KUESIONER WANAWIYATA WIDYAKARYA

A. Data Umum

Uraian Keterangan
Data Kelompok
Nama Kelompok :
Jumlah Anggota Kelompok :
Legalitas pembentukan Wanawiyata :  SK

Nama Ketua :
Alamat Kelompok :
No. Telp/HP :
Data Penyuluh Pendamping
Nama Penyuluh/Pendamping :
No.Telp/HP :
Alamat email :
Nama instansi :
Alamat instansi :

B. Data Usaha Kehutanan dan atau Lingkungan Hidup

No Jenis usaha Produktifitas Pemasaran Hasil Usaha
Vol. Satuan Domestik (Kec, Kab, Penghasilan/Bln
Prov)/Ekspor
1. Diisi dengan jenis-jenis usaha
kehutanan dan atau lingkungan
hidup yang dikelola atau yang
baru dikembangkan oleh KTH
pasca dibentuk menjadi
Wanawiyata Widyakarya
- Sengon/Jati/dll m3/bulan
- Lebah Madu Liter/bulan
- Gula Aren Kg/bulan
- Jamur Tiram Kg/bulan
- …………… dll Unit

C. Kemitraan
No Jenis usaha Mitra Usaha Keterangan
Nama Mitra Bidang kemitraan (Deskripsikan kemitraan
Diisi dengan penjelasan mengenai yang dilaksanakan)
bidang kemitraan (mis. Permodalan,
penjualan, teknologi, bahan baku dll)
1 Contoh : Lebah Madu PT Sido Muncul Permodalan Mendapat bantuan CSR
sebesar Rp. … dalam ….

D. Fasilitator Pelatihan/Pemagangan
No. Nama Keterampilan yang dikuasai Umur Pengalaman sebagai fasilitator
1. Contoh : Budi Pemindahan koloni 45 - Fasilitator di KTH Maju Terus
(Desember 2017)
- Fasilitator Acara Panen Raya Madu
(Januari 2018)
Yudi - Pemindahan Koloni 30 Fasilitator di PKK Desa Cuherang
- Pembuatan Stup Madu (Agustus 2017)

E. Materi Pelatihan/Pemagangan
No. Judul Materi Bentuk Materi Pengampu Materi
 1. Contoh : Pemindahan Koloni Modul Sekolah Lapang, Power - Budi
point - Yudi
- dll
dst

F. Daftar Kunjungan/praktek
No Asal kunjungan/praktek Jml Tujuan Waktu (Tgl dan Keterangan
(org) waktu kunjungan)
1 Diisi dengan
tujuan (studi
banding, praktek,
penelitian,
magang dll)

G. Dampak Pemagangan
No. Jenis Usaha yang Jumlah Jumlah tenaga Produktifitas Pendapatan
dikembangkan Wirausaha baru kerja yang (Kg/bulan) (Rp./bulan)
yang terbentuk terserap (orang)
(orang)
1. Gula Semut 3 10
2.

H. Sarana Pemagangan
No Jenis sarana pemagangan Jml Satuan Keterangan

1 Bahan Praktek pemagangan 1 Paket

Contoh : Stup madu
2 Alat Peraga Pemagangan 1 Unit
Contoh :
- Baju pelindung sengatan lebah
- Smoker
- Ekstraktor
3 Alat Tulit 1 Paket
dll

I. Prasarana Pendukung Pemagangan

No Jenis sarpras Jml Satuan Keterangan

1 Contoh : Bangunan pondok penginapan 50 Orang - Jumlah peserta pelatihan/pemagangan

(rumah penduduk, dll) yang dapat ditampung,
50 meter - Jarak penginapan dengan lokasi
pelatihan/pemagangan
2 Contoh : Bangunan pondok pertemuan 1 unit
3 Kesekretariatan
Contoh :
- Papan nama, 1 Unit
- papan pengumuman, 1 Unit
- papan struktur organisasi dsb 1 Unit
- Buku Administrasi 1 Unit
- dll

4 Peralatan pendukung lainnya :

Contoh :
- Sound system 1 Unit
- LCD 1 Unit
- Laptop 1 Unit
- Printer 1 Unit
 - dll
5 dll

J. Pembiayaan
No Uraian Jml Keterangan
(Rp)
1 Swadaya kelompok
2 Pihak ketiga Jelaskan tentang pihak ketiga
3 Bantuan pemerintah pusat/daerah

K. Penyerapan Tenaga Kerja

No Posisi dan Uraian Pekerjaan Jml Ket.
(Rp)
1 Petugas Parkir
2 Petugas Kebersihan
3 Pihak ketiga Jelaskan tentang pihak ketiga

L. Bentuk Dukungan Pemerintah Daerah setempat (Deskripsikan bentuk dukungan)

M. Bentuk Pemasaran Pelatihan/Pemagangan (Media Cetak : Leaflet, Poster, dll atau Media Elektronik :
Internet, dll)

N. Permasalahan yang dihadapi dan Upaya pemecahannya (sebagai pembelajaran bagi kelompok lain)

O. Lampiran Foto, dsb