JABATAN PELAJARAN PULAU PINANG

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................

..........................................................bin / binti .................................................................
Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) .....................................................................
................................................................No. Kad Pengenalan ..........................................
dari Sekolah Menengah Sains Bagan Datoh Daerah/Negeri Bagan Datuk / Perak untuk
menyertai aktiviti Ragbi Cobrats 10’s yang dikendalikan oleh Cobra Rugby Club
mulai 26 Januari 2019 bertempat di Penang Free School, Pulau Pinang dengan ini
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak
anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran
Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan

sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak
ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang
dinyatakan di atas.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................

(R) : ................................................
(P): ..............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

..................................................................
(Nama : ) Tarikh: ....................
(No. KP : ..................................................)

Disahkan oleh Pengetua Sekolah:

.................................................................
(Nama: ) Tarikh: ...................
(No. KP:...................................................) Cop :