Kepada Yth,

Bapak/Ibu Pelanggan
Executive Medical Check Up
Di tempat

Dengan hormat,

Terimakasih atas kepercayaan yang Bapak/Ibu berikan kepada kami untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan tahunan di Executive Medical Check-up Center, BIDAKARA MEDICAL CENTER.

Merupakan suatu kehormatan bagi kami karena pada kesempatan ini kami dapat menyampaikan list
rangkuman hasil pemeriksaan Medical Check Up sebagai berikut:

Rangkuman Diagnosa dan Rekomendasi

1. Riwayat Kesehatan
2. Pemeriksaan Medis
3. Hasil Laboratorium
4. Investigasi lainnya

Apabila ada hal yang ingin Bapak/Ibu tanyakan sehubungan dengan hasil pemeriksaan Medical Check
Up, silahkan menghubungi kami di No. Telp 021-83783535 dengan membuat perjanjian terlebih dahulu.

Sekali lagi kami ucapkan terimakasih dan kami berharap masih diberi kesempatan untuk memberikan
Pelayanan kesehatan tahunan bagi Bapak/Ibu beserta keluarga di masa yang akan datang.

Hormat kami,

dr. M.Lutfi Dayan Janwar

Deputy Manager

Tn. Ali Farmadi 5

 BIDAKARA MEDICAL CENTER
Gedung Binasentra, Lt dasar. KompleksBidakara
Jl. GatotSubroto, Kav 71-73 Pancoran, Jakarta 12870
Phone : +62-21-8378 3535 (Reservation) 8378 3636 (Hunting) Fax : +62-21-8378 5349

SURAT KETERANGAN

Berdasarkan hasil medical check up pada tanggal 25 May 2018 MCU PT. Duta Visual Nusantara Tivi
Tujuh atas :

Nama : DEASTY MAHARANI RIZONELA

No. MR : 02-42-46-93
Tanggal Lahir : 23 Desember 1995

Kami simpulkan bahwa yang bersangkutan saat ini:

1. Hipotensi (90/60 mmHg)

2. Calculus
3. Varises minimal kedua tungkai

Berdasarkan diagnosa kerja di atas, yang bersangkutan dinyatakan FIT

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat diketahui dan digunakan semestinya.

Dokter Medical Check Up

dr. Jessica Maharani Rahayu

Tn. Ali Farmadi 5

 KESIMPULAN DAN REKOMENDASI DOKTER

Tn. Ali Farmadi adalah suatu kehormatan bagi kami untuk melaksanakan Medical Check Up Anda.
Berikut kami paparkan hasil pemeriksaan Anda dan rekomendasi yang terkait.

Kelainan refraksi: Hipermetropi

Hasil pemeriksaan refraksi kedua mata Anda menunjukkan adanya Hipermetropi (rabun dekat) dan
Presbiopia yaitu gangguan akomodasi mata karena faktor usia. Tetap gunakan kacamata sesuai hasil
pemeriksaan refraksi terbaru ini. Juga terdapat Presbiopia yaitu gangguan akomodasi mata karena faktor
usia. Gunakan kacamata sesuai hasil pemeriksaan refraksi terbaru ini.

Serumen AD

Serumen adalah kotoran telinga yang menumpuk dan lama kelamaan dapat mengeras di dalam kedua
liang telinga. Tumpukan ini makin lama membesar dan dapat menjadi sumbatan yang menghalangi
hantaran udara, sehingga dapat mengakibatkan gangguan pendengaran. Segera temui dokter spesialis
THT untuk ekstraksi serumen tersebut.

Septum Deviasi

Septum adalah pembatas lubang hidung kiri dan kanan yang merupakan kerangka penunjang yang
dilapisis oleh selaput lendir dan sebagian terdiri dari tulang rawan. Idealnya septum hidung terletak pada
garis tengah hidung. Septum deviasi terjadi jika septum bergeser sangat jauh dari garis tengah, ini bisa
terjadi akibat bawaan lahir ataupun karena cedera.

Gejala yang dapat terjadi adalah penyumbatan pada salah satu atau kedua lubang hidung, infeksi sinus
berulang ataupun perdarahan hidung berulang. Jika gejala yang terjadi sudah sangat mengganggu
dianjurkan untuk melakukan pembedahan septoplasti. Konsultasikan hal ini pada dokter Spesialis THT
untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.

Sinusitis

Merupakan suatu peradangan sinus paranasal. Disekitar rongga hidung kita terdapat 4 sinus, yaitu :
maksilaris (disekitar pipi), etmoidalis (dikedua mata), frontalis (terletak didahi) dan sfenoidalis (terletak
dibelakang dahi).

Tn. Ali Farmadi 5

Penyebabnya bisa dari sumbatan menahun pada hidung, misalkan pada orang yang alergi terhadap
debu sehingga terjadi pilek menahun; penjalaran dari infeksi gigi; adanya bahan iritan yang masuk
melalui hidung; juga bisa karena virus dan bakteri.

Gejala yang ada meliputi sakit kepala, nyeri pada daerah wajah, demam, hidung tersumbat maupun
bersin-bersin

Penanganan sinusitis tergantung dari penyebabnya, jika penyebabnya adalah virus maka pemberian
antibiotika tidak diperlukan, namun pada sinusitis akibat bakteri kadang diperlukan pemberian antibiotika
minimal 10 – 14 hari. Pemberian dekongestan dan mukolitik dapat membantu melancarkan drainase
cairan mucus. Pada kasus yang menahun bahkan dapat dilakukan drainase dengan cara pembedahan.

Jika gejala berulang atau bertambah parah, konsultasikan hal ini pada dokter Spesialis THT.

Kalkulus
Kalkulus atau karang gigi merupakan penumpukan sisa-sisa makanan yang kemudian teroksidasi. Lama
kelamaan, penumpukan ini berubah warna, mengeras, dan agak sulit dibersihkan dengan menyikat gigi
saja.Karena itu, segera konsultasikan masalah ini ke dokter gigi.

Missing teeth
Hilangnya satu atau lebih gigi pada suatu rahang antara lain dapat menjadi penyebab bau mulut jika ada
makanan yang terselip (food impaction) jika gigi bergeser ke ruangan yang kosong.Hilangnya gigi juga
dapat menyebabkan kelainan Temporal Mandibula Joint (TMJ). Gigi yang tanggal tidak sempurna atau
terdapat sisa akar (radix) juga dapat menjadi sumber infeksi. Karena itu, segera konsultasikan masalah
ini ke dokter gigi.

Leukopenia (penurunan jumlah leukosit)

Leukopenia (juga dikenal sebagai leukocytopenia, atau leukopenia) adalah penurunan jumlah sel darah
putih (leukosit) ditemukan dalam darah, yang menempatkan individu pada peningkatan risiko infeksi.
Dalam hal ini jumlah leukosit anda sebesar 46000

Rendahnya jumlah sel putih yang berhubungan dengan kemoterapi, terapi radiasi, leukemia (sel-sel
ganas membanjiri sumsum tulang), myelofibrosis dan anemia aplastik (kegagalan putih dan penciptaan
sel darah merah, bersama dengan produksi trombosit miskin). Selain itu, obat yang umum dapat
menyebabkan leukopenia. HIV dan AIDS juga merupakan ancaman bagi sel darah putih.

Penyebab lain jumlah sel darah putih yang rendah meliputi: Influenza, lupus eritematosus sistemik,
limfoma Hodgkin, beberapa jenis kanker, tifus, malaria, TBC, demam berdarah, infeksi Rickettsial,
pembesaran limpa, kekurangan folat, psittacosis dan sepsis. Banyak penyebab lain ada, seperti
kekurangan mineral tertentu seperti tembaga dan seng.

Tn. Ali Farmadi 5

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (penyakit gula, kencing manis) ada 2 tipe, yaitu IDDM (insulin-dependent diabetes
mellitus) dan NIDDM (non insulin-dependent diabetes mellitus). Gejala yang dijumpai dapat berupa
sering haus, sering minum, sering buang air kecil, penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas,
kesemutan, infeksi yang sulit sembuh, penglihatan kabur, dsb. Akan tetapi, secara obyektif diagnosis
penyakit ini dapat ditegakkan melalui pemeriksaan kadar gula darah. Jika tidak ditangani, diabetes
mellitus dapat menimbulkan komplikasi berupa kelainan pada mata, jantung, otak, ginjal, serta pembuluh
darah tepi.

Kadar gula darah puasa maupun 2 jam sesudah makan Anda masih terdeteksi tinggi, yaitu 173 mg/dL
dan 196 mg/dL. Dan kada HbA1C Sebesar 9.0 %. Ikuti diet diabetes sesuai dengan takaran jumlah kalori
dari ahli gizi. Olahraga teratur 3-5x/minggu dengan durasi 30 menit sesuai dengan kondisi tubuh Anda
(treadmill, jogging, berenang, sepeda) dapat membantu menurunkan kadar gula darah secara signifikan.
Jangan lupa untuk minum obat teratur sesuai dengan anjuran dokter. Cek gula darah teratur dan catat hasilnya
di sebuah buku khusus. Pantau juga kadar HbA1c secara berkala. Untuk meminimalisir salah satu komplikasi
diabetes terhadap peredarah darah perifer, selalu gunakan sandal dan lakukan pengecekan pada kaki setiap
hari untuk mencegah terjadinya luka pada kaki.

Pemeriksaan CEA Anda mengalami peningkatan

Pemeriksaan CEA Anda 3.74 ng/ml, menigkat dari nilai normal yaitu<= 3.0

CEA (Carcino Embryonic Antigen) adalah suatu petanda tumor yang dapat digunakan untuk kanker
kolorektal, oesofagus, pankreas, lambung, hati, payudara, ovarium dan paru-paru. Pemeriksaan CEA
dapat untuk melihat proses metastasis ke bagian tubuh lain. CEA juga dipakai untuk memantau
perjalanan penyakit berikut respons terhadap terapi kanker.
Pemantauan CEA untuk memeriksa kekambuhan sebaiknya dilakukan tiap tiga bulan dan hasil
pemeriksaannya harus didokumentasikan dengan baik agar dapat dilihat progresifitas dari penyakitnya.
Konsultasikan hal ini lebih lanjut dengan dokter spesialis yang terkait dengan peningkatan kadar CEA ini.

Pemeriksaan Audiometri : gangguan pendengaran derajat sedang ADS

Range ambang dengar hantaran udara berkisar 41 dB HL sampai dengan 70 dB HL. Telinga kanan Anda
terdapat gangguan pendengaran pada 13.75 dB (penurunan terutama di 8000 Hz) dan telinga kiri Anda
pada 23.75 dB (penurunan terutama di frekuensi 4000-8000 Hz).

Orang yang mengalami kasus gangguan pendengaran derajat sedang biasanya sulit mengikuti
percakapan khususnya pada lingkungan suara yang bising. Sering kali menganggap lawan bicaranya
berbicara tidak jelas atau sering bergumam. Hal itu disebabkan karena kondisi gangguan pendengaran

Tn. Ali Farmadi 5

meraka membuatmereka tidak dapat mendengar suara percakapan normal dengan jelas, bahkan pada
lingkungan suara yang cukup tenang sekalipun orang yang mengalami gangguan pendengaran derajat
sedang merasa kesulitan untuk mendengarkan. Sebaiknya lakukan kontrol pada dokter spesialis THT
untuk evaluasi pendengaran lebih lanjut.

HASIL SPIROMETRI
Pemeriksaan spirometri Anda menunjukkan gambaran fungsi paru Restriksi ringan
Hal tersebut masih dapat ditolerasi karena bersifat sementara. Biasanya akan terjadi karena Anda kurang
untuk olahraga secara teratur sehingga pernafasan Anda tidak terlalu kuat dan dalam.
Oleh sebab itu dianjurkan supaya Anda dapat melakukan olahraga secara teratur seperti berenang,
jogging dan bersepeda mimimal 2-3 x / minggu.

HASIL TREADMILL

Pemeriksaan Treadmill Anda menunjukkan gambaran Sugestif Positive Ischemic Response

(kecenderungan adanya respon minimal pembuluh darah pada jantung)

Berdasarkan hasil treadmill Anda didapatkan adanya respon dari pembuluh darah pada jantung yang
menurun fungsinya, bisa dikarenakan adanya penyempitan atau elastisitas pembuluh darah yang sudah
minimal yang akhirnya akan mengganggu fungsi dari jantung itu sendiri. Hasil Anda masih dianggap
suatu kecenderungan / sugestif.

Pengaturan pola makan dan perubahan gaya hidup termasuk penurunan berat badan, pembatasan
minuman alkohol serta berhenti merokok merupakan faktor – faktor yang dapat mengurangi resiko
tersebut. Lakukan olahraga secara teratur dengan memperhatikan kondisi diri sendiri dengan tidak terlalu
memaksakan.

Bila diperlukan lakukan kontrol rutin dengan dokter spesialis jantung dan pembuluh darah supaya bisa di
diagnosis secara pasti serta mendapatkan terapi yang tepat.

Pemeriksaan Foto Thorax Anda menunjukkan gambaran Jantung dan Paru Normal
Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap Anda terdapat peningkatan Monosit (11%) dan LED (27
mm/1jam)
Pemeriksaan Fungsi Ginjal Anda terdapat penurunan Kreatinin (0.5 mg/dL)
Pemeriksaan Feces Normal
Pemeriksaan Tiroid Normal
Pemeriksaan Imunoserologi Normal

Tn. Ali Farmadi 5

Pemeriksaan USG Normal
Pemeriksaan Urin Lengkap Anda Normal

Silakan konsultasikan dengan kami jika Anda mempunyai pertanyaan lebih lanjut.
Hormat Kami,

dr. Maya Febriyanti

Dokter Medical Check Up 6 Juli 2018

Note:
This result book contains information about your personal health which you may want to treat as confidential. Please file
and safeguard it in place that's easily accessible to you and your loved ones. It should be useful in subsequent screening for
review, or presented to a doctor who is caring for you.

Tn. Ali Farmadi 5