LEMBAR/PEDOMAN OBSERVASI

TIMBANG TERIMA PASIEN ANTAR SIFT DI RUANG

PERAWATAN INTENSIF RSUD KOTA BANDUNG

Hari/Tanggal :
SIFT :
Hal … dari … :
Ruangan :
TAHAP KEGIATAN TIDAK YA
0 1
Persiapan 1. Timbang terima dilaksanakan setiap
pergantian shift/operan
2. Melakukan timbang terima terhadap
semua pasien baru masuk dan pasien
yang memiliki permasalahan yang
belum/dapat teratasi serta membutuhkan
observasi lebih lanjut.
Menyampaikan timbang terima pada pada
perawat primer selanjutnya di nurse station,
informasi meliputi :
3 Jumlah pasien
4 Identitas klien dan diagnosis medis
5 Data (keluhan/subjektif dan objektif)
6 Masalah keperawatan yang masih
muncul
7 Intervensi keperawatan yang sudah
dilakukan dan belum dilakukan
8 Intervensi kolaboratif dari tim dokter
9 Rencana umum dan persiapan yang perlu
dilakukan (persiapan operasi, persiapan
pemeriksaan penunjang dan lain-lain)
Jumlah skore
Pelaksanaan 10. Menyiapkan kedua kelompok untuk
berkeliling untuk memastikan langsung
kepada pasien
11. Kedua kelompok menyiapkan buku
catatan
12. Kepala ruangan membuka acara timbang
terima
 13. Memberikan salam kepada pasien,
keluarga serta mengkaji ulang keaaan
pasien secara umum dan menanyakan
keluhan pasien
14. Melakukan penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga nama perawat
shift berikutnya
15. Mengkaji secara penuh terhadap masalah
keperawatan, kebutuhan dan tindakan
yang telah/belum dilaksanakan serta
aspek keselamatan klien
Jumlah skore
Post Operan 16. Melakukan diskusi terkait keadaan
pasien dan hal-hal yang diperlukan
17. Menandatangani dokumen oleh perawat
primer yang berjaga dan Perawat Primer
yang akan berjaga berikutnya
18. Kepala ruangan/Perawat Primer menutup
kegiatan timbang terima
Jumlah skore
Sumber dari Nursalam (2011)