Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO


Jalan M.T. Haryono No. 656 Telepon. ( 0542 ) 873901, Fax. (0542) 873836
Email address : rsud_bpp@yahoo.com
BALIKPAPAN - 76126

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sumaryono, Sp.B.KBD

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah Digestive RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pasien atas nama :

Nama : Tn. Subakir

Umur : 57 th

Alamat : Jln. Telaga Sari I Rt. 37 No. 70 Telaga Sari Balikpapan Kota

Diagnosa : Obs Joundice post Explorasi CBD + T tube + post Relaparatomy

Sehubungan dengan sakitnya, yang bersangkutan akan melanjutkan pengobatan di Rumah Sakit Gading

Pluit Jakarta Utara, keadan yang bersangkutan Layak Naik Pesawat Terbang.

Balikpapan, 20 November 2015

Dokter Yang Merawat

Dr. Sumaryono, Sp.B.KBD

Anda mungkin juga menyukai