PERDARAHAN UTERUS

ABNORMAL/ABNORMA M. Cahya, Tomi, Rahayu,

Dzicky, Naufal, Alinda,
L UTERINE BLEEDING Wilson

(PUA/AUB)
Klasifikasi FIGO
OVULATORY CYCLE
PENDAHULUAN
PUA Akut
Perdarahan yang cukup berat yang membutuhkan
tatalaksana segera untuk mengehentikan perdarahan lebih
lanjut
PUA Kronik
Perdarahan dari corpus uteri yang abnormal dari segi volume,
regularitas dan atau durasi selama 6 bulan
Intermenstrual Bleeding (IMB)
Perdarahan yang terjadi diantara siklus mens.
Istilah ini mulai direncanakan untuk mengganti istilah
“metrorrhagia”
http://www.aafp.org/afp/2004/0415/p1915.html
CONT’D

http://www.aafp.org/afp/2004/0415/p1915.html
TERMINOLOGY
Amenorrhea—lack of menstrual bleeding
•Primary—no menses by age 16
•Secondary—absence of 3 or more expected
menstrual cycles

Break-through bleeding (BTB) unexpected

bleeding usually occurring while a woman is
on exogenous hormonal medication (eg OCPs,
patch, or ring)
POLYPS (AUB-P)
PENDAHULUAN
Definisi: massa sessile, bertangkai akibat pertumbuhan sel
endometrium
Etiologi dan FR
Gangguan Hormonal (estrogen-sensitive), terapi hormonal (tamoxifen),
HT
Tipe :
1. Endometrial
2. Cervical
Epidemiologi:
1. 12-25% pada wanita premenopause
2. 0.9 % pada wanita usia di bawah 30 tahun
3. 2% dari pengguna kontrasepsi oral
4. 25% dari pengguna terapi hormonal lain (implant dll)
 TANDA DAN GEJALA
Kadang asimptomatik, tapi cukup berperan dalam AUB
0.5-4.7% polip simptomatik memiliki potensi ganas
1. Menoragia
2. Metroragia
3. Heavy menstrual bleeding (HMB)
4. Perdarahan vagina postmenopause
5. Infertilitas
6. TIDAK NYERI
 DIAGNOSIS
1. Transvaginal sonography (TVS)
2. Saline contrast sonohysterography (SCSH)
3. Histeroskopi
4. Endometrial/cervical biopsy
TVS
SCHS
HYSTEROSC
OPY
TATALAKSANA
Medikamentosa
Gonadotropin-releasing hormone agonists : leuprolide (Lupron,
Eligard), buserelin (Suprefact, Suprecor), histrelin (Supprelin LA,
Vantas), goserelin (Zoladex), dan deslorelin (Suprelorin,
Ovuplant). nafarelin (Synarel) dan triptorelin → jangka pendek
Operatif
Polipektomi LA/GA
FORNAS
FORNAS
ADENOMYOSIS
(AUB-A)
PENDAHULUAN
Definisi: Pertumbuhan sel endometrium ke lapisan muscular
uterus → terus menebal, rusak dan berdarah setiap siklus
mens
Epidemiologi:
Bervariasi, 5-70% wanita premenopause
Etiologi: belum diketahui pasti
Faktor Risiko
Usia, multiparitas, riwayat operasi uterus, merokok, kehamilan
ektopik, depresi, obat antidepresan, terapi tamoxifen
TANDA DAN GEJALA
Perdarahan mens banyak dan terus menerus
Nyeri seperti teriris dan kram saat mens (dismenorea),
memburuk dengan bertambahnya usia
Dispareunia
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
USG : 80% sensitivitas, 80% spesifisitas
1. Uterus berbentuk globular
2. Batas endometrium-myometrium sulit dibedakan
3. Garis linear ekogenik di myometrium
4. Penebalan myometrium
5. Ketebalan anterior-posterior myometrium asimetris
6. Celah kistik ireguler myometrium
7. Ekotekstur myometrium heterogen
MRI
TATALAKSANA
Operatif
Histeroksopik: endometrial ablation/resection
Eksisional/laparotomi: eksisi adenomyoma dan reduksi
myometrium
Histerektomi
Lain-lain: ligase a. uterina, embolisasi a. uterine
Medikamentosa
NSAID
Pil kombinasi
LEIOMYOMA (AUB-L)
LEIOMYOMA

Tumor fibromuskular myometrium

disebut juga:
•Leiomyoma
•Myoma
•Fibroid
 LEIOMYOMA (AUB –L)
Merupakan neoplasma benigna yang berasal dari
sel otot polos dinding uterus
Epidemiologi: 20-25% Wanita usia subur; 70 – 80 %
pada wanita usia 50 tahun
Ukuran kecil hingga besar
Jumlah satu atau banyak
Dikelilingi oleh pseudokapsul
Asimtomatik, tapi dapat menyebabkan
metrorrhagia, dismenore, dan infertilitas
Biasanya bukan penyebab utama dari PUA.
Penyebab tidak diketahui

Munro, M. G., H. O. D. Critchley, dan I. S. Fraser. 2011. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal
uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 113(2011): 3
– 13.
HIPOTESIS PERDARAHAN
AKIBAT LEIOMYOMA
Luas permukaan endometrial yang
bertambah
Adanya pembuluh darah perimyoma yang
rapuh dan membesar
Mioma yang berdarah
 LEIOMYOMA
Mioma dapat mempengaruhi
kehamilan:
•Bertambahnya risiko abortus
•hambatan pada persalinan
•Inersia/atonia uteri
•Kesulitan pelepasan plasenta
•Gangguan involusi selama nifas

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan
(Pedoman bagi tenaga kesehatan). Departemen Kesehatan RI. 2013
 LEIOMYOMA
Mioma dapat mengalami
perubahan selama wanita sedang
hamil contohnya:
•Akan membesar pada bulan-bulan
pertama akibat peningkatan estrogen
•Terdepat degenerasi merah pada masa
hamil/nifas
•Torsio dengan tanda akut abdomen

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan
(Pedoman bagi tenaga kesehatan). Departemen Kesehatan RI. 2013
GEJALA LEIOMYOMA
Perdarahan menstruasi yang banyak (heavy
menstrual bleeding) → jika memanjang →
anemia
Nyeri → akibat kompresi vaskular
Sensasi panggul terasa penuh dan berat
(bulk symptoms)
Infertilitas
Abortus spontan
Abortus habitualis
DIAGNOSIS
Adanya massa yang teraba seperti bagian
dari janin
Diagnosis utama: pemeriksaan USG
transvaginal atau abdominal
USG MYOMA
 KLASIFIKASI LEIOMYOMA
(WARNSTEKER SYSTEM)
Primer (pemeriksaan USG)
• Ada atau tidak myoma?
• 1 atau lebih?

Sekunder (keterlibatan dengan endometrium)

• Submucosal → penyebab PUA paling banyak
• Others

Tersier
• Intramural
• Subserosal
• Parasitic (terlihat seperti lepas dari uterus)

Munro, M. G., H. O. D. Critchley, dan I. S. Fraser. 2011. The FIGO classification of causes of
abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and Sterility. 95(7): 2204 – 2208.
Munro, M. G., H. O. D. Critchley, dan I. S. Fraser. 2011. The
FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in
the reproductive years. Fertility and Sterility. 95(7): 2204 –
 TERAPI LEIOMYOMA
Berdasarkan gejala, usia, paritas, rencana reproduksi,
keadaan umum, lokasi dan ukuran leiomioma
GnRH agonists; selective progesterone receptor modulators,
aromatase inhibiror → 30 – 45% dapat memperkecil ukuran
setelah penggunaan selam 3 bulan
Kontrasepsi oral → mengatur perdarahan (bukan terapi
kausatif)
• Dapat digunakan sebagai preventif (30% menurunkan risiko mioma)

Progestin-releasing IUD → untuk leiomyoma multipel ukuran

kecil
• Dapat menurunkan heavy mesntrual bleeding

AAGL (Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide). 2012. AAGL Practice Report:
Semua
Practice terapi
Guidelines for themenyebabkan adanya
Diagnosis and Management amenoreLeiomyomas. Journal
of Submucous
of Minimally Invasive Gynecology. 19(2): 153 – 171.
 TERAPI SURGICAL
LEIOMYOMA
Myomectomy → rekurensi tinggi tapi bisa
mempertahankan fertilitas.
Hysterectomy → menghilangkan gejala dan
menurunkan angka rekurensi.
Uterine fibroid embolization (UFE)
•Oklusi arteri uterina
•Sama efektifnya dengan histerektomi (rekurensi
rendah, komplikasi rendah)
Ablasi endometrial

AAGL (Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide). 2012. AAGL Practice Report:
Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas. Journal
of Minimally Invasive Gynecology. 19(2): 153 – 171.
MALIGNANCIES &
HYPERPLASIA
(AUB-M)
MALIGNANCY AND
HYPERPLASIA (AUB-M)
Jarang terjadi
Perlu dipikirkan jika terdapat PUA pada wanita usia
subur
Hiperplasia → akibat paparan estrogen yang
sangat lama, biasanya akibat anovulasi kronik
Jika didapatkan hipreplasia premaligna atau
proses malignansi pada wanita usia subur → AUB M
→ sesuaikan dengan klasifikasi FIGO/WHO
LOKASI
Uterus – ca endometrial
Cervix – dysplasia berat, ca in situ, ca
invasive → perdarahan
Tuba fallopi – jarang
Ovarium – jarang disertai gejala
perdarahan
Benigna Endometrial
Hyperplasia
COAGULOPATHY
(AUB-C)
KOAGULOPATI
Paling sering adalah von Willebrand Disease
Prevalensi: 13% pada penderita perdarahan
mens berat
90% penderita koagulopati dapat terdeteksi
dengan skrining
Talak: Konsultasi dengan hematologis
VON WILLEBRAND
FACTOR
SKRINING RIWAYAT
KOAGULOPATI
TERSTRUKTUR
1. Perdarahan mens berat sejak menarke
2. Satu dari:
• Perdarahan post partum
• Perdarahan terkait tindakan operasi
• Perdarahan terkait dengan tindakan dental

3. Dua atau lebih dari:

• Memar 1-2x/bulan
• Epistaksis 1-2x/bulan
• Sering perdarahan gusi
• Riwayat penyakit perdarahan pada keluarga
 OBJECTIVE
Anamnesis:
1. Sering memar
2. Sering berdarah
Pemeriksaan fisik:
1. Pemeriksaan hepar (hepatomegali)
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap (trombosit)
2. Pemeriksaan factor pembekuan darah
(fibrinogen, F VII, FVIII, FIX, FXI, FXII, BT, PT, APTT)
 TERAPI
Konsultasi ke ahli hematologis
Medikamentosa:
1. Asam tranexamat
2. Vit. K
3. Transfusi (plasma, prothrombin kompleks, factor
VIII, fibrinogen)
 OVULATORY
DYSFUNCTION
(AUB-O)
PERDARAHAN UTERUS
DISFUNGSIONAL (PUD)
Definisi
Adalah PUA yang setelah dilakukan USG TIDAK ADA BUKTI
abnormalitas ginekologi, penyakit sistemik, kehamilan,
komplikasi kehamilan, atau obat-obatan → diagnosis eksklusi
Epidemiologi
Merupakan PUA yang paling sering
Paling sering mengenai wanita usia >45 tahun (50% kasus)
dan remaja (20% kasus)
Tipe: 1) ovulatory (10%), 2) anovulatori (90%)
ETIOLOGI
Ovulatori
1. Endometriosis
2. Idiopatik
3. Defek fase luteal
Anovulatori
1. Perimenarchal or perimenopausal
2. Hyperandrogenic (PCOS, CAH, Androgen producing
tumor)
3. Hypothyroidism
4. Hyperprolactenemia
5. Premature ovarian failure (amenore <35 tahun, FSH >>)
6. Hypothalamic disorder (stress, diet, obesitas)
7. Mental stress
8. Drugs (fenotiazin, TCA, steroid gonadal, drugs affect
dopamine)
 PATOFISIOLOGI
Ovulatori
1. Hormon bisa normal, penyebab pasti tidak diketahui
2. Perubahan sintesis prostaglandin
3. Rasio PGE2:PGF2alfa dan level PGI2 >> → vasodilatasi
4. Peningkatan aktivitas fibrinolitik
Anovulatori
1. Tidak terbentuk corpus luteum → sekresi progesterone (X)
2. Estrogen stimulasi endometrium terus menerus → endometrium
proliferasi, vaskuler berkembang → mengelupas inkomplit dan
ireguler dan kadang profus dalam jangka waktu lama
3. Lama kelamaan → hiperplastik → kanker, atipikal
 TANDA DAN GEJALA
Menoragia, metroragia, menometroragia, polimenorea
Ovulatori
1. Perdarahan hebat sesuai siklus mens
2. Gejala ovulasi (perubahan suhu basal, PMS, nyeri pada
payudara)
Anovulatori
1. Perdarahan pada waktu yang tidak terduga, di luar siklus
2. Tidak ada perubahan suhu basal dll.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DL
Estrogen
Progesteron
TSH
Prolactin
TVUS
Endometrial sampling
TERAPI
NSAID
Pil progestgeron
Asam tranexamat
Pil progesterone
Endometrial ablation
Hysterectomy
ENDOMETRIAL
DYSFUNCTION
(AUB-E)
ENDOMETRIAL (PUA-E)
1. Sesuai siklus mens (HMB)
2. Ovulasi normal
3. Tidak ada penyebab lain
ENDOMETRIAL (PUA-E)
Pendarahan uterus abnormal yang
terjadi pada perempuan dengan siklus
haid teratur akibat gangguan
hemostasis lokal endometrium dan
tidak ada penyebab lainnya yang ikut
mempengaruhi.
1. Vasokonstriktor << (PG F2, End-1)
2. Vasodilator >> (PGE2, PS I2)
3. >> lisis endometrial clot
(plasminogen)
DIAGNOSIS
Sampai saat ini, tidak ada test yang spesifik
untuk mendagnosis penyakit ini, oleh karena
itu, diagnosis PUA-E di tegakkan jika tidak
perdarahan tidak memenuhi kriteria
manapun dan terjadi pada wanita dengan
siklus ovulasi yang normal
IATROGENIC (AUB-I)
IATROGENIK (PUA-I)
Pendarahan uterus abnormal yang
berhubungan dengan penggunaan
obat-obatan hormonal (estrogen,
progestin) ataupun non hormonal
(obat-obat antikoagulan, steroid) atau
AKDR
Pendarahan akibat kontrasepsi hormonal
merupakan hal yang biasa pada beberapa
bulan pertama penggunaan dan terapi
medis sebaiknya ditunda setelah 3 bulan
pertama penggunaan.
TATALAKSANA
Terapi Non-Hormonal
Terapi nonhormonal merupakan terapi lini pertama
PUA, karena efek samping dan risiko yang lebih
sedikit. NSAID telah digunakan untuk terapi
menoragia, dismenorea, dan pendarahan sela pada
penggunaan PKK atau IUS. Pada November 2009,
US food and drug Administration (FDA) menyetujui
penggunaan agen fibrinolitik, asam traneksamat,
sebagai terapi nonhormonal pada menoragia.
Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping
Kontrasepsi Hormonal Kombinasi
Pada penggunaan pil kombinasi → << durasi menstruasi,
tapi >> spotting diluar siklus
Tidak direkomendasikan mengganti pil COC dalam waktu 3
bulan penggunaan karena gangguan pendarahan akan
dapat teratasi dalam waktu 3 bulan
Pengguna pil COC, harus menggunakan dosis pil estrogen
terkecil untuk dapat mengontrol siklus haid dengan baik.
Dosis EE dapat ditingkatkan sampai kadar maksimum yaitu
35μg.
 - Systematic review menyatakan bahwa
pengobatan dengan estrogen saja akan
mengurangi jumlah episode hari pendarahan yang
sedang berlangsung dan efek ini berlangsung
selama beberapa bulan setelah pengobatan jika
dibandingkan dengan plasebo pada pengguna
implan LNG.
- Bila pendarahan tidak membaik, produk yang
lebih estrogenik harus direkomendasikan
(Rekomendasi B). Pemberian lanjutan disarankan
pada perempuan dengan pendarahan yang berat
atau berkepanjangan (tapi tidak teratur) (Kelas B).
Apabila telah digunakan beberapa produk yang
berbeda, tetapi pendarahan tetap berlangsung,
maka perlu dipikirkan untuk mengganti metode
NOT YET CLASSIFIED
(AUB-N)
AUB-N
Digunakan untuk penyebab yang tidak
berperan pada AUB, tidak terdefinisikan,
tidak cukup terpeiksa, atau kasus yang
jarang, atau kasus yang hanya bsa
didefinisikan dengan pemeriksaan khusus,
misalnya test genetic, biomolekular
Contoh: malformasi arteriovenosa,
endometritis kronik, hipertrofi miometrial
NOTASI
NOTASI