MANAJEMEN KASUS PSIKOTIK

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan

Pendidikan Klinik Stase Ilmu Kedokteran Jiwa

Oleh :
Salsabila Ajeng Musa
15711118

Pembimbing :
dr. Hj. Anisa Renang Yulianti, M.Sc, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. RM SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2019

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. S
Usia : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Beluk, Kr. Dowo, Klaten
Status : Belum Menikah
Alloanamnesis via wawancara tatap muka pada tanggal 5 September 2019 pukul
09.00 di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
.
Nama : Tn. A
Usia : 28 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Kakak pasien
Alamat : Beluk, Kr. Dowo, Klaten

Nama : Nn. A
Usia : 18 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum bekerja
Hubungan dengan pasien : Sepupu pasien
Alamat : Beluk, Kr. Dowo, Klaten

2
II. ANAMNESIS

2.1 Keluhan Utama

Gaduh gelisah

2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pada tahun bulan Maret tahun 2019 menurut kakak dan sepupu pasien,
sebelum pemilihan lurah di desanya, Nn. S berkata bahwa ia merasa
tetangganya dan banyak orang membicarakan buruk tentang dirinya setiap
saat karena tidak bekerja, pasien menjadi sering menangis, mulai
berbicara sendiri dan melantur. Menurut informasi dari kakak pasien, Nn.
S sebelumnya bekerja selama 1 tahun di Jakarta ikut dengan kakaknya
sebagai pembantu rumah tangga, setelah itu pernah bekerja di Magelang
pada tahun 2011-2017 sebagai tukang pijat refleksi lalu izin kembali ke
Klaten pada kakaknya untuk mengurus ayahnya, namun saat pulang ke
Klaten Nn. S justru menjadi pengangguran pun tidak mengurus ayahnya.
Berdasarkan anamnesis kepada pasien, ia mengaku dulu pernah bekerja
sebagai tukang pijat refleksi pada tahun 2014-2018.
Pasien lalu dibawa ke RSJD Dr. RM Soedjarwadi oleh keluarganya
dan dirawat inap selama tiga minggu. Selama dirawat inap pasien sering
dijenguk oleh kakaknya secara rutin selama tiga atau empat hari sekali.
Setelah tiga minggu pasien diperbolehkan pulang, namun setelah sampai
dirumah selama satu jam pasien mulai bicara melantur lagi dan meracau,
namun keluarga pasien memutuskan untuk tidak membawa Nn. S kembali
ke rumah sakit karena merasa masih bisa menangani sendiri. Keluarga
pasien mencoba untuk mengarahkan pasien untuk mendekatkan diri
kepada Tuhan dan diajak untuk beribadah bersama. Pasien sulit untuk
diajak kontrol ke RSJD Dr. RM Soedjarwadi dan meminum obatnya,
menurut pengakuan kakak pasien, Nn, S hanya berhasil diajak kontrol
sebanyak dua kali dan minum obat beberapa kali namun tidak rutin,
namun gejala pasien selama bulan April hingga Juni 2019 terkontrol.

3
 Pada bulan Juli 2019 menurut Tn. A dan Nn. A yang tinggal bersama
dengan pasien, mengaku Nn. S selain mulai berbicara sendiri lagi dan
melantur, pasien mulai berbicara kasar kepada seluruh anggota
keluarganya. Pasien menjadi sangat sensitif, bila bertemu orang lain akan
marah-marah sendiri dan merasa setiap orang yang berpapasan dengan
dirinya membicarakan keburukan tentang dirinya dan mengolok-olok
dirinya. Pada saat itu karena keluarga merasa masih bisa mengontrol dan
merasa Nn. S tidak membahayakan bagi warga sekitar karena tidak
melakukan kontak fisik, memutuskan untuk tidak membawa Nn. S ke
RSJD Dr. RM Soedjarwadi.
Pada 27 Agustus 2019 merupakan puncak munculnya gejala pasien
sehingga keluarganya memutuskan untuk membawa pasien ke RSJD Dr.
RM Soedjarwadi. Menurut penuturan Nn. A serta Tn. A, pasien menjadi
sangat sensitif – seperti setiap ada orang yang masuk ke kamarnya, Nn. S
merasa bahwa semua pakaiannya akan diambil, mulai bertindak kasar
kepada keluarganya seperti melemparkan gelas dan piring ke kakaknya,
membanting-banting barang tanpa sebab yang jelas, berbicara sendiri dan
melantur, serta mulai pergi kabur dari rumahnya hingga ke tempat yang
jauh dengan berjalan kaki dan sulit untuk dicari. Nn. S juga sempat
melemparkan piring ke penjual kerupuk yang kebetulan sedang berjualan
di area rumahnya. Setelah kejadian tersebut, Tn. A selaku kakak kandung
pasien langsung membawa Nn. S ke RSJD Dr. RM Soedjarwadi.

4
 GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Maret 2019 April-Juni 2019 Juli 2019 Agustus 2019

Keluarga merasa pada Pasien dibawa ke

Gejala muncul Setelah pulang, bulan ini muncul RSJD Dr. RM
pertama kali dan gejala pasien puncak kedua gejala Soedjarwadi dan di
dirawat inap di sempat muncul lagi rawat inap dengan
pasien, berupa:
RSJD Dr. RM namun keluarga gejala :
Soedjarwadi. merasa bisa - Berbicara kasar
Gejala : menangani sendiri. kepada keluarganya - Bertindak kasar
- Mudah - Paranoid
- Menangis- Pasien sulit diajak
tersingguung - Mudah
nangis kontrol ke rumah
- Berbicara - Merasa setiap orang tersinggung
sakit dan tidak rutin - Bicara sendiri
sendiri minum obat, yang berpapasan
- Melantur dengannya - Mendengar
namun gejala
- Mendengar membicarakan suara-suara
pasien masih
bisikan bahwa terkontrol dirinya - Melantur
tetangganya - Keluyuran
bicara buruk
tentang dirinya

2.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

2.3.1 Riwayat Gangguan Mental

Pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat gangguan mental
organik. Menurut pernyataan kakak dan sepupu pasien, gejala gangguan
jiwa pasien baru muncul pertama kali pada bulan Maret 2019 berupa
menangis histeris, bicara sendiri, melantur, serta mendengar bisikan
tetangganya bicara buruk tentang dirinya. Saat gejala tersebut muncul kakak
pasien membawa pasien ke RSJD Dr. RM. Soedjarwadi untuk pertama kali

5
 dan pasien dirawat inap selama 3 minggu. Pasien pernah rawat inap di RSJD
Dr. RM. Soedjarwadi sebanyak 2 kali, yang kedua kali pada 27 Agustus
2019 karena bertindak kasar, paranoid, mudah tersinggung, bicara sendiri,
melantur, keluyuran.

2.3.2 Kondisi medic

Riwayat Kejang (-) / Disangkal

Riwayat Trauma Kepala (-) / Disangkal

Riwayat Asma (-) / Disangkal

Riwayat Penggunaan Alkohol (-) / Disangkal

Riwayat Penyalahgunaan Obat (-) / Disangkal

Riwayat Diabetes Melitus (-) / Disangkal

Riwayat Hipertensi (-) / Disangkal

2.4 Riwayat Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga pasien disangkal.

2.5 Riwayat Kepribadian

Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian sejak sebelum diagnosis

gangguan jiwa ditegakkan.

2.6 Riwayat Kehidupan Pribadi

2.6.1 Riwayat prenatal

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal dibantu oleh bidan.

6
2.6.2 Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 0 – 5 tahun)

Saat pasien berusia 1 tahun ibu pasien meninggal karena sakit.

Menurut pernyataan kakak pasien, ibu pasien sudah sakit-sakitan sejak
masih muda. Pasien tinggal bersama tante, paman, serta sepupunya.
Lingkungan rumah pasien berdekatan dengan saudara-saudara dari ibunya
yang lain serta ayahnya. Pasien tidak tinggal serumah dengan ayahnya,
menurut kakak pasien ayahnya bukan sosok ayah ideal yang bertanggung
jawab dalam menafkahi dan mengurus anaknya sehingga kedua anaknya
dititipkan kepada tantenya. Namun Nn. S masih sering bertemu ayahnya
karena masih tinggal satu lingkungan yang sangat berdekatan. Pasien sering
bermain dengan teman sebayanya saat kecil. Pasien memiliki sepupu yang
usianya sepantaran bernama Nn. F yang cukup dekat dengan pasien saat
kecil. Pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup dari kakak, tante,
paman, serta sepupunya namun tidak dari ayahnya.

2.6.3 Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 5 – 11 tahun)

Saat SD pasien merupakan anak yang mudah bergaul dan memiliki

banyak teman. Saat Nn. S SD, kakak pasien mendapatkan beasiswa untuk
SMP di luar Klaten sehingga Nn. S hanya tinggal bersama keluarga
tantenya. Pasien hanya bertemu kakaknya kurang lebih setahun dua kali.
Komunikasi pasien dengan ayahnya masih baik walaupun tidak tinggal
satu rumah.

2.6.4 Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)

Komunikasi pasien bersama keluarga serta teman-temannya baik.

Keluarga kurang mengetahui mengenai riwayat menstruasi pasien pertama
kali atau teman dekat laki-laki pasien. Pasien melanjutkan Sekolah
Menengah Pertama hingga lulus namun menolak untuk melanjutkan
Sekolah Menengah Atas. Pasien langsung bekerja ikut kakaknya di Jakarta
pada tahun 2010 selama setahun lalu pulang ke Klaten pada tahun 2011.

7
 Pada tahun 2011 hingga 2017 pasien bekerja sebagai tukang pijat refleksi
di Magelang. Pada tahun 2017 pasien berhenti kerja dan pulang ke rumah
tantenya bersamaan dengan kepulangan kakaknya ke Klaten.
2.6.5. Riwayat masa dewasa
a. Pekerjaan : Saat ini pasien tidak bekerja, pasien pernah
bekerja sebagai pembantu rumah tangga di
Jakarta selama satu tahun dan bekerja
sebagai tukang pijat refleksi di Magelang
selama enam tahun.
b. Pernikahan : Pasien belum pernah menikah.
c. Pendidikan : Pendidikan terakhir pasien SMP.
d. Agama : Pasien menganut agama Islam
e. Hukum : Pasien tidak pernah bermasalah dengan
hukum.
f. Faktor psikososial : Faktor yang mempengaruhi kondisi pasien
berawal dari masa kecil pasien yang tidak
memiliki sosok orangtua yang lengkap
sebagaimana pada umumnya. Ayah pasien
bukan merupakan sosok orangtua yang ideal,
karena setelah kepergian ibu pasien, sang
ayah tidak megurusi anaknya dan tidak
berusaha mencari nafkah untuk kedua
anaknya Walaupun pasien mendapatkan
kasih sayang yang cukup dari keluarga
tantenya, ia masih mendambakan keluarga
yang utuh hingga membuat pasien berkhayal
masih tinggal bersama ayahnya yang diakui
sebagai seorang perwira polisi, ibunya yang
sebenarnya sudah tiada sejak ia berusia satu
tahun, dan kakaknya yang diakui sebagai
seorang presiden direktur Ancol. Pasien

8
 yang sejak SD sudah ditinggal kakak
kandungnya pergi untuk bersekolah di luar
Klaten dan hanya bertemu setahun sekali
atau dua kali.

2.7 Genogram
Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, kakak pasien bekerja sebagai
buruh di Klaten. Pasien sudah tidak memiliki ibu. Pasien sudah tidak memiliki
kakek dan nenek. Ayah pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Ibu pasien
merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien tinggal satu atap dengan tante,
paman, empat sepupu serta kakaknya.

: perempuan : pasien

9
 : laki-laki : menikah

: laki-laki sudah meninggal : perempuan sudah meninggal

: hidup serumah

2.8. Situasi Sosial Sekarang

Di bangsal perawatan pasien dapat berosialisasi dengan teman-temannya dan
juga tenaga kesehatan yang merawat pasien. Pasien mengaku lebih senang berada
di rumah sakit dibanding di rumahnya sendiri.

III. STATUS PSIKIATRI (dilakukan 6 September 2019, pukul 10.00 WIB di

Bangsal Heliconia RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah)
A. Deskripsi umum
1. Kesan umum :
Pasien berjenis kelamin perempuan, penampilan sesuai dengan usianya
dan rawat diri cukup.
2. Kesadaran :
Kuantitatif compos mentis . Kualitatif berubah.
3. Orientasi
- Orang : baik, pasien dapat mengenali pemeriksa, tenaga
kesehatan dan teman satu bangsalnya
- Tempat : baik, pasien dapat mengenali tempat pasien berada.
- Waktu : baik, pasien dapat menentukan pagi atau malam
- Situasi : baik, pasien dapat menceritakan situasi saat dilakukan
pemeriksaan.
1. Sikap dan tingkah laku :
Kooperatif, normoaktif.
2. Bicara :
Intonasi cukup, nada dan volume cukup, kata yang diucapkan sedikit
kurang jelas.
B. Alam perasaan
1. Mood : Eutimik

10
 2. Afek : Luas
3. Keserasian afek : Serasi
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : Pasien lulusan SMP
2. Daya konsentrasi : Cukup, terkadang pasien masih sering berbicara
sendiri di tengah wawancara.
3. Orientasi
- Orang : baik, pasien dapat mengingat nama ibu kandungnya.
- Tempat : baik, pasien dapat mengenali tempat pasien berada.
- Waktu : baik, pasien dapat menentukan pagi dan sore hari
- Situasi : baik, pasien dapat menceritakan situasi saat dilakukan
pemeriksaan.
4. Daya ingat
- Jangka Segera :
Baik, pasien dapat mengingat tiga benda yang disebutkan pemeriksa
- Jangka Pendek :
Pasien mengingat menu sarapan pagi
- Jangka Panjang :
Pasien hanya dapat menyebutkan daerah tempat tinggalnya namun
tidak lengkap
D. Proses Berpikir
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Isi Pikir : Pengalaman mistis (-) Fobia (-)
Ideas of Reference (+) Obsesif (-)
Kompulsif (-) Fantasi (-)
Anosognosis (-) Bizzare (-)
Waham (+): pasien merasa kakaknya mau
membunuh dirinya, merasa sering dibicarakan dan diolok-
olok oleh orang lain, merasa dirinya dulu merupakan
pembalap namun gagal karena ditikung oleh temannya, dan

11
 mengaku bahwa ayahnya merupakan perwira polisi dan
kakaknya presiden direktur di Ancol.
3. Arus Pikir : Neologisme (-) Stereotipi (-)
Magical Thinking (-) Mutisme (-)
Intelektualisasi (-) Flight of idea (-)
Koheren (+) Tangensial (-)
Blocking (-) Asosiasi Longgar (-)
Relevan (+) Remming (-)
Sircumtansial (-) Logore (+)
Word salad (-)
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) auditorik.
pasien mengaku sering mendengar suara yang menyuruh
dirinya untuk bunuh diri, selain itu pasien juga sering
mendengar bisikan yang mengajaknya berbicara.
2. Ilusi : (-)
3. Derealisasi : (-)
4. Depersonalisasi : (-)
1. Perhatian
Mudah ditarik mudah dicantum
2. Pengendalian impuls
Selama anamnesis pasien bersikap kooperatif.
3. Daya nilai
- Sosial : baik
- Uji Daya Nilai : baik
- Penilaian Realitas : buruk
4. Insight
Didapatkan tilikan derajat 3 (pasien menyalahkan hal lain sebagai
penyebab sakitnya.
h. Taraf dapat dipercaya :
Tidak dapat dipercaya.

12
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
B. Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
C. Pemeriksaan Sistem
Cerebrospinal : Dalam batas normal
Kardiovaskular : Dalam batas normal
Respirasi : Dalam batas normal
Gastrointestinal : Dalam batas normal
Urogenital : Dalam batas normal
Muskuloskeletal : Dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Gejala dan keluhan gangguan mental

Pasien memiliki riwayat berprasangka bahwa orang lain sedang

membicarakan atau bergunjing tentang dirinya, pasien juga merasa kakaknya
mau membunuh dirinya. Pasien memiliki pemikiran bahwa ayanya merupakan
seorang perwira polisi dan kakaknya presiden direktur di Ancol walaupun
sebenarnya ayahnya hanya bekerja serabutan dan kakaknya merupakan seorang
buruh. Pasien mendapatkan bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri dan
seringkali bisikan tersebut hanya sekedar mengajaknya berbicara.

b. Ciri Kepribadian

Pasien jarang bercerita kepada keluarganya sejak mengalami gejala,

pasien juga menjadi sangat sensitif dan curiga berlebih terhadap setiap orang
yang mencoba mendekatinya. Pasien seringkali menyalah artikan tindakan
orang lain yang sebenarnya baik sebagai suatu sikap permusuhan terhadap
dirinya.

c. Gangguan Perkembangan Spesifik

(-)

13
 d. Gangguan Fisik/Neurologik

(-)

e. Hasil laboratorium

(-)

f. Hasil tes psikologi

(-)

g. Obat-obat yang telah digunakan pasien

Keluarga tidak ingat nama obat-obatan yang dikonsumsi pasien.

h. Faktor stressor psikososial

Faktor yang mempengaruhi kondisi pasien berawal dari masa kecil

pasien dengan keluarga yang tidak ideal, dengan ibu pasien yang meninggal
sejak usia pasien masih satu tahun dan ayah pasien yang tidak mengurus dan
menafkahi kedua anaknya sehingga kedua anaknya dititipkan kepada adik
mendiang istrinya.
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
A. Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F. 20.0)
B. Aksis II : Ganguan kepribadian paranoid (F60.0)
C. Aksis III : Belum ada diagnosis.
D. Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga) dan
lingkungan disekitar.
E. Axis V : (GAF 70-61) Beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum baik

VI. TERAPI

1. Farmakoterapi
a. Quetiapine tablet 200 mg 2x1
2. Psikoterapi
a. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien dan faktor pencetusnya.

14
 b. Terapi berorientasi keluarga / suportif terapi dengan
mengedukasi kepada keluarga untuk memberikan dukungan dan
bantuan terhadap pasien.
c. Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga tentang
kewajiban pengobatan agar meningkatkan kepatuhan pasien
dalam pengobatan dan menjelaskan mengenai fungsi serta
penggunaan obat.
d. Memberikan edukasi spiritual kepada pasien.

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam

15