PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

POTENSI ANTIBAKTERI EKSTRAK DAUN KEMANGI

(Ocimum sanctum L.) TERHADAP PERTUMBUHAN BAKTERI
Pseudomonas aeruginosa SECARA IN VITRO

BIDANG KEGIATAN
PKM PENELITIAN EKSAKTA

Diusulkan oleh:

Deny Febriwijaya Romadhani 6130015011 Angkatan 2015

Achmad Hilman Fahmy 6130015021 Angkatan 2015
Ilham Putera Alam 6130017028 Angkatan 2017
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
SURABAYA
2018

ii
iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL.....................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.......................................................................... ii
DAFTAR ISI.....................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................1
1.1 Latar Belakang Masalah.............................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.......................................................................................2
1.3 Tujuan Program.......................................................................................... 2
1.4 Luaran yang Diharapkan.............................................................................2
1.5 Manfaat.......................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................3
2.1 Infeksi Nosokomial ....................................................................................3
2.2 Ocimum sanctum L..................................................................................... 3
2.3 Pseudomonas aeruginosa...........................................................................4
2.4 Uji Kepekaan Antibakteri Secara In Vitro ..................................................4
BAB III METODE PENELITIAN...................................................................6
3.1 Jenis Penelitian...........................................................................................6
3.2 Populasi Penelitian......................................................................................6
3.3 Sampel, Besar serta Cara Pengambilan Sampel.........................................6
3.4 Variabel Penelitian .....................................................................................6
3.5 Kerangka Kerja Penelitian..........................................................................6
3.6 Variabel Penelitian......................................................................................7
3.7 Instrumen dan Bahan Penelitian.................................................................7
3.8 Cara Pengumpulan Data.............................................................................8
3.9 Pengolahan dan Analisis Data....................................................................8
3.10 Etika Penelitian.........................................................................................8
BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.................................................9
4.1 Anggaran Biaya.......................................................................................... 9
4.2 Jadwal Kegiatan..........................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................10
LAMPIRAN-LAMPIRAN............................................................................... 11
Lampiran 1. Biodata Ketua Pelaksana, Anggota dan Dosen Pendamping.......11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan.....................................................20
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas..........22
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti...................................................23

iii
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pseudomonas aeruginosa merupakan bakteri penyebab tersering
infeksi di lingkungan rumah sakit. Angka kejadian infeksi nosokomial di
dunia yang disebabkan oleh bakteri Pseudomonas aeruginosa sekitar 10-
15%. Suatu penelitian yang dilakukan oleh WHO menunjukkan bahwa sekitar
8,7% dari 55 rumah sakit dari 14 negara dari Eropa, Timur Tengah, Asia
Tenggara dan Pasifik menunjukkan adanya infeksi nosokomial. Prevalensi
infeksi nosokomial paling banyak di Mediterania Timur dan Asia Tenggara
yaitu sebesar 11,8% dan 10,0% sedangkan di Eropa dan Pasifik Barat masing-
masing sebesar 7,7% dan 9,0%. Di Indonesia yaitu di sepuluh RSU Pusat
Haji Adam Malik Medan, infeksi nosokomial cukup tinggi yaitu 6-16%
(Nugraheni et al, 2002).
Berdasarkan data dari The National Healthcare Safety Network bahwa
Pseudomonas aeruginosa menduduki peringkat pertama terbanyak setelah
Staphylococcus aureus dan Acinetobacter baumannii. Infeksi yang
disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa sulit untuk diterapi. Hal ini karena
semakin banyak strain resisten terhadap beberapa antibiotik (Multidrug
Resistance). Bakteri menjadi resisten terhadap antibiotik dengan berbagai
mekanisme, antara lain dengan menghasilkan enzim yang dapat merusak
antibiotik, merubah target intraselluler dari antibiotik dan efflux pump
(Gunawan et al., 2009).
Karvanen (2013) telah melakukan penelitian bahwa kolistin efektif
terhadap bakteri gram negatif diantaranya Pseudomonas aeruginosa. Kolistin
sampai saat ini penggunaannya dapat melalui inhalasi, oral dan parenteral,
tetapi obat ini sulit didapatkan untuk di wilayah Indonesia dan sediaan obat
yang sering digunakan untuk pengobatan inhalasi dengan bantuan alat
nebulizer (Karvanen, 2013; Koomanachai, 2007).
Keadaan yang telah peneliti paparkan di atas menggugah peneliti
untuk mengeksplorasi alternatif lain yang lebih efektif dan efisien untuk
terapi yang diberikan kepada pasien yang terinfeksi oleh bakteri
Pseudomonas aeruginosa. Alternatif terapi yang peneliti ajukan adalah
menggunakan ekstrak etanol daun kemangi (Ocimum sanctum L.).
Kemangi (Ocimum sanctum L.) tumbuh dengan subur di daerah tropis
dan subtropis, salah satunya di Indonesia. Daun kemangi (Ocimum sanctum
L.) mempunyai kandungan senyawa yang bersifat sebagai antibakteri
diantaranya flavonoid, tanin, alkaloid, eugenol dan lain-lain (Angelina, 2015).
Berdasarkan paparan di atas menggugah peneliti untuk meneliti
khasiat ekstrak daun kemangi untuk terapi pasien yang terinfeksi bakteri
Pseudomonas aeruginosa.
1.2 Rumusan Masalah
 2

Apakah ekstrak daun kemangi (Ocimum sanctum L.) dapat

menghambat dan membunuh pertumbuhan bakteri Pseudomonas aeruginosa
secara in vitro?

1.3 Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum
Tujuan dari Program Kreativitas Kemahasiswaan dalam bidang
penelitian eksakta ini adalah untuk mengetahui efektifitas ekstrak daun
kemangi (Ocimum sanctum L.) dalam menghambat dan membunuh
pertumbuhan bakteri Pseudomonas aeruginosa secara in vitro.
2. Tujuan Khusus
a. Membuat ekstrak daun kemangi metode maserasi dengan etanol
b. Melakukan kultur bakteri Pseudomonas aeruginosa
b. Melakukan uji KHM (Konsentrasi Hambat Minimum)
c. Melakukan uji KBM (Konsentrasi Bunuh Minimum)

1.4 Luaran yang Diharapkan

Luaran yang diharapkan adalah jurnal yang akan dipublikasikan di
jurnal ilmiah nasional yang terakreditasi.

1.5 Manfaat Penelitian

1. Manfaat teoritis
a. Menghasilkan penelitian yang dapat memberikan informasi mengenai
pemanfaatan ekstrak etanol daun kemangi (Ocimum sanctum L.) dapat
digunakan sebagai penghambat pertumbuhan bakteri Pseudomonas
aeruginosa.
b. Meningkatkan motivasi peneliti untuk mengeksplorasi mengkaji, dan
memanfaatkan potensi alam sebagai alternatif pendamping terapi pasien
akibat infeksi nosokomial secara efektif dan efisien.
2. Manfaat praktis
Memberikan informasi pemanfaatan tanaman obat sebagai
alternatif pengobatan alami khususnya daun kemangi (Ocimum sanctum
L.) untuk pendamping terapi infeksi nosokomial oleh bakteri
Pseudomonas aeruginosa
 3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Infeksi Nosokomial

1. Epidemiologi
Penelitian oleh WHO (World Health Organization) rumah sakit
berasal dari 14 negara yang berada di empat kawasan (regional) WHO,
sekitar 8.7% penderita yang dirawat di rumah sakit mengalami infeksi
nosokomial rumah sakit. Di Indonesia, penelitian yang dilakukan di 11
rumah sakit di DKI Jakarta pada tahun 2004 menunjukkan bahwa 9,8%
pasien rawat inap mendapat infeksi nosokomial selain itu RSU Pusat Haji
Adam Malik Medan, infeksi nosokomial cukup tinggi yaitu 6-16%
(Nugraheni et al, 2002).
2. Bakteri Penyebab Infeksi Nosokomial
Penyakit nosokomial yang didapat di rumah sakit dapat disebabkan
oleh bakteri, virus, jamur, atau parasit. Mikroorganisme ini bisa berasal
dari dalam tubuh penderita sendiri (sumber endogen) atau mungkin berasal
dari sumber eksogen, yaitu dari lingkungan, dari perlengkapan rumah sakit
yang tercemar, dari petugas rumah sakit, atau berasal dari penderita lain
yang sedang dirawat di rumah sakit tersebut. Penyakit yang sering
menyebabkan infeksi nosokomial dari penderita lain yang sedang dirawat
yaitu infeksi saluran kemih dan PPOK. Beberapa bakteri yang sering
menyebabkan infeksi nosokomial yaitu Staphylococcus aureus,
Enterobacter, serta Pseudomonas aeruginosa (Soedarto, 2016).

2.2 Ocimum sanctum L.

1. Klasifikasi kemangi (Ocimum sanctum L.)
Kingdom: Plantae, Divisi: Magnoliophyta, Kelas: Magnoliopsida,
Ordo: Lamiales, Family: Labiatae, Genus: Ocimum, Spesies: Ocimum
sanctum L. (Josep & Nair, 2013).
2. Morfologi
Kemangi (Ocimum sanctum L.) adalah tanaman yang tumbuh tegak
dengan banyak cabang. Tanaman ini memiliki aroma yang khas dan kuat.
Batangnya memiliki bulu. Tangkai daunnya memiliki cabang yang
panjangnya berkisar 5 cm, dan biasanya berbentuk gerigi (Pattanayak et
al., 2010).
3. Kandungan
Menurut Kurniasih (2010) kandungan minyak atsiri kemangi
mengandung eugenol, alkaloid, steroid, tanin, dan fenol. Eugenol adalah
kandungan terbanyak dari minyak atsiri daun kemangi yang juga
merupakan zat antibakteri. Senyawa lain seperti tanin yang berperan
sebagai antibakteri karena memiliki kemampuan membentuk senyawa
kompleks dengan protein melalui ikatan hidrogen, jika terbentuk ikatan
hidrogen antara tanin dengan protein maka protein akan terdenaturasi
 4

sehingga metabolisme bakteri menjadi terganggu (Makkar, 1993). Alkaloid

memiliki kemampuan sebagai antibakteri. Mekanisme yang diduga dengan
cara mengganggu komponen penyusun peptidoglikan pada sel bakteri,
sehingga lapisan dinding sel tidak terbentuk secara utuh dan menyebabkan
kematian sel tersebut (Hidayat, 2013). Sedangkan mekanisme kerja
flavonoid dengan cara merusak membran sel bakteri pada bagian
fosfolipid sehingga mengurangi permeabilitas (Cushnie and Lamb, 2005;
Kim et al., 1995).

2.2 Pseudomonas aeruginosa

1. Klasifikasi Pseudomonas aeruginosa
Kingdom: Bacteria, Fillum: Proteobacteria, Kelas: Gamma
Proteobacteria, Ordo: Pseudomonadales, Famili: Pseudomonadaceae,
Genus: Pseudomonas, Spesies: Pseudomonas aeruginosa (Brooks et al.,
2005)
2. Morfologi
Pseudomonas aeruginosa merupakan bakteri batang gram negatif
berukuran 0,6 x 2μm dan terlihat sebagai bentuk tunggal, ganda dan
kadang-kadang dalam rantai pendek serta bergerak dengan flagel,
membentuk koloni bulat, halus dengan warna fluoresen kehijauan (Brooks
et al., 2005).
3. Patogenesis
Menurut Boel (2004) faktor sifat yang memungkinkan organisme
mengatasi pertahanan tubuh normal dan menimbulkan penyakit adalah pili
yang melekat dan merusak membran basalis sel, polisakarida simpai yang
meningkatkan perlekatan pada jaringan tetapi tidak menekan fagositosis,
dan suatu hemolisin yang memiliki aktivitas fosfolipasa serta kolagenasa
dan elastasa dan flagel untuk membantu pergerakan.
4. Mekanisme resistensi antibiotik
Pseudomonas aeruginosa banyak tahan terhadap beberapa agen
antimikroba. Mekanisme yang berbeda yang dapat mengubah antimikroba
menjadi resisten diantaranya adalah penurunan permeabilitas membran sel
luar untuk mencegah agen masuk ke dalam sel, penggunaan pompa
penghabisan mekanik yang aktif memompa agen antimikroba keluar dari
sel dan produksi enzim yang mendegradasi agen antimikroba untuk
menghancurkan aktivitasnya (Moore, 2011).

2.3 Uji Kepekaan Antibakteri secara in vitro

Uji kepekaan antimikroba ini digunakan untuk menguji kepekaan
bakteri terhadap antibiotik. Uji kepekaan antimikroba bertujuan untuk
mengetahui daya kerja atau sensitifitas dari suatu antibiotik dalam membunuh
bakteri.
Penentuan hasil Konsentrasi Hambat Minimum (KHM) pada
pengujian antibakteri ini dilakukan menggunakan metode dilusi cair.
 5

Kekeruhan (ada pertumbuhan bakteri) dan kejernihan (tidak ada pertumbuhan

bakteri) merupakan parameter yang digunakan pada saat penelitian yang akan
terlihat setelah dilakukan inkubasi selama 24 jam pada suhu 37ºC.
Selanjutnya dikatakan masih mampu menghambat pertumbuhan bakteri
apabila terlihat jernih pada tabung dan tidak mampu lagi menghambat bakteri
ketika tabung berubah menjadi keruh.
Kosentrasi Bunuh Minimum (KBM) merupakan konsentrasi minimal
yang dapat membunuh bakteri. Kemudian untuk menentukan hasil dari
Konsentrasi Bunuh Minimum (KBM) dilakukan dengan mengamati terlebih
dahulu konsentrasi terkecil yang masih terlihat jernih dimana artinya tidak
ada pertumbuhan bakteri (KHM). Kemudian mengambil sebanyak 1μL pada
masing – masing tabung setelah tabung Konsentrsi Hambat Minimum (KHM)
di tentukan dan menuangkan pada media Mueller Hinton Agar. Ada atau
tidaknya pertumbuhan bakteri pada media tersebut bisa didapatkan setelah
dilakukan inkubasi selama 24 jam dalam suhu 37ºC dengan cara dilihat
adanya koloni pada plate dan juga perubahan warna kehijauan pada plate.
Menurut Bailey dan Scott (2007) untuk mengetahui efek agen antimikroba
secara in vitro dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain:
1. Metode penyebaran (diffusion method)
a. Metode kertas cakram (disc diffusion method)
2. Metode pengenceran (dilution method)
a. Metode pengenceran dalam agar (agar dilution method)
b. Metode pengenceran dalam tabung (tube dilution method)
 6

BAB 3
METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian jenis true experimental, dengan
melakukan uji dilusi tabung terhadap bakteri Pseudomonas aeruginosa
dengan mengunakan metode post test control group design.

3.2 Populasi Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah biakan bakteri Pseudomonas
aeruginosa yang diperoleh dari Balai Besar Laboratorium Kesehatan
Surabaya.

3.3 Sampel, Besar serta Cara Pengambilan Sampel

1. Sampel
Koloni Pseudomonas aeruginosa yang tumbuh pada biakan media cair
dan media padat Mueller Hinton Agar.
2. Besar sampel
Besar sampel yang digunakan dihitung dengan menggunakan
rumus Federer (Stell & Torri, 1989):
Menyiapkan 5 deret tabung
(t – 1) (r – 1) = 15
(5 – 1)(r – 1) = 15
5 (r – 1) = 15
2 tabung
kontrol
5r – 5 = 15 1 tabung berisi 20 ml
5r = 20 ekstrak daun kemangi 2 tabung berisi
r=4 (Ocimum sanctum L.) 10 ml DMSO
Ekstrak daun Suspensi bakteri dan 10%
kemangi 10 ml
keterangan:
media cair
t = jumlah kelompok ysng diuji
r = jumlah pengulangan
Jadi jumlah pengulangan yang harus dilakukan adalah sebanyak
K+

Dibuang
K-

empat kali.
100

10 ml
50

25
%

3. Teknik pengambilan sampel

Pengambilan sampel secara random sampling.
Diambil 1 ml
Suspensi bakteri
3.4 Lokasi Penelitian
dan media cair Berisi
Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Terpadu 1
Fakultas
100

50

25

ml bakteri
%

Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya. 105

CFU/mL
3.5 Kerangka Kerja Penelitian
Adapun
Inkubasi 37oskema
C selamakerangkan
18-24 jam kerja dalam penelitian ini sebagai berikut:

KHM

KBM

Pengolahan data meliputi editing,

coding, data entry, cleaning

Analisa data dengan uji statistik

Kruskal - Wallis
 7

3.6 Variabel Penelitian

1. Variabel penelitian
a. Variabel independen: konsentrasi ekstrak daun kemangi pada uji KHM
dan KBM
b. Variabel dependen: suspensi bakteri Pseudomonas aeruginosa

3.7 Instrumen Penelitian dan Bahan Penelitian

1. Bahan Penelitian
Bahan untuk ekstraksi: daun kemangi (Ocimum sanctum L.) dan
etanol 96%. Bahan untuk penanaman bakteri pada Mueller Hinton Agar:
Bahan untuk penanaman bakteri adalah Mueller Hinton Agar. Bahan untuk
perlakuan: ekstrak daun kemangi, bakteri Pseudomonas aeruginosa.
2. Instrumen Penelitian
Alat untuk ekstraksi: Blender/alat penggiling, Tabung reaksi, Wadah
plastik, Bejana tertutup, Labu ekstraksi, Labu/lemari pengering, Gelas
beker, Spon pengaduk, Rotary evaporator, Botol penyimpanan hasil
ekstrak, Timbangan. Alat untuk penanaman bakteri: Ose, Cawan petri,
Swab kapas steril, Spirtus, Korek api, Inkubator pada suhu 37oC.
3.8 Cara Pengumpulan Data
Cara ekstraksi daun kemangi, bahan dihaluskan atau di blender
kemudian di maserasi dengan pelarut etanol atau direndam selama
 8

minimal 24 jam atau maksimal 5 hari. Setelah 24 jam atau lebih kemudian
dipanen dengan disaring dengan menggunakan kertas saring whatman 42
menggunakan pompa vakum. Hasil filtrasi kemudian di Rotary Vacum
Evaporator untuk menguapkan pelarut etanol. Sehingga yang tersisa
hanya ekstrak nya saja (Lab. Biokimia FK UHT).
Uji efektifitas antimikroba pada penelitian ini menggunakan
metode dilusi tabung. Melalui metode ini dapat ditentukan konsentrasi
hambat minimal (KHM) dan konsentrasi bunuh minimal (KBM). Berikut
langkah – langkah penelitian:

5 tabung, 2 kontrol Tabung 1 diberi 20 Tabung berisi DMSO

dan 3 perlakuan ml ekstrak kemangi 10ml dan Ambil 10 ml
konsentrasi 100% dari tabung 1 dan pindah
ke tabung 2, sehingga
konsentrasi 50%

Ambil 1 ml ekstrak Tabung berisi DMSO

dari semua tabung Agar volume sama, 10ml dan Ambil 10 ml
ditambahkan buang 10ml pada dari tabung 2 dan pindah
kedalam tabung tabung 2 ke tabung 3, sehingga
berisi 1 ml bakteri konsentrasi 25%

Inkubasi 37oC Analisis data: uji

KHM KBM
selama 18-24 jam Kruskal - Wallis
3.9 Pengolahan dan Analisis Data
Pengolahan data pada rancangan penelitian ini dengan tahapan-
tahapan sebagai berikut : editing, coding, processing, dan cleaning. kemudian
dianalisa dengan uji non parametrik yaitu Uji Kruskal-Wallis.

3.10 Etika Penelitian

Penelitian ini akan diajukan kepada komisi etik penelitian kesehatan
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya (UNUSA) untuk memperoleh
keterangan lolos uji etik sehingga peneliti bisa melakukan penelitian.
 9

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Format Ringkasan Anggaran Biaya PKM-PE detail

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang 5.235 000,00
2 Bahan habis pakai 1.726.000,00
3 Perjalanan 1.190.000,00
4 Lain-lain 400.000,00
Jumlah 8.551.000,00
4.2 Jadwal Kegiatan

BULAN KE
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. Studi Pustaka
2. Persiapan Kegiatan: Alat dan
Bahan, Lokasi Penelitian,
Pengurusan surat penelitian
3. Pengambilan Sampel
penelitian
4. Analisis data penelitian
5. Evaluasi Kegiatan
6. Penyusunan laporan Kegiatan

Keterangan:
= Agenda telah dilaksanakan
= Agenda dilaksanakan setelah proposal disetujui
= Waktu pelaksanaan kegiatan

DAFTAR PUSTAKA
 10

Angelina, Maria., Masnur, T., Siti, K. 2015. Uji Aktivitas Antibakteri Ekstrak
Etanol Daun Kemangi (Ocimum sactum L.) Terhadap Pertumbuhan Bakteri
Escherichia coli Dan Staphylococcus aureus. Jurnal Protobiont. Vol. 4 (1):
184-189.
Bailey, W. R., and Scott, E. G. 2007. Diagnostic Microbiology. Twelfth Edition.
The CV Mosby Company. Saint Louis.
Boel, Trelia. 2004. Pseudomonas aeruginosa. Erlangga. Jakarta.
Brooks, G. F., Butel, S. J. & Morse, A. S. 2005. Medical Microbiology,
Internasional Edition 22. Hill New York: McGram.
Cushnie, T. P. T. and A. J. Lamb. 2005. Review: Antimicrobial activity of
flavonoids. International Journal Antimicrobial Agents. 26(1):343-356.
Dahlan, MS. 2009. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan edisi 4. Jakarta:
Salemba Medika
Ducel, G. 2002. Prevention of hospital-acquired infections, A practical guide. 2nd
edition. World Health Organization. Department of Communicable disease,
Surveillance and Response.
Gunawan, S., Setiabudy, R., & Nafrialdi. 2009. Farmakologi dan terapi. Edisi 5.
Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK-UI.
Hidayat. 2013. Mikrobiologi Pangan Hewani-Nabati. Yogyakarta: Penerbit
Kanisius.
Joseph, B., & Nair, V. M. 2013. Ethanopharmacological and phytochemical
aspects of Ocimum sanctum Linn-The elixir of life. Brit. J. Pharmaceut.
Res, 3.
Karvanen M. 2013. Optimization of colistin dosage in the treatment of
multiresistant Gram-negative infections (dissertation). Uppsala: Uppsala
Universiteit.
Koomanachai, Pornpan., Surapee, Tiengrim., Pattarachai, Kiratisin., Visanu,
Thamlikitkul. 2007. Efficacy and safety of colistin (colistimethate sodium)
for therapy of infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas
aeruginosa and Acinetobacter baumannii in Siriraj Hospital, Bangkok,
Thailand. International Journal of Infectious Diseases. 11. 402-406.
Kurniasih. 2010. Khasiat Dahsyat Kemangi. Yogyakarta: Penerbit Pustaka Baru
Press
Makkar. 1993. Gravimertric Determination Of Tannins and Their Correlation With
Chemical nd Protein Precipitation Methods. Journal of The Science pf Food
and Agriculutre. 61:161-165.
Moore, N., M., & Flaws, M.L. 2011. Antimicrobial Resistance Mecanism in
Pseudomonas aeruginosa. Clinical Laboratory Science. United States
American. 1 : 48-49.
Nugraheni, R., Suhartono & Winarni, S. 2012. Infeksi Nosokomial di RSUD
Setjonegoro Kabupaten Wonosobo. Media Kesehatan Masyarakat
Indonesia. 11(1): 94-100.
Pattanayak, P., Behera, P., Das, D., & Panda, S. K. 2010. Ocimum sanctum Linn.
A reservoir plant for therapeutic application: An overview. Pharmacognosy
reviews. 4(7): 95.
 11

LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
A. Identitas Diri Ketua
1 Nama Lengkap Deny Febriwijaya Romadhani
2 Jenis Kelamin L/P (laki-laki)
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter
4 NIM 613001511
5 Tempat dan Tanggal Surabaya, 01 Februari 1997
Lahir
6 Alamat E-mail deny.dr15@student.unusa.ac.id
7 Nomor Telepon/HP 085232184497

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan tempat
kegiatan
1. Latihan Peserta dan Panitia 13-15 Oktober 2017,
Kepemimpinan dan Lawang-Malang
Manajemen
Mahasiswa (LKMM)
Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya
2. Badan Eksekutif Kepala Departemen Periode 2017/2018,
Mahasiswa Fakultas Dana dan Usaha Fakultas Kedokteran
Kedokteran Universitas Nahdlatul
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
Ulama Surabaya
3. Seminar Circumcision Peserta 23 April 2017,
Universitas
Muhammadiyah Malang
4. SPARTAN 2017 Peserta 13-19 Maret 2017,
Unusa Medical Surabaya
ournament Cabang
olahraga voli putra
5. Istighotsah Kubro Relawan Tim 9 April 2017, GOR Delta
PWNU Jawa Timur Kesehatan Sidoarjo
6. Kampanye Hari Gizi Volunteer 4 Maret 2017,
Universitas Katolik
Widya Mandala
Surabaya
7. Medical Obstetric And Panitia 12 November 2016,
Ginecology of Unusa Graha Bir Ali Asrama
Haji Sukolilo Surabaya
 12

8. Bakti Sosial Panti Panitia 25 Desember 2016,

Asuhan “Create A Yayasan Islam dan
Freeman Toward Sosial Ibnu Hajar
Healthy Indonesia” Surabaya
9. Kunjungan Pondok Panitia 27 Agustus 2017,
Pesantren Fakultas Pondok Pesantren Al-
Kedokteran Hikam Bangkalan
Universitas Nahdlatul Madura
Ulama Surabaya
“Santri Sehat Untuk
Indonesia Hebat”
10. PKKMB Universitas Peserta 31 Agustus-05
Nahdlatul Ulama September 2015,
Surabaya Tahun Universitas Nahdlatul
Akademik 2015/2016 Ulama Surabaya
11. PKKMB Universitas Panitia 29 Agustus-1 September
Nahdlatul Ulama 2016, Universitas
Surabaya 2016/2017 Nahdlatul Ulama
Surabaya
12. Competition To Create Panitia 22 April 2018, Fakultas
New Medical Scientist Kedokteran Universitas
(CORNEA) Se- Nahdlatul Ulama
Jawatimur Surabaya
13. In International Peserta 25 Oktober 2015,
Seminar Of Medical Fakultas Kedokteran
Fiesta 2015 “Pediatric Universitas Brawijaya
Emergency: Early
Detection and Clinical
Management Updates”
14. “Hidup Sehat Tanpa Peserta 18 November 2018,
Bakteri Resisten” Gedung Pusat
Dalam Rangka Pekan Diagnostik Terpadu,
Peduli Antibiotik RSUD Dr. Soetomo
Sedunia (World Surabaya
Antibiotic Awarness
Week 2017)
15. Pelatihan Basic Life Peserta 15-16 September 2018,
Support (BLS) Café Fastron Fakultas
Kedokteran Universitas
Nahdlatul Ulama
Surabaya
13
 14

Biodata Anggota I
A. Identitas Diri Anggota I
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/Hp
Achmad Hilman Fahmy
L/P (laki-laki)
S1 Pendidikan Dokter
6130015021
Surabaya, 10 Maret 1997
fahmy.dr15@student.unusa.ac.id
082132645100

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1. Kunjungan Pondok Panitia 27 Agustus 2017,
Pesantren Fakultas Pondok Pesantren Al-
Kedokteran Hikam Bangkalan
Universitas Nahdlatul Madura
Ulama Surabaya
“Santri Sehat Untuk
Indonesia Hebat”
2. Medical Obstetric Peserta 12 November 2016,
And Ginecology of Graha Bir Ali Asrama
Unusa Haji Sukolilo
Surabaya
3. Seminar Peserta 23 April 2017,
Circumcision Universitas
Muhammadiyah
Malang
4. In International Peserta 29 oktober 2017,
Symposium of Universitas
Medical Fiesta 2017 Brawijaya Malang

5. Medical Talkshow Peserta 28 April 2018, Hotel

“Pemanfaatan Trillium Surabaya
Teknologi di Bidang
Medis di Era
Disrupsi”

6. Tobacco Control in Peserta 8 November 2017,

Turkey and The Role Universitas
of Turkish Green Nadhlatul Ulama
Surabaya
Crescent society
15
16
 17

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Hotimah Masdan Salim,dr., Ph.D.
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Kedokteran
4 NIM/NIDN 0701088802
5 Tempat dan Tanggal Lahir Putussibau
6 Email dr.Hotimah@unusa.ac.id
7 Nomor Telp/Hp 082233625453

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Universitas Universitas
Nama Institusi Muhammadiyah Tokushima
malang jepang
Departemen
Jurusan Fakultas Kedokteran kedokteran
jantung
Tahun Masuk-Lulus 2012 2017

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1 Pendidikan / Pengajaran

No. Nama Mata Kuliah Wajib / Pilihan SKS

1 Biomedis I Wajib 5
2 Biomedis III Wajib 5
3 Sistem Kardiovaskuler dan Respirasi Wajib 3
4 Metodelogi Penelitian Wajib 3
5 Biomolecular Gizi Wajib 3
6 Keterampilan Klinis VI 1
7 Sistem Hematologi dan Imunologi 3
8 Biomedis VI 4
9 Modul Integrasi 2
10

C.2 Penelitian

No. Judul Penelitian Pendanaan Tahun

Predictive Factors for Efficacy of
Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors in
1 JSPS 2015
Patients with Type 2 Diabetes
Mellitus.
2 Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor, JSPS 2016
 18

linagliptin, Ameliorates Endothelial

Dysfunction and Atherogenesis in
Normoglycemic Apolipoprotein-E
Deficient Mice
Glycemic control with ipragliflozin,
a novel selective SGLT2 inhibitor,
3 ameliorated endothelial dysfunction JSPS 2016
in the streptozotocin-induce diabetic
mouse.
Tenegliptin, a dipeptidyl peptidase-4
inhibitor, attenuated pro-
inflammatory phenotype of
4 perivascular adipose tissue and JSPS 2017
inhibited atherogenesis in
Normoglycemic Apolipoprotein-E
Deficient Mice
Predictors for the Treatment Effect of
Sodium Glucose Co-transporter 2
5 JSPS 2017
Inhibitors in Patients with Type 2
Diabetes Mellitus"
Gender-linked Impact of Epicardial
Adipose Tissue Volume in Patients
6 Who Underwent Coronary Artery JSPS 2017
Bypass Graft Surgery or Non-
Coronary Valve Surgery`
Ticagrelor, a P2Y12 antagonist,
attenuates vascular dysfunction and
7 JSPS 2018
inhibits atherogenesis in
apolipoprotein-E-deficient mice
Efek ekstrak syzygium polyanthum
(weight) terhadap akumulasi lipid LPPM
8 2017
pada liver dan parameter metabolik UNUSA
pada Tikus hiperkolesterol
Analisis faktor-faktor yang
berhubungan dengan kejadia gagal PERNEFRI
9 ginjal kronik pada pasien LPPM 2018
hemodialisis di Indonesia periode UNUSA
2015-2017
19
 20

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang
Justifikasi Harga Satuan Jumlah
Material Kuantitas
Pemakaian (Rp) (Rp)

Sarung tangan 1 box 50 buah 3.000,00 150.000,00

Masker 1 box 60 buah 3.500,00 210.000,00

Etical Clearance 1 1 1.000.000,00 1.000.000,00

Persewaan
instrumen
3.875.000,00
metode dilusi
tabung

SUB TOTAL 5.235.000,00

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Satuan Jumlah

Material Kuantitas
Pemakaian (Rp) (Rp)

Tissue 3 box 3 box 12.000,00 36.000,00

Bakteri 3 Tabung 3 Tabung 30.000,00 90.000,00

DMSO 100 ml 100 ml 1.000,00 100.000,00

Mac Conkey Agar 35 plate 35 plate 10.000,00 350.000,00

Kemangi 5 kg 5 kg 10.000,00 50.000,00

Ethanol 96% 2 liter 2 liter 145.000,00 290.000,00

Spirtus 2 liter 2 liter 10.000,00 20.000,00

Pembuatan bahan metode

1 liter 1 liter 800.000,00 800.000,00
ekstrak

SUB TOTAL 1.726.000,00

 21

3. Perjalanan

Justifikasi Harga Satuan Jumlah

Material Kuantitas
Perjalanan (Rp) (Rp)
Perjalanan ke
tempat 3 3 230.000,00 690.000,00
ekstraksi
Perjalanan
10 kali 10 kali 50.000,00 500.000,00
monev

SUB TOTAL 1.190.000,00

Harga Satuan Jumlah

Material Justifikasi Kuantitas
(Rp) (Rp)

Laporan 2 2 50.000,00 100.000,00

Presentasi 1 10 orang 30.000,00 300.000,00

 22

laporan akhir

SUB TOTAL 400.000,00

TOTAL (Keseluruhan) 8.551.000,00

4. Lain-lain
 23

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Alokasi
Uraian
No Nama/NIM Prodi Fakultas Waktu
Tugas
(jam/minggu)
S1
Deny Febriwijaya Menyusun
1 Pendidikan Kedokteran 4 jam/minggu
Romadhani/6130015011 Laporan
Dokter
S1
Achmad Hilman Menyusun
2 Pendidikan Kedokteran 4 jam/minggu
Fahmy/6130015021 Laporan
Dokter
S1
Ilham Putera Menelaah
3 Pendidikan Kedokteran 4 jam/minggu
Alam/6130017028 Pustaka
Dokter
 24

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

25