FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A. PENGKAJIAN
I.BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tgl masuk :
Diagnosa Medis :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

III. PEMERIKSAAN FISIK

A KEADAAN UMUM PASIEN
Penampilan:
Kesadaran:
 Vital Sign :
O
TD ,Resp x/menit,Suhu C,Nadi x/menit.
B. KEPALA
Bentuk kepala : (simetris/tidak),ada ketombe/tidak,ada kotoran pada kulit
kepala/tidak,pertumbuhan rambut merata/tidak,ada lesi/tidak,ada nyeri tekan/tidak.
C. KULIT
Warna kulit( ),turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada oedema/tidak,ada
peradangan/tidak.
D. PENGELIHATAN
Bola mata(simetris/tidak),Pergerakan bola mata normal/tidak,refleks pupil terhadap cahaya
normal/tidak,Kornea(bening/tidak),Konjungtiva(anemis/tidak),sclera ada
ikterik/tidak,ketajaman pengelihatan normal/tidak.
E. PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk(simetris/tidak),fungsi penciuman(baik/tidak),peradangan(ada/tidak),ada polip/tidak
F. PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga(simetris/tidak),letaknya(simetris/tidak),peradangan(ada/tidak),fungsi
pendengaran(baik/tidak),ada serumen/tidak,ada cairan/tidak
G. MULUT
Bibir (warnanya pucat/cyanosi/merah),kering/tidak,pecah/tidak,Gigi(bersih/tidak),gusi(ada
berdarah/tidak),tonsil(radang/tidak),Lidah(tremor/tidak,kotor/tidak),Fungsi
pengecapan(baik/tidak),Mucosa mulut(warnanya),ada stomatitis/tidak.
H. LEHER
Benjolan/massa(ada/tidak),ada kekakuan/tidak,ada nyeri tekan/tidak,pergerakan
leher(ROM):bisa bergerak fleksi/ tidak,rotasi/tidak,lateral
fleksi/tidak,hiperekstension/tidak,tenggorokan: ovula(simetris/tidak),kedudukan
trachea(normal/tidak),gangguan bicara(ada/tidak)
I. DADA/PERNAFASAN
Bentuk(simetris/tidak),bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris/tidak),ada bunyi/irama
pernapasan seperti:teratur/tidak,ada cheynes stokes/tidak,ada irama
kussmaul/tidak,stridor/tidak,wheezing ada/tidak,ronchi/tidak,pleural friction-Rub/tidak,ada
nyeri tekan pada daerah dada/tidak,ada/tidak bunyi jantung seperti:
Bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidalis,BJ II yaitu bunyi
menutupnya katup aorta dan pulmonalis,Bising jantung/Murmur
J. ABDOMEN
Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak,ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak,ada peningkatan
peristaltic usus/tidak,ada nyeri tekan pada daerah suprapubik/tidak,ada odem/tidak
K. SISTEM REPRODUKSI
Ada radang pada genitalia eksterna/tidak,ada lesi/tidak,siklus menstruasi teratur/tida,ada
pengeluaran cairan/tidak.
L. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Ada pembatasan gerak/tidak,ada odem/tidak,varises ada/tidak,tromboplebitis
ada/tidak,nyeri/kemerahan(ada/tidak),tanda-tanda infeksi(ada/tidak),ada kelemahan
tungkai/tidak.
IV. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL
A.EKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Tidur siang ada/tidak(berapa lama),tidur malam(jam berapa)ada penurunan
aktivitas/tidak,merasa cepat lelah/tidak,suka terbangun tengah malam/susah tidur/tidak.
B. PERSONAL HYGIENE
Bisa mandi/tidak(belapa kali),sikat gigi/tidak(berapa kali),kebersihan kuku(ukuran dan
bentuk),penampilan rapi/tidak,rambut sering keramas/tidak(berapa kali dalam 1 minggu).
C. NUTRISI
Napsu makan menurun/tidak(berapa kali sehari,porsi),suka makan makanan
tambahan/tidak(kue,buah-buahan),suka makan sayur/tidak,suka minum susu/tidak,sering
minum air putih/tidak.
D. ELIMINASI
BAB(berapa kali sehari,waktu)konsistensi feces,warna,bau(normal/tidak),BAK(berapa kali
sehari),Jenis urine,warna,bau(normal/tidak).
E. SEKSUALITAS
Status(menikah,lajang,janda),usia,sudah menaopause/belum,haid
lancar(teratur)/tidak,aktifitas seksual teratur/tidak,ada nyeri saat haid/tidak.
F. PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan keluarga baik/tidak,suka berinteraksi dengan lingkungan
sekitar/tidak,sering ikut acara-acara di lingkungan tempat tinggal/tidak.
G. SPIRITUAL
Ketaatan dalam menjalankan ibadah berkurang/tetap,menjalankan shalat terhambat/tidak,suka
baca-baca buku keagamaan/tidak.