INSTALASI FARMASI

LEMBAR RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

DATA PASIEN
Nama Pasien : Tanggal Lahir :
NRM : Nomor Farmasi :
Tanggal Masuk RSCM :
Dokter Ruangan :
Tidak Ada Riwayat Riwayat Alergi/intoleransi (spesifikasi) :
Alergi
OBAT RESEP
Jml Obat Status Obat Status Obat
No. Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl. Mulai Tgl. Stop Catatan
Tersisa Saat Admisi Saat Pulang
1 L /T /H L /H
2 L /T /H L /H
3 L /T /H L /H
4 L /T /H L /H
5 L /T /H L /H
6 L /T /H L /H
7 L /T /H L /H
8 L /T /H L /H
OBAT NON RESEP (Contoh : produk OTC, herbal, dll.)
Jml Obat Status Obat Status Obat
No. Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl. Mulai Tgl. Stop Catatan
Tersisa Saat Admisi Saat Pulang
1 L /T /H L /H
2 L /T /H L /H
3 L /T /H L /H
4 L /T /H L /H
5 L /T /H L /H
6 L /T /H L /H
7 L /T /H L /H
Sumber Informasi Obat Daftar Obat Dibuat Oleh :
Status Pasien di Medical Record Apoteker : Tgl :
Pasien/Keluarga Pasien Nama : Telepon :
Telp :
Apotek di luar RSCM Nama :
Telp :
Lainnya (sebutkan) :
Keterangan
Formulir diisi dengan lengkap, lingkari salah satu huruf di
bawah ini L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti