LEMBAR CHECK LIST DAN CATATAN PEMERIKSAAN DOKUMEN BUKTI FISIK

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM) JENJANG MTs

A. Kepala Madrasah yang dinilai B. Penilai C. Periode Penlaian : Juli 2018 s.d. Juni 2019
Nama / NIP : Nama / NIP :
Tempat Tugas : Tempat Tugas :

Tgs Utama / Unsur Ada Skor

No. No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama (v) P1 P2
1. USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH
1.1 Mengembangkan 1 Bagan / struktur organisasi
madrasah sesuai 1.) Mampu mengembangkan struktur 2 Notulen rapat keputusan tentang penyusunan struktur organisasi
dengan kebutuhan 1 organisasi yang sesuai dengan Dokumen struktur madrasah
kebutuhan program 3 Dokumen sosialisasi
4 Daftar hadir
1 Dokumen penetapan / pengesahan susunan organisasi
2.) Mampu menempatkan personalia 2 Rincian tugas setiap personil pada struktur organisasi madrasah
2 Dokumen uraian tugas personalia di madrasah
yang sesuai dengan kebutuhan 3 SOP personalia
3.) Mampu mengembangkan 4 Sertifikat
Pedoman dan prosedur kerja organisasi
3 pedoman dan prosedur kerja 1 Dokumen SOP madrasah / pedoman Sistem Informasi Madrasah
madrasah
1.2 Mengelola organisasi madrasah 1 Visi dan misi madrasah
perubahan dan Program pengembangan madrasah
1.) Mampu mengembangkan program mengandung target pencapaian pada indikator 2 Data prestasi madrasah
pengembangan
madrasah menuju 4 baru untuk meningkatkan pencapaian keunggulan khas satuan pendidikan, kerja sama 3 Data hasil UN 3 tahun terakhir
organisasi target yang lebih tinggi tim, dan data realisasi target yang meningkat dari 4 Data alumni
pembelajar yang pada pencapaian sebelumnya
5 RKJM
efektif
1 Bagan / struktur organisasi
2.) Mampu dan terampil dalam 2 SK
membangun tim kerja yang efektif Terdapat struktur organisasi yang dilengkapi
5 3 Tugas dan informasi
untuk mendapatkan produk kinerja dengan distribusi dan deskripsi pembagian tugas
yang lebih unggul 4 Pedoman monitoring dan evaluasi kerja
5 Pedoman reward dan punishment
1 Dokumen kurikulum
2 Kalender pendidikan
3.) Mampu menerapkan berbagai
Terdapat penerapan strategi pembaharuan 3 Perangkat pembelajaran
6 teknik pembaharuan dalam
dengan strategi terprogram 4 Penilaian
pengelolaan pembelajaran
5 Peraturan akademik
6 Notulen diskusi evaluasi rutin pembelajaran
1 Data prestasi madrasah 1 tahun terakhir
Dokumen bukti perkembangan potensi dan 2 Data hasil UN 1 tahun terakhir
4.) Mampu mengembangkan potensi
7 prestasi peserta didik yang meningkat dari waktu 3 Dokumen akreditasi
dan meningkatkan prestasi madrasah
ke waktu
 Tgs Utama / Unsur Ada Skor
No. No 4.) MampuIndikator Kinerja potensi Dokumen bukti
mengembangkan Dataperkembangan potensi dan
Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama 7 prestasi peserta didik yang meningkat dari waktu (v) P1 P2
dan meningkatkan prestasi madrasah
ke waktu 4 Program ekstrakurikuler
5 Program unggulan madrasah
1.3 Mengelola hubungan 1 SK Komite Madrasah
antara madrasah dan 2 AD/ART komite madrasah
masyarakat dalam
3 Program kerja komite madrasah
rangka pencarian 1.) Merencanakan kerjasama dengan
dukungan ide, Data kerjasama dengan lembaga pemerintah, 4 Laporan kegiatan komite madrasah
8 lembaga pemerintah, swasta, dan
sumber belajar, dan swasta, dan masyarakat 5 Dokumen tertulis kerja sama (MOU)
masyarakat
pembiayaan 6 Foto-foto
7 Sertifikat/Plakat kerjasama
8 Laporan kegiatan
2.) Melakukan pendekatan- 1 Program kegiatan kerja sama
pendekatan dalam rangka Dokumen program kerja sama dengan 2 Foto kegiatan
9
mendapatkan dukungan dari lembaga pemerintah, swasta, dan masyarakat 3 Jadwal kegiatan
pemerintah, swasta, dan masyarakat 4 Laporan kegiatan
3.) Memanfaatkan dan memelihara 1 Laporan kegiatan kerja sama
Data hasil kerjasama dengan lembaga
10 hubungan kerjasama dengan lembaga 2 Laporan monitoring /evaluasi kegiatan
pemerintah, swasta, dan masyarakat
pemerintah, swasta, dan masyarakat 3 Dokumentasi foto / video pelaksanaan kerjasama
1.4 Mengelola proses 1 Kurikulum
pencapaian 8 SNP 2 Kalender pendidikan
sesuai dengan arah
1.) Mengaplikasikan pengembangan 3 Perangkat pembelajaran
dan tujuan
pendidikan nasional 11 kurikulum yang mengacu kepada Dokumen analisis SNP dalam hal standar isi 4 Pedoman penilaian
standar isi 5 Peraturan akademik
6 Buku kerja guru
Dokumen rapat penyusunan kurikulum (daftar hadir, daftar
7
peserta, foto)
1 Dokumen pengembangan silabus
2 RPP
3 Struktur kurikulum
4 Pembagian jam mengajar
2.) Mengaplikasikan pengembangan 5 Jadwal mengajar
12 proses pembelajaran yang mengacu Dokumen analisis SNP dalam hal standar proses
kepada standar proses 6 RPE
7 Buku teks
8 Jurnal mengajar guru
9 Data siswa per kelas
Dokumen supervisi (laporan pemantauan pembelajaran, laporan
10
evaluasi pembelajaran dan rencana tindak lanjut)
1 Instrumen penilaian
2 Kisi-kisi soal
3.) Mengaplikasikan sistem penilaian 3 Kumpulan naskah soal
Dokumen analisis SNP dalam hal standar
13 pembelajaran yang mengacu kepada
penilaian
standar penilaian
 Tgs Utama / Unsur Ada Skor
No. No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama 3.) Mengaplikasikan sistem penilaian (v) P1 P2
Dokumen analisis SNP dalam hal standar
13 pembelajaran yang mengacu kepada
penilaian 4 Analisis butir soal
standar penilaian
5 Dokumen analisis hasil belajar siswa
6 Laporan hasil belajar siswa
7 Tindak lanjut hasil penilaian
8 Dokumen pelaksanaan PAS
9 Dokumen pelaksanaan PAT
1 Dokumen program kegiatan kesiswaan
2 Laporan kegiatan kesiswaan
3 Dokumentasi kegiatan kesiswaan
4.) Melaksanakan penjaminan mutu 4 Laporan kegiatan pembiasaan siswa
Dokumen analisis SNP dalam hal standar
14 pencapaian standar kompetensi
kompetensi lulusan 5 Dokumen kegiatan literasi
lulusan
6 Data rata-rata hasil ujian 2 tahun terakhir
7 Data prestasi akademik 2 tahun terakhir
8 Data prestasi non akademik 2 tahun terakhir
1.5 Mengelola unit 1.) Mampu mengelola laboratorium 1 Luas sesuai standar
layanan khusus madrasah agar dapat dimanfaatkan Adanya bukti pemanfaatan laboratorium dalam 2 Sarana pendukung laboratorium
madrasah dalam 15
secara optimal untuk kepentingan pembelajaran, jadwal, kegiatan, dll. 3 Program kerja laboratorium
mendukung kegiatan pembelajaran peserta didik
pembelajaran dan 4 Jurnal dan laporan pengelolaan laboratorium
kegiatan peserta 2.) Mampu mengelola perpustakaan 1 Luas sesuai standar
didik di madrasah madrasah dalam menyiapkan sumber Adanya bukti pemanfaatan perpustakaan dalam
16 2 Sarana pendukung
belajar yang diperlukan oleh peserta pembelajaran, jadwal, kegiatan, dll.
didik 3 Daftar buku induk perpustakaan
4 Laporan pengelolaan perpustakaan
5 Program kerja perpustakaan
3.) Mampu mengelola usaha 1 Data / laporan kegiatan usaha madrasah
madrasah untuk pembelajaran peserta Adanya bukti kegiatan usaha madrasah dalam
17
didik dan pemasukan tambahan dana pembelajaran
bagi madrasah 2 Dokumentasi kegiatan (foto / video)

4.) Mampu mengelola koperasi 1 Instrumen hasil praktik pembelajaran

madrasah baik sebagai media praktik Adanya bukti pemanfaatan koperasi dalam 2 Foto kegiatan praktik
18
maupun sebagai sumber belajar bagi pembelajaran, jadwal, kegiatan, dll. 3 AD/ART koperasi
peserta didik 4 Laporan RAT
1.6 Mengelola sistem 1 Fasilitas teknologi dan informasi
informasi madrasah 1.) Memanfaatkan teknologi informasi 2 Sumber daya informasi
Adanya bukti pemanfaatan teknologi informasi
dalam mendukung 19 dan komunikasi dalam manajemen
dan komunikasi dalam manajemen madrasah 3 Website madrasah
penyusunan program madrasah
dan pengambilan 4 Pedoman Sistem Informasi Madrasah
keputusan 1 Ketersediaan komputer
2.) Memanfaatkan teknologi informasi 2 Jaringan internet
Adanya bukti pemanfaatan teknologi infomrasi
dan komunikasi dalam pembelajaran,
20 dan komunikasi sebagai sumber belajar dan
baik sebagai sumber belajar maupun
media pembelajaran
sebagai alat / media pembelajaran
 dalam mendukung
penyusunan program
dan pengambilan
Tgs Utama / Unsur Ada Skor
No. keputusan No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama 2.) Memanfaatkan teknologi informasi (v) P1 P2
Adanya bukti pemanfaatan teknologi infomrasi
dan komunikasi dalam pembelajaran,
20 dan komunikasi sebagai sumber belajar dan 3 Website madrasah
baik sebagai sumber belajar maupun
media pembelajaran 4 Alamat email madrasah
sebagai alat / media pembelajaran
5 Pemanfaatan TIK untuk pembelajaran (observasi / wawancara)

1 Pengelolaan SIM
2 Fasilitas SIM
3.) Memanfaatkan teknologi informasi Adanya bukti pemanfaatan teknologi informasi 3 Surat tugas pengelola SIM
21 dan komunikasi dalam menjalin dan komunikasi dalam menjalin kerja sama 4 Pelaporan data dan informasi
kerjasama dengan pihak lain dengan pihak lain 5 Program kerjasama
6 MOU
7 Observasi dan wawancara
1 Pengelolaan SIM
4.) Memanfaatkan teknologi informasi 2 Fasilitas SIM
Adanya bukti pemanfaatan teknologi informasi 3 Surat tugas pengelola SIM
dan komunikasi dalam promosi
22 dan komunikasi dalam promosi program
program madrasah dan prestasi yang 4 Pelaporan data dan informasi
madrasah dan prestasi yang dicapai
telah dicapai 5 Program promosi
6 Observasi dan wawancara
1.7 Memanfaatkan 1 Jumlah komputer dan LCD yang cukup
kemajuan teknologi 2 Memiliki jaringan internet
informasi bagi 1.) Mampu mengembangkan sistem Terdapat penerapan TIK (berbasis komputer, SD,
administrasi pengelolaan secara efektif jejaring intranet, internet) dalam pengelolaan 3 Memiliki web madrasah
peningkatan 23
pembelajaran dan dengan dukungan penerapan teknologi administrasi persuratan, sarana prasarana, 4 Memiliki email madrasah
manajemen informasi dan komunikasi kepegawaian, kepeserta didikan, dan keuangan 5 Laporan absensi elektronik
madrasah 6 Dokumen lain pemanfaatan TIK untuk administrasi madrasah
1 Jumlah komputer dan LCD yang cukup
2.) Mengelola administrasi Model penerapan TIK dalam pengelolaan 2 Memiliki jaringan internet
pembelajaran secara efektif dengan administrasi kurikulum dan pembelajaran,
24 Pemanfaatan TIK untuk pembelajaran (seperti etmodo, google,
dukungan penerapan teknologi misalnya : pengelolaan kurikulum berbasis 3
informasi dan komunikasi komputer, inttranet, dan internet classroom, dll.)
4 Pengelolaan penilaian secara online
1 Katalog digital
3.) Mampu mengembangkan sistem 2 BSE
Model pemanfaatan TIK dalam sistem
pengelolaan perpustakaan secara
25 pengelolaan perpustakaan berbasis komputer, 3 Akses internet
efektif dengan dukungan penerapan
intranet, dan internet 4 Komputer
teknologi informasi dan komunikasi
5 Dokumen aplikasi layanan perpustakaan
2. MANAJERIAL
2.1 Menyusun 1.) Mampu mengembangkan RKJM, 1 Dokumen Evaluasi Diri Madrasah (EDM)
perencanaan RKT/RKAM dengan program lainnya Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi 8
madrasah untuk 26
berdasarkan data hasil evaluasi dalam SNP
berbagai tingkatan pemenuhan 8 SNP
perencanaan
 Tgs Utama / Unsur Ada Skor
2.1 Menyusun
No. No 1.) MampuIndikator Kinerja RKJM,
mengembangkan Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama
perencanaan (v) P1 P2
RKT/RKAM dengan program lainnya Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi 8
madrasah untuk 26
berdasarkan data hasil evaluasi dalam SNP
berbagai tingkatan pemenuhan 8 SNP 2 Dokumen RKJM dan RKT berbasis EDM
perencanaan
2.) Mampu merumuskan visi-misi 3 Visi-misi yang telah ditetapkan kepala madrasah
madrasah sebagai arah Visi-misi madrasah merupakan rumusan hasil
27
pengembangan program RKJM, RKT/ keputusan bersama Berita acara dan daftar hadir kegiatan perumusan/ peninjauan
RKAM dan program lainnya 4
kembali dan penetapan visi dan misi
3.) Mampu menentukan strategi 1 Program kerja
pencapaian tujuan madrasah, Dokumen program yang memuat strategi
28
dilengkapi dengan indikator pencapaian tujuan madrasah
pencapaian yang terukur 2 RKJM dan RKTM

4.) Mampu menyusun program 1 RKJM dan RKTM

dengan rencana evaluasi Dokumen rencana evaluasi keterlaksanaan dan
29
keterlaksanaan dan pencapaian pencapaian program
program 2 Rencana / program evaluasi dan monitoring

2.2 Memimpin madrasah 1.) Mampu memberi contoh 1 Daftar hadir elektronik kepala madrasah
dalam rangka berdisiplin (hadir tepat waktu, disiplin
pendayagunaan 30 Dokumen daftar hadir semua kegiatan madrasah
menggunakan waktu, dan tepat waktu
sumber daya mengakhiri pekerjaan) 2 Daftar hadir pada kegiatan di madrasah
madrasah secara
optimal 1 Wawancara dg warga madrasah
Menjadi contoh dan mengarahkan guru, staf
2.) Mampu melaksanakan peraturan
31 administrasi, dan peserta didik melaksanakan 2 Laporan kehadiran
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
kegiatan sesuai dengan peraturan
3 Notulen rapat / briefing pengarahan kegiatan

Memecahkan masalah madrasah secara 1 Wawancara dg warga madrasah

3.) Mampu menunjukkan keteladanan bersama-sama, merencanakan pemanfaatan
32 dalam memanfaatkan sumber daya sumber belajar dan sumber informasi, memantau 2 Dokumen monitoring dan evaluasi pemanfaatan sumber belajar
secara efektif dan efisien penggunaan sumber daya, dan menilai
pemanfaatan sumber daya 3 Notulensi rapat / diskusi pemanfaatan sumber belajar

1 Koleksi buku referensi / ilmu pengetahuan

Rajin membaca dan pendengar yang baik,
2 Karya tulis yang diterbitkan atau tidak
mengekspresikan pikiran secara tertulis,
4.) Mampu menunjukkan kedisiplinan
33 mengkomunikasikan ilmu pengetahuan baru, dan 3 Majalah / koran madrasah
sebagai insan pembelajaran
menyediakan berbagai media untuk
4 Website madrasah
mengembangkan gagasan warga madrasah
5 Blog pribadi
2.3 Meciptakan budaya 1 Peningkatan KKM
dan iklim madrasah 1.) Mampu menjadi contoh dan
Dokumen peningkatan KKM, target hasil 2 Hasil UN
yang kondusif dan berbudaya mutu yang kompetitif dalam
ulangan, hasil UN, dan target keunggulan non
inovatif bagi 34 mendorong peningkatan prestasi
akademik peserta didik yang terprogram,
pembelajaran akademik dan non akademik peserta
terlaksana, dan meningkat hasilnya
peserta didik didik
 Meciptakan
Tgs Utamabudaya
/ Unsur Ada Skor
No. dan iklim madrasah No 1.) Mampu menjadi Kinerja
Indikator contoh dan Data YangKKM,
Dokumen peningkatan Diharapkan
target hasil Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama berbudaya mutu yang kompetitif dalam (v) P1 P2
yang kondusif dan ulangan, hasil UN, dan target keunggulan non
inovatif bagi 34 mendorong peningkatan prestasi Program keunggulan dan inovasi baik akademik maupun non
akademik peserta didik yang terprogram, 3
pembelajaran akademik dan non akademik peserta akademik
terlaksana, dan meningkat hasilnya
peserta didik didik
4 Data prestasi akademik dan non akademik
2.) Mampu melengkapi sarana dan
Suasana lingkungan madrasah yang asri, bersih,
prasarana untuk menciptakan suasana Observasi lingkungan madrasah : suasana lingkungan yang asri,
35 rindang, aman, dan menyenangkan bagi peserta 1
belajar kondusif dan inovatif bagi bersih, rindang, aman, dan menyenangkan bagi peserta didik
didik
peserta didik

1 Rencana dan laporan pelaksanaan kegiatan literasi

Data kunjungan perpustakaan, peminjaman buku
2 Dokumen kegiatan pengembangan budaya baca
oleh peserta didik, pembaharuan buku dan
3.) Mampu memfasilitasi kegiatan- 3 Dokumen / pajangan hasil karya tulis siswa
bahan bacaan, ketersediaan sumber belajar
36 kegiatan untuk meningkatkan budaya
berbasis TIK, dan sarana publikasi karya tulis, 4 Data kunjungan
baca dan budaya tulis peserta didik
dan mengembangkan kompetisi karya tulis
5 Data peminjaman buku perpustakaan
peserta didik tingkat madrasah
6 Observasi / wawancara
Dokumen penyelenggaraan kegiatan kompetisi yang dimulai dari
Dokumen penyelenggaraan kegiatan kompetisi 1 tingkat madrasah
4.) Mampu memfasilitasi kegiatan-
yang dimulai dari tingkat madrasah, perolehan
37 kegiatan lomba di bidang akademik
piagam penghargaan, piala, trofi perlombaan Daftar perolehan piagam penghargaan, piala, trofi perlombaan di
dan non akademik bagi peserta didi
bidang akademik dan non akademik 2 semua jenjang

2.4 Mengelola guru dan 1.) Mampu menyusun prencanaan 1 Program kerja kepala madrasah
staf dalam rangka Dokumen program pembinaan pendidik dan
38 pengembangan pendidik dan tenaga 2 Laporan kegiatan workshop / pelatihan kompetensi guru
pendayagunaan tenaga kependidikan di madrasah
kependidikan 3 Dokumentasi (foto / video) kegiatan workshop / pelatihan guru
sumber daya
manusia secara Buku / catatan pembinaan guru dan tenaga kependidikan
2.) Mampu melakukan pembinaan 1
optimal (notulen dan daftar hadir rapat pembinaan)
39 berkala untuk meningkatkan mutu Dokumen pelaksanaan kegiatan pembinaan guru
SDM madrasah 2 Laporan kinerja kepala madrasah

Buku / catatan pembinaan guru dan tenaga kependidikan

3.) Memfasilitasi guru dan staf Data dukungan kepala madrasah dalam 1
(notulen dan daftar hadri rapat pembinaan)
40 administrasi untuk meningkatkan memfasilitasi staf administrasi untuk
kegiatan pembinaan kompetensi meningkatkan mutu profesi 2 Laporan kinerja kepala madrasah

Program pelatihan pengembangan profesi guru dan tenaga

4.) Memantau dan menilai penerapan Dokumen program evaluasi pelatihan atau 1
kependidikan
41 hasil pelatihan dalam pekerjaan di pengembangan profesi pendidik dan tenaga
madrasah kependidikan Laporan pelaksanaan pelatihan pengembangan profesi guru dan
2
tenaga kependidikan
2.5 Mengelola sarana 1.) Mampu mengelola fasilitas
dan prasarana 1 Buku inventaris
prasarana, perabot dan rana
madrasah dalam Data fasilitas prasarana, perabot, dan sarana
42 madrasah (gedung, bangunan, lahan,
rangka madrasah dikelola dengan baik
meja, kursi, lemari, peralatan kantor,
pendayagunaan dan alat kebersihan)
secara optimal
 Mengelola
Tgs Utamasarana
/ Unsur Ada Skor
No 1.) Mampu mengelola fasilitas
No. dan prasarana Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama prasarana, perabot dan rana (v) P1 P2
madrasah dalam Data fasilitas prasarana, perabot, dan sarana
42 madrasah (gedung, bangunan, lahan,
rangka madrasah dikelola dengan baik
meja, kursi, lemari, peralatan kantor, 2 Buku pemeliharaan sarana dan prasarana
pendayagunaan dan alat kebersihan)
secara optimal
2.) Mampu mengelola perpustakaan 1 Buku induk perpustakaan
43 Data perpustakaan dikelola dengan baik
madrasah 2 Buku / data / grafik layanan perpustakaan
3.) Mampu mengelola laboratorium 1 Daftar inventaris laboratorium
44 Data laboratorium dikelola dengan baik
madrasah 2 Buku / jurnal / data / grafik layanan laboratorium
4.) Mampu mengelola fasilitas
45 penunjang madrasah lainnya (bengkel, Data fasilitas penunjang dikelola dengan baik 1 Data fasilitas penunjang wirausaha yang dikelola oleh madrasah
toko, koperasi, kebun, dsb.)
2.6 Mengelola peserta 1 Dokumen program penerimaan peserta didik baru
didik dalam rangka 1.) Menyusun perencanaan
Dokumen program penerimaan peserta didik
penerimaan peserta penerimaan, pengelolaan, dan 2 Brosur
46 baru, kriteria penerimaan peserta didik, data
didik baru, dan pengembangan kompetensi peserta
hasil analisis bekal ajar peserta didik awal 3 Data hasil analisis kemampuan peserta didik baru
penempatan serta didik
pengembangan 4 Hasil psikotes minat bakat peserta didik baru
kapasitas peserta Program pengembangan diri peserta didik baik akademik
didik 1
2.) Memiliki program pengembangan Dokumen program pengembangan potensi diri maupun non akademik
47
potensi diri dan prestasi peserta didik dan prestasi peserta didik Laporan pengembangan diri peserta didi (akademik dan non
2
akademik)
Program kegiatan akademik dan non akademik dan laporan
1
3.) Memfasilitasi kegiatan-kegiatan pelaksanaannya
Data program kegiatan akademik dan non
48 untuk meningkatkan pembiasaan 2 Laporan kegiatan pembiasaan diri peserta didik
akademik melalui penanaman nilai-nilai
melalui penanaman nilai-nilai
3 Dokumentasi kegiatan

4.) Memfasilitasi kegiatan 1 Program kegiatan pengembangan diri

Data keterlaksanaan program pengembangan
pengembangan diri bagi peserta didik,
49 diri peserta didik, pendidik, dan tenaga 2 Dokumentasi kegiatan
pendidik, dan tenaga kependidikan
kependidikan
lainnya secara optimal 3 Data prestasi siswa, guru, dan tenaga kependidikan
2.7 Mengelola 1 Dokumen kurikulum yang berlaku
pengembangan
kurikulum dan 1.) Mampu mengarahkan secara
2 SK tim pengembang kurikulum
kegiatan efektif dalam menerapkan prinsip- Dokumen hasil pengembangan kurikulum yang
pembelajaran sesuai 50 prinsip pengembangan Kurikulum 2013 disusun melalui rapat kerja, IHT, workshop, rapat Dokumen penyusunan dokumen kurikulum (daftar hadri, berita
3
dengan arah dan dalam kegiatan IHT, workshop , rapat koordinasi, atau kegiatan MGMP / KKG acara, notulen)
tujuan pendidikan koordinasi, dan kegiatan MGMP / KKG
Laporan kegiatan workshop / rapat koordinasi pengembangan
4
nasional kurikulum
1 Struktur kurikulum
2.) Mampu mengendalikan
pelaksanaan Kurikulum 2013 Pelaksanaan kurikulum sesuai dengan kalender
berlandaskan kalender pendidikan, pendidikan tingkat madrasah, surat keputusan
51
menerbitkan surat keputusan pembagian tugas mengajar, dan aturan
 pembelajaran sesuai
dengan arah dan
tujuan pendidikan
nasional
Tgs Utama / Unsur
No. No Indikator Kinerja
Tgs Utama
2.) Mampu mengendalikan
pelaksanaan Kurikulum 2013
berlandaskan kalender pendidikan,
51
menerbitkan surat keputusan
pembagian tugas mengajar, dan
menerapkan aturan akademik
3.) Memfasilitasi efektivitas tim kerja
52 guru dalam rangka meningkatkan mutu
pembelajaran
4.) Mampu mengembangkan
pelayanan belajar yang inovatif melalui
53
pengembangan perangkat dan sumber
belajar yang terbarukan
5.) Memfasilitasi peserta didik dalam
mengembangkan kolaborasi dan
54
kompetisi bidang akademik dan non
akademik
2.8 Mengelola keuangan 1.) Mampu merencanakan kebutuhan
madrasah sesuai keuangan madrasah sesuai dengan
prinsip pengelolaan 55 rencana pengembangan madrasah,
yang akuntabel, baik jangka pendek maupun jangka
transparan, dan panjang
efisien
2.) Mampu mengupayakan sumber-
sumber keuangan terutama dari luar
56
madrasah dan dari unit usaha
madrasah
3.) Mampu mengkoordinasikan
pembelajaran keuangan sesuai
57 dengan peraturan dan perundang-
undangan berdasarkan asas prioritas
dan efisiensi
4.) Mampu membuat laporan dan
evaluasi pengelolaan keuangan
58
madrasah sesuai dengan prinsip
efisien, transparan, dan akuntabel
Ada Skor
Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
(v) P1 P2
2 Jadwal pelajaran
Pelaksanaan kurikulum sesuai dengan kalender
pendidikan tingkat madrasah, surat keputusan 3 Daftar hadir guru
pembagian tugas mengajar, dan aturan 4 Peraturan akademik
akademik
5 Kalender pendidikan
6 SK pembagian tugas mengajar
Bukti pelaksanaan kerja sama guru pada tingkat 1 Program MGMP / KKG di madrasah
satuan pendidikan, antar satuan pendidikan
2 Laporan pelaksanaan MGMP / KKG
dalam meningkatkan mutu perencanaan proses
pembelajaran 3 Dokumentasi kegiatan (foto / video)
Bukti penggunaan metode hasil pelatihan paling Observasi kelas, studi dokumen, wawancara dengan siswa dan
1
akhir, memanfaatkan teknologi informasi dan guru
komunikasi, penggunaan alat peraga, teknik
evaluasi baru yang menghasilkan produk belajar
peserta didik yang dipublikasikan di lingkungan Menelaah ragam metode, media dan sumber belajar yang
2
madrasah atau media lain digunakan dalam RPP
Program, laporan dan dokumen kegiatan kesiswaan (kegiatan
1
Data kegiatan kolaborasi dan kompetisi peserta akademik maupun non akademik)
didik tingkat madrasah, baik akademik dan non 2 Data prestasi akademik maupun non akademik
akademik
3 Dokumentasi kegiatan (laporan, foto, video, dll)
1 RKJM dan RKTM
2 Rencana anggaran
Dokumen RKJM dan RKT
3 Laporan keuangan
4 Buku kas
1 RKJM dan RKTM
Dokumen RKJM dan RKT
2 Laporan keuangan
1 RKJM dan RKTM
Dokumen RKJM dan RKT
2 Laporan keuangan
1 RKJM dan RKTM
Dokumen RKJM dan RKT 2 Laporan keuangan
3 Buku kas
 Tgs Utama / Unsur Ada Skor
No. No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama (v) P1 P2
2.9 Mengelola 1.) Mampu mengelola administrasi
ketatausahaan surat masuk dan surat keluar sesuai
madrasah dalam 59 Adanya bukti dokumen surat masuk dan keluar 1 Dokumen surat masuk dan keluar
dengan pedoman persuratan yang
mendukung berlaku
pencapaian tujuan
madrasah 2.) Mampu mengelola administrasi
madrasah yang meliputi administrasi Melalui studi dokumen administrasi madrasah (akademik,
60 akademik, kesiswaan, sarana Adanya bukti dokumen administrasi madrasah 1 kesiswaan, sarana prasarana, keuangan, dan hubungan
prasarana, keuangan, dan hubungan madrasah dengan masyarakat)
madrasah dengan masyarakat

Melalui studi Dokumen :

3.) Mampu mengelola administrasi 1 Administrasi madrasah
61 kearsipan madrasah baik arsip dinamis Adanya bukti dokumen administrasi madrasah
maupun arsip lainnya 2 Arsip administrasi
3 SOP administrasi madrasah
4.) Mampu mengelola administasi
akreditasi madrasah sesuai dengan
62 Adanya bukti dokumen administrasi madrasah 1 Dokumen administrasi pemenuhan SNP madrasah
prinsip-prinsip tersedianya dokumen
pendukung dan bukti fisik
2.10 Melakukan 1.) Menyusun standar kinerja
monitoring, evaluasi, 63 program pendidikan yang dapat diukur Dokumen SKP yang terukur 1 Dokumen SKP yang terukur
dan pelaporan dan dinilai
pelaksanaan 2.) Melakukan monitoring dan
program kegiatan evaluasi kinerja program pendidikan Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi
64 1 Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang sesuai
madrasah dengan dengan menggunakan teknik yang yang sesuai
prosedur yang tepat, sesuai
serta merencanakan 3.) Menyusun laporan sesuai dengan
Dokumen laporan pelaksanaan monitoring dan
tindak lanjutnya 65 standar pelaporan monitoring dan 1 Dokumen laporan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
evaluasi
evaluasi
4.) Merumuskan program tindak lanjut
Dokumen program tindak lanjut berdasarkan
66 berdasarkan hasil evaluasi 1 Dokumen laporan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program sebelumnya
3. KEWIRAUSAHAAN
3.1 Menciptakan inovasi 1.) Memahami dan menghayati arti 1 Program pengembangan kewirausahaan
yang bermanfaat dan 67 dan tujuan perubahan (inovasi) Adanya bukti perubahan madrasah yang lebih
tepat bagi baik dari tahun ke tahun 2 Profil madrasah beberapa tahun terakhir
madrasah
pengembangan
Melalui observasi :
madrasah
2.) Menggunakan metode, teknik, dan Adanya bukti strategi dalam perubahan 1 Pemanfaatan hasil inovasi dan kreativitas
68
proses perubahan madrasah madrasah yang lebih baik 2 Membudayakan hasil inovasi dan kreativitas
 tepat bagi
pengembangan
madrasah
Tgs Utama / Unsur 2.) Menggunakan Ada Skor
No. No
68 Indikatormetode,
Kinerjateknik, dan Adanya buktiData
strategi
Yangdalam perubahan
Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama proses perubahan madrasah madrasah yang lebih baik (v) P1 P2
3 Pengembangan pembudayaan inovasi dan kreativitas
3.) Menumbuhkan iklim yang 1 Data jenis usaha produktif yang dimiliki
Adanya bukti iklim yang mendorong kebebasan
69 mendorong kebebasan berfikir untuk
berfikir kreatif dan inovatif 2 Program pengelolaan dan pendayagunaan hasil usaha
menciptakan kreativitas dan inovasi
4.) Mendorong warga madrasah
untuk melakukan prakarsa / Adanya bukti warga madrasah yang memiliki 1 Data jenis usaha produktif yang dimiliki
70
keberanian moral untuk melakukan keberanian untuk melakukan hal-hal baru 2 Program pengelolaan dan pendayagunaan hasil usaha
hal-hal baru

3.2 Bekerja keras untuk RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk menumbuhkan
mencapai 1.) Mampu bertindak kreatif dan 1 keterampilan berfikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis,
keberhasilan Adanya bukti kegiatan yang kreatif dan inovatif mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
inovatif dalam melaksanakan
madrasah sebagai 71 dalam melaksanakan pekerjaan melalui cara
pekerjaan melalui cara berfikir dan
organisasi berfikir dan cara bertindak 2 Hasil kerja dan karya siswa
cara bertindak
pembelajaran yang 3 Foto-foto aktivitas pembelajaran siswa
efektif
1 Rencana Pengembangan Madrasah (RPM)
2.) Mampu memberdayakan potensi Adanya bukti kegiatan pemberdayaan potensi
madrasah secara optimal ke dalam madrasah secara optimal ke dalam berbagai 2 Dokumen penanganan permasalahan / kasus
72
berbagai kegiatan-kegiatan produktif kegiatan-kegiatan produktif yang 3 Dokumen hasil kegiatan madrasah
yang menguntungkan madrasah menguntungkan madrasah
4 Dokumen hasil kegiatan pengembangan madrasah
1 Rencana Pengembangan Madrasah (RPM)
3.) Mampu membubuhkan jiwa Adanya bukti kegiatan yang membubuhkan jiwa 2 Dokumen penanganan permasalahan / kasus
73 kewirausahaan (kreatif, inovatif, dan kewirausahaan (kreatif, inovatif, dan produktif) di
produktif) di kalangan warga madrasah kalangan warga madrasah 3 Dokumen hasil kegiatan madrasah
4 Dokumen hasil kegiatan pengembangan madrasah
4.) Mampu mencatat ide-ide baru, Adanya bukti kegiatan mencatat ide-ide baru,
74 1 Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen : RPM
kemudian mengembangkannya kemudian mengembangkannya
3.3 Memiliki motivasi Forum komunikasi dengan lembaga pendidikan lain dan orang
yang kuat untuk 1 tua siswa per tingkat kelas / angkatan
sukses dalam 75 1.) Bersedia belajar dari orang lain Adanya bukti kemauan belajar dari orang lain 2 Foto-foto kegiatan
melaksanakan tugas
pokok dan fungsinya 3 Komunitas / forum kegiatan yang diikuti
sebagai pemimpin
madrasah Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen : Dokumen /
1
foto pelaksanaan kegiatan
2.) Ingin selalui melakukan yang Adanya bukti keinginan selalui melakukan yang
76
terbaik terbaik
 melaksanakan tugas
pokok dan fungsinya
sebagai pemimpin
Tgs Utama / Unsur Ada Skor
No. madrasah No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama (v) P1 P2
2.) Ingin selalui melakukan yang Adanya bukti keinginan selalui melakukan yang
76 Keikut-sertaan dalam lomba-lomba pembelajaran / pendidikan
terbaik terbaik
2 maupun manajemen prestasi dalam lomba guru, tenaga
kependidikan, dan kepala madrasah
Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen : Program
Adanya bukti keinginan untuk melakukan 1
77 3.) Menciptakan perubahan yang kuat inovasi madrasah atau RPM
perubahan yang kuat
2 Laporan target yang sudah dicapai
3.4 Pantang menyerah Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen : MOU
dan selalu mencari 1.) Mampu melibatkan tokoh agama, Adanya bukti kegiatan yang melibatkan tokoh 1
dengan pihak lain
solusi terbaik dalam 78 masyarakat, dan pemerintah dalam agama, masyarakat, dan pemerintah dalam
menghadapi kendala memecahkan masalah kelembagaan memecahkan masalah kelembagaan 2 Sister school kemitraan dengan madrasah lain
yang dihadapi
madrasah 2.) Mampu bersikap obyektif / tidak Adanya bukti kegiatan yang menunjukkan sikap
79 memihak dalam mengatasi konflik obyektif / tidak memihak dalam mengatasi konflik 1 Observasi, wawancara, dan studi dokumen kegiatan / foto
internal madrasah internal madrasah

3.) Mampu bersikap simpatik / Adanya bukti sikap simpatik / tenggang rasa
80 1 Observasi, wawancara, dan studi dokumen kegiatan / foto
tenggang rasa terhadap orang lain terhadap orang lain
3.5 Memiliki naluri 1.) Mampu merencanakan kegiatan
kewirausahaan Dokumen perencanaan kegiatan produksi sesuai Dokumen laporan yang memuat pelaksanaan dan hasil program
81 produksi / jasa sesuai dengan potensi 1
dalam mengelola potensi madrasah pengembangan unit produksi kewirausahaan
madrasah
kegiatan produksi /
jasa madrasah 2.) Mampu membina kegiatan
Adanya dokumen pembinaan kegiatan produksi /
sebagai sumber produksi / jasa sesuai dengan prinsip- Dokumen laporan memuat pelaksanaan dan hasil program
82 jasa sesuai dengan prinsip-prinsip pengelolaan 1
pembelajaran prinsip pengelolaan yang profesional pengembangan unit produksi kewirausahaan
yang profesional dan akuntabel
peserta didik dan akuntabel

Wawancara dan studi dokumen : Laporan hasil evaluasi program

1
3.) Mampu melaksanakan pengembangan kewirausahaan yang memuat hasil evaluasi
Adanya dokumen pelaksanaan pengawasan
83 pengawasan kegiatan produksi / jasa
kegiatan produksi / jasa dan menyusun laporan
dan menyusun laporan 2 Program pengembangan jiwa kewirausahaan
3 Program pengembangan unit produksi kewirausahaan

Wawancara dan studi dokumen : Laporan hasil evaluasi program

1
pengembangan kewirausahaan yang memuat hasil evaluasi
4.) Mampu mengembangkan kegiatan Adanya dokumen pengembangan kegiatan
84
produksi / jasa dan pemasarannya produksi / jasa da pemasarannya 2 Program pengembangan jiwa kewirausahaan

3 Program pengembangan unit produksi kewirausahaan

4. SUPERVISI
 Tgs Utama / Unsur Ada Skor
No. No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama (v) P1 P2
4.1 Menyusun program Terdapat rumusan masalah yang kepala Melalui studi dokumen : Program pengawasan pembelajaran /
supervisi akademik 1.) Mengidentifikasi masalah yang supervisi pembelajaran
madrasah peroleh dari pemantauan
dalam rangka 85 guru hadapi dalam pelaksanaan
perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian 1 Jadwal pelaksanaan supervisi
peningkatan pembelajaran
pembelajaran 2 SK tim supervisor
profesionalisme guru
2.) Mampu merumuskan tujuan yang Terdapat rumusan tujuan supervisi yang Studi dokumen : Program pengawasan / supervisi pembelajaran
86 dilengkapi dengan target pencapaian dilengkapidengan target pencapaian yang 1 Jadwal pelaksanaan supervisi
yang terukur terukur 2 Laporan hasil supervisi

3.) Mampu mengembangkan Instrumen yang digunakan relevan dengan target

87 1 Studi dokumen : Instrumen supervisi pembelajaran
instrumen supervisi indikator pencapaian tujuan madrasah

4.2 Melaksanakan 1.) Mengadakan pertemuan awal
supervisi akademik
untuk menjaring data rencana
terhadap guru 88
pembelajaran dan menetapkan fokus
dengan
kegiatan supervisi
menggunakan
pendekatan dan
2.) Melaksanakan kegiatan
teknik supervisi yang
pemantauan pembelajaran dan
tepat 89 membuat catatan yang objektif dan
selektif sebagai bahan pemecahan
masalah supervisi
3.) Melakukan pertemuan refleksi,
90 menganalisis catatan hasil observasi, supervisi, analisis data, penafsiran, penilaian
dan menyimpulkan hasil observasi
4.) Bersama guru menyusun
rekomendasi tindak lanjut perbaikan
91
dalam bentuk kegiatan analisis butir
soal, remedial, dan pengayaan
4.3 Menilai dan
menindak lanjuti 1.) Memfasilitasi guru dalam
Terdapat bukti tindak lanjut perbaikan sistem
kegiatan supervisi 92 merencanakan tindak lanjut perbaikan
penilaian hasil belajar
akademik dalam sistem penilaian hasil belajar
rangka peningkatan
profesionalisme guru
Terdapat data hasil pertemuan awal seperti :
masalah, tujuan, fokus utama supervisi, dan
instrumen yang disepakati
Dokumen hasil observasi pembelajaran, lengkap,
objektif, dan selektif serta relevan dengan
masalah yang menjadi fokus supervisi
Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan,
melaksanakan refleksi, himpunan data hasil
keunggulan dan kelemahan, serta rekomendasi
perbaikan
Data tindak lanjut pelaksanaan supervisi
penilaian, bukti analisis butir soal, kegiatan
remedial dan pengayaan
Wawancara dan studi dokumen : Program pengawasan
pembelajaran / supervisi pembelajaran
1 Jadwal supervisi
2 Daftar hadir, notulen, foto pertemuan awal supervisi
Wawancara dan studi dokumen : Instrumen supervisi
pembelajaran
1 Laporan hasil supervisi pembelajaran
2 Catatan rekomendasi hasil supervisi
3 Rencana tindak lanjut hasil supervisi
Wawancara dan studi dokumen : Analisis hasil supervisi
1
pembelajaran
2 Catatan rekomendasi hasil supervisi
3 Daftar hadir, notulen, foto pertemuan refleksi hasil supervisi
Wawancara dan studi dokumen : Dokumen hasil analisis dan
tindak lanjut supervisi penilaian
1 Program kegiatan workshop / diklat penilaian untuk guru
2 Hasil analisis butir soal
3 Program remedial dan pengayaan
Wawancara dan studi dokumen : Dokumen hasil analisis dan
1
tindak lanjut supervisi pembelajaran
 Tgs Utama
4.3 Menilai dan / Unsur No Ada Skor
No. Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik
Tgs Utama
menindak lanjuti 1.) Memfasilitasi guru dalam (v) P1 P2
Terdapat bukti tindak lanjut perbaikan sistem
kegiatan supervisi 92 merencanakan tindak lanjut perbaikan
penilaian hasil belajar 2 Hasil kegiatan workshop / diklat untuk guru
akademik dalam sistem penilaian hasil belajar
rangka peningkatan 3 Data dan piagam hasil pelatihan guru
profesionalisme guru 2.) Mengecek ulang keterlaksanaan Dokumen rekomendasi perbaikan sistem Wawancara dan studi dokumen rekomendasi hasil perbaikan
93 1 sistem penilaian hasil belajar
rekomendasi oleh guru penilaian hasil belajar secara berkala
1 Laporan tindak lanjut supervisi
3.) Melaksanakan pembinaan dan Terdapat bukti, berupa laporan tindak lanjut hasil 2 Program PKB guru
94 pengembangan guru sebagai tindak supervisi sebagai dasar pelaksanaan pembinaan
lanjut kegiatan supervisi guru 3 Laporan kegiatan pembinaan guru
4 Daftar hadir, notulen, foto kegiatan PKB guru
4.) Menggunakan data hasil supervisi Hasil supervisi keterlaksanaan dan ketercapaian 1 Program PKB guru
untuk pemetaan ketercapaian program program sebagai bahan penilaian kinerja dan
95 2 Laporan kegiatan pembinaan guru
sebagai dasar perbaikan siklus pemetaan profil madrasah sebagai dasar
berikutnya perencanaan siklus berikutnya 3 Daftar hadir, notulen, foto kegiatan PKB guru

KETERANGAN : Penilai
Dalam hasil kerja, di ceklis (v) sesuai dokumen yang ada:
4. = Dokumen lengkap, sangat meyakinkan 2 = Dokumen kurang lengkap, kurang meyakinkan ...............................................................
3 = Dokumen lengkap, cukup meyakinkan 1 = Dokumen terbatas, kurang myeakinkan / Tidak ada dokumen NIP