Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker

(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)*

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
Di -
S U RABAYA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ……….…..………………………………………..
2. No. STRA : ……….…..………………………………………..
3. Tempat / Tanggal Lahir : ……….…..………………………………………..
4. Pendidikan Terakhir : ……….…..………………………………………..
5. Tempat Praktik / Kerja : ……….…..………………………………………..
6. Alamat Praktik lain** : 1. ...………...……………………………………..
2. ...………...……………………………………..
7. Alamat Rumah : ……….…..………………………………………..
Telp. ….…..………………………………………..
8. Nomor Hp : ……….…..………………………………………..
9. E-mail : ……….…..………………………………………..
10. No. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau
distribusi / penyaluran
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia)
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar untuk satu tempat
praktik dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
f. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana / fasilitas
kefarmasian yang lain
g. Foto copy Surat Ijin Sarana Kefarmasian.
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Surabaya, …………………

Pemohon

(……………………….)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)
** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………

Adalah Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping di : Apotek / Instalasi Farmasi

Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang PBF / Cabang PAK / IKOT /
IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku Obat / Industri Farmasi Obat /
Industri Kosmetik / …………………. *)…………………………….………………………….....
yang beralamat di jalan ……………………….

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

Stempel Sarana

(…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotek merangkap sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di :
Nama Sarana : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan / Tahun Lulus : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. STRA : ………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana / Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping
di : Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang
PBF / Cabang PAK / IKOT / IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku
Obat / Industri Farmasi Obat / Industri Kosmetik / ………………………..................... *)
……………………………………yang beralamat di jalan ……….....................................................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(…………………………………)
 Surabaya, …………………..

Lampiran : - Kepada,

Hal : Permohonan Pengunduran diri Yth. Bapak/Ibu Pemilik SaranaApotek

Apoteker Penanggung Jawab Di –

Surabaya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Jabatan :
……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Mengajukan Permohonan Pengunduran diri sebagai Apoteker Penanggung Jawab :

Nama Apotik : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. SIA : ……………………………………………………………

Sekaligus saya mengusulkan Apoteker Penanggung Jawab Pengganti saya, yaitu :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Demikian surat permohonan pengunduran diri saya , atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih

Surabaya,……………………

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)
 SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………

Menyatakan bahwa per tanggal .........................., kami telah menyetujui pengunduran diri :
Nama : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………)
 SURATPERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. STRA : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengunduran diri dan tidak lagi menjabat sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di……………………………………………………........
jalan …………………………………………………….. .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,……………………

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………)