Manual Mutu Turen Tahun 2019 Edit

MANUAL MUTU
PUSKESMAS TUREN
TAHUN 2019
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jl. Panglima Sudirman No. 210 Telp 0341 – 824214
Email : puskesmas.turen@gmail.com
MALANG
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan karunia-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu
Puskesmas Turen Kabupaten Malang Tahun 2019 dapat terselesaikan.
Keberadaan Manual Mutu ini bagi Puskesmas Turen sangat penting sekali
karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak
langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Turen.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat
penting bagi pelaksanaan Puskesmas Turen dalam melakukan perbaikan
pelayanan secara berkelanjutan. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu
ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Turen
mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan
karena memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus
selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di
Puskesmas Turen Kabupaten Malang. Harapannya Manual Mutu yang
dimiliki Puskesmas Turen ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh
penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada Puskesmas Turen
Kabupaten Malang.
Malang, Januari 2019

Kepala Puskesmas Turen
dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO

NIP. 19591218 198903 1006
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Puskesmas Turen
Puskesmas Turen adalah Unit Pelaksana Teknis yang berperan
dalam menyelenggarakan sebagian dari tugas teknis operasional dinas
kesehatan Kabupaten Malang dan unit pelaksana tingkat pertama serta
ujung tombak pembangunan kesehatan di Indonesia. UPT Puskesmas
Turen merupakan Puskesmas Rawat inap yang ditetapkan berdasar Surat
Keputusan Bupati Malang No. 180/323/KEP/421.013 /2013 tentang Status
Pusat Kesehatan Masyarakat Rawat Inap ditindaklanjuti dengan Surat
Keputusan Bupati Malang No. 188.45/787/KEP/35.07.013/2017 tentang
Kategori Pusat Kesehatan Masyarakat Perkotaan di Kabupaten Malang,
Dan Keputusan Bupati Malang Nomor 188.45/225/KEP/421.013/2015
Tentang Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Pusat Kesehatan
Masyarakat Turen Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang untuk
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Dengan Status Badan Layanan Umum Daerah Bertahap.
Puskesmas Turen berdiri di jl. Panglima Sudirman No. 210 Turen
dengan kodepos 65175. Lokasi terakhir ini cukup strategis dan
memungkinkan untuk dilakukan pengembangan-pengembangan sesuai
dengan perkembangan pelayanan Puskesmas. Puskesmas Turen merintis
pelayanan Rawat Inap sejak tahun 2008 sampai dengan saat ini mencapai
22 tempat tidur.
2
Wilayah Kecamatan Turen merupakan wilayah dataran rendah
dengan ketinggian rata-rata 528 m dari permukaan air laut dimana daerah
dengan dataran tertinggi di Desa Sanankerto yaitu 751 m dari permukaan
air laut dan dataran terendah di Puskesmas Turen dengan ketinggian 378
m dari permukaan air laut. Kecamatan Turen memiliki wilayah kerja
sebanyak 2 (dua) kelurahan dan 15 (lima belas) desa, 167 (seratus tujuh
puluh tujuh) RW dan 712 (tujuh ratus dua belas) RT.
3
Batas-batas wilayah kerja Puskesmas Turen yaitu:
- Batas Utara : Kecamatan Wajak
- Batas Timur : Kecamatan Dampit
- Batas Selatan : Kecamatan Sumbermanjing Wetan
- Batas Barat : Kecamatan Gondanglegi
Luas wilayah Kecamatan Turen kurang lebih 6.041 km 2 dengan
akses jalan antar desa sudah dapat dilalui kendaraan bermotor baik
kendaraan bermotor roda dua maupun kendaraan bermotor roda empat.
Jarak desa terjauh ke pusat pemerintahan Kecamatan Turen adalah Desa
Kemulan dan Desa Sanankerto yang dapat ditempuh dalam waktu 30 menit
dengan kendaraan bermotor.
Sedangkan jarak tempuh Puskesmas ke pusat kota dan atau pusat
pemerintahan Kabupaten Malang yang bertempat di Turen dimana Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang dan Kantor Bupati Malang serta salah satu
rumah sakit umum pemerintah daerah yaitu Rumah Sakit Umum Daerah
Kanjuruhan Kepanjen berada kurang lebih 18 kilometer.
Sebagai fasilitas pelayanan kesehatan strata/tingkat pertama,
puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan
perorangan, dan upaya kesehatan masyarakat. Pelayanan kesehatan
perorangan, yaitu pelayanan yang bersifat pribadi (private goods), dengan
tujuan utama penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan
tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit
melalui pelayanan rawat jalan. Sedangkan pelayanan kesehatan
masyarakat adalah pelayanan yang bersifat public (public goods) dengan
tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan.
Visi dan Misi Puskesmas turen

Visi Puskesmas Turen adalah mewujudkan masyarakat Turen yang
Madep, Manteb, Maneteb. Madep manteb manetep dimaknai dengan
4
keyakinan yang kuat untuk semakin meningkatnya kualitas sumber daya
manusia kesehatan dan kesehatan masyarakat yang ditandai dengan
semakin meningkatnya indeks pembangunan manusia. Strategi diarahkan
pada penguatan pelayanan kesehatan untuk kemudahan masyarakat
mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang mudah dijangkau.
Strategi yang dilaksanakan oleh Puskesmas Turen yaitu “Melakukan
Percepatan Pembangunan di Bidang Pendidikan, Kesehatan, dan Ekonomi
Guna Meningkatkan Indeks Pembangunan Manusia.”
Dalam melaksanakan visi tersebut, maka Puskesmas Turen
melakukan misi sebagai berikut:
1. Meningkatkan kualitas manajemen pemerintahan di bidang kesehatan
di Kecamatan Turen yang efektif dan professional.
2. Meningkatkan kualitas sumber daya kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.
3. Meningkatkan keterjangkauan akses pelayanan kesehatan di
Kecamatan Turen yang berkualitas tanpa membedakan status sosial,
ekonomi, ras maupun agama.
4. Meningkatkan kemandirian masyarakat melalui pemberdayaan dan
keikutsertaan masyarakat, swasta dan kerjasama lintas sektor untuk
pembangunan kesehatan di Kecamatan Turen.
Struktur Organisasi Puskesmas turen

Puskesmas Turen dipimpin oleh seorang Kepala Puskesmas yang
merupakan seorang tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling
rendah sarjana dan memiliki kompetensi manajemen kesehatan
masyarakat, masa kerja di Puskesmas minimal 2 tahun dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas. Kepala Puskesmas bertanggungjawab
atas seluruh kegiatan di Puskesmas.
Dalam menyelenggarakan kegiatan manajemen Puskesmas,
Kepala Puskesmas dibantu oleh:
1. Kepala bagian tata Usaha.
5
2. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
dan Perawatan Kesehatan Masyarakat.
3. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan.
4. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perseorangan,
Kefarmasian dan Laboratorium.
5. Penanggung Jawab Jejaring dan Jaringan.
6
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS TUREN
KEPALA
PUSKESMAS
TIM MANAJEMEN SUB BAGIAN

MUTU TATA USAHA
UMUM DAN
KEPEGAWAIAN
SARPRAS
SISTEM
KEUANGAN INFORMASI
PUSKESMAS
UKP,
UKM ESENSIAL UKM KEFARMASIAN JARINGAN PELAYANAN
DAN PERKESMAS PENGEMBANGAN DAN PUSKESMAS DAN
LABORATORIUM JEJARING FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN
PROMOSI
JIWA RAWAT JALAN
KESEHATAN
KESEHATAN
LANSIA UGD
LINGKUNGAN
GIGI
KIA-KB KEFARMASIAN
MASYARAKAT
GIZI KESEHATAN
LABORATORIUM
MASYARAKAT TRADISIONAL
PENCEGAHAN
DAN
OLAHRAGA RAWAT INAP
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PERKESMASS INDERA
KESEHATAN
KERJA
MATRA
7
Motto Organisasi Puskesmas Turen
Puskesmas Turen memiliki motto “KAMI ADA UNTUK ANDA,
PELAYANAN TERBAIK KOMITMEN KAMI”
Tata Nilai Puskesmas Turen

Tata nilai Puskesmas Turen adalah PERMATA yaitu berkomitmen
untuk melakukan perbaikan kinerja, mampu bekerja secara professional
dan bertanggung Jawab.
2. Komitmen Bersama
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Turen
berkomitmen untuk mewujudkan masyarakat Turen sehat yang berkeadilan
dan mandiri dengan meningkatkan kualitas manajemen, sumberdaya,
akses pelayanan dan pemberdayaan masyarakat.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Administrasi Manajemen (Admen)
- Kepegawaian
- Keuangan
- Sarana dan Prasarana
- Sistem Informasi Kesehatan
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
- Promosi Kesehatan
- Gizi
- KIA-KB dengan ANC Terpadu Keliling
- Kesehatan lingkungan
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan tidak Menular
dengan Gertak TB dan Posyandu Jiwa
- Perkesmas dengan Home Care Permata
- Kesehatan Lansia
- Kesehatan Olahraga
8
- Kesehatan Matra
- Kesehatan Jiwa
- Kesehatan Indera
- Kesehatan Tradisional dan Komplementer
- Kesehatan Gigi dan Mulut
- Kesehatan Kerja
c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP)
- Pelayanan Rawat Jalan
o Pendaftaran
o Pengkajian Awal
o Poli Umum
o Poli Lansia
o Poli MTBS
o Poli IMS
o Poli VCT-PDP
o Poli TB
o Poli KIA
o Poli Imunisasi
o Poli KB
o Poli Konsultasi (Gizi dan Sanitasi)
- Pelayanan Laboratorium
- Pelayanan Farmasi
- UGD dan Kamar Bersalin
- Rawat Inap
B. RUANG LINGKUP
Manual mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
Puskesmas yang meliputi:
1. Upaya peningkatan Mutu dan Kinerja Pelayanan Administrasi
Manajemen
2. Upaya peningkatan Mutu dan Kinerja Pelayanan UKM
9
3. Upaya peningkatan Mutu dan Kinerja Pelayanan UKP
Dalam penyelenggaraan administrasi dan manajemen, upaya
kesehatan masyarakat dan perseorangan memperhatikan keselamatan
pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
mencapai meningkatnya cakupan mutu dan kinerja Puskesmas Turen
tahun 2019.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus pelaksanaan program peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas adalah:
1. Meningkatnya cakupan indikator kinerja Puskesmas.
2. Meningkatnya cakupan indikator mutu layanan klinis.
3. Meningkatnya cakupan sasaran keselamatan pasien.
4. Meningkatnya pelaksanaan pencegahan dan pengendalian
infeksi.
5. Meningkatnya perilaku pemberi layanan klinis.
6. Terselenggaranya manajemen risiko.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyususn manual mutu
ini adalah :
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
2. Undang-Undang No.36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.
10
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65
tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan.
tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat.
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan
Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.
tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga.
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
Tahun 2016, tentang Pedoman Teknis Pengorganisasian
Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten / Kota.
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 514
tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
11
15. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 3 Tahun 2015
tentang Sistem Kesehatan Daerah Kabupaten Malang.
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
(RPJMD) Kabupaten Malang Tahun 2016 – 2021.
tentang Organisasi Perangkat Daerah.
18. Peraturan Bupati Malang Nomor 36 Tahun 2011 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Malang.
19. Keputusan Bupati Malang Nomor 24 Tahun 2017 Tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan.
20. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Turen Nomor 05 Tahun
2017 tentang Pedoman Tata Naskah.
2017 tentang Pengendalian Dokumen.
2019 tentang Kebijakan Mutu Puskesmas Turen.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang
memuat informasi yang digunakan untuk melaukan pekerjaan
meliputi pedoman, surat keputusan, kerangka acuan kerja dan
standart operasional prosedur.
2. Efektifitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya
guna dan berhasil guna.
3. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan
cara, waktu dan sumber daya minimum dengan hasil yang
optimum.
12
4. Kepuasan pengguna layanan adalah perasaan positif
pengguna layanan bahwa pelayanan yang didapatkanyan telah
memenuhi harapan.
5. Kebijakan mutu adalah azaz kebijakan resmi dan tertulis dari
manajemen yang menjadi garis besar dan pondasi rencana
dalam hal mutu dalam aktifitas keseharian organisasi.
6. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan.
7. Manual mutu adalah dokumen yang merincikan sistem
manajemen mutu puskesmas dalam rangka meningkatkan
kepuasan kepada pengguna layanan.
8. Pengguna layanan adalah individu atau keluara atau lembaga
yang mengakses pelayanan kesehatan puskesmas.
9. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan keshatan di
puskesmas dengan tujuan meningkatakan kesehatan (protif),
atau mencegah penyakit (preventif), atau pengobatan penyakit
(kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan
(rehabilitatif).
10. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap
perencanaan, pelayanan kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan pengguna layanan.
11. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya proses kegiatan.
12. Proses adalah serangkain langkah secara sistematis atau
tahapan yang jelas.
13. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari
suatu kegiatan.
14. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dalam mencapai maksud dan tujuan.
15. Indikator mutu adalah target dari masing-masing bagian yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
13
16. Tindakan perbaikan adalah tindakan untuk memperbaiki
masalah yang timbul saat ini dan langsung dilakukan tindakan
untuk mencegah agar tidak berulang dimasa yang akan datang.
17. Tindakan pencegahan adalah tindakan yang dilakukan untuk
menghilangkan penyebab ketidak sesuaian dalam rangka
meningkatakan mutu. Dilakukan terhadap masalah-masalah
yang potensial dan belum pernah terjadi.
14
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Turen menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manjemen mutu sesuai dengan standar sistem manajemen Mutu
dan Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayanan klinis yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat atau pengguna layanan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
Manajemen memantau/mengukur/menganalisa setiap proses
/kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen
mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA (Plan – Do – Check – Action)
dan pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA
adalah proses berkesinambuangan yang bertujuan untuk meningkatkan
kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.
B. Persyaratan Dokumentasi
Puskesmas Turen melaksanakan pendokumentasian sistem
manajemen mutu terhadap kebijakan mutu, indikator kinerja Puskesmas,
indikator mutu, dokumen lain yang disyaratkan serta prosedur yang
diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan
pengendalian proses serta rekamam mutu.
15
Puskesmas Turen menetapkan dan memeliharan manual mutu.
Panduan sistem manajemen mutu ini menetapkan dasar dan pedoman
dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pengguna layanan Puskesmas Turen serta memuat ketentuan untuk
menjaga proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
C. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Puskesmas.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi :
- Dokumen Level 1 : Kebijakan

- Dokumen Level 2 : Pedoman
- Dokumen Level 3 : Standar Operasional Prosedur
- Dokumen Level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan
sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Dokumen-dokumen yang disusun oleh Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Surat Keputusan;
2. Pedoman;
3. Panduan;
4. Kerangka Acuan Kegiatan;
5. Standar Operasional Prosedur;
6. Rencana Strategis Bisnis;
16
7. Rencana Bisnis Anggaran;
8. Profil;
9. Laporan Tahunan;
10. Surat biasa;
11. Surat keterangan;
12. Surat perintah;
13. Surat izin;
14. Surat perjanjian;
15. Surat perintah tugas;
16. Surat perintah perjalanan dinas;
17. Surat kuasa;
18. Surat undangan;
19. Surat keterangan melaksanakan tugas;
20. Surat panggilan;
21. Nota dinas;
22. Formulir permintaan perubahan dokumen;
23. Lembar disposisi;
24. Telaahan staf;
25. Pengumuman;
26. Laporan;
27. Rekomendasi;
28. Surat pengantar;
29. Berita acara;
30. Notulen;
31. Memo;
32. Daftar hadir.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang digunakan sebagai
acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen internal Puskesmas, yaitu
meliputi :
17
1) Peraturan perundang-undangan;
2) Buku Referensi;
3) Buku Pedoman;
4) Panduan/petunjuk teknis.
D. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN PENGENDALIAN DOKUMEN

PUSKESMAS
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila
ada perubahan (revisi).
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
18
E. PENGENDALIAN DOKUMEN
A. Naskah Dinas Masuk

1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah
dinas masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di subbag
ketatausahaan.
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh
petugas atau pihak yang berhak menerima di subbag
ketatausahaan.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada
pejabat atau staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit
masing-masing.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan
sangat rahasia (SR) atau rahasia (R).
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk dan diterima oleh petugas
penerimaan, dikelompokkan berdasarkan kategori
klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan registrasi
naskah dinas pada sarana pengendalian naskah dinas.
Registrasi naskah dinas meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Asal naskah dinas;
19
e) Isi ringkas naskah dinas;
f) Unit kerja yang dituju; dan
g) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda; dan/atau
2) Agenda Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas disampaikan langsung
kepada unit pengolah/pejabat yang dituju; dan
2) Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca dan
memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas
untuk mengetahui unit pengolah/pejabat yang akan
menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah
sesuai dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah
dinas.
2) Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat
informasi tentang:
a) Nomor urut pencatatan;
b) nomor dan tanggal naskah dinas;
c) Asal naskah dinas;
d) Isi ringkas naskah dinas;
e) Unit kerja yang dituju;
f) Waktu penerimaan; dan
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/atau
20
c) Lembar Pengantar.
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah dinas
keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dilakukan oleh subbag
ketatausahaan.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus
dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah dinas,
meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah dinas;
2) Cap Dinas;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan
mencatat naskah dinas pada sarana pengendalian naskah
dinas keluar. Informasi sarana pengendalian naskah dinas
keluar meliputi:
a) Nomor urut;
b) Tanggal pengiriman;
c) Nomor dan tanggal naskah dinas;
d) Tujuan naskah dinas;
e) Isi ringkas naskah dinas; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain
dapat berupa:
a) Buku Agenda; dan/atau
21
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan
memperbanyak naskah dinas dengan sarana
penggandaan yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah
dinas keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus
diawasi secara ketat.
4) Halaman pertama naskah dinas harus menggunakan kop
asli dan penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh subbag
ketatausahaan dimasukkan ke dalam amplop dengan
mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah dinas
sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat
Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dan
pembubuhan cap dinas.
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori klasifikasi
keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas
(T), dimasukkan ke dalam amplop kedua dengan hanya
mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap
dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1) Amat Segera/ Kilat adalah surat dinas yang harus
diselesaikan/ dikirim/ disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam.
2) Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/
dikirim/ disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
22
3) Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/ dikirim/
disampaikan menurut urutan yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka/
kurir.
e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah.
2) Naskah dinas keluar yang disimpan merupakan verbal,
konsep dan naskah dinas akhir (net) yang diparaf dan
ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan jenjang
kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah dinas akhir (net)
keluar diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah
dinas masuk yang memiliki informasi atau masalah yang
sama.
C. PENYUSUNAN DOKUMEN
1.1 Proses penyusunan dokumen
Penanggung jawab mutu administrasi dan manajemen,
Penanggung jawab mutu upaya kesehatan masyarakat, dan
Penanggung jawab mutu upaya kesehatan perseorangan bertugas
untuk:
a. Mengkoordinasikan masing-masing upaya untuk melakukan
penyusunan dokumen sesuai dengan pedoman penyusunan
dokumen yang telah disepakati.
b. Melakukan pembahasan dan pemeriksaan terhadap dokumen
yang telah disusun di masing-masing upaya.
c. Menyerahkan dokumen yang telah disusun kepada
penanggung jawab manajemen untuk dilakukan pemeriksaan.
Penanggung jawab Tim Manajemen Mutu bertugas untuk:
23
a. Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun
oleh masing-masing upaya.
b. Jika disetujui, maka koordinator tim manajemen mutu
memberikan persetujuan pada dokumen selanjutnya meminta
persetujuan kepala puskesmas.
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan untuk direvisi.
1.2 Pemberian indentitas dan penomoran dokumen
Setiap dokumen terkendali memiliki identitas dan nomor kode
dokumen.
1.3 Pengesahan dokumen
Kepala Puskesmas melakukan pengesahan dokumen dengan
alur:
a. Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa
oleh Penanggung jawab tim manajemen mutu untuk disetujui.
b. Jika setuju, maka kepala puskesmas melakukan persetujuan
dengan menandatangani dokumen.
c. Jika tidak setuju maka kepala puskesmas melakukan
penolakan dan dikembalikan kepada penanggung jawab
manajemen mutu untuk direvisi.
1.4 Penerbitan
Penerbitan dokumen dilakukan dengan cara:
a. Setelah mendapatkan pengesahan/persetujuan, dokumen
diberi nomor dan cap warna merah bertuliskan INDUK oleh
penanggung jawab mutu admen.
b. Setelah diberikan cap, dokumen diterbitkan dan diperbanyak
oleh Penanggung jawab mutu admen (Tim Perpustakaan)
kepada semua pihak yang berkepentingan.
c. Unit/Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus
menandatangani formulir tanda bukti penerimaan dokumen.
24
Dokumen asli disimpan dalam arsip khusus oleh Penanggung
jawab Tim manajemen mutu.
d. Penanggung jawab mutu admen mengisi daftar induk
dokumen. Daftar induk dokumen ini selalu diperbarui jika ada
perubahan.
1.5 Distribusi
Pendistribusian dokumen dilakukan dengan cara:
a. Semua dokumen yang didistribusikan harus tercatatat sesuai
ketentuan yang disepakati. Formulir pendistribusian dapat
mengikuti format yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen harus diberi status yang jelas pada halaman
sampul dengan menggunakan cap warna merah untuk
dokumen TERKENDALI agar mudah dikenal dan untuk
menunjukkan dokumen tersebut yang berlaku, TIDAK
TERKENDALI untuk dokumen yang tidak disimpan dalam
lingkungan Puskesmas maupun jaringannya, dan
KEDALUARSA untuk dokumen yang tidak berlaku.
c. Penerima dokumen tercantum pada halaman pertama
dokumen yang didistribusikan.
d. Daftar penerima dokumen dituangkan dalam daftar penerima
dokumen dikelola/disimpan di sekretariat.
e. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang
akan meminjam dokumen harus mengisi formulir peminjaman
dokumen dengan persetujuan Penanggung jawab Tim
manajemen mutu.
1.6 Peninjauan ulang/Perubahan dokumen
Peninjauan ulang atau perubahan dokumen dilakukan dengan
cara:
a. Setiap dokumen ditinjau secara berkala minimal dua tahun
sekali.
25
b. Setiap jenis dokumen dapat diajukan permohonan revisi oleh
peninjau dokumen terkait, dengan menggunakan formulir
usulan perubahan.
c. Setelah disetujui, kemudian dapat dilakukan revisi dokumen.
1.7 Penarikan dan Pemusnahan Dokumen
Penarikan dan pemusnahan dokumen dilakukan dengan cara:
a. Bila suatu dokumen direvisi dan dokumen baru telah dibuat,
maka penanggung jawab manajemen mutu harus menarik
kembali semua salinan dokumen yang direvisi.
b. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik ulang harus mengisi
formulir penarikan dokumen.
c. Setelah dokumen ditarik, wakil manajemen memberikan cap
“KADALUARSA” dengan tinta cap warna merah pada dokumen
asli dari tiap dokumen yang telah direvisi dan disimpan dalam
arsip khusus oleh penanggung jawab manajemen mutu untuk
menunjukan dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku lagi.
d. Salinan dokumen yang sudah ditarik dimusnahkan dengan cara
dicacah dengan mesin pencacah dan dicatat dalam formulir
berita acara pemusnahan dokumen.
e. Formulir penarikan dokumen dan formulir berita acara
pemusnahan dokumen disimpan oleh penanggung jawab
manajemen mutu.
D. PENGENDALIAN DOKUMEN
Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang, konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas dan
tanggal dengan tinta basah berwarna biru. Registrasi naskah dinas
merupakan segmen penting dalam pemberkasan, sehingga dapat disusun
berdasarkan kronologis dan memberikan kemudahan temu balik.
Penomoran Naskah Dinas
26
1. Penomoran untuk Surat Keputusan adalah sebagai berikut:
 Pola Klasifikasi Kearsipan/nomor urut dikeluarkannya
SK/KEP/35.07.103.kode Puskesmas/tahun dikeluarkan SK
 Contoh: 440/01/KEP/35.07.103.018/2017
2. Penomoran untuk Standar Operasional Prosedur adalah sebagai
berikut:
 Pola Klasifikasi Kearsipan/nomor urut dikeluarkannya
SOP/SOP-ADMEN, UKM, UKP, MUTU atau KLINIS/
35.07.103.kode Puskesmas/ tahun dikeluarkan SOP
 Contoh: 440/01 /SOP-ADMEN/35.07.103.018/2017
Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai berikut:
A. Singkatan
1. Surat Keputusan : KEP
2. Pedoman : PED
3. Panduan : PAN
4. Kerangka Acuan : KAK
5. Standar Operasional Prosedur : SOP
6. Daftar tilik : DT
7. Rekaman : REK
8. Dokumen Eksternal : DE
B. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Admen Kode : A
2. UKM Kode : B
3. UKP Kode : C
4. Standar Operasional Prosedur/ Daftar Tilik Kode : D
5. BAB dalam akreditasi Kode 1 – 9
C. Sistem Penomoran
1. Urutkan sesuai dengan pengkodean dan singkatan:
1) Surat Keputusan :
Kode. No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Bulan /
Tahun
27
2) Pedoman/ Panduan
Kode. No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Bulan /
Tahun
3) Kerangka Acuan
Kode. No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen. Kode BAB/
Bulan / Tahun
4) Standar Operasional Prosedur/ Daftar Tilik
Kode. No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen. Kode BAB/
Bulan / Tahun.
5) Dokumen Eksternal
No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Bulan dicatat/
Tahun dicatat
Contoh : SK : Kode Pokja/BAB/ Singkatan Dokumen/ Bulan / Tahun
(No: A/01/ SK/ I / 2016)
D. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen internal dan eksternal disimpan oleh unit administrasi
dan manajemen (admen) yang merupakan dokumen asli yang
distempel INDUK. Sedangkan masing-masing kelompok
pelayanan dan program menyimpan duplikat dokumen yang
distempel TERKENDALI.
2. Dokumen rekaman disimpan masing-masing pelaksana
kegiatan, yang merupakan dokumen TERKENDALI.
3. Dokumen rekaman yang disimpan diluar unit layanan merupakan
dokumen TIDAK TERKENDALI.
4. Dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya.
28
5. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .
6. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing - masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program.
F. Pengendalian Rekaman
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
1. Penunjukan petugas pengelola dokumen.
2. Pengelolaan dokumen yaitu mengidentifikasi, pemberian kode, dan
penyimpanan.
3. Penyusunan daftar induk, yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagi yang bertanggung jawab, dan masa simpan
dokumen.
4. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan dokumen secara
internal dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena
pada umumnya seluruh rekaman bersifat rahasia.
5. Pemusahan dokumen yang telah habis masa simpannya dilakukan
secara internal.
D. Ketersediaan dan Pengelolaan Data

Ketersediaan data di Puskesmas Turen diperoleh dari:
1. Data Capaian Indikator Mutu, PKP, SPM, dan Indikator Mutu.
2. Laporan hasil kegiatan peningkatan mutu UKM, UKP, dan
Administrasi dan Manajemen.
3. Laporan umpan balik pengguna layanan.
Pengelolaan data di Puskesmas Turen meliputi:
1. Pengumpulan data setiap bulan
2. Analisa data
3. Visualisasi data
29
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala puskesmas, Penanggung jawab Tim manajemen mutu,
penanggungjawab mutu kesehatan masyarakat, penanggungjawab mutu
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas Turen bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini mulai dari sistem perencanaan, pelaksanaan sampai monitoring dan
evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. Manajemen
Puskesmas Turen membuktikan komitmen untuk mengembangan dan
meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memenuhi kebutuhan pengguna layanan, termasuk regulasi dan
prosedur yang terkait dengan fungsi layanan.
2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan
misi dan strategi puskesmas turen serta sesuai dengan persyaratan
standar akreditasi puskesmas.
3. Menetapkan indikator mutu di masing-masing unit layanan administrasi
dan manajemen, UKM dan UKP, serta monitoring dan evaluasinya.
B. FOKUS PADA SASARAN

Pelayanan yang disediakan puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pengguna layanan. Pengguna layanan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna layanan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evalusi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh
sebab itu Kepala Puskesmas bertugas untuk:
1. Memastikan dimensi mutu pengguna layanan diidentifikasi dan
dituangkan kedalam pernyataan kebijakan mutu.
30
2. Memastikan indikator mutu yang ditetapkan telah sesuai dengan
kebijakan mutu serta dimensi mutu pengguna layanan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi indikator mutu dan
kinerja yang telah ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pengguna
layanan.
Puskesmas Turen melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi
mutu dan kebutuhan pengguna layanan yang diakomodir pada pernyataan
kebijakan mutu dan indikator mutu. Puskesmas Turen memastikan seluruh
pegawai bekerja untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan, dengan
berusaha mencapai indikator mutu yang disepakati dan menerapkan
prosedur secara konsisten, dengan tujuan mencapai kepuasan pengguna
layanan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas
Turen Kabupaten Malang berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas dalam rangka mewujudkan masyarakat Turen yang
madep manteb manetep dengan melakukan perbaikan berkelanjutan
dengan berpedoman pada peraturan yang berlaku.
Dalam mendukung kebijakan mutu diatas, maka Puskesmas Turen
Kabupaten Malang menerapkan program sebagai berikut:
a. Meningkatkan kualitas manajemen pemerintahan di bidang
kesehatan di Kecamatan Turen yang efektif dan professional.
b. Meningkatkan kualitas sumber daya kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.
c. Meningkatkan keterjangkauan akses pelayanan kesehatan di
Kecamatan Turen yang berkualitas tanpa membedakan status
sosial, ekonomi, ras maupun agama.
d. Meningkatkan kemandirian masyarakat melalui pemberdayaan
dan keikutsertaan masyarakat, swasta dan kerjasama lintas
sektor untuk pembangunan kesehatan di Kecamatan Turen.
31
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS TUREN
Sasaran mutu yang ditetapkan mengacu pada indikator kinerja
Puskesmas yang terdiri dari indikator penilaian kinerja Puskesmas dan
standar pelayanan minimal, serta indikator mutu layananklinis, sasaran
keselamatan pasien dan perilaku pemberi layanan klinis. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pengguna
layanan, hak dan kewajiban pengguna layanan, serta upaya untuk
mencapai target kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja yang meliputi:
1. Penilaian cakupan indikator kinerja Puskesmas.
2. Penilaian cakupan indikator mutu layanan klinis.
3. Penilaian sasaran keselamatan pasien.
4. Penilaian pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi.
5. Penilaian perilaku pemberi layanan klinis.
6. Terselenggaranya manajemen risiko.
7. Terlaksananya audit internal.
32
E. TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG
SUSUNAN ORGANISASI TIM MANAJEMEN MUTU

UPT PUSKESMAS TUREN
KEPALA PUSKESMAS
TIM AUDIT PENANGGUG TIM TIM TIM TIM

INTERNAL JAWAB TIM PENCEGAHAN KESELAMATAN MANAJEMEN PENINGKATAN
MANAJEMEN DAN PASIEN RISIKO KEPUASAN DAN
MUTU PENGENDALIAN PENANGANAN
INFEKSI KELUHAN
PENGGUNA
LAYANAN
MANAJEMEN MANAJEMEN MANAJEMEN

MUTU MUTU UPAYA MUTU UPAYA
ADMINISTRASI KESEHATAN KESEHATAN
DAN MASYARAKAT PERSEORANGAN
MANAJEMEN
33
Uraian Tugas Tim Manajemen Mutu
1. Kepala Puskesmas
Tugas : Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan
manajemen mutu Puskesmas.
Wewenang : Meminta laporan hasil kegiatan manajemen mutu
Puskesmas kepada penanggung jawab
manajemen mutu
Tanggung Jawab : Bertanggungjawab atas segala kegiatan tim
manajemen mutu
2. Penanggung Jawab Tim Manajemen Mutu

Tugas : 1. Melakukan perencanaan dan pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu untuk
meningkatkan kepuasan pengguna layanan.
2. Menyusun pedoman (manual) mutu dan
kinerja bersama dengan Pimpinan
Puskesmas
3. Menggalang komitmen bersama untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan
4. Melakukan pertemuan tinjauan manajemen
untuk membahas umpan balik pengguna
layanan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja.
5. Membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen mutu sebelumnya dan
rekomendasi untuk perbaikan.
Wewenang : 1. Melakukan pendelegasian wewenang
berkaitan dengan manajemen mutu kepada
Penanggungjawab Upaya/ Program
pelayanan kesehatan dan pelaksana
34
kegiatan yang diatur dengan sistem
kelompok kerja.
2. Meminta laporan hasil kegiatan manajemen
mutu kepada penanggung jawab mutu
UKM, UKP dan Admen.
3. Meminta data keluhan, umpan balik, insiden
kepada masing-masing penanggung jawab
mutu.
Tanggung Jawab : 1. Bertanggungjawab melakukan koordinasi,
monitoring dan membudayakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan dalam upaya menjamin
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja dilakukan secara konsisten dan
sistematis.
2. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan program manajemen mutu
kepada Kepala Puskesmas.
3. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan
data dan informasi terkait manajemen mutu.
4. Bertanggung jawab melaporakan
rekomendasi terhadap penanganan insiden
keselamatan pengguna layanan,
manajemen risiko dan PPI kepada Kepala
Puskesmas.
3. Sekretaris Mutu
Tugas : 1. Menyiapkan dokumen yang dibutuhkan oleh
Tim Manajemen Mutu.
2. Menyusun dan mencatat semua dokumen
Mutu
35
3. Memastikan semua dokumen terdistribusi
dengan baik.
Wewenang : 1. Melaksanakan semua kegiatan sekretariat
mutu
Tanggung Jawab : 1. Memastikan dokumen mutu tersimpan dengan
baik dan aman.
2. Memastikan pelaksanaan rapat tim
manajemen mutu berlangsung dengan baik.
4. Penanggung Jawab Mutu Administrasi dan Manajemen

Tugas : 1. Merumuskan rencana program peningkatan
mutu administrasi dan manajemen.
2. Menyusun indikator mutu dan indikator kinerja
(administrasi, program dan keuangan)
Puskesmas
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
administrasi manajemen
4. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator administrasi
manajemen.
5. Melakukan konsultasi dengan Kepala
Puskesmas dan/atau Dinas Kesehatan
Kabupaten.
6. Menetapkan mekanisme kaji banding
(pertemuan, kunjungan, dll)
7. Menyusun rencana dan instrumen kaji banding
bersama Kepala Puskesmas dan
Kesehatan terkait adminitrasi manajemen.
8. Melaksanakan kaji banding
36
9. Menganalisa hasil kaji banding, dan rencana
tindak lanjut hasil kaji banding
10. Melaksanakan tindak lanjut hasil kaji banding.
Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan
indikator mutu administrasi manajemen
kepada pelaksana.
2. Meminta data dan informasi terkain mutu
administrasi dan manajemen kepada
pelaksana.
Tanggung Jawab : 1. Tersusunnya rencana program peningkatan
kinerja Administrasi dan Manajemen.
2. Bertanggung jawab terhadap pemantauan
indikator kinerja administrasi manajemen.
3. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
laporan hasil pemantauan indicator kinerja
administrasi manajemen secara berkala.
4. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan mutu administrasi manajemen.
5. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi terkait mutu administrasi
manajemen.
6. Terpenuhinya SOP administrasi manajemen
5. Penanggung Jawab Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat

Tugas : 1. Merumuskan rencana perbaikan kinerja UKM.
2. Menyusun Indikator mutu program
peningkatan kesehatan masyarakat berbasis
masyarakat
UKM.
37
4. Menyusun dan melaksanakan SOP
pemberdayaan/ penggerakan peran
masyarakat dalam pembangunan bidang
kesehatan.
5. Koordinasi dengan lintas sektor untuk
menjaring aspirasi dan dukungan dalam
rangka perbaikan mutu layanan.
6. Menganalisa dan mengevaluasi dukungan
lintas sektor.
bersama Kepala Puskesmas dan
Kesehatan terkait program UKM.
8. Melaksanakan kaji banding.
tindak lanjut hasil kaji banding.
indikator mutu UKM kepada pelaksana.
2. Meminta data dan informasi terkait mutu UKM
kepada pelaksana.
Tanggung Jawab : 1. Menyusun rencana program peningkatan
kinerja UKM.
indikator mutu UKM.
laporan hasil pemantauan indikator mutu UKM
secara berkala.
kegiatan mutu UKM.
38
informasi terkait mutu UKM.
6. Terpenuhinya SOP UKM.
6. Penanggung Jawab Mutu Upaya Kesehatan Perorangan:

Tugas : 1. Merumuskan rencana peningkatan mutu
layanan klinis.
2. Menyusun Indikator mutu dan kinerja UKP
UKP.
4. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator mutu UKP.
5. Melakukan konsultasi dengan Kepala
Puskesmas atau Dinas Kesehatan Kabupaten
Kota.
bersama Kepala UPTD Puskesmas dan
Kesehatan terkait program UKP.
7. Melaksanakan kaji banding.
tindak lanjut hasil kaji banding.
indikator mutu UKP kepada pelaksana.
2. Meminta data dan informasi terkain mutu UKP
kepada pelaksana.
Tanggung Jawab : 1. Menyusun rencana program peningkatan mutu
layanan klinis.
indikator mutu UKP.
39
laporan hasil pemantauan indikator mutu UKP
secara berkala.
kegiatan mutu UKP.
informasi terkait mutu UKP.
6. Terpenuhinya SOP UKP.
7. Tim Audit Internal

Tugas : 1. Menyusun sasaran/ indikator mutu dan kinerja
sebagai tolok ukur pebaikan mutu dan kinerja
Puskesmas;
2. Melakukan evaluasi terhadap penilaian mutu
dan kinerja secara periodik.
3. Melakukan pemantauan dan penilaian
terhadap standar Puskesmas yang meliputi :
bangunan, SDM (termasuk kredensialing
kompetensi petugas), dan kinerja Puskesmas
minimal setahun 2 kali dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas serta melakukan upaya
perbaikan apabila hasil penilaian tidak
mencapai target yang diharapkan.
4. Melakukan identifikasi permasalahan yang
ada, dan melakukan analisa.
5. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan
standar dan kinerja program mulai dari
monitoring, penilaian, analisis, penyusunan
rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan
dan evaluasi.
40
6. Menyampaikan hasil temuan audit internal
kepada Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab manajemen mutu, Penanggung jawab
Upaya/ program dan pelaksana kegiatan
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
7. Merekomendasikan upaya korektif untuk
perbaikan terhadap hasil yang tidak sesuai,
yaitu dengan menganalisa dan menentukan
akar penyebab masalah.
8. Merekomendasikan upaya preventif untuk
mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil
yang tidak sesuai.
9. Melakukan rujukan masalah yang tidak dapat
diselesaikan di Puskesmas ke Dinas
Kesehatan.
Wewenang : 1. melakukan audit internal sesuai jadwal yang
telah ditetapkan.
2. meminta informasi dan data yang dibutuhkan
dalam proses audit kepada auditee.
3. melakukan tindakan korektif dan preventif.
Tanggung Jawab : 1. Memastikan kegiatan di Puskesmas
dilaksanakan sesuai dengan standar.
2. Menyusun dan melaksanakan SOP Audit Mutu
Internal
3. Membuat dan melaksanakan SOP Tindakan
Korektif.
4. Membuat dan melaksanakan SOP Tindakan
Preventif.
5. Membuat dan melaksanakan SOP Rujukan
Hasil Audit Internal (yang tidak dapat
diselesaikan di Puskesmas)
41
laporan hasil audit internal.
8. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Tugas : 1. Melakukan perencanaan, pelaksananaan dan
monitoring Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
2. Melakukan edukasi kepada staf Puskesmas
terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3. Melakukan monitoring insiden dan kecelakaan
kerja.
4. Melakukan evaluasi dan revisi program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi secara
berkala.
5. Membuat laporan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi setiap 6 bulan sekali.
Wewenang : 1. Mengelola tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Puskesmas
2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
seluruh unit layanan di Puskesmas.
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada
Kepala Puskesmas terkait Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Puskesmas.
Tanggung Jawab : 1. Melakukan identifikasi risiko pada unit layanan
di Puskesmas dan jaringannya.
2. Terlaksananya program Pencegahan dan
3. Terpenuhinya SOP layanan yang menjamin
pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Puskesmas.
42
4. Terkendalinya kondisi yang berpotensi
membahayan petugas pemberi layanan
Puskesmas.
5. Terjaganya komitmen karyawan terhadap
program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Puskesmas.
laporan hasil kegiatan Pencegahan dan
9. Tim Keselamatan Pasien

Tugas : 1. Melaksanakan kegiatan program
Keselamatan Pasien.
2. Melakukan perencanaan,
pelaksananaan dan monitoring program
Keselamatan Pasien.
3. Melakukan edukasi kepada staf
Puskesmas terkait program dan
Keselamatan Pasien.
4. Melakukan monitoring insiden
keselamatan pasien.
Keselamatan Pasien secara berkala.
6. Membuat laporan kinerja program
Keselamatan Pasien setiap 6 bulan
sekali.
Wewenang : 1. Mengelola tim Keselamatan Pasien.
2. Melakukan pengawasan dan
melaksanakan program Keselamatan
Pasien di seluruh unit layanan di
Puskesmas.
43
3. Memberi masukan dan rekomendasi
kepada Kepala Puskesmas terkait
Keselamatan Pasien Puskesmas.
Tanggung Jawab : 1. Terlaksananya program Keselamatan
Pasien di Puskesmas.
2. Terpenuhinya SOP Keselamatan
Pasien diPuskesmas.
membahayakan pengguna layanan
Puskesmas.
4. Terjaganya komitmen karyawan
terhadap program Keselamatan Pasien
di Puskesmas.
5. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan hasil kegiatan
Keselamatan Pasien Puskesmas.
10. Tim Manajemen Risiko

manajemen risiko.
manajemen risiko.
Puskesmas terkait program manajemen
risiko.
4. Melakukan monitoring program
manajemen risiko.
manajemen risiko secara berkala.
44
manajemen risiko setiap 6 bulan sekali.
Wewenang : 1. Mengelola tim manajemen risiko.
melaksanakan program manajemen
risiko di seluruh unit layanan di
Puskesmas.
manajemen risiko pengguna layanan di
Puskesmas.
Tanggung Jawab : 1. Terlaksananya program manajemen
risiko di Puskesmas.
2. Terpenuhinya program manajemen
risiko di Puskesmas.
menyebabkan risiko pada penggula
layanan di Puskesmas.
terhadap program manajemen risiko di
Puskesmas.
manajemen risiko di Puskesmas.
11. Tim Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Pengguna

layanan
penanganan keluhan dan peningkatan
kepuasan pengguna layanan.
45
Puskesmas terkait program
10. Melakukan monitoring program
kepuasan pengguna layanan secara
berkala.
kepuasan pengguna layanan setiap 6
bulan sekali.
Wewenang : 1. Mengelola tim penanganan keluhan dan
peningkatan kepuasan pengguna
layanan.
melaksanakan program penanganan
keluhan dan peningkatan kepuasan
pengguna layanan di seluruh unit
46
kepuasan pengguna layanan di
Puskesmas.
Tanggung Jawab : 1. Terlaksananya program penanganan
pengguna layanan di Puskesmas.
2. Terpenuhinya program penanganan
pengguna layanan di Puskesmas.
menyebabkan keluhan dan menurunnya
Puskesmas.
terhadap program penanganan keluhan
dan peningkatan kepuasan pengguna
Puskesmas.
12. Pelaksana Kegiatan
Melaksanakan sistem manajemen mutu disemua unit dan

berkomitmen untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan. Memberi
masukkan kepada Tim Manajemen Mutu berkaitan dengan upaya
perbaikan dan peningkatan mutu.
47
F. PENANGGUNGJAWAB TIM MANAJEMEN MUTU
Kepala Puskesmas menunjuk seorang Penanggung jawab Tim
Manajemen Mutu yang bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas:
- Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara.
- Melaporkan kepada Kepala Puskesmas terkait kinerja dari
sistem manajemen mutu
- Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan pengguna layanan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal dilakukan secara langsung melalui apel pagi,
dinamisasi staf, lokakarya mini, diskusi kelompok, maupun secara tidak
langsung melalui sosial media whatsapp, sms, dan email. Komunikasi
internal berupa pertemuan sesuai jadwal sebagai berikut:
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Senin s/d Kamis dan Tata Usaha
Sabtu
2. Pra Lokakarya Mini Setiap selasa PJ Upaya
Bulanan minggu pertama dan PJ
Program,
TU
3. Lokakarya mini bulanan Setiap rabu minggu PJ Upaya
pertama dan PJ
Program,
TU
4. Lokakarya mini Bulan Februari, Mei, PJ Upaya,
tribulanan Agustus dan TU
November
5. Pertemuan Tim Audit 1 Minggu sebelum Tim Audiat
Internal audit dan 1 minggu
setelah audit
6. Pertemuan Tim Januari Minggu 1 PJ Upaya,
Manajemen Risiko Tim MR
7. Pertemuan Tim Setiap rabu minggu Tim MM
Manajemen Mutu pertama
48
8. Rapat Tinjauan Setiap bulan Juli dan Tim MM,
Manajemen (RTM) Desember Tim AI, Tim
MR, Tim
PMKP, PJ
Upaya dan
PJ Program
49
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap
penerapan sistem manajemen mutu akreditasi puskesmas, serta
rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang diperlukan untuk efektifitas
dan efisiensi penerapan sistem tersebut. Rapat tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Prosedur ini mencangkup mulai
proses menentukan jadwal dan peserta, pembuatan undangan,
pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak lanjut
hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan tinjauan manajeman meliputi:
1. Tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung Jawab Tim
Manajemen Mutu dan dihadiri kepala puskesmas, penanggung jawab
mutu administrasi dan manajemen, penanggung jawab mutu upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab mutu upaya kesehatan
perseorangan, penanggung jawab tim audit internal, penanggung
jawab tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, penanggung jawab
tim Keselamatan Pasien, penanggung jawab tim penanganan keluhan
dan peningkatan kepuasan pengguna layanan, tim manajemen risiko
dan seluruh karyawan.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan sistem
manajemen mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan
sesuai dokumentasi sistem manajemen mutu sehingga dapat diketahui
perlu tidaknya mengadakan perubahan dalam kebijakan mutu dan
dokumentasi sistem manajemen mutu.
3. Tinjauan manajemen dilaksanakan secara periodik minimal 2 kali dalam
setahun.
4. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup:
50
a. Kebijakan mutu dan pencapaian indikator mutu dan kinerja setiap
bagian.
b. Hasil pencapaian rencana kegiatan manajemen mutu, termasuk
kinerja proses dan pelayanan.
c. Hasil audit internal.
d. Umpan balik pengguna layanan termasuk hasil pengukuran
kepuasan pengguna layanan serta keluhan pengguna layanan.
e. Status tindakan perbaikan dan pencegahan.
f. Hasil tindak lanjut dari rekomendasi tinjauan manajemen
sebelumnya.
g. Perubahan sistem manajemen mutu.
h. Rekomendasi untuk peningkatan.
5. Pelaksanaan tinjauan manajemen didokumentasikan dengan baik.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Hasil audit.
2. Umpan balik pengguna layanan.
3. Kinerja proses.
4. Pencapaian indikator mutu dan kinerja Puskesmas.
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan.
6. Tindak lanjut terhadap rekomendasi tinjauan manajemen yang lalu.
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu.
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan.
C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan:
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan sistem
pelayanan UKP serta sistem penyelenggaraan kegiatan UKM;
51
2) Peningkatan pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan yang diminta oleh pelanggan;
3) Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu, sistem pelayanan UKP, dan sistem
penyelenggaraan kegiiatan UKM;
4) Penyediaan Kebutuhan sumber daya yang diperlukan untuk
melaksanakan tindak lanjut perbaikan;
5) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen
Mutu, terhadap kebijakan mutu dan pencapaian INDIKATOR
MUTU;
6) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan
secara terus menerus;
7) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Turen,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
8) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-
ukuran indikator dari proses pelayanan Puskesmas Turen;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan Puskesmas Turen dan penyediaan Sumber
Daya Manusia;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap
perubahan-perubahan dalam undang-undang dan peraturan-
peraturan yang ditentukan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan
untuk mengurangi komplain pelanggan;
12) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi
dengan pelanggan;
13) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadap resiko yang telah teridentifikasi.
52
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan dipuskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi penyelenggaraan UKM maupun
UKP. Untuk keperluan penyediaan SDM, proses pengajuan
dilakukan oleh kepala puskesmas kepada kepala dinas kesehatan.
Selanjutnya prosedur pelakasanaan rekutmen SDM dilakukan oleh
Dinas Kesehatan. Puskesmas Turen adalah Puskesmas BLUD
sehingga dimungkinkan penyediaan SDM dan sumberdaya yang lain
dipenuhi dengan menggunkan dana BLUD.
B. Manajemen sumber daya manusia

Manajemen sumberdaya dilakukan berdasarkan analisa
beban kerja dan analisa jabatan meliputi:
1. Penyediaan sumberdaya manusia.
2. Proses rekuitmen.
3. Proses kredensial.
4. Proses pelatihan.
5. Peningkatan kompetensi.
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang
ada dilatih secara memadai, sehingga memungkinkan dapat
melaksana-kan tugas-tugas yang baru diberikan secara efisien.
Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Penanggungjawab Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi
petugas secara periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun,
untuk menentukan apakah petugas tersebut memiliki kualifikasi yang
memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan.
53
Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan
pelatihan petugas.
Puskesmas Turen menetapkan suatu program pelatihan
kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai
dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap
petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari
manjemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang
telah ditetapkan.
Puskesmas Turen selalu menjaga dan memelihara program
pelatihan untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan
tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan
pengalaman yang dimiliki.
Puskesmas Turen menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan
pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan
yang mempengaruhi mutu.
C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen juga
kelengkapan sarana prasarana lain agar terjadi kenyamanan saat
menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.
Puskesmas Turen menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
1. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
a. Gedung puskesmas induk
b. Ruang Pelayanan TB
c. Tempat Kendaraan Pusling/Ambulans
d. Pustu dan Ponkesdes/Polindes
54
2. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat
lunak), yang terdiri dari;
a. Peralatan medis
b. Peralatan non medis
3. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
a. Kamar kecil/WC
b. Tempat parkir
c. Mushola
D. Lingkungan kerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan
kebersihan, keamanan dan keasrian. Penanggungjawab Manajemen
Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1. Kegiatan keamanan:
a. Kegiatan keamanan dilakukan oleh penjaga malam setiap
pukul 19.00-06.30
2. Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
a. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat
diawali dengan senam pagi mulai jam 06.30 s/d 08.00 WIB.
3. Kegiatan penghematan:
a. Kegiatan pemantauan terhadap fungsi alat baik medis dan
non medis.
b. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik.
55
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya kesehatan masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (indikator kinerja Puskesmas)
a. Perencanaan upaya kesehatan dipuskesmas dilakukan
dengan penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) dan
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) pada awal tahun
melalui proses perencanaan tingkat Puskesmas (PTP).
b. Perencanaan Puskesmas dilaksanakan dengan
mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat
(survei Harkep), Umpan balik dari masyarakat dan lintas
sector melalui musyawarah masyarakat desa (MMD) dan
survei mawas diri (SMD).
c. Perencanaan Puskesmas juga mempertimbangkan
kemampuan Puskesmas baik dari sumber daya manusia
maupun sarana dan prasarana serta kebijakan dan kegiatan
dari pemerintah yang harus dilaksanakan serta sesuai
dengan target kegiatan Puskesmas yang belum tercapai.
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan
masyarakat.
e. Hasil kegiatan di Analisa secara langsung setelah kegiatan
berjalan dan ditentukan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggungjawab program harus memahami secara
jelas semua persyaratan sasaran yang menjadi target
pelaksanaan program kegiatan.
56
2) Penanggungjawab program melakukan koordinasi
dengan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
pembahasan semua persyaratan sasaran.
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran
dikomunikasikan kepada masyarakat melalui
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
1) Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran
program mengacu pada kebijakan dan pedoman yang
diberlakukan oleh pemerintah.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Turen menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau
sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
melalui mekanisme meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflat,
whatsapp group desa, facebook, instagram;
2) Kegiatan di desa yang dilakukan secara terjadwal;
3) Pertemuan rutin mulai dari pertemuan kader sampai
pertemuan lintas sektor;
4) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survey/
kuisioner.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh
penanggungjawab upaya puskesmas dan tim.
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
57
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan perencanaan (RUK,
RPK) masing – masing program.
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dilaksanakan berdasarkan SOP dan di monitor
oleh Penanggung Jawab Program dan Penanggung Jawab
UKM.
4) Tiap penanggungjawab program membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan.
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan
menenuhi persyaratan
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambuangan melalui temu pengguna layanan dan
evaluasi masukan, kritik dan saran harian.
1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan
untuk mencapai hasil yang disyaratkan.
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggungjawab program.
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu
telusur.
1) Semua tahap-tahap penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan dan diberikan identifikasi
secara jelas.
2) Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat harus dipastikan dan diberikan
identifikasi serta dapat ditelusur secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
58
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat:
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang
berorientasi promotif dan preventif.
2. Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah
kesehatan masyarakat yang berkembang di wilayahnya.
3. Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4. Hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang
bermutu, efektif dan efisien.
5. Hak untuk memperoleh informasi/penjelasan secara lengkap
tentang kesehatan.
6. Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan atas kegiatan
yang ada.
Kewajiban sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat:
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatan di wilayahnya kepada petugas
kesehatan.
2. Mematuhi jadwal yang telah disepakati.
3. Memberitahu bila terjadi perubahan jadwal kegiatan UKM
4. Mematuhi ketentuan / peraturan yang telah dibuat.
5. Mematuhi nasihat dan petunjuk tenaga kesehatan.
6. Memberikan umpan balik tentang masalah kesehatan
7. Melaporkan kepada petugas kesehatan yang ada di desa
bila ada masalah kesehatan seperti: penyakit menular atau
KLB
e. Pemeliharaan barang milik sasaran
1) Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang
bukan milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
Puskesmas.
59
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati-hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan pengguna, penyimpanan, pemeriksaan barang
milik sasaran program harus melakukan identifikasi, verifikasi,
melindungi dan mengamankan barang-barang milik pelanggan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan
kader, register UKS, lembar penilaian hasil screening dan
pemeriksaan berkala.
f. Manajemen risiko dan keselamatan
1. Melakukan identifikasi risiko dan masalah atau kesenjangan
yang mungkin terjadi di masyarakat.
2. Melakukan Analisa dengan mencari bukti, melakukan
wawancara, mengenali lingkungan insiden dan faktor-faktor
yang berkontribusi terhadap timbulnya insiden.
3. Menetapkan upaya untuk mencegah terjadinya risiko atau
insiden pada pelayanan.
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan adanya insiden
keselamatan pasien kepada tim manajemen mutu.
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja

UKM
a. Umum
1) Semua pemegang program pelayanan kesehatan
masyarakat melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
60
4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa digunakan untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus – menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai
dengan SPM dan PKP.
5) Metode pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan pengukuran

1. Audit internal.
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
b. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit.
c. Audit dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan 2 tahun sekali
d. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
e. Penanggung jawab program yang diperiksa
bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti temuan
audit pada bagiannya.
f. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
2. Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan dua kali
setahun.
3. Pemantauan dan pengkuran hasil layanan dilakukan dua
kali setahun
61
4. Penilaian kepuasan masyarakat dilakukan setiap 3 bulan
sekali dengan tujuan menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah
terpenuhi.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan
oleh tim manajemen mutu upaya kesehatan masyarakat.
1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan
yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang
telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan
serta dicegah agar tidak terjadi/terulang pada
proses/tahap berikutnya.
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur
diterima oleh sasaran, maka Puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisis data
Analisis data dilakukan dengan identifikasi masalah dari
pernyataan yang diajukan dan dilakukan analisis penyebab
dan tindak lanjut untuk meningkatkan kepuasan pengguna
layanan.
1) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus
dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
62
3) Analisa data dilakukan oleh Tim peningkatan kepuasan dan
penanganan pengaduan/ penanggungjawab program untuk
mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas
pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian, ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
e. Peningkatan berkelanjutan
Hasil analisa masalah mutu UKM ditindaklanjuti dengan
kegiatan perbaikan. Seluruh karyawan dan Pimpinan
Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektifitas sistem mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya. Semua perbaikan
mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, indikator kinerja Puskesmas, indikator mutu, hasil audit,
Analisa data survey kepuasan pengguna layanan, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta rapat tinjauan manajemen.
Kegiatan tersebut dipantau dan dievaluasi secara berkala.
f. Tindakan korektif
Melakukan upaya korektif untuk perbaikan terhadap
hasil yang tidak sesuai, yaitu dengan menganalisa dan
menentukan akar penyebab masalah. Puskesmas mengambil
tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka mencegah ketidaksesuaian
terulang lagi.
Prosedur perbaikan harus mencakup sebagai berikut :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
63
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan preventif
Melakukan upaya preventif untuk mengantisipasi
kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial.
Prosedur pencegahan harus mencakup sebagai
berikut :
a) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk,
mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
b) Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
c) Merekam hasil tindakan yang diambil.
d) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan pelayanan klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan
memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai
tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai
tujuan dan sasaran pada setiap fungsi yang
berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
64
c. Kepala Puskesmas mengadakan Rapat Tinjauan
Manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan,
terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya
aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap Penanggungjawab unit layanan berkewajiban
membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing-masing
yang meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit
kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat
dijalankan secara efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah
ditetapkan tercapai.
4) Memelihara atau memperhatikan sistem manajemen
mutu pada unitnya.
5) Melakukan perbaikan atau penyempurnaan sistem
manajemen mutu.
2. Proses yang berhubungan dengan pengguna layanan

Melakukan komunikasi dan interaksi yang baik antara
petugas dan pengguna layanan dalam pemecahan masalah
kesehatan yang diderita pengguna layanan.
a. Puksesmas Turen melakukan komunikasi dengan
pelanggan. Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu
dicatat.
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk
memahami kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain
untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan yang
diinginkan pelanggan.
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
65
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
pelanggan.
4) Membahas kontrak/ perubahan kontrak/ perubahan
persyaratan.
5) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan.
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan

klinis
a. Proses pengadaan barang
Adanya permintaan dari pelayanan klinis kemudian
diusulkan ke pengelola asset dan barang untuk dilakukan
verifikasi. Jika disetujui maka permintaan akan direkap dan
diusulkan ke Pejabat pengadaan untuk dilakukan pembelian.
b. Proses pembelian
Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis mengacu pada Perpres No.4 tahun 2015
tentang pengadaan barang dan jasa. Pembelian yang
dilakukan Puskesmas Turen dilakukan secara langsung ke
penyedia barang dengan menggunakan SPK yang berlaku
satu tahun, yang mengatur proses pembayaran. Pembelian
yang dilakukan terkait dengan operasional puskesmas
menggunakan dana Operasional BLUD.
Dalam hal pembelian Obat, jika tidak ada persediaan
obat di Dinas Kesehatan sedangkan obat sangat dibutuhkan
maka dilakukan pembelian dengan menggunakan dana
Operasional BLUD sesuai perencanaan dengan meminta
rekomendasi Dinas Kesehatan. Setelah mendapat
persetujuan dari Dinas Kesehatan, Puskesmas dapat
melakukan pembelian.
66
b. Verifikasi barang yang dibeli
Proses Verifikasi dilakukan oleh Tim Pemeriksaan
Penerimaan Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Turen
sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan
barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan
dan kemudian diserahkan kepada Penanggung Jawab asset
dan Barang untuk dilakukan penyimpanan barang.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Puskesmas Turen melakukan kontrak dengan pihak
ketiga terkait dengan pembelian/pengadaan belanja modal di
puskesmas. dengan persyaratan adanya kuitansi dari
rekanan bermaterai cukup, nota, surat permintaan penawaran
dari pejabat/ panitia pengadaan, surat penawaran dari
rekanan dan undangan negosiasi harga, berita acara
negosiasi harga, surat pesanan PPTK kepada rekanan
berdasarkan harga negosiasi, surat perjanjian kerja/SPK
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas selaku Pimpinan
BLUD yang sekaligus berlaku sebagai PPK, berita acara
penyelesaian pekerjaan jasa oleh panitia pemeriksa, faktur
pajak, SSP PPN dan PPh 23, membukukan pengeluaran
belanja jasa dalam buku kas umum pengeluaran, buku
rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja, buku
pembantu pajak, dan surat pertanggungjawaban belanja
fungsional.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim
manajemen mutu Upaya Kesehatan Perseorangan.
67
1) Proses pelayanan klinis dipastikan dijalankan secara
terkendali.
2) Pengendalian pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur
(SOP) untuk setiap tindakan yang dilakukan.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar
dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang
direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan klinis
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dilakukan secara
berkesinambungan.
1) Proses pelayanan klinis dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan
memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang
ditugaskan sebagai penanggung jawab pelaksana
prosedur tersebut oleh Penanggungjawab unit layanan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
- Semua hal yang berhubungan dengan pelayanan
pengguna layanan harus dipastikan diberikan identifikasi
dan dicatat secara jelas agar dapat ditelusuri.
- Cara identifikasi dan ketulusuran diatur dalam proses
identifikasi dan pencatatan.
68
- Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan
atau ketidakesuaian yang tidak diinginkan dalam proses
pelayanan.
- Pencatatan dimaksudkan agar kesalahan atau
ketidaksesuaian yang terjadi dalam proses pelayanan
dapat dilacak/ditelusuri.
- Identifikasi dan mampu telusur merupakan persyaratan
yang harus dipenuhisetiap unit/bagian yang memberikan
pelayanan kepada pengguna layanan.
- Setiap unit/bagian wajib mengidentifikasi pengguna
layanan sebelum memberikan pelayanan.
- Setiap unit/bagian wajib mencatat hasil pelayanan setelah
memberikan pelayanan.
d. Hak dan kewajiban Pengguna layanan
Setiap pengguna layanan mempunyai kewajiban:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
2. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat
sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya;
3. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh
Pengguna layanan yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan
oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya; dan
5. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
69
Setiap pengguna layanan mempunyai hak:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas;
2. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi;
3. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
4. Memilih dokter dan ruang perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
5. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya;
6. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
7. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis maupun
tidak;
8. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya.
e. Pemeliharaan barang milik pengguna layanan (spesimen,
rekam medis, dll)
1. Barang milik pengguna layanan atau properti pengguna
layanan diidentifikasi, dilindungi dan disimpan dengan
baik.
2. Barang milik pengguna layanan adalah produk utama
(jasa/hasil pelayanan) dan produk pendukung
(Sediaan/Spesimen untuk pemeriksaan laboratorium).
3. Produk utama adalah informasi dalam rekam medik
pasien dan produk penunjang adalah sediaan/spesimen
pemeriksaan laboratorium.
70
4. Barang milik pengguna layanan dipastikan aman,
teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan apabila diperlukan.
5. Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
6. Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Manajemen Risiko dan Keselamatan pengguna
layanan diperhatikan guna menghindari risiko yang mungkin
terjadi yang dapat mengancam keselamatan pasien.
Manajemen risiko dan keselamatan pelayanan UKP
dilaksanakan melalui:
1. Melakukan identifikasi risiko di masing-masing unit
pelayanan UKP.
2. Menetapkan upaya untuk mencegah terjadinya risiko
pada pelayanan UKP.
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan adanya insiden
keselamatan pasien kepada tim manajemen mutu.
4. Melaksanakan upaya tindak lanjut penanganan insiden
keselamatan pasien untuk mencegah terulangnya insiden
yang sama di unit layanan klinis.
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:

a. Penilaian indikator mutu klinis
Indikator mutu klinis ditetapkan pada masing-masing unit
layanan. Indikator kinerja menggambarkan harapan pemberi
71
layanan dalam memberikan pelayanan bermutu untuk pasien.
Pengukuran dilakukan secara berkala setiap bulan, dianalisa
setiap 3 bulan dan dievaluasi setiap 6 bulan pada saat
tinjauan manajemen.
Berikut ini adalah indikator mutu layanan klinis, indicator PPI,
dan indicator perilaku pemberi layanan klinis:
72
Tabel Indikator Layanan Klinis Puskesmas tahun 2019.
Frekuensi Target
Unit Cara Periode Sumber PJ
No Indikator Tujuan Definisi Operasional Pengumpulan TH
Layanan Penghitungan Analisa Data Pelayanan
Data 2018
1 Pendaftaran waktu mengurangi waktu pelayanan jumlah pengguna 1 bulan 3 bulan 100% buku PJ
pelayanan waktu tunggu pasien baru adalah layanan baru yang register pendaftaran
pengguna pengguna waktu pelayanan dilakukan pelayanan pendaftaran
layanan baru layanan pendaftaran pengguna pendaftaran <10
layanan yang baru menit dibagi seluruh
pertama kali pengguna layanan
berkunjung ke baru yang dilakukan
Puskesmas Turen yang pendaftaran dibagi
dihitung sejak 100%
pengguna layanan
kontak dengan petugas
(yaitu setelah
pengguna layanan
dipanggil ke unit
pendaftaran) sampai
pengguna layanan
dikirim menuju unit
layanan yang dituju.
2 Pendaftaran kepemilikan meningkatkan setiap pengguna jumlah pengguna 1 bulan 3 bulan 90% buku PJ
kartu identitas ketepatan layanan didaftarkan layanan yang register pendaftaran
yang berlaku identifikasi menggunakan kartu terdaftar dengan NIK pendaftaran
pengguna identitas yang berlaku dibagi jumlah
layanan yang didalamnya pengguna layanan
terdapat nomor induk yang didaftarkan di
kependudukan (NIK) unit layanan
yang diukur melalui pendaftaran dikali
survei pelayanan 100%
pendaftaran dengan
rumus Slovin dengan
73
data dasar kunjungan
bulan sebelumnya.
3 UGD Standar Kesesuaian Tenaga medis, Jumlah tenaga 1 bulan 3 Bulan 100% Register PJ
jumlah dan tenaga paramedis dan sopir medis, paramedis, pelayanan
kualitas melayani kasus ambulans di UGD yang sopir ambulans di gawat
tenaga di Unit gawat darurat telah mengikuti UGD yang telah darurat
Gawat Darurat terhadap Pelatihan PPGD mengikuti pelatihan
Standar medis/paramedis serta PPGD dibagi jumlah
Permenkes sopir ambulans yang tenaga medis,
75/2015 telah mengikuti paramedis dan sopir
pelatihan PPGD awam ambulans di UGD
Puskesmas dikali
100%
4 UGD Ketepatan efektifitas ketepatan petugas jumlah pasien yang 1 bulan 3 Bulan 100% Register PJ
triase pelayanan UGD dalam tepat kategori pelayanan
melaksanakan proses kegawatdaruratannya gawat
triase pasien, yaitu dibagi jumlah pasien darurat
menetapkan tingkat yang dilayani di UGD
kegawatdaruratan
pasien melalui P1 yaitu
pasien gawat dan
darurat, P2 yaitu pasien
yang Gawat tapi tidak
Darurat, P3 pasien
dengan kondisi stabil,
P0 yaitu pasien
meninggal.
74
5 Rawat Inap Kesesuaian Meningkatnya Kesesuaian antara Jumlah persentase 1 bulan 3 Bulan 100% Rekam PJ rawat
pelayanan kesesuaian terapi dan tindakan kesesuaian medis inap
rawat inap pelaksanaan keperawatan yang pelayanan rawat inap
dengan terapi dan dilakukan di rawat inap dibagi jumlah rekam
perintah tindakan lain (terapi, diet, medis yang diperiksa
dokter oleh petugas pemeriksaan dikali 100%
rawat inap penunjang dan
terhadap tindakan lain) dengan
instruksi dokter perintah dokter baik
penanggung secara langsung
jawab pasien maupun on call.
Pemeriksaan rekam
medis dilakukan
dengan metode
sampling dengan
rumus slovin dengan
populasi pasien rawat
inap tahun 2018
6 Dapur Jumlah porsi pemenuhan jumlah makanan yang jumlah porsi 1 bulan 1 bulan 90% laporan gizi PJ Gizi
makanan yang kebutuhan gizi dihabiskan oleh pasien makanan yang pasien
dihabiskan harian pasien rawat setiap jenisnya dihabiskan oleh rawat inap
oleh pasien rawat inap pasien rawat inap
setiap waktu dibagi jumlah porsi
distribusi makanan yang
makanan didistribusikan
7 Kebersihan pelaksanaan terpeliharanya pelaksanaan kegiatan jumlah persentase 1 bulan 3 Bulan 100% lembar PJ Kesling
Lingkungan kebersihan kebersihan kebersihan lingkungan kesesuaian monitoring
lingkungan lingkungan sesuai jadwal yang pelaksanaan kebersihan
Puskesmas disusun di setiap unit kebersihan lingkungan
layanan oleh petugas lingkungan sesuai
kebersihan jadwal dibagi jumlah
unit layanan dikali
100%
75
8 Pengkajian Pelayanan semua pasien pelayanan pemeriksaan jumlah pasien 1 bulan 3 Bulan 100% register PJ Unit
Awal pengkajian rawat jalan awal pasien kunjungan kunjungan baru yang pengkajian Pengkajian
awal pasien dilakukan baru pada kurun waktu diperiksa di awal Awal
rawat jalan pengkajian tertentu. pengkajian awal
secara dibagi jumlah
komprehensif kunjungan baru dikali
100%
9 Pengkajian Kelengkapan mengetahui kelengkapan data jumlah pasien yang 1 bulan 3 Bulan 100% register PJ Unit
Awal data kondisi awal pengkajian awal pasien lengkap data pengkajian Pengkajian
pengkajian pasien dan terdiri dari: 1. kondisi pengkajian awalnya awal Awal
awal pasien riwayat pasien pasien saat masuk dibagi jumlah pasien
ruang pelayanan, 2. kunjungan baru di
keadaan umum, 3. Puskesmas yang
keluhan utama, 4. diperiksa
kesadaran, 5. Tanda
vital yang terdiri dari
tekanan darah, nadi,
suhu, berat badan,
tinggi badan, lingkar
perut, berat badan
lahir*, panjang badan
lahir*, 6. riwayat
penyakit dahulu, 7.
Riwayat penyakit
keluarga
10 Poli TB Kasus TBC meningkatkan Jumlah kasus TBC Jumlah kasus TBC 1 bulan 3 Bulan 80% TB 01, TB PJ Poli TB
yang angka yang ditemukan, diobati yang ditemukan, 03 & TB 07
ditemukan dan pengobatan secara baku dan diobati secara baku SITT Online
diobati pasien TB dilaporkan dan dilaporkan dibagi
jumlah kasus TBC
yang ditemukan dan
diobati dikali 100%.
76
11 Poli TB Angka mencegah Jumlah pasien TBC Jumlah pasien TBC 1 bulan 3 Bulan 90% TB 01, TB PJ Poli TB
Keberhasilan penularan yang sembuh dan yang sembuh dan 08 SITT
pengobatan kepada kontak pengobatan lengkap pengobatan lengkap online
kasus TBC erat TB dari semua pasien TBC dibagi jumlah semua
(Success yang diobati, dicatat kasus TBC yang
Rate/SR) dan dilaporkan diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali
100%
Tabel Indikator PPI tahun 2019.
Frekuensi Target
Unit Cara Periode Sumber PJ
No Indikator Tujuan Definisi Operasional Pengumpulan TH
Layanan Penghitungan Analisa Data Pelayanan
Data 2018
1 PPI 1.Kepatuhan melindungi Petugas menggunakan Jumlah prosentase 1 bulan 3 Bulan 100% ceklis PJ Tim PPI
petugas pasien dan APD (Alat Pelindung kepatuhan petugas kelengkapan
menggunakan petugas dari Diri) pada saat terhadap prosedur APD
APD kontaminasi melaksanakan tugas di penggunaan APD
dan infeksi UGD/ruang tindakan, dibagi jumlah
nosokomial laboratorium, KIA/KB, petugas yang diamati
gigi, persalinan, (UGD/ruang
penanganan limbah, tindakan,
penanganan linen, laboratorium,
penanganan alat paska KIA/KB, gigi,
tindakan, sesuai persalinan,
dengan panduan, penanganan limbah,
kebutuhan dan indikasi penanganan linen,
pemakaian untuk penanganan alat
paska tindakan )
77
meminimalkan
terjadinya risiko infeksi
2 PPI 2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi Jumlah prosentase 1 bulan 3 Bulan 100% Ceklis PJ Tim PPI
prosedur dilaksanakan dengan kepatuhan petugas penggunaan
desinfeksi tahapan pemilahan alat terhadap prosedur DTT dan
dan sterilisasi kotor dan bersih, desinfeksi dan Sterilisasi
alat setelah proses precleaning, sterilisasi alat medis
tindakan cleaning, desinfeksi, berrisiko tinggi
dan sterilisasi sesuai (kritis) dibagi jumlah
dengan regulasi yang petugas yang diamati
ditetapkan dan (UGD/ruang
klasifikasi Spaulding tindakan, persalinan,
tentang penanganan gigi, KIA-KB)
alat medis berrisiko
tinggi (kritis).
3 PPI 3. Kepatuhan Prosedur pencegahan Jumlah prosentase 1 bulan 3 Bulan 100% Ceklis PJ Tim PPI
prosedur penularan infeksi kepatuhan prosedur prosedur
pencegahan melalui transmisi air- pembersihan area pembersihan
penularan borne melalui dengan spill kit area dengan
infeksi penataan ruang dibagi seluruh spill kit
periksa, penempatan prosedur
pasien, maupun pembersihan area
transfer pasien dikali 100%
dilakukan dengan
benar , pembersihan
kamar dengan benar
setiap hari selama
pasien tinggal di
puskesmas dan
78
pembersihan kembali
setelah pasien keluar
pulang, pembersihan
kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh
harus dilakukan sesuai
standar atau pedoman
pengendalian infeksi.
Puskesmas harus
menyediakan spill kit
untuk pembersihan
kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh
di ruang tindakan,
pelayanan gigi,
persalinan,
laboratorium, gawat
darurat dan rawat inap.
4 PPI 4. Kebersihan Halaman dan seluruh Jumlah ruangan dan 1 bulan 3 Bulan 100% ceklis PJ Tim PPI
lingkungan ruangan Puskesmas halaman pelayanan pemantauan
pelayanan terawat dengan 5 R yang terawat dengan kebersihan
berdasarkan meliputi rapi, ringkas, 5 R dibagi jumlah ruangan
5R resik, rawat, rajin. seluruh berdasarkan
Seluruh permukaan ruangan/halaman 5R
lingkungan datar, Puskesmas dikali
bebas debu, bebas 100%
sampah, bebas
serangga (semut,
kecoa, lalat, nyamuk)
79
dan binatang
pengganggu (kucing,
anjing, tikus) dan
dibersihkan secara
terus menerus
5 PPI 5 Pembuangan limbah Jumlah safety box 1 bulan 3 Bulan 100% Ceklis PJ Tim PPI
Pembuangan benda tajam/pecahan dengan jarum suntik monitoring
limbah benda kaca memenuhi yang tidak ditekuk, pembuangan
tajam standar bila jarum dipatahkan, tidak jarum
memenuhi suntik habis pakai disarungkan kembali
standar tidak ditekuk, dibagi jumlah safety
dipatahkan, tidak box yang diamati
disarungkan kembali dikali 100%.
(recapping), dibuang
dalam wadah
penampung limbah
benda tajam/safety box
dekat lokasi,wadah
ditutup dan diganti
setelah ¾ bagian terisi
dengan limbah
80
Tabel Indikator PPI tahun 2019.
Frekuensi Target
Definisi Periode Sumber PJ
No Indikator Tujuan Cara Penghitungan Pengumpulan TH
Operasional Analisa Data Pelayanan
Data 2018
1 Datang tepat meningkata petugas datang jumlah petugas yang hadir apel pagi 1 bulan 3 bulan 100% ceklis PJ
waktu kan tepat atau tepat waktu dibagi jumlah petugas daftar Kepegawaian
kepatuhan sebelum waktu yang dilakukan penilaian dikali hadir apel
terhadap apel pagi 100%
jam buka dimulai yang
layanan dihitung dengan
melakukan
pengisian daftar
hadir apel pagi
(kecuali petugas
yang paska
dinas malam,
menjelang dinas
sore dan dinas
luar)
2 Kelengkapan ketepatan atribut pakaian jumlah petugas yang menggunakan 1 bulan 3 bulan 95% ceklis PJ
Atribut identifikasi dinas yang wajib atribut pakaian dinas lengkap dibagi atribut Kepegawaian
Pakaian petugas dipakai adalah jumlah petugas yang dilakukan pakaian
Dinas 1/ seragam survei dikali 100% dinas
dinas sesuai
dengan
ketentuan yang
berlaku, 2/
sepatu hitam, 3/
pin korpri, 4/
81
papan nama, 5/
ID Card
3 Kerapian memudahka kerapian ruang jumlah ruangan yang menerapkan 1 bulan 3 bulan 95% ceklis PJ
ruang kerja n petugas kerja dapat kerapian ruang kerja dibagi jumlah kerapian Kesehatan
dalam dinilai melalui 1/ ruangan yang disurvei dikali 100% ruangan Lingkungan
melakukan tidak ada debu
pelayanan pada
permukaan, 2/
tidak adanya
sampah yang
berserakan, 3/
alat tulis tertata
pada tempat
yang disediakan
4 Kepatuhan pelaksanaa kegiatan yang jumlah persentase kepatuhan 1 bulan 3 bulan 100% ceklis PJ Mutu,
pelaksanaan n kegiatan dilaksanakan pelaksanaan kegiatan sesuai SOP kepatuhan Admen,
tugas sesuai sesuai oleh petugas dibagi jumlah petugas yang SOP UKM, UKP
dengan SOP standar sesuai dengan dilakukan survei dikali 100%
SOP yang telah
ditetapkan yang
dilaksanakan
dengan
pelaksanaan
survei
kepatuhan SOP
82
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Sasaran keselamatan pasien merupakan infdikator utama
pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pengukuran dilakukan secara berkala setiap bulan, dianalisa
setiap 3 bulan dan dievaluasi setiap 6 bulan pada saat
tinjauan manajemen. Sasaran keselamatan pasien yaitu:
1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi efektif
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada
pasien
4) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan
5) Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
6) Tidak terjadinya pasien jatuh
Berikut ini adalah indikator sasaran keselamatan pasien:
No Indikator Target
1 Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan 100%
identifikasi pasien pada saat memberikan obat di
ruang farmasi
2 Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit 90%
Gawat Darurat
3 Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan high 90%
alert di ruang farmasi dan gudang obat
4 Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor 90%
(compliance rate) di UGD/Tindakan/ Persalinan dan
Poli Gigi
5 Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 90%
6 Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien 90%
rawat inap dan rawat jalan
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien adalah kejadian yang tidak
diharapkan terjadi di pelayanan, sehingga adanya kejadian ini
harus dicatat, dilaporkan dan ditindaklanjuti. Insiden
keselamatan pasien yang terjadi dicatat dan dilaporkan oleh
83
petugas yang terkait pada insiden tersebut, dan membuat
laporan secara tertulis kepada tim manajemen mutu untuk
selanjutnya ditindaklanjuti sesuai dengan tingkat keparahan
insiden. Jika perlu dilakukan RCA (Root Cause Analysis) pada
kasus dengan tingkat keparahan sedang sampai berat.
Berikut ini langkah penanganan insiden keselamatan pasien:
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit
layanan, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ ditangani)
untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat
laporan insidennya dengan mengisi formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung
yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling
lambat 2x24 jam;
3) Laporan Insiden dibuat grading risiko untuk menentukan
bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit
masing-masing, waktu maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit
masing-masing, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif
menggunakan analisis akar masalah atau Root
Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
Tim Keselamatan Pasien Puskesmas, waktu
maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensif
menggunakan analisis akar masalah atau Root
Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
84
Tim Keselamatan Pasien Puskesmas, waktu
maksimal 45 hari.
4) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana,
laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan
oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab
unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/ Tim
Keselamatan Pasien;
5) Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/ Tim Keselamatan
Pasien akan menganalisis kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA)
dengan melakukan regarding;
6) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim
Manajemen Risiko/ Tim Keselamatan Pasien akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
serta "peringatan" berupa Petunjuk/ "Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
7) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Penanggung jawab
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas;
8) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko/ Tim Keselamatan Pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut
Hasil capaian kinerja klinis dan sasaran keselamatan pasien
dianalisa dan devaluasi secara berkala pada saat tinjauan
manajemen.
e. Penerapan Manajemen Risiko
Manajemen resiko klinis Puskesmas adalah suatu
sistem dimana puskesmas membuat asuhan pengguna
layanan lebih aman yang meliputi assessemen, identifikasi
85
dan pengelolaan yang berhubungan dengan risiko pengguna
layanan, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan.
Manajemen resiko merupakan bagian dari sistem
manajemen secara keseluruhan meliputi struktur organisasi,
perencanaan, tanggung jawab pelaksanaan prosedur, proses
dan sumberdaya yang dibutuhkan bagi pengembangan
penerapan, pencapaian, pengkajian, dan pemeliharaan
kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja dalam rangka
pengendalian resiko yang berkaitan dengan kegiatan
pelayanan klinis guna terciptanya kerja yang aman, efisien
dan produktif.
Tahapan penerapan manajemen risiko dan
manajemen risiko klinis pada UPT Puskesmas Turen
sebagai berikut:
1) Proses identifikasi resiko
2) Analisis Resiko
3) Evaluasi / penilaian Resiko
4) Pencegahan / pengendalian Resiko
Ruang lingkup penerapan manajemen risiko dan
manajemen risiko klinis pada UPT Puskesmas Turen
adalah:
1) Pelayanan Rawat Jalan
2) Pelayanan Kefarmasian
3) Pelayanan Laboratorium
4) Pelayanan Rawat Inap
5) Pelayanan Kegawatdaruratan dan Kamar Bersalin
6) Pelayanan penunjang layanan klinis
86
Metode yang digunakan untuk penanganan risiko
dalam rangka penerapan manajemen risiko klinis pada UPT
Puskesmas Turen adalah:
1) Failure mode and effect analysis (FMEA) yaitu suatu alat
mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan
mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan
pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/ prosedur.
2) Root Cause Analysis (RCA) yaitu metode proses
analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengiden-tifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
kejadian tidak diharapkan (KTD).
f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Umum
Pengukuran mutu Upaya Kesehatan Perseorangan
dilaksanakan dengan melakukan penilaian pada indikator
mutu UKP/ layanan klinis. Untuk mengukur kepuasan
pengguna layanan, dilakukan survei kepusan pengguna
layanan, temu pengguna layanan, masukkan, kritik, saran
dari kotak saran, pengaduan langsung, sms, telephone, e-
mail (puskesmas.turen@gmail.com) dan media sosial
milik Puskesmas (whatsapp +6285330070233, facebook
Puskesmas Turen, Instagram @pkm_turen).
Pengukuran indikator mutu layanan klinis dilakukan
oleh penanggung jawab unit layanan. Data capaian
dikumpulkan setiap bulan untuk dilakukan Analisa setiap 3
bulan. Permasalahan yang muncul dari kegiatan tersebut
dilakukan rencana tindak lanjut untuk kemudian dilakukan
87
evaluasi pada 3 bulan selanjutnya. Setiap target yang tidak
tercapai selama 6 bulan akan dilakukan pembahasan
pada rapat tinjauan manajemen.
b. Pemantauan dan Pengukuran
a) Kepuasan Pelanggan
Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan
yang diberikan Puskesmas dipantau secara berkala.
Pengukuran kepuasan pengguna layanan internal
Puskesmas dilakukan melalui survei kepuasan
pengguna layanan menggunakan formulir kuesioner
kepuasan pasien berdasarkan Permenkes Nomor 74
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas. Selain itu pengukuran indeks
kepuasan masyarakat juga dilakukan melalui surve
kepuasan masyarakat berdasarkan PERMENPAN-
RB nomor 14 tahun 2017 tentang Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik.
b) Audit Internal
(1) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
mutu di implementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
(2) Rencana audit direncanakan oleh tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan
dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
(3) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi
(4) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur
audit yang telah ditetapkan setahun sekali.
88
(5) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
(6) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-
metode yang akan digunakan dipastikan
ditentukan dalam prosedur internal audit.
(7) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
(8) Penanggungjawab poli/unit pelayanan UKP
yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada bagiannya.
(9) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan-tindakan yang telah diambil.
(10) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil
audit dan melapor kepada Wakil Manajemen
dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
(11) Audit Internal dapat dilakukan atas permintaan
dari tim manajemen mutu untuk memantau
ketidaksesuaian dari kegiatan yang tidak
mencapai target.
c) Pemanfaatan dan Pengukuran Proses Kinerja
(1) Metode pemantauan dan pengukuran proses
yang digunakan untuk mengevaluasi efektivitas
sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk
pemantauan.
(2) Metode-metode yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai
hasil yang telah direncanakan.
(3) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus
89
dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelayanan.
d) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
(1) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai
prosedur.
(2) Tujuan pemantauan pelayanan untuk
memastikan semua persyaratan pelayanan
terpenuhi.
(3) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
(4) Catatan hasil pemantauan harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.
e) Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
(1) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang
telah ditetapkan.
(2) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah

agar tidak dipergunakan atau dikirim ke proses
berikutnya.
(3) Pengendalian dan tanggung jawab serta
wewenang untuk menangani pelayanan tidak
sesuai ditetapkan dalam prosedur.
(4) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus
dicatat.
(5) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
(6) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur
diterima oleh pelanggan, maka Puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
90
f) Analisa Data
(1) Data-data proses atau implementasi sistem mutu
harus dikelola dengan baik.
(2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-

tehnik yang sesuai, misalkan menggunakan
teknik statistik.
(3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey
Kepuasan Pelanggan/Penanggungjawab
Unit/Poli untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan Puskesmas.
(4) Analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan
yang diperlukan.
(5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan
pelanggan.
g) Peningkatan Berkelanjutan
(1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
(2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang

tertuang dalam kebijakan mutu, indikator mutu,
hasil audit, analisa data survey kepuasan
pengguna layanan, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.
h) Tindakan Perbaikan / Korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan
penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan.
91
b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam
rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
c) Prosedur perbaikan harus mencakup :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
i) Tindakan Pencegahan / Preventif
(1) Puskesmas menentukan tindakan untuk
mengurangi penyebab potensial ketidaksesuaian
untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab
masalah yang potensial.
(2) Prosedur pencegahan harus mencakup :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan
penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk,
mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
92
BAB VII
PENUTUP
Manual mutu ini digunakan sebagai implementasi dari sistem

manajemen mutu dan akreditasi puskesmas. Dengan mematuhi manual
mutu ini diharapkan dapat meminimalisir kesalahan dalam memberikan
pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada
akhirnya dapat dicapai kepuasan pengguna layanan.
93

Manual Mutu Turen Tahun 2019 Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Turen Tahun 2019 Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Malang, Januari 2019

dr. T. PRAYITNO NOTOHUSODO

Visi dan Misi Puskesmas turen

Struktur Organisasi Puskesmas turen

TIM MANAJEMEN SUB BAGIAN

Tata Nilai Puskesmas Turen

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

C. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

- Dokumen Level 1 : Kebijakan

D. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN PENGENDALIAN DOKUMEN

A. Naskah Dinas Masuk

Penanggung jawab Tim Manajemen Mutu bertugas untuk:

D. Ketersediaan dan Pengelolaan Data

B. FOKUS PADA SASARAN

SUSUNAN ORGANISASI TIM MANAJEMEN MUTU

TIM AUDIT PENANGGUG TIM TIM TIM TIM

MANAJEMEN MANAJEMEN MANAJEMEN

2. Penanggung Jawab Tim Manajemen Mutu

4. Penanggung Jawab Mutu Administrasi dan Manajemen

5. Penanggung Jawab Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat

6. Penanggung Jawab Mutu Upaya Kesehatan Perorangan:

7. Tim Audit Internal

8. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

9. Tim Keselamatan Pasien

10. Tim Manajemen Risiko

11. Tim Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Pengguna

12. Pelaksana Kegiatan

Melaksanakan sistem manajemen mutu disemua unit dan

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

A. Penyediaan sumber daya

B. Manajemen sumber daya manusia

Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

A. Upaya kesehatan masyarakat Puskesmas

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja

b. Pemantauan dan pengukuran

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

2. Proses yang berhubungan dengan pengguna layanan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:

5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:

Tabel Indikator PPI tahun 2019.

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

(2) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah

(2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-

(2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang

Manual mutu ini digunakan sebagai implementasi dari sistem

Anda mungkin juga menyukai