11 FEBRUARI 2020

PONEK
Proker 2019
1. Membawa hasil survey asi eksklusif tahun 2018 dan 2019, Harus ada peningkatan hasil
indicator mutu dari tahun sebelumnya
2. UMAND sosialiasasi kepada kaBP/KaPP, ka ins dan unit terkait PONEK untuk memenuhi target
program RSSIB, uman penetapan indicator mutu untuk perbaiki pengelohan indicator mutu,
UMAN dg PKRS sosialisasi/penyuluhan kpd pasien tentang asi eksklusif rounddown salah
3. Proker 2019 tidak sinkron dengan laporan proker 2019
4. Laporan ponek
- Rujukan
- Pengajuan alat
- Monitoring rssib
- Laporan simulasi
- Ketersediaan obat emergency maternal neonatal di unit
- Laporan SC cito atas indikasi tiap bulan
- Daftar laporan pasien tertinggi follow up nya bagaimana
- Jadwal igd, ok
5. Simulasi kegawatdaruratan waktu…?
6. Sosialisasi system rujukan …. Tanya waktu humas

KOMITE MEDIS
Proker 2019
1. Evaluasi program kerja komdis 2019 belum lengkap hanya ada lampiran pelaksanaan
2. Evaluasi proker 2018 dan penyusunan proker 2019 terjadwal jadi 1, umand sudah ada
dokumentasi belum ada
3. Rapat revisi bulan februari 2019 sudah
4. Rapat rutin bulan maret belum belum
5. Evaluasi proker 2019 bulan juni 2019  ganti uman waktunya
6. Laporan kredensial sudah
7. Laporan rekredensial sudah
8. Pembuatan dan pembaharuan ppk umand belum
9. Supervisi KSM belum
10. Revisi umand audit medis revisi judul uman bulan april
 11. Sertfikat pelatihan, notulen dan surat tugas dr.usik, brosur. Fotocopy sertifikat dokter yang
telah pelatihan
12. Evaluasi kinerja dokter sudah
13. Penilaian evaluasi disiplin dan etika profesi dimasukkan dalam umand rapat rutin komdis,
tidak adanya laporan pelanggaran disiplin dan etika profesi
14. Audit medis dilakukan 45 hari setelah kejadian
15. Laporan kepuasan belum
PR YG BELUM
1. Notulensi pelatihan PMKP tahun 2019 (belum)
2. Konfirmasi ttng SUpervisi KSM  cara supervisinya perlu dimasukkan di tahun 2020 atau
tidak
3. Update keilmuan eksternal untuk semua dokter KOMDIS ditahun 2019 belum mencapai
50%, apakah masuk proker 2020?
4. Undangn untuk evaluasi proker 2018 dan penyusunan kerangka acuan 2019 belum
5. UMAND rapat bulanaan komdis kurang di bulan maret 2019
6. Penyususnan PPK/cp di bulan oktober 2019 belum  dan bukti terbentukkan cp
7. Penyusunan ppk di bulan maret 2019 tidak terlaksana krn ada evaluasi ppk dibulan April
(sudah dibuat UMAN)
8.

PPI
Pps ppi
1. Bukti supervise
2. Bukti digital untuk data HAIS
3. ICRA gizi lembar pengesahan direktur
4. Surat pengajuan perbaikan kamar jenazah  disposan surat direktur, master plan
5. Tunjukkan proses monitoring dan saat surveillance linen
6. sistem perbaikan pengelolaan bahan makanan, alur rantai distribusi makanan
7. pengajuan untuk pengadaan sekat gizi belom sampai disposan ke direktur
8. pengajuan oleh unit yng telah mendapatkan rekomendasi dari tim PPI untuk perbaikan
9. sosialisasi/edukasi ke staf ttng outbreak  umand ditambah judul sosialisasi ttg outbreak
10. bukti monitoring ruang isolasi/airbone (+)
evaluasi proker 2019
1. revisi waktu refresing ppi tidak sinkron dengan jadwal pelaksanaan di proker 2019
2. pembekalan karyawan baru tentang PPI  waktu pembekalan pada karyawan baru dibulan
apa saja
3. pelaksanaan sosialisasi pengemceran obat dan elektrolit pekat
4. pelatihan ppi dasar belum, pelatihan ipcd belom ada info
5. monitoring peralatan kadaluarsa dan alat single (sudah)
6. laporan outbreak jika tidak ada kejadian dimasukkan ke dalam laporan TW 4
7. laporan penggunaan antimikroba  FC dari PPRA
8. umand pembuatan ICRA
9. pelporan jika terjadi pajanan  pelaporan yg incidental setiap kali ada kejadian
10. vaksinasi hep B  koordinasi dengan K3RS rencana vaksinasinya thn 2019
12 FERBRUARI 2020
PKPO

No CATATAN BUKTI RTL

1 PROKER 1-6 MULAI
DARI PENGUSULAN
SAMPAI PENGESAHAN
2
PENGUSULAN -PEMBAHASAN Pengesahan formularium  SK
OBAY2AN DI BULAN DESEMBER
2020
PENGESAHAN DI BULAN
JANUARI

3
4
5
6
7
8
9
10 Melaksanakan Pengeahan laporan 1 januari Buat uman untuk evaluasi mulai
engkajian pengelolaan 2020 dari perencanaan -penggunaan
dan penggunaan obat
Proker 2020
1

PKPO
No CATATAN BUKTI RTL
1 PROKER 1-6 MULAI PENGUSULAN -PEMBAHASAN Pengesahan formularium  SK
DARI PENGUSULAN OBAY2AN DI BULAN DESEMBER
SAMPAI PENGESAHAN 2020
PENGESAHAN DI BULAN
JANUARI
8
9
10 Melaksanakan Pengeahan laporan 1 januari Buat uman untuk evaluasi mulai
engkajian pengelolaan 2020 dari perencanaan -penggunaan
dan penggunaan obat
Proker 2020
1
K3RS
No CATATAN BUKTI RTL
Revisi Cara
melaksanakan kegiatan
dan sasaran di evaluasi
proker tahun 2019
1 Identifikasi resiko Sk tentang daftar resiko berlaku
s/d 21 Nov 2020
2 Pelatihan MFK Pelatihan P. dedik tidak ada
eksternal notulen
3 Penambahan jalur Bukti belum di print Kendala kenapa dilaksanakan di
evakuasi bulan mei (di proker bulan
januari)
4 Penambahan CCTV Foto before after Kendala kenapa dilaksanakan di
bulan desember (di proker
bulan januari)
5 Penambahan lampu - Tidak terlaksana
emergency dan senter
6 Penyediaan dan tempat Foto belum di print Kendala kenapa dilaksanakan di
penimpanan APD bulan 5ovember (di proker
bulan januari)
7 Swab lingkungan - Tidak terlaksana
8 Pembuatan PCRA TTD direktur dan stempel
Melengkapi yang belum
diisi/dicentang
9 Pemeriksaan kesehatan
pegawai baru
10 Pemeriksaan kesehatan Hutang data
pegawai RS
11 Pemberian vaksinasi Alsan kenapa diaksanakan
januari (proker bulan agustus)
12 Pemeriksaan rectal Tidak terlaksana
swab
13 Pegawai yang terkena Sudah terlaksana
pajanan Disiapkan yang tahun 2020
14 Olahraga rutin Umand tiap bulan
karyawan Dirapikan setiap bulan
15 Jaminan asuransi Daftar penerima BPJS di print
kesehatan karyawan
16 Pemberian extra Judul foto
fooding
17 Identifikasi b3 Sk berlaku s/d 21 nov 2020 Alasan kenapa diaksanakan
november (proker bulan
januari)
18 Pelatihan internal Alsan kenapa diaksanakan
penanganan B3 desember (proker bulan juni)
Ttd direktur
19 Pemasangan label B3 Print foto pemasangan
20 Pengadaan lemari B3 Alasan kenapa diaksanakan
desember (proker bulan juni)

21 Pemantauan kualitas Sudah terlaksana

limbah cair
22 Pemelihaan tempat Foto dan checklist FC checklist
penyimpanan
sementara limbah B3
23 Pengadaan eye washer Tidak terlaksana
Pengajuan di bulan februari
2020
24 Identifikasi resiko Daftar resiko bencana Alasan kenapa diaksanakan
bencana RS agustus (proker bulan januari)
UMAND HVA
25 Simulasi Kendala dilaksanakan Desember
penanggulangan (proker januari)
bencana Dokumentasi yang terbaru
26 Pembuatan ruang Foto before after
dekontaminasi IGD
27 Pembuatan dokumen UMAND
HSI
28 FSRA UMAND
29 Pelatihan penggunaan Sudah
APAR
30 Pengadaan APAR PR
31 Pengadaan hydrant PR
32 Simulasi penanganan Sudah
kebakaran
33 Sistem pengadaan Pengajuan proses
sprinkle
34 Pembuatan dokumen UMAND
FRSA
35 Uji fungsi alat medis PR
USG
36 Uji fungsi alat medis slit PR
lamp
37 Uji fungsi pulse Sudah
Fix kan tanggalnya
38 Uji fungsi alat medis Masih ditanyakan ke dr. Dedy
ARK
39 Maintenance alat PR
medis
40 Kalibrasi alat medis Sudah
41 Uji kebutuhan listrik Sudah
42 Pengurusan izin genset Sudah
43 Maintenance rutin Sudah
genset
44 Maintenance instalasi PR
kelistrikan RS
 45 Pemantauan kualitas Terlaksana, Perbaiki tanggal pelaksanaan
air bersih
46 Pengurasan tandon air Tidak terlaksana Karena sudah ada uji air bersih
47 Uji coba kebutuhan air sudah
48 Maintenance instalasi Sudah, perbaiki judul
air bersih rs
49 Maintenance utilitas sudah
lain
50 Perbaikan sistem sudah
utilitas bila ada
kerusakan
51 Rapat bulanan sudah
52 Rapat insidental sudah

13 FEBRUARI 2020

PMKP
No CATATAN
Revisi Cara
melaksanakan kegiatan
dan sasaran di evaluasi
proker tahun 2019
1 Identifikasi resiko
2 Pelatihan MFK
eksternal
3 Penambahan jalur
evakuasi
4 Penambahan CCTV
5 Penambahan lampu
emergency dan senter
6 Penyediaan dan tempat
penimpanan APD
7 Swab lingkungan
8 Pembuatan PCRA
9 Pemeriksaan kesehatan
pegawai baru
10 Pemeriksaan kesehatan
pegawai RS
11 Pemberian vaksinasi
BUKTI
Sk tentang daftar resiko berlaku
s/d 21 Nov 2020
Bukti belum di print
Foto before after
- Tidak terlaksana
Foto belum di print
- Tidak terlaksana
RTL
Pelatihan P. dedik tidak ada
notulen
Kendala kenapa dilaksanakan di
bulan mei (di proker bulan
januari)
Kendala kenapa dilaksanakan di
bulan desember (di proker
bulan januari)
Kendala kenapa dilaksanakan di
bulan 7ovember (di proker
bulan januari)
TTD direktur dan stempel
Melengkapi yang belum
diisi/dicentang
Hutang data
Alsan kenapa diaksanakan
januari (proker bulan agustus)
12 Pemeriksaan rectal Tidak terlaksana
swab
13 Pegawai yang terkena Sudah terlaksana
pajanan Disiapkan yang tahun 2020
14 Olahraga rutin Umand tiap bulan
karyawan Dirapikan setiap bulan
15 Jaminan asuransi Daftar penerima BPJS di print
kesehatan karyawan
16 Pemberian extra Judul foto
fooding
17 Identifikasi b3 Sk berlaku s/d 21 nov 2020 Alasan kenapa diaksanakan
november (proker bulan
januari)
18 Pelatihan internal Alsan kenapa diaksanakan
penanganan B3 desember (proker bulan juni)
Ttd direktur
19 Pemasangan label B3 Print foto pemasangan
20 Pengadaan lemari B3 Alasan kenapa diaksanakan
desember (proker bulan juni)

21 Pemantauan kualitas Sudah terlaksana

limbah cair
22 Pemelihaan tempat Foto dan checklist FC checklist
penyimpanan
sementara limbah B3
23 Pengadaan eye washer Tidak terlaksana
Pengajuan di bulan februari
2020
24 Identifikasi resiko Daftar resiko bencana Alasan kenapa diaksanakan
bencana RS agustus (proker bulan januari)
UMAND HVA
25 Simulasi Kendala dilaksanakan Desember
penanggulangan (proker januari)
bencana Dokumentasi yang terbaru
26 Pembuatan ruang Foto before after
dekontaminasi IGD
27 Pembuatan dokumen UMAND
HSI
28 FSRA UMAND
29 Pelatihan penggunaan Sudah
APAR
30 Pengadaan APAR PR
31 Pengadaan hydrant PR
32 Simulasi penanganan Sudah
kebakaran
33 Sistem pengadaan Pengajuan proses
sprinkle
34 Pembuatan dokumen UMAND
FRSA
35 Uji fungsi alat medis PR
USG
36 Uji fungsi alat medis slit PR
lamp
37 Uji fungsi pulse Sudah
Fix kan tanggalnya
38 Uji fungsi alat medis Masih ditanyakan ke dr. Dedy
ARK
39 Maintenance alat PR
medis
40 Kalibrasi alat medis Sudah
41 Uji kebutuhan listrik Sudah
42 Pengurusan izin genset Sudah
43 Maintenance rutin Sudah
genset
44 Maintenance instalasi PR
kelistrikan RS
45 Pemantauan kualitas Terlaksana, Perbaiki tanggal pelaksanaan
air bersih
46 Pengurasan tandon air Tidak terlaksana Karena sudah ada uji air bersih
47 Uji coba kebutuhan air sudah
48 Maintenance instalasi Sudah, perbaiki judul
air bersih rs
49 Maintenance utilitas sudah
lain
50 Perbaikan sistem sudah
utilitas bila ada
kerusakan
51 Rapat bulanan sudah
52 Rapat insidental sudah