PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

I. PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umm dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna
memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan
biaya terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan social ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit,
maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum Mitra Delima secara bertahap perlu terus ditingkatkan
agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan kepada pasien, keluarga
maupun masyarakat.

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.
Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah
input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit sesuai standar yang ditetapkan.

1
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM :
Terselenggaranya kegiatan hukum di Rumah Sakit Umum Mitra Delima secara efektif dan
berkualitas.
B. TUJUAN KHUSUS :
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit dalam hal :
1. Penyusunan dan perumusan medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah sakit.
2. Menyelesaikan masalah etik rumah sakit dan pelanggaran terhadap kode etik pelayanan
rumah sakit.
3. Pemeliharaan etik penyelenggaraan fungsi rumah sakit, Hospital Bylaws dan Medical Staff
Bylaws.
4. Sebagai gugus tugas dalam penanganan masalah hukum di RSU Mitra Delima.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan
pelayanan rumah sakit.
a. Rapat Penyusunan medicoetiklegal dan pelayanan rumah sakit
2. Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
3. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum
a. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di RSU Mitra
Delima
b. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien di RSU Mitra Delima
c. Menyelesaikan masalah etik dan hukum yang timbul antar profesi di RSU Mitra Delima
4. Mengadakan rapat koordinasi komite Etik dan Hukum dengan Komite Medis dan Komite
Keperawatan
a. Mengadakan rapat rutin setiap 3 bulan sekali
b. Rapat Insidental
5. Evaluasi Kepatuhan Staf terhadap etika pegawai rumah sakit.
a. Evaluasi karyawan secara periodik

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No. Kegiatan Cara Melaksanakan Kegiatan

2
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

Membantu direktur Rumah Sakit dalam menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan
pelayanan rumah sakit
1. Rapat penyusunan medico etik a. Dilaksanakan oleh Komite Etik dan Hukum RSU Mitra
legal dan pelayanan rumah sakit Delima Bersama Komite Medis, Komite Keperawatan
dan Tim Tenaga Kesehatan Lain direktur RSU Mitra
Delima, dievaluasi setiap tahun.
Penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban antara pasien dan
dokter
1. Penyuluhan Internal a. Bekerjasama dengan Tim PKRS untuk jadwal kegiatan
penyuluhan internal di RSU Mitra Delima
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan
kewajiban antara pasien dan dokter, sesuai dengan
Undang – Undang nomor 4 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulensi hasil
penyuluhan, dan dilaporkan kepada Direktur Rumah
Sakit Umum Mitra Delima.
2. Penyuluhan Eksternal a. Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan
penyuluhan Eksternal, bekerjasama dengan pokja
MKE dan Ormas, instansi pemerintahan, institusi
Pendidikan, perusahaan swasta, diluar RSU Mitra
Delima.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan
kewajiban antara pasien dan dokter, sesuai dengan
Undang – Undang nomor 4 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulensi hasil
penyuluhan, dan dilaporkan kepada Direktur Rumah
Sakit Umum Mitra Delima.
Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum
1. Menyelesaikan masalah a. Dilaksanakan oleh komite etik dan hukum RSU Mitra
pelanggaran etik dan hukum Delima yang bekerjasama dengan
terhadap pegawai di RSU Mitra b. Membuat daftar pelaporan masalah Etik dan Hukum
Delima. terhadap pegawai di RSU Mitra Delima.
c.
3
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

2. Menyelesaikan masalah a. Dilaksanakan oleh Komite Etik dan Hukum RSU Mitra
pelanggaran etik dan hukum Delima
antara pasien RSU Mitra Delima. b.
3. Menyelesaikan konflik etik yang a. Dilaksanakan oleh Komite Etik dan Hukum RSU Mitra
timbul antar profesi di RSU Mitra Delima yang bekerjasama dengan bagian terkait dan
Delima pejabat structural.
b.
Mengadakan rapat koordinasi komite Etik dan Hukum dengan Komite Medis dan Komite
Keperawatan
1. Rapat Rutin Setiap Dua Bulan a. Membuat undangan rapat Komite Medik dan Komite
Sekali Keperawatan
b. Membuat notulen hasil rapat, dilaporkan ke Direktur
RSU Mitra Delima.
2. Rapat Insidental a. Membuat undangan rapat Komite Medik dan
Komite Keperawatan
b. Membuat notulen hasil rapat, dilaporkan ke
Direktur RSU Mitra Delima.
Evaluasi Kepatuhan Staf terhadap etika pegawai rumah sakit.
1. Evaluasi karyawan secara periodik a. bekerjasama dengan bagian kepegawaian.
b. Menggunakan lembar evaluasi yang dinilai oleh
bagian kepegawaian dan menggunakan indicator
mutu unit yang dipilih untuk mengevaluasi kinerja
staf
c. Rapat evaluasi kinerja staf rumah sakit dengan
bertolak ukur hasil lembar evaluasi dan capaian
indicator mutu unit yang terpilih untuk mengevaluasi
kinerja staf
d. Ditetapkan kinerja staf sesuai hasil evaluasi.

VI. SASARAN

No. Kegiatan Sasaran

Membantu direktur Rumah Sakit dalam menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan
pelayanan rumah sakit

4
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

4. Rapat penyusunan medico etik Terwujudnya lingkungan dan budaya kerja yang
legal dan pelayanan rumah sakit berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika
pegawai.
Penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban antara pasien dan
dokter
1. Penyuluhan Internal Terpenuhinya hak dan kewajiban pasien dan dokter. Serta
melindungi hak mereka dan menjamin bahwa asuhan
pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis, finansial,
etis dan hukum.
2. Penyuluhan Eksternal Terpenuhinya hak dan kewajiban pasien. Serta
memberikan informasi kepada keluarga pasien serta
masyarkat. Serta melindungi hak mereka dan menjamin
bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma
bisnis, finansial, etis dan hukum.
Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hokum
1. Menyelesaikan masalah Terciptanya budaya kerja yang tidak melanggar norma
pelanggaran etik dan hukum etik dan hukum.
terhadap pegawai di RSU Mitra
Delima.
5. Menyelesaikan masalah Terlaksananya asuhan pasien yang tidak melanggar
pelanggaran etik dan hukum norma bisnis, norma keuangan, dan etik hukum.
antara pasien RSU Mitra Delima.
6. Menyelesaikan konflik etik yang Terwujudnya praktek non diskriminatif dalam hubungan
timbul antar profesi di RSU Mitra kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan
Delima mengingat norma hukum dan budaya.
Mengadakan rapat koordinasi komite Etik dan Hukum dengan Komite Medis dan Komite
Keperawatan
1. Rapat Rutin Setiap Dua Bulan Terwujudnya acuan kinerja dan sikap organisasi yang
Sekali selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai – nilai RSU
Mitra Delima, kebijakan sumber daya manusia, laporan
tahunan serta dokumen lainnya
2. Rapat Insidental Terwujudnya acuan kinerja dan sikap organisasi yang
selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai – nilai RSU
Mitra Delima, kebijakan sumber daya manusia, laporan
tahunan serta dokumen lainnya
Evaluasi Kepatuhan Staf terhadap etika pegawai rumah sakit.

5
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

2. Evaluasi karyawan secara periodik Terlaksananya evaluais kinerja rumah sakit sesuai dengan
jadwal yang sudah ditentukan.

6
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

VII. JADWAL PELAKSANAAN

No Program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan kode etik
pelayanan rumah sakit.
a. Rapat Penyusunan Medicoeticlegal dan X X X X
kode etik pelayanan rumah sakit.
2 Penyuluhan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang hak dan kewajiban antara
pasien dan dokter.
a. Penyuluhan internal X X X X X X X X X X X X
b. Penyuluhan eksternal X X X X X X X X X X X X
Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum di RSU Mitra Delima
1 Menyelesaikan masalah pelanggaran etik x x x x x x x x x x x X
dan hukum terhadap pegawai di RSU Mitra
Delima.
2 Menyelesaikan masalah pelanggaran etik X x x x x x x x x x x x
dan hukum antara pasien RSU Mitra
Delima.
3 Menyelesaikan konflik etik yang timbul x x x x x x x x x x X X
antar profesi di RSU Mitra Delima.
Mengadakan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite Medik dan Komite
Keperawatan
a. Rapat Rutin setiap 3 bulan sekali x x x x
b. Rapat Insidental Insidental
Evaluasi Kepatuhan Staf terhadap etika pegawai rumah sakit.
8 Evaluasi karyawan secara periodik Evaluasi dilakukan sesuai dengan masa kerja
staf/ evaluasi isidental jika dibutuhkan

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap 6 bulan dan 1 tahun atau sewaktu-waktu jika
diperlukan.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Komite Etik dan Hukum RSU Mitra membuat pencatan dan pelaporan penanganan kasus dilema
etis dan mengevaluasi kegiatan secara continue.

7
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

RENCANA KEGIATAN DAN SAARAN KEGIATAN

Waktu Tempat
N Sasaran Anggaran Pelaksana
Kegiatan Tujuan Cara Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaa
o Kegiatan Dana dan Peserta
Kegiatan n Kegiatan

Membantu Direktur Rumah Sakit Menyusun dan Merumuskan Medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah sakit.
1 Rapat Menetapkan 1. Dilaksanakan oleh Terwujudnya Bulan Maret RSU Mitra Komite Etik
medicoetiklega lingkungan 2020. Juni Delima dan Hukum
penyusunan Komite Etik dan
l dan kode etik dan budaya 2020, RSU Mitra
medicoetiklegal rumah sakit Hukum RSU Mitra kerja yang September 1.000.000 Delima dan
yang sesuai
dan pelayanan Delima Bersama berpedoman 2020, Direktur RSU
dengan pada etika dan Desember Mitra
rumah sakit. peraturan dengan direktur perilaku etis 2020 Delima.
perundang –
RSU Mitra termasuk etika
undangan.
pegawai.
Delima,
dievaluasi setiap
tahun.
2.
Penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban antara pasien dan dokter

2 Penyuluhan Mengetahui d. Menghubungi Tim Terpenuhinya Setiap Bulan RSU Mitra 500.000 Komite Etik
hak dan hak dan sesuai Delima
Internal PKRS untuk jadwal dan Hukum
kewajiban kewajiban jadwal yang
pasien dan kegiatan penyuluhan pasien dan telah RSU Mitra
dokter. Serta dokter. Serta ditentukan.
internal di RSU Mitra Delima,
melindungi hak melindungi
mereka dan Delima dan KOmite PKRS
hak mereka
menjamin
8
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

bahwa asuhan bekerjasama

dengan dan menjamin RSU Mitra
pasien bahwa asuhan
pokja MKE Delima,
diberikan di pasien
dalam norma- e. Menyiapkan materi diberikan di Humas dan
norma bisnis,
penyuluhan, berupa dalam norma- Marketing
finansial, etis norma bisnis,
dan hukum. hak dan kewajiban finansial, etis RSU Mitra
antara pasien dan dan hukum. Delima,
dokter, sesuai dengan Pasien dan
Undang – Undang Keluarga
nomor 4 tahun 2009 Pasien RSU
tentang Rumah Sakit. Mitra Delima
f. Membuat
dokumentasi dan
notulensi hasil
penyuluhan, dan
dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit
Umum Mitra Delima.
2 Penyuluhan Mengetahui a. Menghubungi Terpenuhinya
Setiap Bulan Tempat 1.000.000 Komite Etik
hak dan Sesuai sesuai yang
Eksternal Tim PKRS untuk hak dan dan Hukum
kewajiban jadwal yang ditetapkan
pasien dan jadwal kegiatan kewajiban telah oleh Komite RSU Mitra
dokter. Serta
penyuluhan pasien. Serta ditentukan PKRS RSU Delima,
melindungi hak
9
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

mereka dan Eksternal, memberikan Mitra Komite PKRS

menjamin Delima
bekerjasama informasi RSU Mitra
bahwa asuhan
pasien dengan pokja kepada Delima,
diberikan di
MKE dan Ormas, keluarga Humas dan
dalam norma-
norma bisnis, instansi pasien serta Marketing
finansial, etis
pemerintahan, masyarkat. RSU Mitra
dan hukum.
institusi Serta Delima,
Pendidikan, melindungi Masyarakat
perusahaan hak mereka
swasta, diluar dan menjamin
RSU Mitra bahwa asuhan
Delima. pasien
b. Menyiapkan materi diberikan di
penyuluhan, berupa dalam norma-
hak dan kewajiban norma bisnis,
antara pasien dan finansial, etis
dokter, sesuai dan hukum.
dengan Undang –
Undang nomor 4
tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
10
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

Membuat dokumentasi
dan notulensi hasil
penyuluhan, dan
dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit
Umum Mitra Delima.
Menyelesaikan Masalah Pelanggaran Etik dan Hukum di RSU Mitra Delima
3 Menyelesaikan Memonitoring 1. Dilaksanakan oleh Terciptanya Setiap Bulan RSU Mitra 0 Komite Etik
Delima dan Hukum,
masalah Masalah komite etik dan budaya kerja
Seluruh
pelanggaran etik pelanggaran hukum RSU Mitra yang tidak pegawai dan
Direktur RSU
dan hukum etik dan Delima yang melanggar
Mitra Delima
terhadap Hukum bekerjasama norma etik
pegawai di RSU terhadap dengan bagian dan hukum.
Mitra Delima. pegawai di RSU terkait
Mitra Delima 2. Membuat daftar
pelaporan
masalah Etik dan
Hukum terhadap
pegawai di RSU
Mitra Delima
4 Menyelesaikan Memonitoring 1. Terlaksananya Setiap Bulan RSU Mitra 0 Komite Etik
Delima dan Hukum,
masalah insiden asuhan pasien
11
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

pelanggaran etik pelanggaran yang tidak Seluruh

Dokter dan
dan hukum etik antara melanggar
Pasien RSU
antara pasien pasien dan norma bisnis, Mitra
Delima,
RSU Mitra dokter di RSU norma
Direktur RSU
Delima. Mitra Delima keuangan, dan Mitra Delima
etik hukum.
5 Menyelesaikan Memonitoring 1. Terwujudnya Setiap Bulan RSU Mitra 0 Komite Etik
Delima dan Hukum,
konflik etik yang pengukuran praktek non
Seluruh
timbul antar budaya diskriminatif Pegawai,
Direktur RSU
profesi di RSU keselamatan dalam
Mitra Delima
Mitra Delima. pasien hubungan
kerja dan
ketentuan
atas asuhan
pasien
dengan
mengingat
norma
hukum dan
budaya.
Mengadakan Rapat Koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite Medik dan Komite Keperawatan
12 Rapat Rutin Meningkatkan a. Membuat Terwujudnya Setiap Dua RSU Mitra 2.000.000 Komite Etik
12
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

Setiap 2 Bulan pengetahuan undangan rapat acuan kinerja Bulan Sekali, Delima dan Hukum
petugas Maret 2020, RSU Mitra
Komite Medik dan sikap
tentang Mei 2020. Delima,
Managemen dan Komite organisasi Juli 2020, Komite
Resiko baik September Medis,
Keperawatan yang selaras
terhadap 2020, Komite
pasien maupun b. Membuat dengan visi, November Keperawatan
karyawan. 2020 RSU mitra
notulen hasil misi dan
Delima
rapat, dilaporkan pernyataan
ke Direktur RSU nilai – nilai
Mitra Delima. RSU Mitra
Delima,
kebijakan
sumber daya
manusia,
laporan
tahunan serta
dokumen
lainnya
2 Rapat Insidental Meningkatkan a. Membuat Terwujudnya Insidenal RSU Mitra 2.000.000 Komite Etik
pengetahuan Delima dan Hukum
undangan rapat acuan kinerja
petugas RSU Mitra
tentang Komite Medik dan sikap Delima,
Managemen Komite
dan Komite organisasi
Resiko baik Medis,
13
 PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

terhadap Keperawatan yang selaras Komite

pasien maupun Keperawatan
Membuat notulen hasil dengan visi,
karyawan. RSU mitra
rapat, dilaporkan ke misi dan Delima
Direktur RSU Mitra pernyataan
Delima nilai – nilai
RSU Mitra
Delima,
kebijakan
sumber daya
manusia,
laporan
tahunan serta
dokumen
lainnya
Evaluasi Kepatuhan Staf terhadap etika pegawai rumah sakit.
1 Evaluasi Meningkatkan e. Dilaksanakan oleh Terlaksananya Evaluasi RSU Mitra 2.000.000 Komite Etik
kepatuhan staf dilakukan Delima dan Hukum
Karyawan secara Komite Etik dan evaluais
terhadap etika sesuai RSU Mitra
periodik pegawai rumah Hukum yang kinerja rumah dengan Delima,
sakit. masa kerja Pokja
bekerjasama dengan sakit sesuai
staf/ Kompetensi
bagian kepegawaian. dengan jadwal evaluasi dan
isidental jika Kewenangan
f. Menggunakan lembar yang sudah
dibutuhkan Staf, Bagian

14
PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

evaluasi yang dinilai ditentukan. Kepegawaian

RSU Mitra
oleh bagian
Delima.
kepegawaian dan Seluruh Staf
RSU Mitra
menggunakan
Delima.
indicator mutu unit
yang dipilih untuk
mengevaluasi kinerja
staf
g. Rapat evaluasi kinerja
staf rumah sakit
dengan bertolak ukur
hasil lembar evaluasi
dan capaian indicator
mutu unit yang
terpilih untuk
mengevaluasi kinerja
staf
h. Ditetapkan kinerja
staf sesuai hasil
evaluasi.

15
PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU MITRA DELIMA

16