PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUMELAR
Jl. Raya Gumelar no. 34 Kode Pos 53165
Telp. (0281) 5700308, email:puskesmas_gumelar@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GUMELAR

NOMOR : 440/ /2018

TENTANG

TIM ANTAR PROFESI

KEPALA PUSKESMAS GUMELAR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melakukan kajian / pengambilan

keputusan layanan klinis, perlu dibentuk tim antar
profesi;
b. bahwa seperti tersebut pada huruf a, ditetapkan tim antar
profesi dengan keputusan Kepala Puskesmas Gumelar.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten di Lingkungan
Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
 Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5942);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GUMELAR TENTANG

TIM ANTAR PROFESI.
KESATU : Tim antar profesi dimaksudkan untuk memberikan jaminan
bahwa pelayanan klinis dilakukan sesuai kebutuhan pasien,
bermutu dan memperhatikan keselamatan pasien.
KEDUA : Tugas tim antar profesi adalah :
1. Melakukan evaluasi kebutuhan pasien sesuai kajian
awal petugas medis;
2. Merencanakan tindakan yang diperlukan;
3. Melaksanakan pelayanan sesuai perencanaan;
4. Melakukan evaluasi / follow up terhadap tindakan yang
telah dilakukan.
KETIGA : Tim antar profesi Puskesmas Gumelar sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
akan dilakukan pembetulan sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di Gumelar
pada tanggal 12 Juni 2018

KEPALA PUSKESMAS GUMELAR

SRI RETNO WULANDARI

 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GUMELAR
NOMOR : 440/ /2018
TENTANG TIM ANTAR PROFESI

TIM PONED PUSKESMAS GUMELAR

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM

TIM
1 dr. Sri Retno Wulandari Kepala Puskesmas Pelindung
2 dr. Rahman Hariyanto Dokter umum Penanggung jawab
3 dr. Yuny Rohmiyati Dokter umum Penanggung jawab
4 Rumdiyati, Amd. Keb. Bidan Koordinator

PEMBAGIAN TIM PONED

1. TIM MERAH
NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN
DALAM TIM
1 dr. Rahman Hariyanto Dokter umum Penanggung jawab
2 Rumdiyati, Amd. Keb. Bidan Ketua
3 Nuryani, Amd. Keb. Bidan Pelaksana
4 Susiyanti, SST Bidan Pelaksana
5 Daryati, SST Bidan Pelaksana
6 Titik Sujiati, Amd. Keb. Bidan Pelaksana
7 Krisna Yulianingsih, Amd. Keb Bidan Pelaksana

2. TIM KUNING
NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN
DALAM TIM
1 dr. Yuny Rohmiyati Dokter umum Penanggung jawab
2 Nuryani, Amd. Keb. Bidan Ketua
3 Sugiati, Amd. Keb. Bidan Pelaksana
4 Sri Haryati, Amd. Keb. Bidan Pelaksana
5 Meylia Purwaningsih, Amd. Keb Bidan Pelaksana

3. TIM HIJAU
NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN
DALAM TIM
1 dr. Deby Aprilia Haryani Dokter umum Penanggung jawab
2 Susiyanti, SST Bidan Ketua
3 Siska Prihatintyas, Amd. Keb. Bidan Pelaksana
4 Nurwati, Amd. Keb. Bidan Pelaksana
5 Slamet Perdana, Amd. Kep. Perawat Pelaksana

KEPALA PUSKESMAS GUMELAR

SRI RETNO WULANDARI

 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GUMELAR
NOMOR : 440/ /2018
TENTANG TIM ANTAR PROFESI

TIM PUBLIC SAFETY CENTER ( PSC ) PUSKESMAS GUMELAR

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM

TIM
1 dr. Sri Retno Wulandari Kepala Puskesmas Pelindung
2 dr. Yuny Rohmiyati Dokter umum Penanggung jawab
3 dr. Deby Aprilia Haryani Dokter umum Anggota
4 Slamet Perdana, Amd. Kep. Perawat Anggota
5 Satria Santoso, Amd. Kep. Perawat Anggota
6 Susiyanti, S.ST Bidan Anggota
7 Indun Nafilah, Amd. Keb. Bidan Anggota
8 Oon Junaedhi Puranto Sopir Anggota
9 Meyka Hafitz Pambayun Sopir Anggota

KEPALA PUSKESMAS GUMELAR

SRI RETNO WULANDARI

 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GUMELAR
NOMOR : 440/ /2018
TENTANG TIM ANTAR PROFESI

TIM PEMERIKSA KESEHATAN HAJI

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM

TIM
1 dr. Sri Retno Wulandari Kepala Puskesmas Penanggung jawab
2 dr. Rahman Hariyanto Dokter umum Dokter pemeriksa
3 dr. Yuny Rohmiyati Dokter umum Dokter pemeriksa
4 Indra Setiawan, S. Kep Perawat Anggota
5 Jaryati, Amd. Kep Perawat Anggota
6 Annas Restu B, Amd. KL Sanitarian Anggota
7 Sugiyati, Amd Analis laboratorium Anggota

KEPALA PUSKESMAS GUMELAR

SRI RETNO WULANDARI

 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GUMELAR
NOMOR : 440/ /2018
TENTANG TIM ANTAR PROFESI

TIM DOTS

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM

TIM

1 dr. Sri Retno Wulandari Kepala Puskesmas Penanggung jawab

2 dr. Rahman Hariyanto Dokter umum Ketua

3 Yudi Istanto, Amd. Kep Perawat Programer TB

4 Aan Sandy R, Amd. Kep Perawat Anggota

5 Jaryati, AMK Perawat Anggota

6 Sugiyati, Amd Analis Anggota

7 Rizki Agilse Akhmad, SKM Promkes Anggota

8 Annas Restu, Amd. KL Sanitarian Anggota

9 Idha Karyati R, Amd. Keb Bidan desa Anggota

10 Meylia P, Amd. Keb Bidan desa Anggota

11 Nurwati, Amd. Keb Bidan desa Anggota

12 Krisna Y, Amd. Keb Bidan desa Anggota

13 Titik Sujiati, Amd. Keb Bidan desa Anggota

14 Okti Nurhidayah, Amd. Keb Bidan desa Anggota

15 Yofita Wijayati, Amd. Keb Bidan desa Anggota

16 Isna Herdiana S, Amd. Keb Bidan desa Anggota

17 Siska Prihatintyas, Amd. Keb Bidan desa Anggota

KEPALA PUSKESMAS GUMELAR

SRI RETNO WULANDARI

 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GUMELAR
NOMOR : 440/ /2018
TENTANG TIM ANTAR PROFESI

TIM PROLANIS

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN

DALAM TIM
1 dr. Sri Retno Wulandari Kepala Puskesmas Penanggung jawab
2 dr. Yuny Rohmiyati Dokter umum Ketua
3 dr. Rahman Hariyanto Dokter umum Anggota
4 dr. Deby Aprilia Haryani Dokter umum Anggota
5 Yunita Puspita, Amd. Kep. Perawat Anggota
6 Wili Indah W, AMK Perawat Anggota
7 Sugiyati, Amd Analis laboratorium Anggota
8 Setyo Puji Handayati, SP Nutrisionis Anggota
9 Tanti Septiana, Amd. Administrasi Anggota
10 Tohirin, Amd. Administrasi Anggota

KEPALA PUSKESMAS GUMELAR

SRI RETNO WULANDARI