PELAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN B3 DI UNIT KERJA

Mohon Bantuan Bapak atau Ibu Yang ada di Unit Kerja untuk mengisi formulir dibawah ini yang
digunakan untuk melaporkan kejadian tumpahan yang terkait dengan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) dan Formulir ini hanya di isi jika terjadi tumpahan B3 di Unit Kerja RSUD Dr Soetomo Surabaya

Nama Pelapor :

Unit Kerja :

Tanggal Kejadian :

yyyy-mm-dd

Telah terjadi ceceran/tumpahan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dengan rincian informasi sebagai
berikut :

1. Jenis tumpahan :
Ceceran Darah/Muntahan Pasien

Cairan Kemoterapi

Bahan Kimia Selain Laboratorium (Mis : Solar, oli dll)

Bahan Kimia Laboratorium

Merkuri

2. Fasa :
Cair

Padat

3. Lokasi Kejadian :

4. Jumlah atau volume (Estimasi/Perkiraan) tumpahan B3 (Liter atau Kg) :

5. Penanganan yang telah dilakukan :
Penanganan dengan spill kit infeksius

Penanganan dengan spill kit Bahan Kimia

Penanganan dengan spill kit sitotoksik

Penanganan dengan spill kit mercury

Penanganan dengan spill kit radiasi

6. Keterangan kondisi lokasi setelah dilakukan penanganan :

Kondisi lokasi bersih

Kondisi lokasi kotor