drg.

Sarah Nabila Luqyana

SIP.503/1111/SIP.DRG.03/419.64/2016
Jl. Adinegoro Perumahan Bumi Lubuk Buaya Indah B/4, Kelurahan Lubuk Buaya
Kecamatan Koto Tangah 25173 Telp. (0751) 481374

SURAT RUJUKAN

Padang, 12 Desember 2018

Kepada Yth :
dr. Yerizal Karani, Sp.PD, Sp.JP (K)
RSUP Dr. M. Djamil
Padang

Saya kirimkan pasien :

Nama : Susi
Sex : Perempuan
Umur : 25 thn
No. Telepon : 082174582275
Alamat Rumah : Jl. Belakang lintas No. 2F Olo, Padang Barat
Riwayat Penyakit Sistemik : Penyakit jantung bawaan
Keadaan Klinis : Gigi molar satu kiri atas radiks (akar gigi)
Diagnosis : Radiks
Rencana Perawatan : Pencabutan

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan perawatan selanjutnya. Atas bantuannya diucapkan
terimakasih.

Wassalam

(drg. Sarah Nabila Luqyana)

NIM : 180600213