FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA Tn.N DENGAN KELUARGA

PERTENGAHAN
Nama Mahasiswa : Muhammad Irfan S
NIM : 17.093
Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2020

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga : Tn.N
2. Alamat kepala Keluarga : Desa Kedondong 03/02 kec.Sokaraja
3. Komposisi keluarga :
Jenis Hubungan
No. Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin dengan KK
1. Ny.P Perempu tahun Istri SD Ibu Rumah
an Tangga

Genogram :

c
 Keterangan :

4. Tipe Keluarga : keluarga inti (terdiri dari ayah dan ibu)

5. Budaya
a. Suku : Jawa
b. Bahasa : Jawa
6. Agama : Islam
7. Status sosial ekonomi keluarga :
a. Pendapatan keluarga satu bulan : Rp.
b. Pengelola keuangan keluarga : hasil kerja dalam sebulan dikelola oleh
suami dan digunakan untuk kebutuhan sehari, pengobatan istri, dan membayar
kebutuhan bulanan seperti listrik

c. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga

Tn.N mengatakan bahwa pendidikan untuk anak-anaknya sangatlah penting
untuk masa depan mereka, walaupun biaya mahal tapi beliau akan tetap
berusaha mencari jalan keluarnya.

d. Adakah nilai/keyakinan/agama yang bertentangan dengan kesehatan

Tn.N mengatakan semua anggota keluarganya menganut agama islam dan
tidak ada kebiasaan yang bertentangan dengan kesehatan

8. Aktivitas rekreasi keluarga

a. Kebiasaan rekreasi dalam keluarga
Tn.N mengatakan keluarganya jarang liburan
b. Bagaimana keluarga menggunakan waktu senggangnya
Tn.N mengatakan biasanya jika ada waktu senggang digunakan untuk
berkumpul dengan keluarga, serta biasanya menghabiskan waktunya dengan
sang istri.

B. Riwayat Perkembangan
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Keluarga Usia Pertengahan
Tugas perkembangan keluarga :
- Mempertahankan kesehatan
- Mempertahankan jalinan yang memuaskan dengan teman sebaya dan anak-
anak
- Meningkatkan keakraban pasangan
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
 3. Riwayat keluarga inti
Tn.N mengatakn istrinya memiliki penyakit gula darah sudah lama, dan rutin
untuk kontrol 1 bulan sekali ke dokter pribadi.

4. Riwayat keluarga sebelumnya

Tn. T mengatakan kedua orang tuanya sudah meninggal karena penyakit tua dan
tidak di rawat di rumah sakit. Ny.P mengatakan kedua orang tuanya sudah
meninggal, bapak meninggal karena demam dan sempat dirawat di RS DKT,
ibunya meninggal karena stroke.

C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah
a. Jenis rumah : Modern
b. Jenis bangunan : Permanen
c. Luas bangunan : 23 ubin
d. Luas pekarangan : ubin
e. Status kepemilikan rumah : milik pribadi
f. Kondisi ventilasi rumah : terdapat jendela dan ventilasi di setiap
ruangan

g. Kondisi penerangan rumah : terdapat lampu di setiap ruangan

h. Kondisi pencahayaan rumah : pencahayaan baik cahaya matahari dapat

masuk kerumah

i. Kondisi lantai : lantai bersih, lantai terbuat dari kramik

j. Kebersihan rumah secara keseluruhan : rumah terlihat bersih pada depan

(ruang tamu dan teras) dan tampak sedikit kotor pada bagian dapur

k. Bagaimana pembagian ruangan-ruangan di rumah : dalam satu rumah terdiri

dari ruang tamu, ruang keluarga, 1 kamar mandi, 4 kamar tidur, 1 tempat
untuk ibadah dan dapur jarak antara ruang keluarga dan dapur sangat
berdekatan

l. Pengelolaan sampah keluarga : terdapat tempat pembuangan sampah dan

sampah di kelola oleh rt setiap tiga hari sekali diambil oleh tukang sampah.

m. Sumber air bersih dalam keluarga : keluarga menggunakan air sumur

n. Kondisi jamban keluarga : menggunakan wc jongkok, kondisi jamban

tampak bersih

o. Pembuangan limbah : Tn.N mengatakan memiliki sepitank

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

Tn.N mengatakan sering mengikuti arisan RT setiap satu bulan sekali.
 3. Mobilisasi geografi keluarga
Selama berkeluarga Tn.N mengatakan tidak pernah berpindah

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Interaksi dengan masyarakat tampak terjalin baik, Tn.N mengatakan sering
berkumpul. Dan pada saat jam istirahat anaknya sering ke rumah.

5. Sistem pendukung keluarga

Formal : Tn.N dan Ny.P memiliki pendidikan yang sama yaitu SD
Informal : lingkungan sekitar (RT,RW)

D. Struktur Keluarga
1. Struktur komunikasi keluarga
Keluarga Tn.N menggunakan bahasa jawa dan bahasa Indonesia untuk
berkomunikasi sehari-hari

2. Struktur kekuatan keluarga

Tn.N mengatakan apabila ada masalah di keluarga biasanya beliau sendiri yang
mengambil keputusan dan musyawarah dari anak-anaknya

3. Struktur peran
Tn.N : sebagai kepala keluarga (pencari nafkah, buruh)
Ny.P : sebagai Istri (merawat rumah)

4. Struktur nilai dan norma budaya

Tn.N mengatakan semua anggota keluarganya menganut agama islam dan selalu
menjalankan ibadah sesuai ajaran serta mengikuti budaya masyarakat sekitar.

E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
Tn.N mengatakan semua anggota keluarganya mempunyai hubungan yang baik,
anaknya yang sudah berkeluarga pun sering berkunjung dan apabila saya sakit
anak saya yang sudah berkeluarga pasti akan datang ke rumah saya.

2. Fungsi sosialisasi
Tn.N mengatakan dengan mengenal orang lain saya menjadi dapat menambah
sodara dan dapat menambah informasi mengenai keadaan desa.

3. Fungsi perawatan kesehatan

a. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
cukup baik :
Tn.N mengatakan bahwa istrinya sering merasakan pegal-pegal,pusing,
bahkan diare.

Ny.P mengatakan suami saya akhir-akhir ini baik-baik saja tidak terlihat
adanya keluhan.
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
yang tepat
Baik : .
 Tn.N mengatakan biasanya apabila istri saya sakit pegal-pegal biasanya saya
memberikan obat dari dokter untuk diminum.

c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

Baik
Tn.N mengatakan biasanya kalau istri saya sakit pegel-pegel akan saya berikan
pijatan.

d. Kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan

Baik
Penataan ruangan antara ruang keluarga dan dapur tidak terlalu dekat

e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan di

masyarakat.
Baik
Keluarga Tn.N mempunyai jaminan kesehatan BPJS

4. Fungsi reproduksi
Tn.N mengatakan semua anggota keluarganya tidak pernah sakit ketika buang
air kecil
Ny.P mengatakan sekararang sudah tidak mens.

5. Fungsi ekonomi
Ny.P mengatakan pendapatan suami saya alhamdulillah dapat mencukupi
kebutuhan sehari-hari.

F. Stress dan koping keluarga

1. Stressor yang dihadapi keluarga (jangka pendek dan jangka panjang)
Tn.N

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor

Tn.N mengatakan biasanya jika ada masalah dalam keluarga saya, saya
diskusikan dengan anak dan istri saya

3. Strategi koping yang digunakan

Ny.P mengatakan jika ada masalah selalu mendiskusikan dengan Tn.N sehingga
masalah yang dihadapi jadi cepat selesai

4. Strategi adaptasi disfungsional

Tn.N selama saya menikah sampai sekarang saya tidak pernah menegur anak dan
istri saya dengan kekerasan, serta saya terus memberikan motivasi kepada anak-
anaknya jika gagal maka harus mencobanya lagi.

G. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

1. Praktik diet keluarga (nutrisi dan cairan):
Keluarga mengkonsumsi makanan tiga kali sehari, menu makanan nasi, sayuran
seperti sop bayam dan tumis kangkung serta lauk pauk seperti telor, tempe, ikan
dan terkadang juga sesekali menggunakan daging ayam namun jarang untuk
makan buah
 2. Pola tidur :
Tn.n mengatakan saya biasanya tidurnya malem kadang jam 10 dan bangun
sekitar jam 5.

Ny.P mengatakan saya biasanya tidur jam 8 malam dan bangun jam 4

3. Olah raga/mobilisasi :
Tn.N mengatakan sering berolahraga seperti jalan dari rumahnya ke sawah
kemudian mencangkul,menanam dan kegiatan itu hampir setiap pagi di lakukan.
Ny.P mengatakan sering berolahraga pada waktu pagi hari di depan rumahnya
walaupun hanya sekedar jalan-jalan.

4. Pola eliminasi :
Tn.N mengatakan sehari biasanya saya BAB sekali sehari pada sore hari dan
buang air kecil sebanyak 5-7 kali sehari
Ny.P mengatakan biasanya sehari saya BAB 1 kali sehari pada pagi hari dan Bak
sebanyak 3-4 kali sehari

5. Personal higiene :
Tn.N mengatakan saya biasanya mandi dua kali sehari
Ny.P mengatakan saya biasanya mandi dua kali sehari

H. Pengkajian Psikiatrik
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : semua anggota keluarga Tn.N berpakaian dengan
rapih dan benar

b. Peran diri : Tn.N mengatakan sebagai kepala keluarga berperan

sebagai pencari nafkah
Ny.P mengatakan sebagai istri saya biasanya
melakukan pekerjaan rumah

c. Ideal diri : Tn.N adalah warga Desa kedondong mengatakan

sudah menikah dan memiliki 3 orang anak

d. Identitas diri : Tn.N mengatakan sering berkunjung ke rumah

tetangga
e. Harga diri : Tn.N mengatakan semua anggota keluarga saya
memiliki komunikasi yang baik dengan tetangga

2. Status kesehatan mental :

Tn.N dan Ny.P dapat berkomunikasi dengan baik dan dapat menjawab semua
pertanyaan dengan baik

3. Pengkajian resiko
Tn.N
Ny.P
 I. Harapan Keluarga
Tn.N sebagai kepala keluarga mengatakan berharap dapat diberikan kesehatan dan
umur panjang oleh yang maha kuasa dan dapat melihat anak cucunya selalu sehat.

J. Pemeriksaan Fisik (pendekatan head to toe)

No Pemeriksaan Anggota Keluarga
fisik

Tn.N Ny P

1 Keadaan umum Baik Baik

E4,M6,V5 E4,M6,V5
GCS : 15 GCS : 15
Tekanan darah 130/90mmHg 180/88mmHg
RR 20 x/ menit 18 x/menit
BB 50 kg 65 kg
TB 160 cm 155 cm
Suhu 36,5 0 c 360 c

2 Kepala Mesocepal, Mesocepal

rambut bersih rambut bersih
tidak berbau bentuk rambut
bentuk rambut lurus
lurus
3. Mata Sclera anikterik Sclera
Konjungtiva anikterik
ananemis , Konjungtiva
simetris ananemis,
simetris
4. Hidung Hidung terlihat Hidung terlihat
bersih,tidak ada bersih hidung
pembesaran polip tampak
funsi penciuman simetris fungsi
baik hidung penciumqn
tampak simetris baik tidak ada
pembesaran
polip
5. Mulut Bersih, tidak Bersih, tidak
terdapat karies, terdapat karies,
gigi klien masih gigi klien
utuh, tidak sudah tidak
terdapat utuh, tidak
stomatitis, tidak terdapat
ada kesulitan stomatitis,tidak
menelan ada kesulitan
menelan
6. Leher Tidak terdapat Tidak terdapat
pembesaran pembesaran
kelenjar thyroid, kelenjar
tidak terdapat thyroid, tidak
pembesaran terdapat
kelenjar limfe, pembesaran
tidak terdapat kelenjar limfe,
pelebaran JVP tidak terdapat
pelebaran JVP
7. Telinga Simetris, bersih Simetris,
tidak terdapat bersih tidak
serumen, terdapat
seimbang, fungsi serumen,
pendengaran baik seimbang,
fungsi
pendengaran
baik
8. Dada I : simetris tidak I : simetris
terdapat retraksi tidak terdapat
dinding dada retraksi
P: seimbang dinding dada
antara paru-paru P: seimbang
kanan dan kiri antara paru-
P: suara paru paru kanan dan
sonor kiri
A: tidak terdapat P: suara paru
suara nafas sonor
tambahan suara A: tidak
paru vesikuler terdapat suara
nafas
tambahan
suara paru
vesikuler
9. Ekstremitas Atas Atas
Kanan dan kiri Kanan dan kiri
tidak terdapat tidak terdapat
masalah, tidak masalah, tidak
terdapat luka terdapat luka
Bawah : Bawah :
Kanan dan kiri Kanan dan kiri
tidak terdapat tidak terdapat
masalah, tidak masalah,
terdapat luka, terdapat bekas
sering merasakan luka di bagian
nyeri pada kaki belakang.
dan daerah
persendian

Kekuatan otot

Dapat bergerak
bebas dan aktif
Dapat bergerak
bebas dan aktif

10. Abdomen I: perut tampak I: perut tampak

datar warna kulit datar warna
anikterik kulit anikterik
A : suara bising A : suara
usus 18 x/ menit bising usus 18
P : tidak terdpat x/ menit
hepatomegali P : tidak
tidak terdapat terdapat
nyeri tekan dan hepatomegali
lepas tidak terdapat
P : suara perut nyeri tekan
timpani dan lepas
P : suara perut
timpani
11. Genetalia Tidak ada
masalah dalam
melakukan
hubungan suami
istri, serta tidak
ada masalah pada
area genetalia,
 tidak terdapat
lesi

12. Anus Tidak terdapat Tidak terdapat

hemoroid, tidak hemoroid,
terdapat tidak terdapat
permasalahaan permasalahaan
pada area anus pada area anus

II. ANALISA DATA

No Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi
1 Potensial
13-02-20 Data subyektif: peningkatan
Ny.P mengatakan bila kesehatan
gula darahnya naik
maka akan merasakan
pegal-pegal di seluruh
badannya terutama
bagian kaki, makan
sehari 2x, minum 4
gelas tiap hari, bak 3-
4 x per hari, kontrol
rutin ke dokter
mengenai gula
darahnya.
Data Obyektif
Mata :
Ttv : 180/88
GDS : 210
Ekstermitas bawah :
2 Data subyektif : Gangguan
13-02-20 pemeliharaan
Do: kesehatan
Tidak nampak udim di
ekstermitas bawah
maupun atas
Ttv :
Td: 130/80
S : 36,5
RR : 20x/menit

Rumusan Masalah
1. ...
2. ...
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
S B
k o
No. Kriteria a b Skoring Pembenaran
l o
a t
1.

2.
3.
Urutan Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. ...
2. ...

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/INTERVENSI

Diagnosa Tujuan Evaluasi
No. Keperawata Intervensi
Umum Khusus Kriteria Standar
n
1.
2.
3.

V. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal
Implementasi Evaluasi Formatif Ttd
Diagnosa /jam
Do:

Ds:

VI. EVALUASI SUMATIF DAN RENCANA TINDAK LANJUT

EVALUASI SUMATIF
Tanggal Diagnosa Evaluasi Sumatif Ttd
 Keperawatan
S :
O:
A:
P:

RENCANA TINDAK LANJUT

Anggota Masalah Intervensi yang telah Par
RTL
KK Kesehatan dilakukan af