BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin ini merupakan pelaksanaan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1673/Menkes/Per/XII/
2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan
dan Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Nomor
HK.03.06/E013/556/I/2012 tentang Pedoman Pengorganisasian
RSUP Dr. Hasan Sadikin.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Organisasi dan Tata Kerja ini dimaksudkan sebagai acuan
bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung, dalam melaksanakan tugas
pokok dan fungsi pekerjaannya.
2. Tujuan
a. Terselenggaranya sistem tata kerja pelayanan di
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
b. Adanya kejelasan dalam melaksanakan tugas pokok
dan fungsi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Organisasi dan Tata Kerja ini meliputi : visi,
misi, falsafah, nilai-nilai dan tujuan rumah sakit, susunan
organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, uraian jabatan,
tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan kualifikasi personil,
kegiatan orientasi, pertemuan rapat dan pelaporan.

D. Pengertian
1. RSUP Dr. Hasan Sadikin, selanjutnya disebut RSHS
adalah Rumah Sakit Pemerintah yang bidang usahaya
berada dalam lingkup tugas dan kewenangan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia, dipimpin oleh seorang
Kepala dengan sebutan Direktur Utama.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja
yang dipimpin oleh seorang Ketua yang berada di bawah
dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama.
3. Subkomite adalah unit di bawah Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien yang dipimpin oleh Ketua Subkomite
dengan tugas membantu pelaksanaan tugas dan fungsi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Koordinator adalah kelompok kerja yang bertugas
membantu kegiatan pelaksanaan para Ketua Subkomite.

2
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (RSHS) merupakan

rumah sakit milik Kementerian Kesehatan. Sejak diresmikan
pada tahun 1923, RSHS telah berkembang menjadi rumah sakit
besar di Jawa Barat yang berfungsi sebagai Rumah Sakit Rujukan
Puncak untuk Provinsi Jawa Barat dan sebagai Rumah Sakit
Pendidikan bagi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran dan
institusi pendidikan tenaga kesehatan lainnya.
Karena kemampuannya dalam memberikan pelayanan
spesialistik dan subspesialistik luas, pada taggal 18 Oktober 2004
RSHS ditetapkan oleh Departemen Kesehatan sebagai Rumah
Sakit Kelas A.
Pada tahun 2014 RSHS ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan RI sebagai salah satu rumah sakit rujukan nasional
melalui Kepmenkes Nomor HK.02.02/MENKES/390/2014,
tentang Rumah Sakit Rujukan Nasional.
RSHS berlokasi di Jl. Pasteur No. 38 Bandung dengan luas
tanah 86.000 m2 dan luas bangunan 115.163m2. Lokasi RSHS
tersebut mudah dijangkau dari berbagai arah baik melalui darat
maupun udara.
Sejalan dengan perkembangan IPTEKDOK dan tuntutan
masyarakat yang semakin meningkat terhadap mutu pelayanan
yang lebih baik, pada tahun 1995 dibuat Master Plan
Pengembangan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan tujuan
untuk menjadi Model Rumah Sakit Pendidikan di Indonesia.
Filosopi dari master plan tersebut adalah intergasi pelayanan
medis dan pendidikan kedokteran untuk peningkatan kualitas
hidup manusia (integration of medical service and medical

3
education for the improvement of human life. Untuk mewujudkan
tujuan dan filosofi tersebut pengembangan RSHS dalam master
plan mengacu pada Integrated Physical Building and
Management Concept antara RSHS dan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran Bandung.
Berdasarkan master plan tersebut, pada tahun 1997 mulai
diimplementasikan dengan realisasi fase I yang meliputi
pembangunan Gedung Central Operating Theater (COT),
Emergency Unit (EU), Intensive Care Units (ICU, CICU, NICU,
PICU), Central Sterile Supply Department (CSSD), dan Ruang
Rawat Inap Khusus Paviliun Parahyangan melalui bantuan Japan
Bank for International Cooperation (JBIC). Seluruhnya mulai
dioperasionalkan pada tahun 2001/2002.
Pada tahun-tahun berikutnya, dilakukan pembangunan
Gedung Kemuning untuk pelayanan rawat inap bagi pasien-
pasien Jamkesmas/Jamkesda, dan gedung Diagnostic & Cardiac
Center.
Pada tahun 2013, dilakukan revisi terhadap Master Plan
1995 sehingga menghasilkan Master Plan 2013. Berdasarkan
master plan 2013 tersebut, RSHS pada saat ini sedang mulai
melaksanakan pembangunan gedung rawat jalan fase I.
Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, RSHS
didukung oleh unit-unit kerja berupa SPI, komite, bagian/bidang,
SMF dan instalasi yang berada di bawah masing-masing
direktorat sebagai berikut:
1. Direktur Utama
a. Satuan Pemeriksaan Interen
b. Komite Medik
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Komite Etik dan Hukum

4
 e. Komite PPIRS
f. Komite Etik Penelitian
g. Komite Keperawatan

2. Direktorat Medis dan Keperawatan

a. Bidang Medis
b. Bidang Keperawatan
c. SMF Ilmu Penyakit Dalam
d. SMF Obstetri dan Ginekologi
e. SMF Ilmu Kesehatan Anak
f. SMF Ilmu Bedah
g. SMF Bedah Saraf
h. SMF Orthopaedi dan Traumatologi
i. SMF Bedah Mulut
j. SMF Ilmu Penyakit Saraf
k. SMF Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT)
l. SMF Anestesiologi dan Reanimasi
m. SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
n. SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
o. SMF Kesehatan Gigi dan Mulut
p. SMF Ilmu Kedokteran Jiwa
q. SMF Radiologi
r. SMF Patologi Klinik
s. SMF Patologi Anatomi
t. SMF Kedokteran Nuklir
u. SMF Kedokteran Forensik
v. SMF Farmakologi Klinik
w. Instalasi Rawat Jalan
x. Instalasi Gawat Darurat
y. Instalasi RIK Paviliun Parahyangan

5
 z. Instalasi Rawat Inap
aa. Instalasi Pelayanan Jantung
bb. Instalasi Bedah Sentral
cc. Instalasi Rawat Intensif
dd. Instalasi Teknologi Reproduksi Berbatu
ee. Instalasi Hemodialisa
ff. Instalasi Pelayanan Terpadu Gedung Kemuning
gg. Instalasi Radioterapi
hh. Instalasi Penunjang
ii. Instalasi Central Sterile Supply Department (CSSD)
jj. Instalasi Farmasi
kk. Instalasi Rekam Medis

3. Direktorat SDM dan Pendidikan

a. Bagian Sumber Daya Manusia (SDM)
b. Bagian Pendidikan dan Penelitian
c. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan

4. Direktorat Umum dan Operasional

a. Bagian Umum
b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi
c. Kepala Instalasi Gizi
d. Kepala Instalasi Binatu
e. Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
(IPSRS)
f. Kepala Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran
g. Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan dan K3
h. Kepala Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit

6
5. Direktorat Keuangan
a. Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran’
b. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana
c. Bagian Akuntansi dan Verifikasi

Khusus untuk bidang/bagian, masing-masing dibantu oleh

seksi/subbag dengan jumlah antara dua sampai tiga
seksi/subbag dan khusus untuk SMF, masing-masing memiliki
pelayanan subspesialiastik sebagai berikut:
1. Penyakit Dalam 2. Obstetri & Ginekologi
 Kardiovaskuler  Kebidanan
 Ginjal & Hipertensi  Ginekologi Onkologi
 Endokrinologi  Keluarga Berencana
 Gastroenterologi &  Infertilitas
Hepatologi  Uroginekologi
 Respiro Paru & Asthma  Tropoblast
 Hemato-onkologi  Endokrinologi
 Rhematologi  Obstetri Sosial
 Lansia
 Infeksi

3. Kesehatan Anak 4. Bedah Umum

 Pulmologi  Bedah Onkologi
 Ginjal  Bedah Digestif
 Kardiovaskuler  Bedah Urologi
 Hematologi  Bedah Anak
 Gawat Darurat  Bedah Plastik
 Infeksi  Bedah Toraks Jantung
 Gastroenterologi  Bedah Vaskuler
 Perinatologi
 Neuropediatric
 Gizi Anak
 Tumbuh Kembang
Anak
 Endokrinologi
 Alergi/Imunologi
 Nefrologi

7
5. Bedah Saraf 6. Ortopedi dan Traumatologi
 Traumatologi  Tulang Belakang (Spine)
 Vaskuler  Tangan & Bedah Mikro
 Tumor  Rekontruksi Dewasa
 Degeneratif  Ortopedi Anak
 Kongenital  Ortopedi Onkologi
 Saraf Tulang Belakang  Cedera Olah Raga
 Infeksi
 Bedah Saraf Fungsional

7. Bedah Mulut 8. Neorologi

 Infeksi Oromaksilofasial  Kelainan Saraf Tepi
 Dento Alveolar  Nyeri Kepala
 Neoplasma  Saraf Mata & Telinga
Oromaksilofasial  Epilepsi
 Trauma  Movement Disorder
Oromaksilofasial  Cerebro Vaskuler Disease
 Kongental  Memori
Oromaksilofasial  Neoropediatri
 Bedah Ortognati  Infeksi Sususnan Saraf
Osteodistraksi Pusat
 Saraf Oromaksilofasial  Fungsi Luhur
 Kelenjar Ludah
 Temporomandibular
Joint
 Implan
Oromaksilofasial
 Kiste Oromaksilofasial
 Penanganan Khusus
Oromaksilofasial
 Spesial Dental Care
Densitry

9. Telinga, Hidung dan 10. Anestesiologi dan Reanimasi

Tenggorokan (THT) dan
Leher
 Otologi
 Audiologi
 Onko. Kepala & Leher
 Rekontruksi Plastik
Maksilofasial
 Alergi & Imunologi
 Rinologi

8
  Bronkhoesofagologi
 Laringofaringologi

11. Kedokteran Fisik dan 12. Kulit dan Kelamin

Rehabilitasi Medis  Infeksi Menular Seksual
 Reh. Muskuloskeletal  Infeksi Jamur
 Reh. Neoromuskuler  Kosmetik Medik
 Reh. Pediatrik  Alergi & Imunologi
 Reh. Geriatri  Penyakit Kusta
 Reh. Kardiopulmonal  Penyakit Kulit Anak
 Tumor Kulit

13. Kesehatan Jiwa 14. Radiologi

 Psikiatri Anak dan  Pediatri Radiologi
Remaja  Gastroenterologi
 Psikiatri Dewasa dan  Urogennitalia
Lanjut Usia (  Muskuloskeletal
Psikogeriatri )  Neuradiologi
 Psikometrik  Traktus Respirasi
 Psikiatri  Kardiovaskular
Kehakiman/Forensik  Kepala Leher
 Ketergantungan Obat  Radiologi Intervensi
(Adiksi)  Emergency Radiologi

15. Patologi Klinik 16. Patologi Anatomi

 Hematologi
 Ginjal Hipertensi
 Kardiovaskular
 Hematogastroenterologi
 Immunoserologi-Alergi
 Infeksi dan Penyakit
Tropik/Mikrobiologi
 Endokrin

17. Kedokteran Nuklir 18. Kedokteran Kehakiman

 Forensik & DNA

19. Farmakologi Klinik 20. Gigi dan Mulut

 Oral Diagnostic
 Periodonsia
 Eksodonsia
 Orthodonsia
 Pedodonsia

9
  Prosthodonsia
 Konservasi

Semua penyelenggaraan pelayanan RSHS yang dilaksanakan di

unit-unit kerja tersebut di atas didukung oleh tenaga yang
berjumlah 3.082 tenaga, terdiri dari: 403 (13,08%) dokter
spesialis, 33 (1,07%) dokter umum, 1,167 (37,87%) perawat, 80
(2,60%) bidan, 483 (15,67%) staf paramedis, 21 (0,86%) staf non
medis, 501 (16,26%) adimistrasi, dan 394 (12.78%) tenaga
lainnya.

10
 BAB III
VISI , MISI, NILAI, MOTTO, TUJUAN DAN SASARAN

A. Visi
“Menjadi Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia yang unggul
dalam Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.”

Visi tersebut memiliki tiga kata kunci, yaitu RS Indonesia

Kelas Dunia, Unggul dan Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.

Yang dimaksud dengan “RS Indonesia Kelas Dunia”,

sebagaimana ketentuan Kementerian Kesehatan RI, adalah rumah
sakit dengan komponen struktur dan proses yang tersertifikasi
lengkap memenuhi standar “Kelas Dunia” oleh lembaga yang
diakui pemerintah dengan outcome yang memberikan penekanan
pada keselamatan pasien, mutu asuhan yang tinggi, serta
kepuasan pasien dan staf.
Yang dimaksud dengan “unggul” adalah lebih baik dari
rumah sakit lain yang ditetapkan Kementerian Kesehatan RI
sebagai rumah sakit yang potensial menjadi Rumah Sakit
Indonesia Kelas Dunia (RSI-KD) yaitu, RS Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta, RS Sanglah Denpasar, RS Sardjito
Yogyakarta, RS Soetomo Surabaya, RS Adam Malik Medan, dan
RS Wahidin Sudirohusodo Makasar.
Dalam upaya optimalisasi sumber daya yang tersedia dengan
tetap menjaga keseimbangan perkembangan semua layanan yang
ada di RSHS, maka keunggulan tersebut difokuskan pada
beberapa layanan sebagai berikut :
a. Kedokteran nuklir;
b. Transplantasi hati dan ginjal;
c. Pelayanan jantung;

11
 d. Bayi tabung, dan
e. Penanganan penyakit infeksi dan onkologi.

Visi yang ingin dicapai tidak terlepas dari tiga bidang yang
harus dilaksanakan secara terintegrasi dan saling melengkapi,
yaitu “Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian Kesehatan” yang
merupakan bidang tugas dari RSHS sebagai rumah sakit
pendidikan.

B. Misi
Melaksanakan pelayanan kesehatan paripurna dan prima
yang terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSHS adalah pelayanan
yang paripurna, yaitu mencakup pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara seimbang.
Keempat pelayanan tersebut diberikan secara prima, artinya
pelayanan yang diberikan adalah pelayanan yang terbaik
(excellent service) baik dari sudut pandang pemberi pelayanan
maupun penerima pelayanan (pasien).
Selain harus prima, pelayanan yang diberikan juga harus
terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian kesehatan, sesuai
dengan fungsi RSHS sebagai RS Pendidikan. Filosofis dari
integrasi tersebut adalah: “Proses pendidikan tenaga kesehatan
yang baik akan terjadi di rumah sakit yang pelayanannya baik,
dan pelayanan yang baik adalah pelayanan yang berbasiskan
penelitian (evidence-based service). Dengan filosofis tersebut,
pelayanan yang diberikan oleh RSHS sebagai RS Pendidikan
adalah pelayanan yang terbaik (excellent service).

12
C. Nilai-nilai
Nilai-nilai utama (core values) yang dijadikan sebagai
pedoman oleh seluruh pegawai RSHS dalam memberikan
pelayanan, pendidikan dan penelitian adalah: PRIMA sebagai
akronim dari Profesional, Respek, Integritas, Manusiawi dan
Amanah, dengan uraian sebagai berikut:

P = Profesional
Memiliki kemampuan untuk memberikan
pelayanan dengan kualitas yang terbaik (prima)
disertai kompetensi dalam disiplin ilmu yang
melandasinya.

R = Respek
Pelayanan yang prima akan dapat diberikan apabila
didasari oleh rasa saling hormat menghormati di
antara anggota tim pemberi pelayanan. Pelayanan
yang prima tidak hanya ditentukan oleh satu
profesi, tetapi oleh semua yang terlibat dalam tim
pelayanan. Keberadaan profesi-profesi tersebut
pada hakekatnya saling melengkapi.

I = Integritas
Bertindak konsisten sesuai dengan nilai-nilai dan
kebijakan organisasi serta kode etik profesi.

M = Manuasiawi
Menganggap setiap individu / manusia (teman
sejawat, profesi lain, pasien, dsb) sebagai mahluk
ciptaan tuhan yang sangat mulia. Oleh karena itu,

13
 harkat dan martabat mereka harus dijunjung
tinggi.

A = Amanah
Melaksanakan dengan sungguh-sungguh
(akuntabel) segala hal yang dipercayakan oleh
negara dan masyarakat, khususnya dalam
memberikan pelayanan, pendidikan dan penelitian
kesehatan.

D. Motto
“Kesehatan Anda Menjadi Prioritas Kami (Your Health is Our
Priority)”

E. Tujuan
1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang
berlandaskan Standar-standar Yang Berfokus Pasien.
Standar-standar Yang Berfokus Pasien (Patient Centered
Care) sebagai bagian dari Good Clinical Governance
merupakan kaidah dalam instrument Joint Commission
International (JCI), yang merupakan instrument akreditasi
rumah sakit kelas dunia. Istilah “Berfokus Pasien”
mencakup keselamatan pasien, kepentingan dan
kepuasan pasien sebagai pelanggan utama (customer).

2. Terwujudnya pengelolaan rumah sakit yang berlandaskan

Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan
Kesehatan (Good Corporate Governance)
Landasan “Standar-standar Manajemen Organisasi
Pelayanan Kesehatan” tersebut menjadi ukuran untuk
tercapainya akuntabilitas manajemen rumah sakit secara
luas.

14
 3. Terwujudnya RSHS sebagai Model Rumah Sakit
Pendidikan di Indonesia.
Model rumah sakit pendidikan mencerminkan nilai-nilai
unggulan dari pelayanan kesehatan yang paripurna,
prima dan terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.

4. Tercapainya cost recovery rumah sakit menuju

kemandirian.
Pencapaian tingkat cost recovery yang optimal
mencerminkan keberlangsungan atau keandalan
financial, yang selanjutnya didorong menuju kemandirian
pembiayaan sebagaimana diamanatkan dalam
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum.

F. Sasaran
Mengacu pada strategic mapping untuk mencapai tujuan
tersebut di atas melalui pendekatan format Balanced
Scorecard, maka sasaran strategis RSHS adalah sebagai
berikut
1. Meningkatnya kepuasan pelanggan, baik internal maupun
eksternal
2. Diterapkannya system e-health dalam pelaksanaan
strategi pada perspektif Internal Process mencakup
a. Inovasi dalam layanan dan proses baru dan unggul
b. Terlaksananya operasional yang berkualitas, aman
dan produktif
c. Terlaksananya manajemen SDM yang prima dan
unggul (atau yang optimal untuk menciptakan
pelayanan yang prima dan unggul)

15
 d. Terlaksananya manajemen yang menciptakan
loyalitas pelanggan
3. Diterapkannya sistem e-health dalam pelaksanaan
strategi pada perspektif Learning & Growth mencakup
a. Tersedianya infra struktur Sistem IT dan SPA yang
memadai;
b. Terlaksananya tatakelola “Modal Organisasi” secara
optimal meliputi kepemimpinan; budaya organisasi;
sistem manajemen keuangan; sistem SDM; sistem
manajemen operasi; sistem manajemen asset dan
dukungan suprastruktur;
c. Terlaksananya tatakelola “Modal Manusia” yang
unggul (RSHS dan FK).
4. Keberlanjutan anggaran, melalui
a. Keandalan struktur biaya dan utilisasi anggaran yang
efektif dan efisien;
b. Optimalisasi peluang pendanaan

16
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

DIREKTUR UTAMA DEWAN PENGAWAS

DIREKTORAT DIREKTORAT DIREKTORAT SATUAN

DIREKTORAT
KOMITE KOMITE KOMITE KOMITE PEMERIKSAAN
KEPERAWA
TAN
ETIK
PENELITI
KOMITE
PPIRS
ETIK DAN
HUKUM
KOMITE MUTU
DAN MEDIK DAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN UMUM DAN INTERN
AN
MEDIK
KESELA
PENDIDIKAN KEUANGAN
KESEHAT
AN
MATAN
PASIEN KEPERAWATAN OPERASIONAL

BAGIAN
BAGIAN BAGIAN PERBENDAHARA BAGIAN BAGIAN
BIDANG BAGIAN BAGIAN
BIDANG SUMBER DAYA PENYUSUNAN AN DAN AKUNTANSI DAN PERENCANAAN
PENDIDIKAN
MEDIK KEPERAWATAN MANUSIA DAN EVALUASI UMUM DAN EVALUASI
DAN PENELITIAN MOBILISASI VERIFIKASI
ANGGARAN DANA

SEKSI SUBBAGIAN SUBBAGIAN

PELAYANAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN
SEKSI PENGADAAN PENDIDIKAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN
KEPERAWATAN PENYUSUNAN PERBENDAHARA AKUNTANSI
PELAYANAN DAN MUTASI DAN PENELITIAN TATA USAHA PERENCANAAN
RAWAT JALAN & ANGGARAN AN KEUANGAN DAN
MEDIK PEGAWAI MEDIK
GAWAT DARURAT VERIFIKASI

SUBBAGIAN SUBBAGIAN
SEKSI PENDIDIKAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN
SEKSI PELAYANAN PENGEMBANGAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN
DAN PENELITIAN EVALUASI MOBILISASI AKUNTANSI
PENUNJANG KEPERAWATAN DAN PEMBINAAN RUMAH EVALUASI
KEPERAWATAN ANGGARAN DANA MANAJEMEN
MEDIK RAWAT INAP PEGAWAI TANGGA
DAN NON MEDIK

SEKSI SUBBAGIAN SUBBAGIAN

SEKSI PELAYANAN KESEJAHTERA SUBBAGIAN HUBUNGAN
REKAM KEPERAWATAN AN DAN HUKUM DAN MASYARAKAT
RAWAT KHUSUS INFORMASI DAN
MEDIK KEMITRAAN
PEGAWAI PROTOKOLER

STAF MEDIK
FUNGSIONAL INSTALASI INSTALASI
INSTALASI

17
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membawahkan:

A. Subkomite Peningkatan Mutu, membawahkan:
1. Koordinator Indikator CP & Indikator Klinik
2. Koordinator Indikator Manajerial, Tren dan HAIs

B. Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien, membawahkan:

1. Koordinator Manajemen Risiko
2. Koordinator Keselamatan Pasien

C. Subkomite Akreditasi & Sertifikasi, membawahkan:

1. Koordinator I ( ACC, AOP, COP, ASC, IPSG)
2. Koordinator II (PCI, SQE, MPE, HRP)
3. Koordinator III (FMS, PFE, GLD)
4. Koordinator IV (QPS, MMU, PFR, MOI)
5. Tim Mutu PPDS

D. Sekretariat

18
 STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR UTAMA

Ketua

Wakil Ketua

Sekretaris
(Sekretariat)

Ketua Sub Komite Ketua Sub Komite Ketua Sub Komite

Peningkatan Mutu Manajemen Risiko & Keselamatan Akreditasi & Sertifikasi
Pasien

Koordinator I
Koordinator Indikator CP & ( ACC, AOP, COP, ASC, IPSG)
Indikator Klinik Koordinator Manajemen Risiko

Koordinator II Wakil
(PCI, SQE, MPE, HRP) PPDS

Koordinator Indikator Manajerial, Koordinator Keselamatan pasien

Tren dan HAIs Koordinator III
(FMS, PFE, GLD)

Koordinator IV
(QPS, MMU, PFR, MOI)

19
 BAB VI
TUGAS POKOK, FUNGSI DAN URAIAN JABATAN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Tugas Pokok dan Fungsi

1. Tugas Pokok
Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan mengkoordinasikan
kegiatan peningkatan mutu, menajemen risiko dan keselamatan
pasien serta akreditasi/sertifikasi.

2. Fungsi
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut di atas, Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi:
a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
b. Pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan pasien
c. Persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.

B. Uraian Tugas
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur
operasional peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
c. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Menyusun program manajemen risiko.
f. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan
standar prosedur operasional peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang
dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.

20
 h. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
indikator mutu di seluruh rumah sakit.
i. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian
keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien
untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
j. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-
unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
k. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
l. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan
keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.
m. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.
n. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
o. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
p. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama
dengan seluruh unit kerja terkait.

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam:
a. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur
operasional peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
b. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Menyusun program manajemen risiko.
e. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan
standar prosedur operasional peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
f. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang
dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.
g. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
indikator mutu di seluruh rumah sakit.

21
 h. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian
keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien
untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
i. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-
unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
j. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
k. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan
keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.
l. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.
m. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
n. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
o. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama
dengan seluruh unit kerja terkait.
3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu
a. Menyusun rancangan program peningkatan mutu RSHS (tingkat
rumah sakit/corporate).
b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program
peningkatan mutu di unit kerjanya masing-masing.
c. Menyiapkan bahan untuk penentuan indikator-indikator mutu.
d. Memfasilitasi pengumpul dan validator data di unit kerja dalam
pengumpulan dan validasi data mutu.
e. Membantu melakukan perbaikan mutu melalui metoda PDSA.
f. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu.
g. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu.
h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan
mutu
i. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dengan
peningkatan mutu.

4. Ketua Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien

22
 a. Menyusun rancangan program manajemen risiko dan
keselamatan pasien RSHS (tingkat rumah sakit/corporate)
b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program manajemen
risiko dan keselamatan pasien di unit kerjanya masing-masing
c. Membantu unit-unit kerja dalam melakukan manajemen risiko
melalui langkah-langkah:
1) identifikasi risiko;
2) menetapkan prioritas risiko;
3) pelaporan tentang risiko;
4) pengelolaan risiko;
5) investigasi KTD; dan
6) manajemen klaim-klaim yang terkait
d. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran budaya
keselamatan (safety culture measures) dan lainnya untuk
memudahkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
e. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajamen
risiko dan keselamatan pasien.
f. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen
risiko dan keselamatan pasien.
g. Ikut serta dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam
melakukan identifikasi dan analisis kejadian-kajadian yang terkait
dengan keselamatan pasien.
h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan manajemen
risiko dan keselamatan pasien.
i. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dengan
manajemen risiko dan keselamatan pasien, misalnya dengan Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

3. Ketua Subkomite Akreditasi & Sertifikasi

a. Menyusun jadwal persiapan akreditasi dan sertifikasi
berdasarkan target waktu akreditasi yang ditetapkan
b. Membantu dan mendampingi wali pokja dalam melakukan
tugasnya.
c. Menyiapkan pertemuan-pertemuan yang terkait dengan persiapan
akreditasi dan sertifikasi.

23
 d. Mendokumentasikan semua kegiatan yang terkait dengan
persiapan akreditasi (undangan, daftar hadir, notulen, dsb.) dan
sertifikasi
e. Menyusun rencana anggaran biaya untuk kegiatan persiapan dan
pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.
f. Melakukan bimbingan, monitoring dan evaluasi persiapan dan
pelaksanaan akreditasi.
g. Menyiapkan dan melaksanakan telusur lapangan untuk self
assessment.
h. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi kepada PPDS
dalam hal pelaksanaan masing-masing chapter akreditasi pada
umumnya dan keterlibatan PPDS dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i. Membuat laporan perkembangan kesiapan akreditasi dan
sertifikasi.

4. Koordinator
Membantu masing-masing Ketua Subkomite dalam melaksanakan
tugasnya.

5. Sekretaris
a. Merekapitulasi Seluruh Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
b. Memfasilitasi seluruh kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
c. Membuat perencaraan anggaran kegiatan
d. Merekapitulasi Laporan Tahunan
e. Menerima, menginventarisir dan menginformasikan surat masuk
kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
f. Mengarsipkan surat masuk, mencatat surat keluar dengan tertib
dan teratur.
g. Mengetik surat dan seluruh kegiatan yang diperlukan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien.
h. Membuat perencanaan pemakaian ATK setiap tahun.
i. Membuat daftar inventaris barang.
j. Mengirimkan surat kepada unit terkait.

24
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib

menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik secara internal
maupun eksternal dengan unit-unit kerja lain (Komite Medik, Komite PPIRS,
Tim KPRS, dan unit kerja lainnya) sesuai dengan tugasnya masing-masing.

A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal

1. Komite Medis
Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway

2. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS)

Koordinasi dalam evaluasi laporan hasil data-data surveilance
(Pedoman Survelans Infeksi-Kemkes 2011):
a. Infeksi aliran darah primer (IADP)
b. CSEP (Clinical Sepsis/Sepsis Klinis)
c. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)
d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
e. Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI)
f. Infeksi Daerah Operasi (Surgical Site Infection/SSI)
dan penyusunan Infection Control Risk Assessment (ICRA)

3. Tim KPRS
Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP),
yaitu setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
Selain itu, juga koordinasi dalam kegiatan evaluasi kepatuhan
penerapan standar-standar sasaran keselamatan pasien dan evaluasi
manajemen risiko, seperti:
a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
c. Root Cause Analysis (RCA)

25
 4. Bagian Umum
a. Administrasi Umum Rumah Sakit
b. Pengurusan Arsip
c. Pengelolaan dokumen

5. Bagian SDM
a. Evaluasi Kinerja SDM
b. Administrasi personil/rencana kebutuhan personil

6. Bagian Perencanaan dan Evaluasi

a. Evaluasi Kinerja Organisasi (RSHS)
b. Perencanaan kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS

7. Unit-unit Kerja Lainnya

a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien Unit
b. Pengukuran, validasi dan analisis data indikator mutu &
keselamatan pasien.
Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC,
pengumpul data dan validator.

B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal

1. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal
dilakukan melalui koordinasi, integrasi dan sinkronisasi di antara
subkomite dan di antara koordinator. Alur pelaksanaan tugas
dilakukan secara berjenjang dari koordinator, subkomite sampai
kepada ketua/wakil ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengawasi bawahan dan
apabila terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang
diperlukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab memimpin
dan mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan serta
petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya.

26
 4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengikuti dan mematuhi
petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan
laporan berkala pada waktunya.

Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara eksternal
dapat dilihat pada gambar berikut :

TATA HUBUNGAN KERJA

DIREKTUR UTAMA
BAGIAN
BAGIAN PERENCANAAN
UMUM DAN EVALUASI

BAGIAN SDM KOMITE MUTU DAN KOMITE

KESELAMATAN PASIEN MEDIK

UNIT KERJA
TIM KPRS LAINNYA KOMITE
(SMF/INST., DLL) PPIRS

Keterangan:
Garis Komando
Garis Koordinasi

27
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Pola Ketenagaan
Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien diperlukan ketenagaan sebagai berikut:

Jabatan Kebutuhan
No.
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan 1

Pasien
3. Ketua Subkomite 3
4. Koordinator 8
5. Sekretaris 1
6. Pengolah dan penganalisis data 1
7. Data operator 1

B. Kualifikasi
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Latar belakang pendidikan: Dokter Spesialis atau tenaga
kesehatan lainnya dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua)
bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai
dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan.

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan
Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah
sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko.

28
 c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan.

3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu

a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan
Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah
sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan.

4. Koordinator
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan
Sarjana Strata 1 (satu) bidang kesehatan atau manajemen rumah
sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan.

5. Sekretaris
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu)
bidang administrasi bisnis atau sesuai dengan bidang kerjanya.
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang
tugasnya.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan.

6. Pengolah dan penganalisis data

a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu)
bidang statistik.

29
 b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang
tugasnya.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan

7. Data operator.
a. Latar belakang pendidikan paling rendah D3 komputer atau
sederajat
b. Telah mengikuti pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum
atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki
jabatan

30
 BAB IX
SARANA, PRASARANA DAN ALAT

Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien diperlukan sarana, prasarana dan alat sebagai berikut:
1. Ruang kantor/kerja
2. Ruang pertemuan/kelas
3. Air conditioner
4. Gudang
5. Toilet
6. Washtafel
7. Lemari dokumen
8. Meja kerja
9. Kursi kerja
10. Meja pertemuan
11. Kursi pertemuan/kelas
12. Telepon
13. Facsimile machine
14. Kamera
15. LCD Projector
16. Sound system
17. Photo copy machines
18. Tape Recorder
19. Laser pointer
20. Komputer
21. Printer hitam putih dan berwarna

31
 BAB X
KEGIATAN ORIENTASI

Program orientasi dilaksanakan untuk memberikan pengenalan kepada

staf baru Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga staf baru tersebut
dapat melaksanakan tugasnya secara efektif dan efisien.
Materi yang disampaikan pada saat orientasi adalah:
1. Struktur Organisasi Rumah Sakit
2. Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Program Manajemen Risiko
5. Hand Hygiene
6. Penggunaan APAR
7. Bantuan Hidup Dasar
8. Orientasi kepada sataf dan ruangan kerja
9. dll. sesuai kebutuhan

32
 BAB XI
PERTEMUAN/RAPAT

Pertemuan/Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, terdiri dari :

1. Rapat laporan bulanan diselenggarakan setiap awal bulan.
2. Rapat laporan Triwulan
3. Rapat Laporan Tahunan
Risalah rapat dibuat oleh sekretariat Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.

33
 BAB XII
PELAPORAN

A. Laporan Harian
Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan
Koordinator wajib membuat laporan harian sesuai kebutuhan kepada
atasan masing-masing secara berjenjang untuk dipergunakan sebagai
bahan penyusunan laporan lebih lanjut.

B. Laporan Bulanan
Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan
Koordinator wajib menyampaikan laporan bulanan kepada atasan sebagai
bahan untuk laporan diskusi yang diselenggarakan oleh Direksi.

C. Laporan Triwulan
Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan
Koordinator wajib menyampaikan laporan triwulan kepada atasan yang
disusun berdasarkan laporan bulanan untuk disampaikan kepada
Direksi.

C. Laporan Tahunan
Berdasarkan laporan kegiatan sebagaimana tersebut di atas, dibuatkan
laporan tahunan Kimite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
disampaikan kepada Direksi.

34
 BAB XIII
PENUTUP

Panduan pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP

Dr. Hasan Sadikin Bandung ini agar digunakan sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung.

35