Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur, Desemb
er 2015
Nomor : 01/PKU-D/I.A/2015.
Lamp. : 1 bendel,.
Hal : Permohonan Penyelenggaraan
Klinik Rawat Inap PKU
Muhammadiyah Dayeuhluhur.
Pemohon
………………..
1. SLOGAN
IBADAH DALAM PELAYANAN DAN KEMANUSIAAN.
2. VISI
1. MENJADIKAN KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH SEBAGAI PUSAT
PELAYANAN KESEHATAN SECARA PROFESIONAL, BERMUTU TINGGI, ISLAMI,
DAN MAMPU BERSAING SECARA GLOBAL.
2. MENJADIKAN KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH SEBAGAI
PELAYANAN DAPAT MEMBANTU MASYARAKAT MENGATASI MASALAH
KESEHATAN DAN PENYAKIT UMUM SECARA PROFESIONAL, ISLAMI DAN
KOMPETITIF.
3. MISI
PERMOHONAN PENYELENGGARAAN
KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
DAYEUHLUHUR CILACAP
I. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan kesehatan
masyarakat, dimana pembangunan kesehatan nasional bertujuan untuk mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar
dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum bertujuan nasional bangsa Indonesia. Untuk mencapai hal tersebut
pemerintah mengupayakan beberapa pihak baik dari pemerintah sendiri maupun swasta untuk
mencapai pelayanan yang optimal bagi msayarakat terutama masyarakat yang jauh dari
jangkauan pelayanan kesehatan.
Didalam melaksanakan pembangunan kesehatan tersebut keikutsertaan masyarakat
swasta dalam berbagai upaya kesehatan semakin meningkat. Karena pembangunan kesejahteraan
masyarakat merupakan tanggung jawab bersama baik pemerintah maupun masyarakat.
Keikutsertaan masyarakat dalam upaya peningkatan kesehatan tercermin dengan semakin
meningkatnya usaha-usaha kesehatan yang diselenggarakan oleh pihak swasta baik berupa
Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak, Klinik
Rawat Inap.
Hal yang demikian tentu sangat membantu dan mengurangi kerja dan dana
pemerintah, sehingga kegiatan kesehatan dapat dialihkan dari kegiatan kuratif kepada kegiatan
preventif dan promotif. Pemantapan manajemen dan perundangan menjadi sangat penting guna
mengimbangiperkembangan pelayanan kesehatan tyerutama didalam pelayanan yang
diselenggarakan oleh swasta. Oleh karewna itu pelayanan kesehatan harus sesuai dengan
kewenangan dan fungsi yang tepat dalam prosedur kerjanya sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor : 920 / MENKES / PER / 1986 tentang pelayanan kesehatan swasta
dibidang medis.
III. KEGIATAN-KEGIATAN
Kegiatan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur meliputi :
1. Pemeriksaan Umum
2. Bidang Promotif
- Penyuluhan kesehatan individu dan kelompok.
- Penyuluhan kesehatan masyarakat sesuai dengan petunjuk pelaksanaan Puskesmas setempat.
3. Bidang Preventif
- Melaksanakan imunisasi dasar dan ulang bekerjasama dengan Puskesmas.
- Membantu Puskesmas mengatasi keadaan wabah atau kejadian luar biasa.
4. Bidang Kuratif
- Pengobatan Umum.
- Memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat, pelayanan rawat inap
sementara.
- Menyelenggarakan rujukan.
5. Bidang Persalinan
Membantu pelaksanaan persalinan normal, sedangkan pragnosa persalinan dengan penyulit
dilakukan rujukan.
IV. SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN
Sesuai dengan Keputusan Dirjen Pelayanan Medis Nomor: 098 / Yan Med / RSKS / sk
/ 87 tanggal 5 Februari 1987 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta dibidang Medis. Maka
saran dan prasarana telah disesuaikan dengan kebutuhan penyelenggaraan kesehatan, antara lain :
1. Saran Fisik
a. Bangunan gedung dandenah ruangan ( terlampir ).
b. Perlengkapan medis dan penunjang medis ( terlampir ).
c. Perlengkapan administrasi dan pelaporan
1). Buku Registrasi
2). Kartu berobat pasien.
3). Format rujukan.
4). Format pelaporan dan buku laporan kejadian luar biasa.
d. Obat
Penyediaan obat disesuaikan dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan Daftar Obat
Program Bersama/ Terpadu (DOPB).
2. Sarana Tenaga Kesehatan
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan bahwa Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar
yang diselenggarakan harus dibawah Pengawasan, Bimbingan dan Pembinaan Seorang Dokter,
oleh karena itu Klinik Rawat PKU MuhammadiyahDayeuhluhur terdiri dari Dokter, Paramedis
dan Bidan sesuai dengan kewenangan dan tugas masing-masing, maka disusun sbagai berikut :
No. Nama Pendidikan Jabatan
1. KedokteranUmum Penanggung jawab
2. KedokteranUmum Dokter praktek
3. KedokteranUmum Dokter praktek
4. D III Keperawatan Perawat
5. D III Keperawatan Perawat
6. D III Keperawatan Perawat
7. D III Keperawatan Perawat
8. D III Keperawatan Perawat
9. D III Keperawatan Perawat
10. D III Kebidanan Bidan
11. S.1 Farm, Apt Apoteker
V. PENUTUP
Dalam rangka mewujudkan masyarakat Indonesia sehat, maka sangat diperlukan
pelayanan kesehatan yang optimal dimulai dari tindakan preventif, promotif, dan kuratif kepada
setiap individu di lingkungan masyarakat. Kita sadari bersama bahwa peran pihak swasta dalam
mendukung program kesehatan masyarakat sangat penting sesuai dengan tuntunan
perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi sekarang ini, oleh karena itu Pimpinan Cabang
Muhammadiyah Dayeuhluhur bersama Ortonomnya serta berbagai pihak yang telah membantu
terselenggaranya Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur Sabgat bersyukur
kepada Allah SWT, semoga amal usaha Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur di
Bidang Kesehatan ini dapat berguna bagi masyarakat dan dapat meningkatkan derajat kesehatan
segara optimal.
Lampiran Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap PKU
Muhammadiyah
9]>
DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
DAYEUHLUHUR
Pembina :
Dewan Penyantun :
Bidan :
Apoteker :
Laborat :
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH
KECAMATAN DAYEUHLUHUR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jl. Prawiranegara No.52 Dayeuhluhur Kode Pos 53266
Dengan hormat,
Dalam rangka pendirian Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur, dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur RSUD Majengang
untuk nama tersebut di bawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
H. Iing Sahili
KLINIK RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH DAYEUHLUHUR
Alamat : Jl. Mergo – Dayeuhluhur Kilometer 5, Ciwalen
SURAT KETERANGAN
002/…………../2015
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa izin operasional Klinik Rawat Inap PKU
Muhammadiyah Dayeuhluhur masih dalam proses di Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Dengan hormat,
Dalam rangka pendirian Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur, dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi sebagai syarat untuk
pengajuan perizinan untuk pendirian Klinik tersebut di atas.
Sehubungan dengan hal tersebut kami Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur
memohon kepada Bapak untuk berkenan memberikan rekomendasi yang kami maksud dia atas.
Atas kebijaksanaan Bapak kami sampaikan terima kasih.
H. Iing Sahili
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur
Alamat rumah :
Dengan ini sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan Mergo – Dayeuhluhur Km 4, Desa Ciwalen, Kecamatan
Dayeuhluhur, Kabupaten Cilacap, menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan medis
sesuai peraturan perundang-undangan yang ditetapkan dan berperan serta dalam ikut
membangun kesehatan di wilayah Puskesmas setempat.
(dr. __________________)
SURAT PERNYATAAN
Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Perawat di Klinik Rawat Inap
PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan Mergo – Dayeuhluhur Km 4, Desa
Ciwalen, Kecamatan Dayeuhluhur, Kabupaten Cilacap.
Saya bersedia dan siap menjalankan amanah sesuai dengan profesi dan keahlian serta peraturan
yang ada dengan sebaik-baiknya dan akan saya lakukan dengan penuh loyalitas dan tanggung
jawab untuk membuat kemajuan PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur serta taat pada peraturan
Persyarikatan.
Demikian surat pernyataan atau komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Dayeuhluhur, ……………………….2015
_________________________________
LAMPIRAN TAMBAHAN: