KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523

CHECKLIST PENILAIAN
PROSEDUR TINDAKAN PEMASANGAN KATETER

Nama Mahasiswa :
NIM :

SKOR
NO ASPEK KETRAMPILAN YANG DINILAI
0 1 2
FASE ORIENTASI

1
Menyapa dan mengucapkan salam kepada pasien dan keluarganya dengan ramah serta memperkenalkan diri
Melakukan identifikasi pasien dengan mengecek gelang identitas pasien (Nama Pasien, Tanggal Lahir, No Rekam
2
Medik)
FASE KERJA
3 Menyiapkan alat sesuai kebutuhan prosedur tindakan dan dekatkan ke samping tempat tidur pasien.
4 Mengatur Posisi pasien (Laki-laki : Supine dengan kaki abduksi, perempuan : dorsal recumbent)
5 Meletakkan alas tahan air (perlak/underpad) di bawah bokong pasien
6 Memakai sarung tangan bersih kemudian melakukan perineum hygiene

7 Mencuci tangan dengan HandsCrub, membuka set kateter urine kemudian memakai sarung tangan steril

Dengan tangan non dominan, memegang penis dan posisikan tegak lurus 90° dan masukkan pelicin (jelly atau
8 jelly dengan Lidocaine/Xylocaine) ke dalam orifisium uretra eksterna. Dengan tangan dominan, masukkan dengan
perlahan kateter ke dalam orifisium uretra eksterna
Meminta pasien untuk menarik nafas dalam agar sfingter uretra eksterna menjadi lebih rileks sambil mendorong
9
kateter masuk ke dalam buli-buli
10 Setelah urine mengalir, sambungkan kateter dengan urine bag
11 Mengembangkan balon kateter dengan memasukkan air steril/aquades sebanyak 15-20 cc
Menarik kateter dengan perlahan sampai memastikan balon kateter sudah terfiksasi dengan baik dalam kandung
12
kemih
Melepas sarung tangan kemudian memfiksasi kateter dengan plester di daerah inguinal atau paha bagaian
13
proksimal
14 Menggantung urine bag pada tempat tidur pasien dengan posisi lebih rendah daripada pasien
FASE TERMINASI
15 Mendokumentasikan hasil tindakan
a. Tipe Kateter (Karet/Latex atau Silicon), Ukuran Kateter, Jumlah cairan untuk mengembangkan balon
b. Waktu Pemasangan, Karakteristik Urine : Warna, Jumlah dan Bau Urine
c. Respon pasien selama tindakan pemasangan Kateter
0 0 0
NILAI MAHASISWA Jumlah Skor : 30
x 100 % 0

Penjelasan : Penguji
0 Tidak Dilakukan
1 Dilakukan, tapi belum Sempurna (ada kesalahan)
2 Dilakukan dengan Sempurna
Ns. Hardani Satrio Wibowo, S.Kep.