KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

NOMOR : /SK.I/RSAN/ /I/ 2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg. FERI IRAWAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

Mengingat : a. sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis drg. Feri Irawan sebagai staff medis Rumah
Sakit sebagaimana surat Nomor: 106/PMH.II/RSAN/040/I/2016 tanggal
12 Januari 2016 perihal Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;

Menimbang : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
5. Keputusan Menteri Hukum dan HAM No. AHU-
0003054.AH.01.01.TAHUN 2015 tentang Pengesahan Pendirian Badan
Hukum Perseroan Terbatas PT. ALZHA ARRAHMAN ARYANA
tertanggal 22 Januari 2015;
6. Akta Notaris No : 148 tanggal 12 Januari 2015 tentang Pendirian Perseroan
Terbatas PT. ALZHA ARRAHMAN ARYANA yang dibuat oleh Notaris
Prian Ristiarto, SH.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Pertama : Memberikan surat Penugasan Klinis pada drg. Feri Irawan sesuai dengan rincian
kewenangan klinis;
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. Feri Irawan sebagai
Dokter Spesialis Gigi dan Mulut di Rumah Sakit AN NI’MAH dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wangon
Pada tanggal 15 Januari 2016
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti

NIK. 2005.06.01.027
Lampiran SK No /SK.I/RSAN/ /I/2016
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dgr. Feri Irawan

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER GIGI DAN MULUT
drg. Feri Irawan
NO Rincian kewenangan klinis Disetujui
Kemampuan kinis
1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis/stomatitis 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosisi klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

NO Rincian kewenangan klinis Disetujui

Keterampilan klinis
1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan ) 4
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email/dentil 4
4 Perawatan gigi biasa dengan gangren pulpa 4
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis/pulpitis irreversible 4
6 Pembuatan jaket/ bridge akrilik/ porselin 4
7 Pembuatan gigi tiruan full/sebagian 4
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi/scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung gangren / non vital 4
 15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan periodontitis 4
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

KETERANGAN KETRAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan di bawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ditetapkan di Wangon
Pada tanggal 15 Januari 2016
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti

NIK. 2005.06.01.027