RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An.

“M” DENGAN
DIAGNOSA MEDIS TRAUMA BRAIN INJURY DI RUANG IGD BEDAH
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DI SUSUN OLEH :
MUH. ALI AKSAR, S.Kep
A1C119005

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGA REZKY
MAKASSAR
2019
 Level Triage:

Resusitasi (P1)

LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURARAT

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : An.M Umur : 15 Tahun
No. RM : 911004 Ruang Rawat : IGD Bedah
Diagnosa Medic : Traumatic Brain Injury (TBI) GCS 5 Jenis Kelamin : Laki-laki

Datang Ke RS Tanggal : 13/02/2020 Pukul : 17.28 Wita

Tanggal Pengkajian : 13/02/2020 Pukul : 17.30 Wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya : RM
Cara Datang
Datang Sendiri √ Rujukan Diantar Keluarga
Jika Rujukan : Ya, dari √ RS Ibnu Sina
Diagnose Rujukan : Traumatic Brain Injury (TBI) GCS 5
Nama Keluarga yang bisa dihubungi : Ny “K” Hubungan dengan pasien : Keluarga
Transportasi waktu datang :
√ Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum
Riwayat AMPLE
Alergi : √ Tidak ada Ya
Medikasi : √ Tidak ada Ya
Penyakit lain/penyerta : √ Tidak ada Ya
Makanan terakhir, Jam : ? Pengaruh Napza: √ Tidak ada Ya, jenisnya:
Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada
Hamil : √ Tidak Ya : Umur kehamilan: Bulan Menstruasi terakhir:
Kejadian-Kejadiann lainnya: Tidak ada

2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :

√ Infus Suction
√ Oksigen Beban Tekan
√ Catheter Bidai
NGT Penjahitan

2
 √
ETT √ Obat-obatan
OPT/NPT Tidak ada
Keluhan Utama (KU) : Penurunan Kesadaran

Riwayat KU : Klien masuk rumah sakit dengan kesadaran menurun dialami sejak jam 10 malam, akibat

kecelakaan lalu lintas dan langsung dibawah ke RS Ibnu Sina Makassar. Sekitar jam 5 sore klien kemudian

dirujuk ke RSUP.Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keadaan masih tidak sadar ,mata dan wajah

hematoma . Hasil observasi : Terpasang ETT On Ventilator,terpasang infus Nacl 0,9%,terpasang

cateter,oksigen,terpasang monitor ,terpasang syringpump obat yang diberikan Ventonil,serta terpasang neck

collar. Hasil TTV : TD : 100/60 mmHg, N : 120x/i, P : 28x/i S: 36.5oC

3
 PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah /Dx.Kep Intervensi Keperawatan

A. Airway √
Aktual √ Memasang Semi - rigid cervikal collar, head
Bebas / Paten Resiko strap/support
√ Tersumbat Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas √ Membersihkan Jalan napas
Palatum Mole jatuh Kriteria hasil: Memberikan posisi nyaman fowler / semi
√ Sputum (lendir) 1) Frekuensi Pernapasan dalam rentang normal fowler
√ Darah (16-20 kali/menit) Mengajarkan teknik batuk efektif
Benda asing 2) Irama Pernapasan normal (Fase Ekspirasi=Fase Melakukan pengisapan lendir
√

Suara napas: Inspirasi) Memasang oro / naso faringeal Airway

√

Normal Menurun 3) Kemampuan untuk mengeluarkan secret normal Melakukan auskultasi paru secara periodic
√
Snoring Stridor 4) Tidak ada suara napas tambahan (Ronchi, Memberikan posisi miring mantap jika pasien
Wheezing √ Gurgling wheezing, dll) tidak sadar
Tidak ada suara napas 5) Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada √ Melakukan jaw trust, chin lift
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi 6) Akumulasi sputum tidak ada Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi √ Kolaborasi pemasangan ETT, LMA atau
trakeostomi
Lain-lain ….
B. Breathing √
Aktual √ Mengobservasi frekuensi, irama,dan
 Dada simetris : √ Ya Tidak Resiko kedalaman suara napas
 Sesak Napas : √ Ya Tidak Ketidakefektifan Pola Napas √ Mengobservasi penggunaan otot bantu
pernapasan
 Pola Napas: Kriteria hasil: Memberikan posisi semi fowler jika tidak
Eupneu Bradipneu 1) Frekuensi Pernapasan dalam rentang normal ada kontraindikasi
√ Apneu Takhipneu (16-20 kali/menit) √ Memperhatikan pengembangan dinding dada
Dispneu Orthopneu 2) Irama Pernapasan normal (Fase Ekspirasi :Fase Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
 Respirasi :28 kali/menit Inspirasi) kontraindikasi
 Krepitasi : √ Ya Tidak 3) Kedalam inspirasi normal √ Memberikan bantuan pernapasan dengan bag-
 Bunyi napas: 4) Penggunaan otot bantu napas tidak ada valve mask
Kanan 5) Suara napas tambahan tidak ada √ Kolaborasi : Intubasi

√ Ada Jelas √ Menurun 6) Retraksi dinding dada tidak ada √ Kolaborasi : Pemberian O2 dan pemeriksaan
Vesikuler Stridor 7) Orthopnea tidak ada AGD
Wheezing √ Ronchi 8) Suara Perkusi napas normal
Kiri 9) Gangguan suara saat auskultasi tidak ada

√ Ada √ Jelas Menurun

Vesikuler Stridor
Wheezing √ Ronchi
 Penggunaan otot bantu nafas

√
Retrasksi dada

√
Cuping hidung
 Jenis pernafasan
√ Pernapasan dada
Pernafasan perut

5
 Saturasi O2 : 92 %
 Assement : Via Monitor
 Resusitasi : Bagging via ETT 10 Lpm
Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi
C. Circulation √
Aktual √ Mengawasi adanya perubahan warna kulit
 Tekanan darah: 100/60 mmHg Resiko Mengawasi adanya perubahan kesadaran,
 HR : 120 kali/menit Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer √ mengukur tanda – tanda vital.
√ Kuat Lemah Kriteria hasil: Memonitor perubahan turgor, mukosa dan
√

Reguler Irreguler 1) Penurunan Tekanan Nadi Perifer tidak ada capillary refiil time
 Suhu axilla : 36.5oC 2) Penurunan tekanan darah sistolik tidak ada √ Mengobservasi adanya tanda-tanda edema
 Temperatur Kulit 3) Penurunan tekanan darah diastolik tidak ada paru : dispneu dan ronkhi.
Hangat panas √ dingin 4) Melambatnya waktu pengisian kapiler tidak ada Mengkaji kekuatan nadi perifer
5) Nadi lemah dan halus tidak ada √ Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
 Gambaran kulit
6) Akral dingin, kulit lembab/basah tidak ada Memonitor intake-output cairan setiap jam :
Normal Kering √
7) Pucat tidak ada pasang kateter dll.
√ Lembab
8) Menurunnya output urine tidak ada √ Mengoservasi balance cairan
 Adanya riwayat kehilangan cairan dalam
9) Penurunan tingkat kesadaran tidak ada Mengawasi adanya edema perifer
jumlah besar:
10) Respon pupil melambat tidak ada Mengobservasi adanya urine output < 30
Diare : √
ml/jam dan peningkatan BJ urine
Muntah:
Meninggikan daerah yang cedera jika tidak
Lukar Bakar: % Grade
ada kontra indikasi
 Perdarahan : Tidak
Memberikan cairan peroral jika masih

6
 √ Ya, Grade : 1 memungkinkan hingga 2000-2500 cc/hr.
Jika Ya : 100 cc √ Mengontrol perdarahan dengan balut tekan
Lokasi perdarahan : Regio Frontal √ Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom
sinistra kompartemen ( nyeri lokal daerah cedera,
 Pengisian Kapiler pucat, penurunan tekanan nadi, nyeri
< 2 detik √ >2 detik bertambah berat saat digerakkan, pertubahan
 Edema : : √ Tidak sensori/baal dan kesemutan)
Ya, Grade : - Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP
 Output urine : 75 cc jika di perlukan
 Assesment : Via Monitor Memonitor CVP jika di perlukan
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi Memonitor CVP dan perubahan nilai
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi elektrolit tubuh
Kolaborasi
√ Melakukan infus dengan jarum yang besar 2
line
Menyiapkan pemberian transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan, koloid jika darah
transfuse susah didapat
√ Pemberian atau maintenance cairan IV
Tindakan RJP
Lain – lain

7
D. Disability √
Aktual Mengukur tanda-tanda vital
√
Alert Resiko Mengobservasi adannya tanda-tanda
√
Verbal Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral peningkatan TIK ( penurunan kesadaran,
Pain Response Kriteria hasil: √ HPT, Bradikardi, sakit kepala, muntah,
Unresponse √
1) Buka mata terhadap eksternal tidak terganggu papiledema & palsi N. cranial VI )
Tingkat kesadaran : Stupor 2) Orientasi kognitif tidak terganggu Meninggikan kepala 15-30 bila tidak ada
T
Compos mentisi Disorientasi 3) Mematuhi perintah tidak terganggu kontra indikasi
Apatis Delirium 4) Fleksi abnormal tidak ada Mengobservasi kecukupan cairan
n
Samnolent / Lethargy 5) Ekstensi abnormal tidak ada √ Kolaborasi Pemberian oksigen
g
Stupor Coma 6) Stupor tidak ada √ Pemasangan Intubasi ( GCS 5)
√ k
Nilai GCS 5, (E:1 aV: 0 M: 4 ) √ Memonitor hasil AGD dan laporkan hasilnya
T
i t √ TMemberikan terapi sesuai indikasi
Reaksi Pupil
n i Lain – lain
Kanan Ukurank(mm) Kiri Ukuran n
g
Cepat e g
k
Kontriksi s k
a
Lambat 2,5 mm a 4 mm a
t
Dilatasi d t
Tak berekasi a
k
Penilaian Ekstermitas: r k
e
s a e
a n s
8
d a
a : d
r a
Sensorik : √ Ya Tidak
Motorik : √ Ya Tidak
Kekuatan otot: 2 2
2 2

E. Exposure Aktual Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan

 Adanya trauma pada daerah : Frontal Resiko pendekatan PQRST
sinistra Mengajarkan teknik relaksasi
 Pengkajian nyeri Nyeri Akut Membatasi aktifitas yang meningkatakan
P : Trauma intensitas nyeri
Q : Tidak diketahui Kriteria hasil : Perekaman EKG 12 Leads
R : Kepala Kolaborasi untuk pemberian terapi:
S : 3 (BPS) (√) Analgetik
T : Terus-menurus (√) Oksigen
( ) Fasciotomy
Lain-lain ….
F. Farenheit (Suhu Tubuh) Aktual Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi
 Suhu : 36.5 ºC Resiko oksigen.
 Lamanya terpapar suhu Membuka pakaian (Mnejaga privasi)
panas/dingin:…Jam Hipertermia Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
 Riwayat pemberian obat: Hipotermia (Aktual/Risiko) dingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling
 Riwayat penyakit: blanket)

9
 Metabolic Kriteria hasil : Mencukupi kebutuhan cairan / oral
Kehilangan cairan Memberikan antipirtik.
Penyakit SSP Melindungi pasin lingkungan yang dingin
Melakukan penghangatan tubuh pasien secara
 Riwayat bertahap (1ºC/jam) dengan selimut
√ Cedera Kepala tebal/warm blanket
TDampak tindakan medis (iatrogenik) Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat
i pasin lingkungan yang dingin cedera dingin : Kulit melepuh, edema,
nPemberian cairan infus yang terlalu timbulnya bula/vesikel, menggigil
gdingin Menganjurkan pasien agar tidak
kPemberian tranfusi darah yang terlalu menggorok/mnggaruk kulit yang melepuh
acepat & masih dingin Melakukan gastric lavage dengan air hangat
tHipoglikemia Menyiapkan cairan IV dengan cairan hangat
Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan
k Lain – lain
e
s
a
d
a
r
a
n 10

:
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
CKD DM PJK
HPT Asma √ Lainnya : Tidak ada
2. Riwayat Alergi
√ Tidak Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
√ Tidak Ya :
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak √ Ya :
5. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Tidak ada hal atau kejadian yang memicu terjadinya trauma
6. Pengkajian fisik :
1. Kepala :
a. Inspeksi :
1) Terdapat hematoma pada region frontotemporoparietal bilateral
b. Palpasi
Nyeri Tekan : Nyeri tekan sulit dinilai
2. Mata
a. Inspeksi
Edema : terdapat edema pada pupil dan Periorbital ecchymosis (Mata warna
hitam)
b. Palpasi : Nyeri tekan sulit dinilai
3. Hidung
Inspeksi : terdapat tanda Rhinorea (tidak ada darah dari hidung)
4. Telinga
Inspeksi : terdapat Otorrhea (tidak ada darah dari telinga)
5. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/Kesimetrisan : Terpasang Neckcolar
Mobilisasi leher Tidak dapat mobilisasi dengan baik
b. Palpasi:
Kelenjar Tiroid : Tidak dilakukan karena terpasang Neckcolar
Kelenjar Limfe : Tidak dilakukan karena terpasang Neckcolar
 Vena Jugelaris : Tidak dilakukan karena terpasang Neckcolar
6. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
Bentuk Dada : Normochest
Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Ekspansi Dada : Normal
Retraksi : Ada Retraksi Dinding Dada saat Bernapas
b. Palpasi :
Nyeri Tekan : Nyeri Tekan sulit di nilai
Massa Tumor : Tidak Ada Masa atau Tumor
Taktil Fremitus : Tidak Ada
c. Auskultasi :
Suara pernafasan : Pernapasan normal
Suara tambahan : Ronchi dan Gurgling pada jalan napas
d. Perkusi
Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS 6 kanan
Batas paru dan lambung : Resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus.
Batas paru dan jantung : Redup pada ICS 3, 4, 5, 6 kiri.
7. Abdomen :
a. Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi :
Perilstatik : Peristaltik usus 6 x/menit
c. Perkusi :
Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas Tympani pada kiri atas
kanan bawah
d. Palpasi : Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar. Tidak ada nyeri tekan

12
 8. Ekstrmitas
a. Ekstremitas atas :
Inspeksi
 Tampak simetris kiri dan kanan.
 Tidak tampak atrofi.
 Tidak tampak adanya tremor
 Tangan kanan terpasang infus dengan cairan NaCl 0,9% 30 tpm
Palpasi
- Nyeri tekan sulit dinilai
- Teraba hangat
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak ada trauma pada kaki
 Tidak tremor/atrophi
 CRT >2 detik
Palpasi :
 Nyeri tekan sulit dinilai

9. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
10. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

13
II. Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium darah rutin tanggal 13-02-2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Satuan

RBC 2.79 4.00- 10,0 [106/uL]

HGB 8.3 13-17 g/dl

HCT 24 37.0-48.0 %

MCV 80 80-97 fl

MCH 30 26,5-33,5 pg

MCHC 35 31,5-35,0 g/dl

RDW-CV 13.2 11-15,0 %

PLT 172 150-400[10ˆ3/ul]

PDW 10.9 10,0-18,0 %

MPV 10.2 6,0 -11,0 mm3

PCT 0.00 0,150-0,500 %
WBC 18.1 4,0-10,0 [10ˆ3/mm3]
NEU 81.5 52,0-75,0 %
LYM 11.0 20,0-40,0%
MON 7.4 2,0-8.0 %
EO 0.0 1,0-3,0 %
BASO 0.1 0,0-1,0 %

b. Laboratorium kimia darah tanggal 13-02-2020

Pemeriksaan Hasil Nilai normal dan satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT
15.6 10-14 detik
INR
1.54 -
APTT
32.7 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 121 140 mg/dl

14
 Fungsi Ginjal
Ureum 63 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.09 L (< 1.3) P (< 1.1)
Fungsi Hati
SGOT 74 < 38 U/L
SGPT 26 < 41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non reactive Non reactive

c. CT Scan Kepala (tanpa kontras)

- Pendarahan subdural regio frontal sinistra
- Pendarahan epidural regio temporal sinistra
- Pendarahan pada cystema magna
- Brain swelling
- Panhematosinus
- Hematomastoid bilateral
- Fraktur pada os frontal sisi sinistra, os ethmoid,greater wing sinistra,os nasal
dan dinding sinus frontalis bilateral
- Subgaleal hematom regio frontotemporoparietal bilateral
- Emfisema subcutis regio frontal sinistra
d. Foto Thorax AP :
- Alignment columna vertebra cervical kesan intak,tidak tampak listhesis
- Tidak tampak fraktur dan destruksi tulang
- Densitas tulang kesan baik
- Diskus intervertebralis kesan baik
- Jaringan lunak sekitarnya kesan baik
- Tampak terpasang ETT dengan tip yang tidak bervisualisasi.

III. Terapi medikasi

1. Oksigen NRM 9 liter/menit
2. IFVD NaCl 0.9% 500cc/24 jam = 20 Tpm
3. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena

15
4. Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena
5. Metaminazol 1 mg/8 jam/intravena
6. Fentanyl 30mg/8jam/iv

16
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Penurunan kesadaran - Terdapat banyak sekret dijalan
- Keluarga mengatakan pasien mulai nafas
tidak sadarkan diri setelah - Respirasi 28x/menit
kecelakaan lalu lintas hingga saat - Pasien tidak nampak batuk efektif
ini. - Terdengar bunyi ronchi
- Pasien terpasang guedel airway

17
 ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

PRIMER
DS :
- Penurunan kesadaran
DO :
- Terdapat banyak sekret dijalan
nafas Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
- Respirasi 28x/menit
- Pasien tidak nampak batuk
efektif
- Terdengar bunyi ronchi
- Pasien terpasang guedel airway
DS :
- Penurunan kesadaran
DO : Ketidakefektifan Pola nafas
- Respirasi 28x/menit
- Klien tampak sulit bernapas
- Terdengar bunyi ronchi
DO :
- Keluarga mengatakan pasien mulai
tidak sadarkan diri setelah
kecelakaan lalu lintas hingga saat
ini. Penurunan kapasitas adaptif intracranial
DS :
- Penurunan kesadaran
GCS 5 (E1, V0, M4)
- Hasil labaoratorium WBC 18,1
(4,0-10,0 [10ˆ3/mm3])
SEKUNDER
Faktor Risiko :
- Terpasang Infus Risiko Infeksi
- Terpasang kateter

18
- Terpasang guedel airway
- Terpasang ETT
- Terpasang Syringpump

Faktor Risiko : Resiko Jatuh

- Penurunan kesadaran GCS 5
(E1,V0,M4)
- Score resiko jatuh tinggi : 13

19
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan NOC
PRIMER
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien
menunjukkan Status Pernafasan :Ventilasi
Domain 2 : Kenyamanan/perlindungan
(0403) dengan kriteria hasil :
Kelas 2 : Cedera fisik
041501 Frekuensi pernafasan tidak ada deviasi
Kode : 00032
dari kisaran normal (16-22 x/menit)
041510 Penggunaan otot bantu nafas tidak ada
041519 Gangguan kesadaran tidak ada
2. Ketidakefektifan Pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien
menunjukkan Status Pernafasan : (0415) dengan
Domain 4 : Aktivitas/ istirahat kriteria hasil :
Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler 041501 Frekuensi pernafasan tidak ada deviasi
/Pulmonal dari kisaran normal (16-22 x/menit)
Kode : 00032 041510 Penggunaan otot bantu nafas tidak ada
041519 gangguan kesadaran tidak ada
20
NIC
3140 Manajemen Jalan Nafas
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Masukan alat nasopharyngeal airway (NPA),atau
oropharyngeal airway (OPA)
3. Auskultasi suara nafas,catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada suara nafas tambahan.
4. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
Monitor Pernafasan (3350):
1. Buka jalan nafas dengan menggunakan maneuver
chin lift atau jaw thurst
2. Beri bantuan resusitasi jika diperlukan
3. Atur posisi semi fowler
4. catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi
dada
5. monitor suara nafas tambahan
 6. monitor pola nafas
7. monitor hasil foto toraks
8. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan

2 Penurunan kapasitas adaptif intracranial Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien Peningkatan perfusi serebral (2550):
menunjukkan perfusi jaringan: serebral (0406) 1. Monitor tanda-tanda vital
Domain 9 : Koping/Toleransi Stres dengan kriteria hasil : 2. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran,
Kelas 3 : Stres Neurobehavioral 040617 Nilai rata-rata tekanan darah tidak ada keluhan pusing, pingsan
Kode : 00049 deviasi dari kisaran normal 3. Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrim pada lutut
040603 sakit kepala tidak ada dan panggul
040609 Muntah tidak ada 4. Berikan obat nyeri, sesuai kebutuhan
040619 Penurunan tingkat kesadaran tidak ada
SEKUNDER
1. Risiko Infeksi (00004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6540 Kontrol Infeksi
Faktor Risiko : diharapkan kontrol resiko dengan indicator hasil: 1) Monitoring tanda dan gejala infeksi
- Terpasang Infus - 190220 Perawat mampu mengidentifikasi 2) Batasi pengunjung
- Terpasang kateter faktor resiko 3) Instruksikan pengungjung agar selalu mencuci
- Terpasang guedel airway - 190201 Perawat mampu mengenali faktor tangan 6 langka dalam 5 moment mengunakan
- Terpasang ETT resiko individu handrub/handwash
- Terpasang Syringpump - 190202 Perawat mampu memonitor faktor 4) Kolaborasi pemberian antibiotic
resiko di lingkungan

21
 - 190203 Perawat mampu memonitor faktor
resiko individu
2. Resiko Jatuh (00115) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 6 Pencegahan jatuh
Faktor Risiko : jam, di harapkan Risiko terjadinya jatuh 1. Edukasi terhadap pasien dan keluarga resiko jatuh
- Penurunan kesadaran GCS 5 berkurang dengan indikator hasil : 2. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
(E1,V0,M4) Kriteria Hasil : mempengaruhi resiko jatuh
- Score resiko jatuh tinggi : 13 1. Keseimbangan : kemampuan untuk 3. Menghindari semua yang menjadi factor resiko
mempertahankan ekuilibrium seperti (lingkungan) yang dapat meningkatkan
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot potensi untuk jatuh
untuk bekerja sama secara volunter untuk
melakukan gerakan yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu
atau pemberi asuhan untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat memicu jatuh
dilingkungan individu

22
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosis Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1 13 Februari Ketidakefektifan Bersihan Jalan 17.30 1. Membersihkan Jalan napas dengan Jam : 18.00 Wita
2020 Nafas pengisapan lendir menggunakan section S : Kesadaran menurun
Hasil : Jalan napas bebas, tidak sumbatan O : Terpasang Orofaringeal tube dan
dan tidak terdengar suara napas ETT, jalan napas bebas dan tidak
gurgling terdengar suara napas gurgling
17.35 2. Memasang oro faringeal Airway A : Masalah Ketidakefektifan Bersihan
Hasil : Terpasang Orofaringeal Airway No. Jalan Napas belum teratasi
9 dan lidah tidak jatuh kebelakang P : Lanjutkan implementasi
3. Mendamping dokter memasang ETT - Monitor Status hemodinamik klien
Hasil : Terpasang ETT meliputi tekanan darah, status
pernapasan, saturasi oksigen dan
MAP.
- Monitor kepatenan jalan napas

2 13 Februari Ketidakefektifan Pola Nafas 17.40 - Mengkaji pola napas (frekuensi, kedalaman, Jam : 18.05 Wita
2020 usaha napas) S : Kesadaran menurun
Hasil : RR 28 kali/menit, Pernapasan cepat O : RR 28x/menit, ada napas,
dan dangkal penggunaan otot bantu pernapasan dan
retraksi otot dada. Bantuan Pernapasan

23
 17.45 - Mengkaji pergerakan dada, kesimetrisan, BVM
penggunaan otot bantu napas, dan retraksi A : Masalah Gangguan Ventilasi
pada otot dada. Spontan belum teratasi
Hasil : Pergerakan dada simetris, terdapat P : Lanjutkan implementasi
sisa-sisa Pernapasan pada hidung - Monitor pola pernapsan klien
dan retraksi otot supraclavikular - Pertahankan pemberian oksigen 10
17.46 - Posisikan pasien head up 30-45 derajat Liter/menit
- Monitor aliran oksigen
Hasil : Pasien diposisikan Head up dengan 30
derajat
- Mendamping dokter memasang ventilator
18.00
Hasil : terpasangan Ventilator mode
CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas
klien: 15 x/mnt, SaO2: 96 %

3. 13 Februari Penurunan Kapasitas Adaptif 18.05 1. Mengukur tanda-tanda vital Jam 18.15 Wita
2020 Intrakranial Hasil : S:-
TD : 100/60 mmHg O : TTV :
Nadi : 120 x/menit
TD : 100/80 mmHg
Pernafasan : 28x/menit
N : 72 x/menit,
Suhu : 36,5oC
P : 28 x/menit,
S : 36,3 ºC,

24
 18.10 2. Memonitor status neurologi dengan Kesadaran Stupor GCS 5 (E1 V0 M4)
pengukuran GCS. A : Masalah Penurunan Kapasitas
Hasil : Kesadaran pasien menurun GCS 5 (E1 Adaptif Intrakranial belum teratasi
V0 M4) pasien Stupor P : Lanjutkan Intervensi : Peningkatan
perfusi serebral
18.15 3. Mengobservasi adannya tanda-tanda
peningkatan TIK (penurunan kesadaran,
HPT, Bradikardi, sakit kepala, muntah,
papiledema & palsi N. cranial VI )
Hasil : Ada perubahan perilaku,sesak,dan
hilang kesadaran ( terjadi peningkatan TIK)

18.20 4. Memberikan posisi nyaman : head up 30o

Hasil : Klien di posisi semifowler 30o ditandai
dengan klien nampak tenang dan tidak gelisah.

4. 13 Februari Risiko Infeksi 18.25 1. Monitoring tanda dan gejala infeksi Jam 19.00 Wita
2020 (rubor,dolor,kalor,tumor dan fungsioliasi) S:-
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi pada O : Pasien tidak menunjukkan tanda-
pasien. tanda infeksi

25
 18.30 2. Membatasi jumlah pengunjung maksimal 2 A : Masalah Risiko Infeksi teratasi
orang. P : Pertahankan Intervensi
Hasil : Pasien terhindar dari resiko infeksi

18.35 3. Mengajarkan keluarga mencuci tangan 6

langkah dalam 5 moment menggunakan
handrub dan handwash
Hasil : Pengunjung pasien dapat
menghindari resiko infeksi dan menghambat
penyebaran kuman pada
pasien,keluarga,dan perawat.
18.40 4. Pemberian antibiotic : Ceftriaxone 1gr/ iv
Hasil : Tidak ada tanda-tanda alergi pada
obat yang di berikan.
5. 13 Februari Resiko Jatuh 19.05 1. Mengkaji resiko jatuh dengan pengkajian Jam 20.00 WITA
2020 Humpty Dumpty Scale. S:
Hasil : Skor 13 (Resiko Tinggi) Keluarga pasien mengatakan paham
19.10 2. Menciptakan lingkungan yang aman untuk tentang arahan yang di berikan
pasien dengan menaikkan penghalang O : Pasien nampak tenang dengan
tempat tidur. posisi yang diberikan head up 30o
Hasil : Pasien nampak tenang dengan posisi A : Masalah Resiko Jatuh teratasi

26
 yang diberikan head up 30o P : Pertahankan Intervensi
19.20 3. Memberikan tanda alert kuning pada gelang
identitas klien untuk mengingatkan keluarga
bahwa pasien berisiko jatuh dengan skor 13
(tinggi)
Hasil :
a. Keluarga memahami bahwa klien
beresiko jatuh skor 13 (tinggi)
b. Keluarga tetap menjaga pasien dalam
resiko jatuh

27
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN PRIMER

No Hari/tanggal Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 23 Oktober 2018 Ketidakefektifan 12.00 4. Membersihkan Jalan napas dengan pengisapan lendir 23 Oktober 2018 Jam 12.35 Wita
Bersihan Jalan menggunakan section S : Kesadaran menurun
Napas Hasil : Jalan napas bebas, tidak sumbatan dan tidak O : Terpasang Orofaringeal tube dan ETT, jalan
terdengar suara napas gurgling napas bebas dan tidak terdengar suara napas
12.15 5. Memasang oro faringeal Airway gurgling
Hasil : Terpasang Orofaringeal Airway No. 9 dan A : Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
lidah tidak jatuh kebelakang belum teratasi
12.30 6. Mendamping dokter memasang ETT P : Lanjutkan implementasi
Hasil : Terpasang ETT - Monitor Status hemodinamik klien meliputi
tekanan darah, status pernapasan, saturasi
oksigen dan MAP
- Monitor kepatenan jalan napas

2 23 Oktober 2018 Pola nafas tidak 12.35 - Mengkaji pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha 23 Oktober 2018 Jam 12.58 Wita

28
 efektif napas) S : Kesadaran menurun
Hasil : RR 15 kali/menit, Pernapasan lambat dan O : RR 15x/menit, ada napas, penggunaan otot bantu
dalam. pernapasan dan retraksi otot dada. Bantuan
12.40 - Mengkaji pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan Pernapasan BVM
otot bantu napas, dan retraksi pada otot dada. A : Masalah Gangguan Ventilasi Spontan belum
Hasil : Pergerakan dada simetris, terdapat sisa-sisa teratasi
Pernapasan pada hidung dan retraksi otot P : Lanjutkan implementasi
supraclavikular - Monitor pola pernapsan klien
12.45 - Posisikan pasien head up 30-45 derajat - Pertahankan pemberian oksigen 10 Liter/menit
Hasil : Pasien diposisikan Head up dengan 30 - Monitor aliran oksigen
derajat
12.50
- Mendamping dokter memasang ventilator
Hasil : terpasangan Ventilator mode CPAP, FiO2: 30
%, nafas mesin:10, nafas klien: 15 x/mnt,
SaO2: 96 %

3 23 Oktober 2018 Penurunan 13.00 - Mengukur tanda-tanda vital 23 Oktober 2018 Jam 13.50 Wita
kapasitas adaptif Hasil : TD : 89/68 mmHg, N : 66x/menit, RR : 15 S : Kesadaran menurun
intra kranial x/menit, S : 37,5 ºC O : TTV : TD 89/68, N : 66 x/menit, RR : 16x/menit,

- Mengobservasi adannya tanda-tanda peningkatan S : 37,2ºC, Kesadaran Stupor GCS 4 (E1 V1 M2)
13.15 TIK ( penurunan kesadaran, Bradikardi, muntah) A : Masalah Penurunan Kapasitas Adaptif

Hasil : adanya Penurunan kesadaran , Nadi Intrakranial belum teratasi

lambat,dan muntah P : Lanjutkan implementasi

- Kaji Tanda-Tanda Vital
- Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS
13.20 - Kaji tanda-tanda penimgkatan TIK
Hasil : Kesadaran Stupor dengan GCS 4 (E1 V1 M2)

29
 - Memonitor keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, - Kaji Tingkat kesadaran dengan GCS
13.30 kesamaan antara kiri dan kanan, dan reaksinya - Monitor intake Reaksi Pupil
terhadap cahaya
Hasil : Reaksi pupil isokor dengan ukuran diameter
kiri dan kanan 3/3 mm dengan reaksi lambat terhadap
cahaya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN SEKUNDER

NO Hari/tanggal Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. 23 Oktober Intoleransi 10.30 - Membantu melakukan perkembangan kemampuan 23 Oktober 2018 Jam 10.40 wita
klien melakukan aktivitas S:-
2018 aktivitas
Hasil ; Aktivitas pasien di bantu oleh keluarga, karena O:
pasien mengalami penurunan kesadaran - Suhu tubuh 37,2oC.
10.33 - Melakukan pengkajian tanda-tanda vital sebelum dan - Nampak Terpasang ETT
sesudah aktivitas. - Nampak IV kateter
Hasil : - Nampak Kateter Urine
TD : 98/59 mmHg - Klien dengan GCS 4 (E1V12)M
N : 66x/m A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 15
P : 15x/m menit intoleransi aktivitas teratasi
S: 370C P: Lanjutkan implementasi
Tidak ada aktivitas yang di lakukan oleh pasien - Membantu pasien dalam pemenuhan ADL
karena mengalami penurunan kesadaran dengan GCS
(M1V1E2)
- Membantu pasien dalam pemenuhan ADL
10.35
Hasil : Pasien di Lap-lap dengan tissue basah

30
2. 23 Oktober Resiko infeksi 11:40 - Mengajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala 23 Oktober 2018 Jam 12.05 wita
infeksi seperti, nyeri, demam, udem, kemerahan S :-
2018
Hasil : Pasien dan kelurga nampak mengerti tentang O:
tanda-tanda infeksi yang telah di jelaskan - Suhu tubuh 37,2oC.
11:44 - Melakukan pemantauan tanda-tanda infeksi (demam, - Terpasang ETT
udem, kemerahan) - IV kateter
o
Hasil : Pasien tidak demam dengan suhu 37,2 C. - Kateter Urine
Terdapat udem ada area wajah, dan kemerahan pada - WBC 13.02 103/mm3
area mata pasien A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10
11:50 - Mencuci tangan dengan enam langkah dalam Five menit resiko infeksi tertasi
moment P: Lanjutkan implementasi
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub - Melakukan pemantauan tanda infeksi
dalam five moment
11:54 - Mengajarkan keluarga pasien melakukan cuci tangan
dengan enam langkah dalam Five moment
Hasil : keluarga pasien nampak mengerti tentang cara
mencuci tangan dengan enam langkah
3. 23 Oktober 2018 Resiko jatuh Manajemant resiko : 23 Oktober 2018 Jam 14.48 Wita
tinggi 25 – 50 = S : Kesadaran menurun
14.20 - Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien
total 45 Hasil : Terasang pembatas pasien dan kunci roda O : TTV : TD 95/65, N : 66 x/menit, RR : 16x/menit,
Usia 52 tahun pada tempat tidur S : 37,2ºC,
- Melakukan Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
14.30 berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan sejarah A : Resiko Jatuh tinggi dengan score 45, Masalah
tingkah laku teratasi
Hasil :semua aktifitas pasien di bantu karena
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 4 P : lanjutkan implementasi
14.35 - Jauhkan dari pajanan yang tidak diperlukan, Ciptakan yang aman untuk pasien
mengerikan dan panas

31
 Hasil :menjaukan dari lampu yang menghantar
15.00 radiasi
- Manipulasi pencahayaan untuk keuntungan terapeutik
Hasil : pencahyaan terang dan tidak remang-remang

Prevention :

15.20
- Melakukan Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik
dari pasien yang mungkin meningkatkan potensial
untuk cedera
Hasil : tidak dapat di identifikasi tentang kognitif
karena pasien mengalami penurunan kesadaran
dengan GCS 4
15.40 - Mencari informasi riwayat cedera pasien dan
keluarga.
Hasil : keluarga mengatakan klien masuk dengan
kecelakaan mobil dan terpental sampai kedepan
15.44
- Melakukan Identifikasi karakteristik lingkungan yang
bisa meningkatkan potensial untuk cedera.
Hasil : apabila pembatas tempat tidur tidak terpasang
dan roda tempat tidur tidak terpasang bisa
mengakibatkan potensial cedera pada pasien

32