KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

DI DESA JAWA TENGAH KABUPATEN KUBU RAYA

I. DEMOGRAFI
A. Kepala Keluarga (KK)
Nama KK :
Agama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :
Penyakit yang diderita :
Jaminan Kesehatan :

B. Data Anggota Keluarga

No Nama Usia/ Hub dg Status Agama: Pendidikan: Pekerjaan: Gol Imunisasi Jenis Penyakit Jaminan
anggota JK KK kawin 1.Islam 1. Blm sekolah 1. Pelajar darah bumil kendaraan kes;
keluarga 2.Kristen 2. Tdk sekolah 2. Tdk kerja (* 1. BPJS
Imunisasi balita
3.Hindu 3. TK 3. PNS bersedia 2. Jamkes
4.Budha 4. SD 4. TNI/Polri menjadi mas
5.Konghu 5. SMP 5. Pensiunan ambulan 3. KS
6. SMA 6. Swasta C desa) 4. lain-lain
7. PT 7. Tani a
B DPT Polio Hep B TT
8. Dagang m pern
C sedang
9. lain-lain p ah
G
a
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 1 2
L P k

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur Jenis Hub Klg Aga Pend Pekj Kead Fisik Ket
Kelamin ma
L P Sehat Sakit

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak

e. Ada jendela di setiap rumah

1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
i. Halaman di sekitar rumah
 1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah………m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawat
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
 b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya

i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
 1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..

F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
 10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
 ANALISIS DATA

DATA MASALAH
 PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)
No KRITERIA BOBOT MASALAH BOBOT MASLH RASIONAL MAKNA
KRITERIA (1- (1-10) MASALAH
10) (C X M)
1. Kesadaran masyarakat terhadap
masalah

2. Motivasi komunitas untuk

mengatasi masalah

3. Kemampuan perawat untuk

mengatasi masalah

4. Fasilitas yang tersedia untuk

mengatasi

5. Beratnya akibat jika masih tetap

6. Cepatnya masalah teratasi

 RENCANA KEGIATAN (POA)

NO MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW:….. KEL:………….. KEC:…………..
NO MASALAH KEP. SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/TGL TEMPAT EVALUASI
KOMUNITAS KEGIATAN KRITERIA STANDAR
 IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN

BERDASARKAN TINGKAT
KEMANDIRIAN
PUSKESMAS : ……………………………………………………..
BULAN : …………………………………………………….. R-1 CHN
 KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA
JML KUNI JML KUNI
NO HASIL KUNI PEMBINAAN KET
PEMBINAAN PEMBINAAN
KODE NAMA DESA SASARAN
PERTAMA SELURUHNYA
DESA KM TOTAL FREKUENSI
KM KM II KM III JUMLAH BULAN INI BULAN INI
IV RATA-RATA
JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH SKOR
 PENCAPAIAN KEMAMPUAN MAHASISWA

PENCAPAIAN
Bimbingan Bimbingan Bimbingan
JENIS INTERVENSI
NO dgn dgn dgn KET
KEPERAWATAN
supervise supervisi supervisi
ketat sedang minimal
1. ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP KOMUNITAS
a. Penerimaan oleh masyarakat
b. Ketepatan data dan analisa
c. Kesesuaian
program/implementasi
d. Keterkaitan kegiatan dengan
masyarakat dan lintas sektor
(Format Evaluatif)
e. Evaluasi laporan
f. Responsi 2x / mahasiswa
g. Sosiometrik

2. ASUHAN KEPERAWTAAN TERHADAP KELOMPOK PEKERJA

a. Pemilihan unit kerja yang
sesuai kriteria
b. Kelengkapan pengkajian dan
ketepatan analisa data
c. Perencanaan dan kesesuaian
intervensi
d. Efektifitas program dan tindak
lanjut
e. Evaluasi laporan
3. ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP ANAK USIA SEKOLAH (UKS)
a. Pemeliharaan sekolah yang
sesuai kriteria
b. Keterkaitan program dengan
 lintas sektor
c. Kelengkapan pengkajian dan
ketepatan analisa data
d. Perencanaan dan kesesuaian
intervensi
e. Efektifitas program dan tindak
lanjut
f. Evaluasi laporan
 FORMAT PENILAIAN TUTORIAL
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN KOMUNITAS

NAMA/NPM :____________________________________________
Keterangan :A = 85-100 ; B = 75-84 ; C = 65-74
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI METODE
(0-100)
1. Partisipasi dan keterampilan komunikasi
2. Kerjasama/team building
3. Pemahaman/penalaran
4. Pengetahuan/keterampilan mengumpulkan informasi

Penilai,

__________________

Nilai Akhir :
 FORMAT
PENILAIAN SUPERVISI DAN LAPORAN INDIVIDU

NAMA MAHASISWA : ……………………………………….

NPM : ……………………………………….

POINT
No ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
1 Mengumpulkan data yang Penilaian :
komprehensif dan akurat
2 Mengidentifikasi masalah klien yang
akurat dan resiko 4 = baik
3 Memprioritaskan masalah klien 3 = sedang
4 Merumuskan diagnosa berdasarkan 2 = cukup
masalah yang ditemukan sesuai 1 = kurang
kebutuhan klien
5 Menetapkan tujuan tindakan dan Nilai
melakukan tindakan sesuai diagnosa Nilai = -------------x100
6 Membuat Kriteria evaluasi 40
7 Menetapkan tindakan untuk = ………………..
mencapai tujuan
8 Mengimplementasikan rencana
tindakan sesuai rencana
9 Mencatat semua perilaku klien
setelah implementasi dan melakukan
penilaian keberhasilan rencana
tindakan
10 Mengevaluasi pencapaian
kemampuan klien untuk tiap diagnosa

Pontianak,……………………………
Penguji / Pembimbing

(…………………………………….)
 FORMAT
PROPOSAL KEGIATAN KELOMPOK

A. TOPIK
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Tujuan Khusus
…………………………………………………………………………………
a. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………
3. Tujuan hari ini
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
C. LANDASAN TEORITIS (Memberikan justifikasi bahwa kegitan komunitas
dibutuhkan pada kondisi klien akan dilibatkan)

D. KLIEN
1. Karakteristik/criteria
2. Proses seleks

E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, waktu yang dibutuhkan untuk tiap langkah
tindakan
2. Tim terapis : leader, co leader, fasilitator, observer
3. Metoda dan media

F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
a. Salam perkenalan
b. Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
a. Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
a. Evaluasi respons subjektif klien
b. Evaluasi respons objektif ( observasi perilaku klien selama kegiatan
dikaitkan dengan tujuan )
c. Tindak lanjut ( apa yang dapat dilakukan kegiatan kelompok )
d. Kontrak yang akan datang
 OBSERVASI PERILAKU KELUARGA
DALAM TERAPI KEGIATAN MAHASISWA

Nama KK : …………………………………….
Umur : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Pendidikan : …………………………………….
POINT
No ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
1 Motivasi keluarga
2 Rasa kebersamaan
3 Kemampuan memahami informasi
4 Sikap terhadap keluarga
5 Sosialisasi
6 Belajar berhubungan dengan pribadi
lain
7 Keakaraban dengan keluarga
8 Toleransi
9 Penyaluran emosi
10 Pengendalian emosi
11 Peniruan prilaku
12 Potensi pengembangan diri
13 Inisiatif bicara
13 Kemampuan memecahkan masalah
JUMLAH
OBSERVER
Tanggal
 FORMAT PENILAIAN
KEGIATAN KELOMPOK

NAMA MAHASISWA : ………………………………………..

NIM : ………………………………………..

POINT
No ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
1 PERENCANAAN Penilaian :
Persiapan
a. Materi 5 = Sangat baik
b. Alat yang digunakan 4 = baik
c. Setting terapis/peserta 3 = sedang
d. Pembagian tugas terapis 2 = cukup
2 PELAKSANAAN 1 = Sangat kurang
a. Pembukaan
- Salam terapetik
- Memperkenalkan diri dan
terapis lainnya
- Kontrak ( waktu, tujuan,
kegiatan )
- Menjelaskan kelompok
b. Pelaksanaan
- Memotivasi klien
melakukan kegiatan
- Melakukan antisipasi
masalah, pada klien yang
tidak aktif, meninggalkan
permainan tanpa pamit,
bila ada klien lain yang
ikut
c. Terminasi
- Memotivasi klien secara
continue melakukan
kegiatan
- Menjelaskan pencapaian
tujuan
- Menutup kegiatan
3 EVALUASI
- Mendokumentasikan hasil
kegiatan
Total : …………………………
Prosentase : ……………………
Pontianak,……………………
Penguji / Pembimbing

(…………………………………….)
 FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK

NAMA MAHASISWA : …………………………………….

HARI/TANGGAL : …………………………………….

ASPEK YANG DINILAI Skala Penilaian

No
( KRITERIA ) Ya Tidak
I PRA INTERAKSI
A. Mengenal diri sendiri
1. Perawat menyatakan secara verbal : ideal diri,
norma nilai yang dianut, kekuatan dan
kelemahannya
2. Perawat menyatakan rencana tindakan dalam
menghadapi klien pada situasi tertentu
3. Menyatakan dengan jelas dan sistematis
B. Mengenal perasaan sendiri dalam menghadapi
P-K
1. Perawat menyatakan secara verbal perasaannya
2. Perawat menyebutkan penyebab timbulnya
perasaan tersebut
3. Perawat menyebutkan usaha untuk mengatasi
perasaan yang negative
4. Perawat menyatakan dengan jelas dan sistematis
C. Mengetahui tujuan interaksi P-K
1. Perawat mengutarakan apa yang ingin dicapai
dalam interaksi P-K
2. Tujuan yang dicapai relevan dengan tujuan
komunikasi terapeutik
3. Tujuan realistic sesuai dengan batas kemampuan
4. Menyatakan dengan jelas dan sistematis
II INTERAKSI
A. FASE ORIENTASI/PERKENALAN
a. Member salam pada klien
1. Tersenyum
2. Menyapa dihadapan klien
3. Memanggil klien dengan sebutan yang lazim
4. Lengan perawat disisi tubuh rileks
5. Berbicara lancar, nada ringan
b. Memperkenalkan diri
1. Ramah dan sopan
2. Tersenyum
3. Pandangan tertuju pada klien
4. Kalimat sederhana dan jelas
5. Berbicara lancar dengan suara agak rendah
6. Menyebutkan nama dan status
7. Menyebutkan nama dan status penguji
8. Menyebutkan tujuan dan lamanya interaksi
c. Menciptakan hubungan saling percaya antara P-K
1) Perawat mengajak klien duduk ( mengatur posisi
yang menyenangkan )
1. Perawat mengajak klien duduk/mengatur posisi
2. Perawat menawarkan kepada klien untuk
memilih posisisnya
3. Klien mau diajak untuk mengatur posisi yang
menyenangkan
2) Mengatur tatanan setting ruangan
1. Memilih tempat interaksi tidak dekat
pintu/jendela
2. Mengatur posisi klien dengan jarak 40-120cm
3. Tidak ada penghalang yang menutupi tatapan
muka P-K
3) Klien merasa aman
1. Klien tidak meninggalkan perawat
2. Klien tidak membelakangi perawat
3. Klien tidak banyak menggerakkan anggota
tubuhnya
4. Klien tenang dan rileks
5. Klien mau berkomunikasi verbal dengan
perawat
4) Klien menerima kehadiran perawat
1. Klien tidak meninggalkan perawat
2. Klien tidak memunggungi perawat
3. Klien tidak memalingkan muka dari perawat
4. Klien mau menatap perawat
5. Klien tersenyum pada perawat
5) Perawat merasa aman
1. Perawat bersikap tenang, anggota tubuh tidak
banyak digerak-gerakkan dan rileks
2. Perawat berhadapan dengan klien
3. Perawat menatap klien
4. Perawat berbicara lancar, nada suara rendah
d. Membuka pembicaraan dengan topic netral
1. Perawat menanyakan perasaan klien hari ini
2. Perawat menanyakan topic yang ingin
dibicarakan oleh klien
3. Perawat menanyakan aktivitas yang telah dan
akan dilakukan klien
4. Menggunakan teknik komunikasi yang sesuai (
pertanyaan terbuka, pertanyaan tertutup )
5. Tempo bicara tidak cepat
e. Mengidentifikasi respon klien terhadap kehadiran
perawat :
1) Memperlihatkan ekspresi muka, sikap tubuh,
rekanan suara, pergerakan anggota tubuh klien :
1. Bersikap tenang dan rileks
2. Perawat memandang klien
2) Mengungkapkan prilaku verbal dan non verbal
 klien
1. Perawat menyatakan kesimpulan tentang
perilaku verbal maupun non verbal
2. Perawat mencocokkan kesimpulannya kepada
klien
3. Menggunakan istilah yang lazim
f. Member dorongan pada klien untuk
mengungkapkan “dirinya” secara verbal :
1) Perawat menggunakan teknik “silence”
1. Perawat tidak membelakangi klien
2. Perawat menatap klien
3. Perawat tenang dan rileks
4. Perawat member kesempatan pada klien untuk
bicara
5. Perawat tidak mendesak klien untuk segera
bicara
2) Klien mau mengungkapkan “dirinya”
1. Klien tidak meninggalkan perawat
2. Klien tidak memalingkan wajah dari perawat
3. Klien mau bicara tentang :
Apa yang disarankan
Apa yang dipikirkan
Apa pendapatnya
Siapa dirinya
B. FASE KERJA
1) Strategi Pelaksaan (SP) I
1. Membantu klien mengenali halusinasinya
2) Klien lebih terbuka kepada perawat
1. Klien tidak meninggalkan/membelakangi
perawat
2. Klien mengekspresikan/mengungkapkan
dirinya secara verbal/non verbal tentang :
Perasaannya
Pikirannya
Pendapatnya
Identitasnya
3. Komunikasi verbal klien semakin lancer
4. Klien mau menatap perawat
3) Menganalisa isi pembicaraan klien :
a. Perawat melakukan validasi verbal/non verbal
respon klien
1. Perawat mengungkapkan hasil
pengamatannya
2. Perawat mengungkapkan pemahamannya
tentang pembicaraan klien
3. Perawat mencocokkan hasil pengamatan
dan pemahaman dengan klien
4. Perawat menggunakan kalimat sederhana
dan jelas
b. Perawat menyimpulkan permasalahan yang
 dihadapi klien
1. Perawat mengatakan kesimpulan tentang
permasalahan klien
2. Perawat mencocokkan kesimpulan dengan
klien
3. Perawat memperbaiki kesimpulan bila tidak
cocok dengan klien
4. Menggunakan kalimat sederhana
C. FASE TERMINASI
a. Mengakhiri interaksi P-K
1) Perawat mengulas isi pembicaraan selama proses
interaksi :
1. Perawat menyimpulkan apa yang telah dibahas
P-K selama interaksi
2. Perawat menyatakan kesepakatan yang telah
dicapai P-K
3. Perawat mencocokkan kesepakatan yang
dicapai dengan klien
2) Perawat mengevaluasi reaksi klien terhadap
interaksi
1. Perawat menanyakan pendapat klien tentang
interaksi yang telah berlangsung
2. Perawat menanyakan perasaan klien tentang
berakhirnya interaksi
3. Perawat mengamati reaksi non verbal klien atas
berakhirnya interaksi
4. Perawat menganalisa kesesuaian respon verbal
dan non verbal klien atas berakhirnya interaksi
3) Perawat mengungkapkan salam dan terima kasih
pada klien :
1. Perawat mengatakan terima kasih dan ucapan
salam pada klien
2. Kalimat sederhana dan jelas
3. Ramah, sopan dan tersenyum
III POST INTERAKSI
a. Perawat mengenal perasaannya, selama interaksi :
1. Perawat mengatakan perasaannya
2. Perawat menyebutkan penyebabnya
3. Perawat menyebutkan usaha yang telah
dilakukan untuk mengatasi perasaan yang
negative
4. Perawat menyebutkan hasil usahanya
5. Perawat mengatakan dengan kalimat yang jelas
dan sistematis
b. Mengatasi interaksi P-K yang telah berlangsung :
1. Perawat mengatakan ungkapan verbal/non
verbal
2. Perawat mengatakan responnya terhadap klien
3. Perawat mengatakan reaksi klien atas respon
tersebut
 4. Perawat mengatakan responnya
terapeutik/tidak
5. Menyatakan perawat diatas sesuai dengan
pengamatan penguji
6. Perawat mengatakan dengan kalimat yang jelas
dan sistematis

Ket : P – K : Perawat - Klien

Pontianak, …………………………
PENGUJI,

(…………………………)

JML NILAI X BOBOT

SKOR AKHIR = BOBOT
 Tim Pembimbing
Praktek Program Profesi Ners Keperawatan Komunitas dan keluarga
02 Mei – 25 Juni 2015
No. Nama Pembimbing Keterangan
1. Desi Wulandari, S.Kep., Ns

2. Sukarni, M.Kep

3. Argitya Rigo, S.Kep., Ns

4. Berthy Adiningsih, S.Kep., Ns