TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)

ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN

PENILAIAN
HPK 1 1 R Regulasi ttg hak pasien & keluarga
2 W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
RS 3 W  Direktur
bertanggung
jawab &  Kepala bidang/divisi
mendukung  Kepala unit pelayanan
hak Pasien &  Staf RS
keluarga
selama dalam
asuhan
4 D Bukti pelaksanaan pelatihan ttg hak
pasien & keluarga
W  Kepala diklat
 Staf RS
HPK 1.1 1 D Bukti dalam RM ttg identifikasi agama,
keyakinan & nilai2 pribadi pasien
W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
2 D Bukti pelaksanaan asuhan yg
menghormati agama, keyakinan & nilai2
pribadi pasien
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
RS W  Staf klinis
memberikan  Pasien/keluarga
asuhan dengan
menghargai
agama,
keyakinan &
nilai2 pribadi
pasien
3 D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan
2) Bukti permintaan pelayanan rohani
3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
S peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani
HPK 1.2 1 R Regulasi ttg wajib simpan rahasia pasien &
menghormati kebutuhan privasi pasien
Informasi ttg 2 D Bukti pelaksanaan ttg penjelasan kerahasiaan
pasien adalah informasi kesehatan pasien
rahasia & RS
diminta
menjaga
kerahasiaan
informasi
pasien
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
3 D Bukti pelaksanaan permintaan
persetujuan pelepasan informasi kepada
pihak luar oleh pasien misal: asuransi,
BPJS, perusahaan, DinKes
W  Staf rekam medis
 Pasien/keluarga
4 D 1) Bukti pelaksanaan ttg wajib simpan
rahasia pasien
2) Bukti sumpah staf non klinis yang
diberi akses ke rekam medis ttg wajib
simpan informasi kesehatan pasien
W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5 D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan &
kebutuhan privasi
W  Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
6 O Lihat kelengkapan & pelaksanaan akan
privasi pada lokasi pelayanan di ruang rawat
jalan, IGD, rawat inap & kelengkapan
transfer pasien, dsb
HPK 1.3 W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
RS menetapkan 1 R Regulasi ttg penitipan barang milik pasien
ketentuan untuk
melindungi harta
benda mili pasien dari
kehilanagan/pencurian
2 D 1) Bukti pemberian informasi ttg tanggung
jawab RS dalam menjaga barang milik
pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang
pasien
W  Staf klinis
 Staf terkait
 Pasien/keluarga
HPK 1.4 1 R Regulasi ttg identifikasi & melindungi
populasi pasien yg rentan terhadap risiko
kekerasan
Pasien yg rentan
terhadap kekerasan
fisik & kelompok
pasien yg berisiko
diidentifikasi &
dilindungi
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
2 O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di
daerah terpencil/terisolasi/rawan, seperti :
pengawasan berkala, CCTV yg adekuat,
pengunjung diluar jam kunjungan
memakai identitas,dsb
W Staf terkait
3 D Bukti pelaksanaan proses perlindungan
O Liaht lokasi daerah
terpencil/terisolasi/rawan
W  Staf terkait
 Pasien/keluarga
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
HPK 2 1 R Regulasi ttg mendorong partisipasi pasien
& keluarga dalam proses asuhan
RS 2 D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk
menetapkan
regulasi & mendukung hak pasien & keluarga
proses untik termasuk pelaksanaan second opini
mendukung
partisipasi
pasien &
keluarga
didalam proses
asuhan
W  Diklat
 Staf klinis
S Peragaan proses untuk mendorong pasien
berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opini
HPK 2.1 1 R Regulasi ttg pemberian informasi semua
aspek asuhan & tindakan medis serta
DPJP & PPA yg memberi asuhan
Pasien 2 D Bukti pelaksanaan pemberian informasi
diberitahu ttg
semua aspek
ttg kondisi medis & diagnosa pasti
asuhan medis
& tindakan
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
W  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
3 D Bukti pelaksanaan pemberian informasi
ttg rencana asuhan & tindakan yg akan
dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
W  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga
4 D Bukti pelaksanaan pemberian informasi
bila diperlukan persetujuan kedokteran,
sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 & PAB
7.1
W  DPJP
 Pasien/keluarga
5 D Bukti pelaksanaan pmberian penjelasan
ttg hasil & proses asuhan/pengobatan
W  DPJP
 Pasien/keluarga
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
6 D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan ttg
hasil yang tidak terduga
W  DPJP
 Pasien/keluarga
7 W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
HPK 2.2 1 R Regulasi ttg proses untuk menjawab pertanyaan
kompetensi & kewenangan PPA, sesuai dengan
KKS 10, KKS 12, KKS14, KKS 17
Pasien & 2 D Bukti pelaksanaan pemberian informasi ttg :
keluarga a. Diagnosis
menerima b. Kondisi pasien
informasi ttg c. Tindakan yg diusulkan
penyakit, d. Tata cara & tujuan tindakan
rencana
e. Manfaat & resiko tindakan
tindakan,
DPJP serta f. Nama orang mengerjakan tindakan
para PPA g. Kemungkinan alternatif tindakan
lainnya h. Prognosis tindakan
i. Kemungkinan hasil tidak terduga
j. Kemungkinan hasil tidak dilakukan
tindakan
W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
3 W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
S Peragaan cara perkenalan diri
HPK 2.3 1 D 1) Bukti formulir ttg penolakan/tidak
RS melanjutkan pengobatan
memberitahu 2) Bukti formulir ttg tidak melanjutkan
pasien & perawatan(PAPS)
keluarga ttg 3) Bukti pelaksanaan edukasi ttg hak untuk
hak & tanggung menolak/tidak melanjutkan pengobatan
jawab mereka
yg
berhubungan
dengan
penolakan/tidak
melanjutkan
pengobatan
W  Staf klinis
 Pasien/keluarga
2 D Bukti pelaksanaan edukasi ttg konsekuensi dari
keputusan mereka
W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3 D Bukti pelaksanaan edukasi ttg tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
4 D Bukti pelaksanaan edukasi ttg alternatif
pelayanan & pengobatan
W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
HPK 2.4 1 R Regulasi ttg pasien yg menolak pelayanan
resusitasi, menunda/melepas bantuan hidup
dasar
RS mnghormati 2 D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak
keinginan & pelayanan resusitasi, menunda/melepa BHD
pilihan pasien
untuk menolak
pelayanan
resusitasi,
menunda/melepas
BHD (DNR)
W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
HPK 2.5 1 R Regulasi ttg assesmen & manajemen nyeri,
sesuai PAP 6 EP 1
RS mendukung 2 D Bukti dalam RM ttg pelaksanaan assessmen &
hak pasien & manajemen nyeri
keluarga terhadap
assessmen &
manajemen nyeri
yang tepat
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis keperawatan
 pasien
3 D Bukti dalam RM ttg laporan rasa nyeri oleh
pasien beserta assessmen & manajemen nyeri
W  PPJA
 Staf klinis keperawatan
 pasien
HPK 2.6 1 R Regulasi ttg pelayanan pasien pada akhir
kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1
RS mendukung 2 D Bukti dalam RM ttg pelaksanaan menghormati
hak pasien & hak pasien yg sedang menghadapi kematian
keluarga untuk dengan kebutuhan unik
mendapatkan
pelayanan yg
penuh hormat
& kasih sayang
pada akhir
kehidupan
W  PPJA
 Staf klinis keperawatan
 keluarga
3 D Bukti dalam RM ttg pelaksanaan hak pasien yg
sedang menghadai kematian dengan kebutuhan
unik
W  PPJA
 Staf klinis keperawatan
 keluarga
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN PENILAIAN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
HPK 3 1 R Regulasi ttg penanganan pengaduan
pasien/keluarga
RS memberikan penjelasan kpd pasien 2 D Bukti pelaksanaan pemberitahuan
& keluarga ttg adanya proses untuk proses menyampaikan keluhan
menerima,menanggapi,menindaklanjuti (leaflet,kotak pengaduan,dll)
keluhan,konflik & perbedaan pendapat

W  staf klinis
 customer service
 pasien/keluarga
3 D Bukti pelaksanaan ttg telaah & tindak
lanjut pengaduan
W  komite medik/komite
keperawatan/komite etik
 customer service
 staf terkait
4 D Bukti ttg keikutsertaan pasien &/
keluarga dalam proses penyelesaian
W  komite medik/komite
keperawatan/komite etik
 customer service
 staf terkait
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
HPK 4 1 R Regulasi ttg pemberian informasi mengenai hak
pasien & keluarga kepada setiap pasien,sesuai
HPK 1 EP 1
Semua pasien 2 D Bukti materi ttg informasi hak & kewajiban
dibeitahu ttg pasien
hak &
kewajiban
dengan metode
& bahasa yg
baik

O Lihat ketersediaan materi informasi

W  staf RM
 Customer service
 Pasien/keluarga
3 W  Staf RM
 Customer service
 Pasien/keuarga
S Peragaan ttg penyampaian pemberian informasi
HPK bila komunikasi tertulis tdk efektif
 TABEL DOKUMEN HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
HPK 5 1 R Regulasi ttg general consent

2 D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)

W  Kepala unit terkait

 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS
 Peserta simulasi
3 D Bukti daftar peserta simulasi

W  Diklat
 Peserta simulasi

TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

 ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
MFK 7 1 R Program ttg proteksi kebakaran
RS merencanakan 2 D Bukti hasil assessmen risiko kebakaran/fire
& menerapkan
program
safety risk assessment (FSRA) antara lain
pencegahan & berupa cek list assessmen risiko kebakaran
penanggulangan
bahaya kebakaran
& penyediaan
sarana evakuasi
yang aman
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/im
penanggulangan bencana/K3RS
3 D Bukti tindak lanjut assessmen risiko
kebakaran/fire safety risk assessment (FSRA)
O Lihat Proteksi kebakaran aktif dan pasif

W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim

penanggulangan bencana
4 O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke
detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran
W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS
5 O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain
: sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS
6 O Lihat jalur evakuasi

W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim

penanggulangan bencana
TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)
 ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
MFK 7.1 1 D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran
RS menguji W  Staf RS
secara berkala  Diklat
rencana proteksi
kebakaran dan
asap

2 S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman

W Staf RS

3 D Bukti pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan

peralatan pemadam kebakaran
W IPSRS/Bagian umum/K3RS

MFK 7.2 1 R Regulasi ttg penetapan RS sebagai kawasan

bebas rokok
2 D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok

O Lihat lingkungan RS
RS merupakan W  Staf RS/K3RS/Satpam
kawasan tanpa  Pengunjung RS
rokok dan asap
rokok

TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

 ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
MFK 8 1 R Regulasi ttg pengelolaan peralatan medis
disertai program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
RS merencanakan & 2 D Bukti daftar inventaris peralatan medis yang
mengimplementasikan dilengkapi dengan identifikasi risiko peralatan
program untuk medis tersebut
pemeriksaan, uji coba
& pemeliharaan
peralatan medis &
dokumentasi hasil

W Penanggung jawab Peralatan

medis/IPSRS/K3RS
3 D Bukti cek list dan hasil pemeriksaan peralatan
medis
O Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan

W  Penanggung jawab peralatan

medis/IPSRS
 Operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan
4 D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi
peralatan medis baru sesuai umur,
penggunanaan dan rekomendasi pabrik
W  Enanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan
5 D Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif
dan kalibrasi peralatan medis
TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)
 ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
di setiap alat
W  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Teknisi alat medis/operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan
6 D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
kompeten (dibuktikan dengan ijazah dan/
sertifikat pelatihan)
W  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Teknisi alat medis
MFK 8.1 1 R Regulasi ttg pemantauan & penarikan kembali
(recall) peralatan medis (PAB 7.4)
RS memiliki sistem Bukti pertemuan yang membahas hasul
untuk memantau & 2 D
bertindak bila ada pemantauan peraltan medis yang berbahaya,
pemberitahuan alat medis dalam penarikan (under recall),
peralatan medis
berbahaya, recall, laporan insiden, masalah & kegagalan peralatan
laporan insiden, medis disertai bukti hasil pemantauan
masalah dan
kegagalan
W  Kepala bidang penunjang medis
 Para pimpinan terkait
 Penanggung jawabperalatan medis
 Operator peralatan medis
3 D Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke internal dan eksternal
ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS
dan KARS
W  Penanggung jawab peralatan medis
 TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
 Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
terjadi
 Operator peralatan medis/teknisi peralatan
medis

TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

 ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
MFK 9 1 R Regulasi ttg pengolaan sistem utilitas
2 D Bukti daftar inventaris sistem utilitas &
lokasinya
W  Bagian umum/rumah tangga
 Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
RS menetapkan 3 D 1) Bukti hasil pemeriksaan
& melaksanaan 2) Bukti hasil testing/pengujian
program untuk
memastikan
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
semua sistem
utilitas berfungsi
efisien & efektif
W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
4 O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
MFK 9.1 1 R Regulasi ttg sistem utilitas penting/utama
2 D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
penting/utama
W Ka IPSRS/PJ utilitas
3 D Bukti inspeksi sistem utilitas penting :
1) Bukti form cek list
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
4 D Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)
 ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
dilakukan 5 D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
pemeriksaan, pemeliharaan sistem utilitas penting
pemeriksaan,
dan perbaikan
sistem utilitas
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
6 D Bukti perbaikan sistem utilitas
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
MFK 9.2 1 R Regulasi ttg sistem utilitas termasuk kerjasama
dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
2 O Lihat penampungan persediaan air bersih
W  Penanggung jawab air bersih RS
 Staf RS
 Pasien
3 O Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat
tertentu misalnya ventilator dan server sentral
W  Penanggung jawab listrik RS
 Staf RS
 Pasien
4 D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area beresiko bila terjadi
kegagala air
W  Ka IPSRS
 Ka sanitasi

TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

 ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
5 D Bukti telah dilakukan upaya2 untuk mengurangi
risiko bila terjadi kegagalan listrik/air diarea
paling berisiko, kerjasama penyedia air bersih
bila tejadi gangguan
W  Ka IPSRS
 Ka sanitasi
Sistem utilitas 6 D 1) Bukti ppelaksanaan kajian kebutuhan
RS menjamin sumber listrik dan air bersih alternatif dalam
ada air bersih keadaan emergensi
dan listrik setiap 2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia
waktu serta ada air bersih bila terjadi gangguan
alternatif jika
terjadi gangguan
& kontaminasi

O Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif

W  Ka IPSRS
 Ka sanitasi
MFK 9.2.1 1 R Regulasi ttg uji coba sumber air bersih dan
listrik alternatif
2 D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
air bersih alternatif
W  Ka unit sanitasi
 Petugas air bersih
3 D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
listrik alternatif
W  Ka IPSRA
 Petugas genset

TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

 ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
RS melakukan 4 O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk
uji beban genset
listrik &
sumber air
alternatif
W Petugas genset

MFK 9.3 1 R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

(termasuk air minum) & limbah cair meliputi :
RS melakukan a) Pelaksaan monitoring mutu air bersih 1
pemeriksaan tahun sekali
air bersih dan b) Pemeriksaan limbah cair 3 bulan / lebih
air limbah c) Pemeriksaan mtu air yg digunakan untuk
secara berkala dialisis ginjal setiap bulan
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai
kontaminasi zat kimia
e) Monitoring hasil pemeriksaan air &
melakukan perbaikan bil perlu
2 D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
termasuk air minum
W Petugas sanitasi

3 D Bukti hasil pemeriksaan mutu limbah cair

W Petugas sanitasi

4 D Bukti hasil pemeriksaan mutu air digunakan

untuk diliasis
TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)
ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
W Petugas sanitasi/unit hemodialisa

5 D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan

W Petugas sanitasi

TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
 PENILAIAN
MFK 10 1 R Regulasi ttg sistem pelaporan data
inseden/kejadian/kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas
RS mengupulkan 2 D Bukti laporan insiden keselamatn terkait
data dari setiap manajemen risiko fasilitas & hasil analisis
program
manajemen
risiko fasilitas &
lingkungan

W  Ka Tim K3/Penanggung jawab manajemen

risiko/kepalaunit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3 D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis

O Lihat kondisi sistem peralatan & lingkungan

kerja
W  Ka tim K3/Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
4 D Bukti pelaksanaan pengawasan &pelaporan
program manajemen risiko fasilitas
W  Ka Tim K3/Penanggung jawab manajemen
risiko
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
 PENILAIAN
MFK 11 1 R Program pelatihan MFK

2 D Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK

RS W  Ka tim K3/penanggung jawab manajemen

menyelenggarakan risiko
edukasi, pelatihan,  Bidang diklat
tes & simulasi bg
semua staf

3 D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap

pengunjung,suplier, pekerja kontrak dll
W  Ka tim K3/PJ manajemen risiko
 Bidang diklat
 Pengunjung
 Suplier
4 D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan
post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan
W  Ka tim K3/penanggung jawab manajemen
risiko
 Peserta pelatihan
MFK 11.1 1 W Staf RS

S Peragaan oleh staf (menghadapi kebakaran)

2 W Staf RS

S Peragaan oleh staf

TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
 PENILAIAN
3 W Staf RS

S Peragaan oleh staf

Staf dilatih & 4 W Staf RS
diberi
pengetahuan ttg
peranan mereka
dalam program RS
untuk proteksi
kebakaran,
keamanan &
penanggulangan
bencana
S Peragaan oleh staf

MFK 11.2 1 D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan

2) Bukti tes yg dilakukan
Staf dilatih untuk
menjalankan & W  Penanggung jawab peralatan medis
memelihara  Kepala bidang pelayanan/penunjang
 Operator peraltan medis
peralatan medis &
sistem utilitas
 Diklat
S Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis
2 D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan
W  Penanggung jawab sistem utilitas
 Kepala bidang pelayanan/penunjang
 Operator sistem utilitas
 Diklat

TABEL DOKUMEN MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

ELEMEN NO KODE TELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
S Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
3 D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan
W  Penanggung jawab peralatan medis
 Teknisi peralatan medis
4 D 1) Bukti pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan
W  Teknisi sistem utilitas
 Penanggung jawab sistem utilitas
S Peragaan oleh operator sistem utilitas dalam
pemeliharaan sistem utilitas