SURAT PERNYATAAN IKRAR WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................
Tempat tanggal lahir : .................................
Jenis kelamin : ................................
Agama : Islam
Pekerjaan : .................................
Alamat : ......................................................................................
No. Identitas/KTP ......................................................................................
: .....................................................
Pada hari ini,hari ............tanggal .................... saya mewakafkan sebuah musholla diatas sebagian tanak
hak milik saya (Kurang lebih .... M2) dengan nomor Sertifikat ................. Seluas .............. m2
panjang .............. m lebar .............. m, terletak di ................... kelurahan ..................... Kecamatan
......................... Kota Tangerang.
Adapun batasan-batasan tanah sebagai berikut
Sebelah Timur : ......................................
Sebelah Barat : ......................................
Sebelah Utara : ......................................
: .......................................
Sebelah Selatan
: ........................................
Untuk keperluan : Kegiatan Ibadah keagamaan dilingkungan RW-03 dan
sekitarnya.

Demikian surat pernyataan Ikrar Wakaf ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tidak ada paksaan dari pihak manapun serta mendapat persetujuan dari pihak
keluarga. Pernyataan ini dapat dipertanggungjawabkan sesuai aturan hukum yang berlaku.

Larangan Indah,................... M
Yang menyatakan
materai 6000
..................................................

Menyetujui (pihak keluarga) :

.......................
2. .........................
Saksi-saksi
........................
.......................
.............................................
............................................
...........................................
..........................................
...........................................
(.............................................) Mengetahui,
(.............................................) Lurah kelurahan ......................
.................................................