Dokumen persyaratan permohonan Izin Praktek Dokter Gigi, meliputi :

a. Permohonan diajukan secara tertulis kepada Kepala DPMPTSP;

b. Surat Kuasa bermaterai cukup dengan melampirkan Foto copy KTP Penerima
Kuasa (apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain);
c. Foto copy KTP & NPWP Pemohon;
d. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI);
e. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari
fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
f. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang
bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah atau pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
g. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktiknya;
h. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2
(dua) lembar;
i. Surat pernyataan kesanggupan membina Posyandu atau UKS diketahui oleh
Kepala Puskesmas setempat;
j. Fotocopy Ijazah (dilegalisir).