Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI

C
ND
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN LANGSA

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
DIVISI/DEPARTEMEN

TGL NAMA UMUR NOMOR KAMAR TGL TEMPAT/RUANG TGL


NO
MASUK RS PASIEN RM P. INFUS PEMASANG INFUS INFEKSI
KETERANGAN
Dx MEDIS : Diagnosa Medis
S : Suhu
UC : Urine cateter
IVL : Intra Vena Line/Vena Perifer
ISK : Infeksi Saluran Kemih
IAD : Infeksi Aliran Darah
GSA

LAMA HARI KET


PEMASANGAN INFUS

Anda mungkin juga menyukai