Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.

0 tanggal 11/11/19 11:19:59 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

1. Tanggal Verivali
2. Nama Petugas Verivali
3. Tanggal Pemeriksaan
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________ DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
: __________________________ Kode:: ______ ( ........................................ ) I. PENGENALAN TEMPAT
Tanda Tangan Petugas Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur 1. Provinsi JAWA TENGAH 33 6. Alamat RT 02 RW 02 RT RW
: Tanggal:______ Bulan: ______ Tahun: ________
2. Kabupaten BLORA 16 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)

4. Nama Pemerksa : _______________________________________ ( ........................................ ) 3. Kecamatan BOGOREJO 080 8. Nama KRT JASNO
Tanda Tangan Pemeriksa
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) GOMBANG 001 9. Jumlah ART 3
5; Hasil verivali keluarga penerima manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga 1
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Selesai di verivali 0 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga
2. Rumah Tangga tidak ditemukan
a. KK01 3316150508090001 e. KK06
3. Rumah Tangga Pindah/bangunan sensus tidak ada
b. KK02 f. KK07
4. Bagian dari rumah tanggal sesuai prelist
( ................................ )
5. Data ganda Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden c. KK03 g. KK08

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

d. KK04 h. KK09
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
e. KK05 i. KK10

a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. 1 h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. 3 III. KETERANGAN PERUMAHAN

1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya

4. Tidak b. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: a. 1
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 3 i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 2
2. Kontrak/sewa 4. Dinas
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. 1 j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 3 1. Milik sendiri 3. Tanah negara
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: b. 1
2. Milik orang lain 4. Lainnya
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 4 k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 1
2. Luas lantai ............m2 100

e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 2 l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. 4 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
3. Jenis lantai terluas:
02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya 1
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4 m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 2 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 10 gram 1. Ya 2. Tidak g. 1 n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. 3
1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
4a. Jenis dinding terluas:
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2 2. Plesteran anyaman bambu/ kawat 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a. 1
5. Batang Kayu

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah 1
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: b.

2. Tidak 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes
a. Lahan 1. Ya,.................m2 a. 1 / 120 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a. 2
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 4
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu

3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/Kualitas rendah b. 1

a. Sapi a. 15 d. Babi d. 0 6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar 4

b. Kerbau b. 5 e. Kambing/Domba e. 0 7a. Sumber air minum: 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk a. 5
c. Kuda c. 10 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 1
2. Tidak --> (R5)

8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Jelek/Kualitas rendah 3. Tidak membeli 3
b. Jika "Ya" (R.4a = 1), isikan:

Tempat/Lokasi 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. 1
Omset usaha perbulan
Nama No. urut ART Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Jumlah Usaha
Pekerja
1. Ada 1). <1 juta 3) 5-<10 juta b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
(Orang) b. 4
Kode sesuai di Blok IV Kol (20) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) 2. Tidak Ada 2) 1-<5 juta 4) > 10 juta
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran

1.)
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN 520071009549
2.)
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang

3.)
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
a. 2
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 3. Gas 3 kg 9. Tidak memasak di rumah
6. Briket

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu 1. Ya 2. Tidak a. 2 e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak e. 2
PGN/Gas Kota/...........................*)
Perlindungan Sosial (KPS) ketenagakerjaan b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan :

4 f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 4

b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ Bantuan Siswa 3. Ya 4. Tidak b. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 4. Tidak ada --> (R.12) 1
Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 1 b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ BPJS 1. Ya 2. Tidak c. 2 4
2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Kesehatan/Jamkesma
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 3
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
1
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. 4 I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2 2. Plengsengan 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
 IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)

Kepemilikan Kartu
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Identitas
Jenis Tercantum Untuk JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
kelamin JIKA KOL (8)
Hubungan dalam Wanita Keterangan
Hubungan Nomor = 2 atau 3, 0. TIdak Memiliki Jenjang dan
dengan Kartu Usia 10-49 Penyakit Status Keberadaan
dengan urut Umur Status Kepemilikan Jenis Partisip jenis Kelas Bekerja/membantu Lapangan
kepala Keluarga 1. Akta Kelahiran tahun dan Kronis/ Ijazah Anggota
keluarga (Tahun) perkawinan akta/ buku Cacat pendidikan tertinggi kedudukan
kepala keluarga (KK) di 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Menahun asi tertinggi bekerja selama usaha dari Rumah KIS/ PBI Raskin/
No. Urut nikah atau tertinggi yang dalam KPS/ KKS KIP/ BSM PKH
rumah rumah Status sekolah yang seminggu yang lalu pekerjaan Tangga JKN Rastra
akta cerai 4. KTP yang pernah/ pernah/ pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK tangga tangga ini kehamilan dimiliki utama
sedang sedang utama
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 8. SIM
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- diduduki diduduki
Laki

(Isikan (Isikan 2. Perem- (Isikan (Isikan (Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan KODE) 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
KODE) KODE) puan KODE) KODE) KODE) 2. Tidak yang Sesuai) 2. Tidak KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
JASNO
1 1 1 1 1 38 2 1 1 4 0 0 0 2 1 8 1 1 / 56 11 1 1 2 2 2 2 2
3316071004810001

SITI WULANDARI
2 3 1 3 2 11 1 0 1 1 0 0 0 1 1 2 0 2 / 0 0 0 1 2 2 2 2 2
3316154508080003

TINI
3 2 1 2 2 37 2 1 1 4 2 0 0 2 1 8 1 1 / 35 6 8 1 2 2 2 1 1
3316155707820001

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V

1. Nama : NISN/NO. KTM 1. Nama : NISN/NO. KTM

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan Anggota
kepala rumah tangga: kepala keluarga: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Rumah Tangga :
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, & 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum pernah diduduki: 1. Pertanian tanaman padi & palawija 12. Perdagangan
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 01. Tuna daksa/ cacat cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 2. Hortikultura 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
2. Istri/suami 2. Istri/suami 3. Cerai hidup tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih sekolah 01. SD/SDLB (Tamat) 3. Perkebunan 14. Transportasi & pergudangan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma 2. Tidak bersekolah 02. Paket A 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/Pindah
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu 10. Cacat mental retardasi 4. Masalah jantung lagi 03. M. Ibtidaiyah Kode Kolom 18 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ 4. Anggota Rumah Tangga Baru
5. Cucu 5. Cucu Kode Kolom 9 04. Tuna wicara 11. Mantan penderita 5. Diabetes (kencing manis) 04. SMP/SMPLB Ijazah tertinggi yang dimiliki: 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan dibayar 5. Kesalahan Prelist
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua Kepemilikan akta/buku 05. Tuna rungu & wicara gangguan jiwa 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 4. Buruh/karyawan/pegawai 6. Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta nikah atau akta cerai: 06. Tuna netra & cacat 12. Cacat sik & mental 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 0. Tidak punya ijazah 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, swasta
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 1. SD/sederajat 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
0. Tidak 07. Tuna netra, rungu, & 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru ek, 08. Paket C 2. SMP/sederajat 10. Listrik dan gas 20. Pemulung anggota legislatif
1. Ya, dapat wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 3. SMA/sederajat 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
ditunjukkan 10. Perguruan tinggi 4. D1/D2/D3 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat 5. D4/S1 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar

Dicetak dengan SIKS-NG v.2.4.0 tanggal 11/11/19 11:19:59