Kepada Yth.

Bapak/Ibu ..................

(Responden Penelitian )

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Septian Hidayat

NIM : 433131420110027

Program : Stara Satu Keperawatan STIkes Kharisma Karawang

Peneliti mohon perkenan dan kesediaan dari bapak/ibu untuk berpartisipasi

sebagai responden penelitian yang berjudul “Faktor-faktor Yang Berhubungan
Dengan Mekanisme Kopng Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Terapi
Hemodialisa”. Selanjutnya, apabila Bapak/Ibu berkenan dan bersedia menjadi
responden, peneliti mohon untuk mengisi kuesioner yang telah di persiapkan
berikut ini (terlampir).

Peneliti berharap Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya,

dan saya berjanji hasil penelitian ini akan di jamin kerahasiaannya dan tidak akan
peneliti publikasikan secara terbuka kecuali untuk kepentingan ilmiah.

Demikian, atas perkenan dan kesediaan Bapak/Ibu sebagai responden peneliti

ucapkan terima kasih.

Karawang....................... 2014

Hormat saya

Septian Hidayat
 LEMBAR PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sejujurnya, bahwa saya telah diberikan

informasi dan berdiskusi atas penelitian yang akan dilakukan dengan judul “
Faktor-faktor Yang Berhubungan Mekanisme Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik
Yang Menjalani Terapi Hemodialisa” dan memilih saya sebagai subyek
penelitian. Oleh karena itu, dengan kesadaran dan pemahaman atas informasi
yang di berikan serta tanpa adanya unsur paksaan maupun tekanan dari siapapun,
maka saya menyatakan :

BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA MENGIKUTI TATA LAKSANA

PENELITIAN*)

Demikian pernyataan ini saya sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Saksi Karawang,.......................2014

Yang menyatakan,

(.........................................) (.................................................)

*)Coret yang tidak perlu

 KUESIONER PENELITIAN

No. Kuesioner :

I. Identitas Responden

1. Usia :

2. Jenis Kelamin :

3. Lama Hemodialisa : ....... Tahun ...... Bulan

II. Kuisioner Koping Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisa

Cara pengisian: Berikanlah tanda checklist ( √ ) pada kolom angka yang ada di

sebelah kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan

pilihan yang sesuai dengan yang Anda alami.

No Metode Koping Tidak Kadang- Sering Selalu

Pernah kadang
1. Yakin bahwa keadaan kesehatan
saya akan baik-baik saja.
2. Percaya bahwa terapi hemodialisa
akan membantu memulihkan
keadaan saya.
3. Saya yakin bahwa Tuhan akan
selalu memberi kekuatan bagi
saya.
4. Saya berdoa dan mendekatkan
diri kepada tuhan.
5. Saya mencoba menemukan
hikmah dari kondisi saya saat ini.
No. Metode Koping Tidak Kadang- Sering Selalu
pernah kadang
6. Saya menceritakan masalah yang
saya hadapi dalam menjalani
hemodialisa dengan orang yang
menjalani terapi yang sama
7. Saya menyembunyikan perasaan
sedih saya dan berusaha untuk
tegar dihadapan orang lain.
8. Saya membicarakan masalah
yang saya alami selama
hemodialisa kepada petugas
kesehatan.
9. Saya berusaha untuk tetap tenang
dan santai saat menjalani terapi
hemodialisa.

10. Meminta dukungan dan bantuan

dari keluarga.
11. Berusaha membuat hemodialisa
yang merupakan kondisi yang
sulit menjadi mudah dan dapat
diatasi.

12. Saya melakukan hal-hal yang

masih bisa saya lakukan untuk
keluarga.
13. Saya menganggap pantangan-
pantangan terapi hemodialisa itu
adalah suatu yang baik.
No Metode Koping Tidak Kadang- Sering Selalu
Pernah kadang
14. Mengerjakan suatu hal untuk
mengatasi kecemasan meski tidak
yakin akan berhasil
15. Saya mencari ketenangan dengan
relaksasi atau rekreasi
16. Menyemangati diri sendiri karena
saya harus tetap tegar, tidak boleh
menyerah.
17. Saya tidak bisa menahan diri
terhadap hal-hal yang
bertentangan dengan terapi.
18. Menghilangkan stres dengan
banyak tidur.
19. Menerima hemodialisa sebagai
suatu hukuman dari tuhan.
20. Saya menghadapi penyakit ini
dengan pasrah, melamun, dan
tidak melakukan usaha apapun.
21. Saya merasa putus asa dengan
pelaksanaan hemodialisa yang
seumur hidup.
22. Saya menyalahkan diri sendiri
karena tidak bisa menjaga
kesehatan.
III. Kuesioner Dukungan keluarga Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani

Hemodialisis

Cara Pengisisan: Berikanlah tanda (√) pada kolom angka yang ada di sebelah

kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan pilihan

yang sesuai dengan yang anda alami.

No Dukungan Keluarga Tidak Kadang- Sering Selalu

Pernah kadang
1. Keluarga selalu mendapingi
saya dalam perawatan.
2. Keluarga selalu memberi
pujian dan perhatian kepada
saya
3. Keluarga tetap mencintai dan
memperhatikan keadaan saya
selama saya sakit
4. Keluarga dan tetangga
memaklumi bahwa sakit yang
saya alami sebagai suatu
musibah
5. Keluarga selalu menyediakan
waktu dan fasilitas jika saya
memerlukan untuk keperluan
pengobatan
6. Keluarga sangat berperan
aktif dalam setiap pengobatan
dan perawatan sakit saya.
7. Keluarga bersedia membiayai
biaya perawatan dan
pengobatan.
 Tidak Kadang-
No Dukungan Keluarga Sering Selalu
Pernah kadang

8. Keluarga selalu berusaha

untuk mencarikan kekurangan
sarana dan peralatan
perawatan yang saya perlukan
9. Keluarga selalu memberitahu
tentang hasil pemeriksaan dan
pengobatan dari dokter yang
merawat kepada saya.
10. Keluarga selalu mengingatkan
saya untuk kontrol, minum
obat, latihan, dan makan.
11. Keluarga selalu menjelaskan
kepada saya setiap saya
bertanya hal-hal yang tidak
jelas tentang penyakit saya.
12. Keluaraga selalu
mengingatkan saya tentang
perilaku-perilaku yang
memperburuk penyakit saya.
IV. Pengetahuan Mengenai Gagal Ginjal Kronik

Cara pengisian : Berikanlah tanda (√) pada kolom angka yang ada di sebelah

kanan pada masing-masing butir pernyataan dengan pilihan

yang menurut anda benar.

No Pernyataan Benar Salah

1. Gagal Ginjal Kronik adalah kerusakan ginjal yang
sudah tidak mampu mempertahankan fungsinya
untuk kelangsungan hidup
2. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit adalah
salah satu tujuan diet terapi hemodialisa
3. Diet pada pasien gagal ginjal kronik sangat penting
agar ginjal tidak bekerja lebih berat dan mengurangi
jumlah racun yang dihasilkan dari sisa makanan.
4. Minum yang dianjurkan berdasarkan jumlah air
kencing dalam 24 jam ditambah dengan 500-750 cc
5. Hal-hal yang akan timbul selama hemodialisa
adalah pusing, kram, hipontensi, mual muntah, sakit
dada dan gatal-gatal.
6. Cara mengontrol rasa haus dalam menjalani
pembatasan asupan cairan antara lain dengan
mengurangi makanan yang asin.
7. Jika pasien hemodialisa minum terlalu banyak akan
menyebabkan bengkak pada kaki atau tangan
8. Hemodialisa perlu dilakukan untuk menggantikan
fungsi ginjal agar mencegah komplikasi yang
sangat berbahaya bagi tubuh.
9. Pembatasan minum dibutuhkan untuk membantu
mengurangi kerja ginjal.
10. Tujuan pengaturan makan pada pasien hemodialisa
adalah mencegah kekurangan gizi serta
mempertahankan dan memperbaiki status gizi, agar
pasien dapat melakukan aktivitas normal.
11. Salah satu minuman yang tidak di anjurkan adalah
air kelapa (mengandung banyak kalium.
12. Pasien gagal ginjal kronik di perbolehkan
mengkonsumsi makanan tinggi garam