Pernyataan Tanah Tampang Tua. 1 2020

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN

Jln. May. jend. S. Parman Telp. (0722) 7220169
KOTAAGUNG
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : / / /2020
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama : HAMID HERIANSYAH LUBIS

b. Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Tanggamus
c. Alamat : Jl. May Jend. S. Parman No. 1 Kelurahan Kampung Baru Kecamatan Kotaagung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Tanggamus,
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pemerintah Daerah Kabupaten Tanggamus telah menguasai sebidang tanah yang terletak di
a. Jalan : Jl.TNBBS Cukuh Pandan
b. Kelurahan/Pekon : Tampang Tua
c. Kecamatan : Pematangsawa
d. Kabupaten/Kota : Tanggamus
e. Provinsi : Lampung
f. Luas : 2.000 M2
g. Berbatasan dengan
- Sebelah Utara : Berbatas dengan Tanah Sarkum
- Sebelah Selatan : Berbatas dengan Tanah Hidayat
- Sebelah Timur : Berbatas dengan Jalan Pekon
- Sebelah Barat : Berbatas dengan Tanah Akhyar
2. Pada saat ini tanah tersebut tercatat sebagai Aset Daerah Pemerintah Kabupaten Tanggamus berupa :
Gedung SDN 1 Tampang Tua Kecamatan Pematangsawa Kabupaten Tanggamus.
3. Tanah tersebut tidak dalam sengketa/permasalahan dengan pihak lain, baik sengketa batas maupun sengketa
kepemilikan
Dengan demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
permasalahan dengan pihak lain menjadi tanggung jawab Pemerintah Kabupaten Tanggamus.
Kotaagung, 02 Maret 2020

An. BUPATI TANGGAMUS
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS,
Materai
6.000
Materai
6.000
HAMID HERIANSYAH LUBIS

Pembina Utama Muda
NIP. 19750308 199403 1 003
KOTAAGUNG
SURAT PERNYATAAN
Nama : HAMID HERIANSYAH LUBIS

Alamat : Jl. May Jend. S. Parman No. 1 Kelurahan Kampung Baru Kecamatan Kotaagung
Pekerjaan : Sekretaris Daerah Kabupaten Tanggamus/Pengelola Barang Milik Daerah
Identitas : KTP No. 1871130803750002
Tanggamus yang terletak di:

f. Luas : 2.000 M2
Menyatakan Bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak 4 (empat) buah dan telah memperoleh persetujuan dari pe
tanah yang berbatasan.
2. Tanda-tanda batas tersebut terdiri dari Pasir, besi dan batu
3. Batas bidang tanah tersebut yaitu :
4.
Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau di perjualbelikan dan tidak dalam keadaan sengket
Demikian pernyataan ini di buat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus.
Materai
6.000

Pembina Utama Muda
NIP. 19750308 199403 1 003
PATEN TANGGAMUS
ERAH KABUPATEN
Telp. (0722) 7220169
GUNG
ATAAN
(empat) buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik
ang atau di perjualbelikan dan tidak dalam keadaan sengketa.
Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus.

KOTAAGUNG
SURAT PERNYATAAN
RENCANA PENGGUNAAN DAN PEMANFAATAN TANAH

Umur : 44Tahun
Dengan ini menyatakan bahwa Pemerintah Kabupaten Tanggamus memiliki dan/atau menguasai sebidang tanah yang
terletak di :

f. Luas : 2.000 M2
g. Berbatasan dengan
Yang saat ini penggunaan tanahnya dipergunakan sebagai Gedung SDN 1 Tampang Tua Kecamatan Pematangsawa
Kabupaten Tanggamus.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan Pemerintah Kabupaten Tanggamus bersedia memenuhi
semua ketentuan dan/atau persyaratan yang ditetapkan oleh pemerintah.

Materai
6.000

Pembina Utama Muda
NIP. 19750308 199403 1 003
KOTAAGUNG
SURAT PERNYATAAN

Umur : 44Tahun
No. KTP : 1871130803750002
Alamat Jl. May Jend. S. Parman No. 1 Kelurahan Kampung Baru Kecamatan Kotaagung
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Pemerintah Kabupaten Tanggamus telah menguasai/memiliki
sebidang tanah seluas 2.000 M2 (duaribu meter persegi).
Yang berbatasan dengan

Yang saat ini penggunaan tanahnya sebagai Gedung SDN 1 Tampang Tua Kecamatan Pematangsawa Kabupaten
Tanggamus.
Atas penguasaan/pemilikan tanah tersebut di atas dengan ini Pemerintah Kabupaten Tanggamus menyatakan sebagai
berikut :
1. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini belum pernah terdaftar / belum mempunyai sertifikat hak atas tanah.
2. Bahwa tanah tersebut adalah satu-satunya yang berhak adalah Pemerintah Kabupaten Tanggamus sendiri, tidak
terkena sitaan atau tidak dijaminkan dengan cara apapun kepada orang lain atau pihak lain.
3. Bahwa penguasaan/pemilikan tanah Pemerintah Kabupaten Tanggamus tersebut sampai saat ini tidak pernah
diganggu gugat oleh orang lain / pihak lain dan tidak dalam sengketa dengan siapapun juga.
4.
Bahwa Pemerintah Kabupaten Tanggamus bertanggung jawab sepenuhnya di luar maupun di dalam Pengadilan
apabila pernyataan Pemerintah Kabupaten Tanggamus itu tidak benar dan ternyata di kemudian hari ada
keberatan / gugatan dari pihak lain atas penguasaan / pemilikan tanah tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Materai
6.000

Pembina Utama Muda
NIP. 19750308 199403 1 003
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jend. A.Yani No. 7 Komplek Pemkab Tanggamus Telp/Fax. (0722) 21845 Kode Pos 35384
KOTAAGUNG
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Nama : Drs. A. DASMI, MM

NIK : 1871062007660003
Agama : Islam
Umur : 52Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Alamat : Jl. Teuku Umar Gg. Garuda No. 61 A Kedaton Bandar Lampung
Dengan ini menyatakan mengusai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : Jl.TNBBS Cukuh Pandan
Kelurahan/Pekon : Tampang Tua
Kecamatan : Pematangsawa
Kabupaten/Kota : Tanggamus
Provinsi : Lampung
Luas : 2.000 M2
Penggunaan : Lokasi SDN 1 Tampang Muda
Batas-batas Tanah
1, Sebelah Utara : Berbatas dengan Tanah Sarkum
2. Sebelah Selatan : Berbatas dengan Tanah Hidayat
3. Sebelah Timur : Berbatas dengan Jalan Pekon
4. Sebelah Barat : Berbatas dengan Tanah Akhyar
Bahwa bidang tanah tersebut kami peroleh berdasarkan Surat Pernyataan Tanah dan telah dikuasai sejak 5 Januari
2002 yang sampai saat ini kami kusai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, dan tidak dalam
keadaan sengketa, serta telah tercatat dalam daftar inventaris kekayaan aset.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun
pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang
timbul menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan
melibatkan pihak lain dan kami bersedia sertifikat yang telah kami terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Saksi-saksi : Yang Menyatakan
1. AMROZI ( ) KEPALA DINAS PENDIDIKAN

2. DIDI ( )
3. AKHYAR ( )
Materai
4. KODIRAN ( ) 6.000
5. SAM'UN ( )
Drs. A. DASMI, MM
NIP. 19660720 199011 1 001
DINAS PENDIDIKAN
KOTAAGUNG
Kepada Yth,
PERMOHONAN HM, HGB, HP, BAPAK KEPALA KANTOR WILAYAH
HPL DAN HGU BADAN PERTAHANAN NASIONAL
PROVINSI LAMPUNG
MELALUI :
Kepala Kantor Pertahanan
Kabupaten Tanggamus
Di Kota Agung
Yang bertanda tangan dibawah Drs. A. DASMI., MM. alamat Jl. Teuku Umar Gg. Garuda No. 61 A Kedaton Bandar
Lampung dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN 1 Tampang Muda , dengan ini mengajukan permohonan
Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak pengelolaan / Hak Guna Usaha / dengan keterangan sebagai berikut :
A. MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Nama dan Umur : Drs. A. DASMI, MM
2. Kewarganegaraan dan/atau Kartu Penduduk (KTP)
Ataupun surat-surat bukti identitas lainnya : 1871062007660003
3. Pekerjaan / Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
4. Tempat tinggal / kedudukan : Tanjung Karang, 20 Juli 1966
5. Susunan keluarga istri :
6. Anak yang masih tanggungan : a.
: b.
c.
7. Akta Pendirian / Peraturan Badan Hukum
Tgl / Nomor Akte / Peraturan Pendirian
Tgl / Nomor Keputusan Menteri Dalam
Negeri / Kehakiman :
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan : JL.TNBBS Cukub Pandan
Kelurahan/Pekon : Tampang Tua
Kecamatan : Pematangsawa
Kabupaten/Kota : Tanggamus
Provinsi : Lampung
2. Luasnya : 2.000 M2 2.000 M2
3. Batas-batas : Utara : Tanah Sarkum
Timur : Jalan Pekon
Selatan : Tanah Hidayat
Barat : Tanah Akhyar
4. Status Tanah : Milik Pemerintah Kabupaten Tanggamus
(Hak yang Melekat di Atas Tanah) : SDN 1 Tampang Tua Berdasarkan Surat Pernyataan
5. Jenis dan Keadaan Tanah : ....................................................................................
6. Dasar Penguasaan : ....................................................................................
(Siapa yang menguasai Sekarang Kalau Pemohon,
apa dasarnya sebutkan tanggal/nomor akte
secara berurutan)
7. Rencana Penggunaannya : ....................................................................................
C. TANAH LAIN YANG DIPUNYA DIPEMOHON

(Sebutkan Status Tanah, Luas dan Letaknya 1. ................................................................................
dengan menunjukkan Kabupaten / Kota saja) Kabupaten/Kota .................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
D. MENGENAI TANAH YANG DIPEMOHON
1. Foto KTP/Surat bukti Kewarnegaraan : ....................................................................................

Indonesia/Surat bukti identitas lainnya
2. Fotocopy Akta atau Peraturan Pendirian Badan : Tanggal ............................ Nomor ......................
Hukum dan Pengesahan
3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat-surat
Bukti pelepasan hak dan pelunasan tanah dan
Rumah yang telah dibeli dari Pemerintah
Akta PPAT, Akta PPAT, Akta Pelepasan Hak,
Putusan Pengadilan, Surat-surat bukti perolehan
Lainnya : ....................................................................................
4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : Tanggal ............................ Nomor ......................
5. IMB : Tanggal ............................ Nomor ......................
6. Fotocopy Surat Persetujuan Bidang Usaha
Dari industri : Tanggal ............................ Nomor ......................
7. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tanggal ............................ Nomor ......................
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk
Instansi) : Tanggal ............................ Nomor ......................
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah
Bidang, luas, dan status tanah yang telah dimiliki : Tanggal ............................ Nomor ......................
10.Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi : Tanggal ............................ Nomor ......................
11. Surat Penunjukan atau Pernyataan Tanah
Dari Pemerintah : Tanggal ............................ Nomor ......................
12.Surat Rencana Penguasaan Tanah Pendek
Dan jangka Panjang : Tanggal ............................ Nomor ......................
13.Surat Pernyataan atau Bukti bahwa seluruh
Modalnya dimiliki oleh Pemerintah : Tanggal ............................ Nomor ......................
14.Surat-surat Lainnya : Tanggal ............................ Nomor ......................
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan ditetapkan
oleh Pemerintah.
Catatan : Coret yang tidak perlu

Pemohon
KEPALA DINAS PENDIDIKAN

Drs. A. DASMI, MM
NIP. 19660720 199011 1 001
SDN 1 Tampang Tua Berdasarkan Surat Pernyataan
....................................................................................
....................................................................................
DINAS PENDIDIKAN
KOTAAGUNG
Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Pertahanan
Kabupaten Tanggamus
Di –
Kotaagung
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dinas Pendidikan
Nomor KTP : 1871062007660003
Alamat : Jl. Teuku Umar Gg. Garuda No. 61 A Kedaton Bandar Lampung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / Kuasa dari :

Umur : 44 Tahun
Nomor KTP : 1871130803750002
Berdasarkan surat kuasa Nomor : …………………………………….. Tanggal ……………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan Bidang / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. SKPT
6. Pendaftaran Pemindahan 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan …………………………………….
Atas bidang tanah hak/tanah Negara yang terletak di :

Desa (Pekon) Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nomor Hak :
Untuk melengkapi permhonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
3. ...........................................................................................
4. ...........................................................................................

Pemohon
Drs. A. DASMI, MM
NIP. 19660720 199011 1 001
SEKRETARIAT KABUPATEN
KOTAAGUNG
KOTAAGUNG
SURAT PERNYATAAN

Identitas : KTP No. 1871130803750002
Tanggamus yang terletak di:

f. Luas : 2.000 M2
Menyatakan Bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak 4 (empat) buah dan telah
memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
2. Tanda-tanda batas tersebut terdiri dari Pasir, besi dan batu
3. Batas bidang tanah tersebut yaitu :
4. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau di perjualbelikan dan
tidak dalam keadaan sengketa.
Demikian pernyataan ini di buat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus.

Materai
6.000

Pembina Utama Muda
NIP. 19750308 199403 1 003
SEKRETARIAT DAAH KABUPATEN
KOTAAGUNG
KOTAAGUNG
Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Pertahanan
Kabupaten Tanggamus
Di –
Kotaagung
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Umur : 52 Tahun
Berdasarkan
Pekerjaan : Kepala Dinas Pendidikan
surat
Nomor kuasa
KTP : 1871062007660003
Nomor :
Alamat
…………… : Jl. Teuku Umar Gg. Garuda No. 61 A Kedaton Bandar Lampung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri / Kuasa dari :
……………
…………..
Tanggal
Nama
…………… : HAMID HERIANSYAH LUBIS
Umur
…………… : 44 Tahun
…..
Dengan ini
Nomor KTP : 1871130803750002
mengajukan
Alamat
permohonan : Jl. May Jend. S. Parman No. 1 Kelurahan Kampung Baru Kecamatan Kotaagung
:
1. Pengukuran 8. Pemecahan Bidang / Penggabungan Hak

2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. SKPT
6. Pendaftaran Pemindahan 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan …………………………………….
Atas bidang tanah hak/tanah Negara yang terletak di :

Desa (Pekon) Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Nomor Hak
Untuk melengkapi permhonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................
3. ...........................................................................................
4. ...........................................................................................
Pemohon
Drs. A. DASMI, MM
NIP. 19660720 199011 1 001
:
:
:
:

Pernyataan Tanah Tampang Tua. 1 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pernyataan Tanah Tampang Tua. 1 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : HAMID HERIANSYAH LUBIS

Kotaagung, 02 Maret 2020

HAMID HERIANSYAH LUBIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAMID HERIANSYAH LUBIS

a. Jalan : Jl.TNBBS Cukuh Pandan

HAMID HERIANSYAH LUBIS

(empat) buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik

ang atau di perjualbelikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAMID HERIANSYAH LUBIS

a. Jalan : Jl.TNBBS Cukuh Pandan

Kotaagung, 02 Maret 2020

HAMID HERIANSYAH LUBIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAMID HERIANSYAH LUBIS

Yang berbatasan dengan

Kotaagung, 02 Maret 2020

HAMID HERIANSYAH LUBIS

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. A. DASMI, MM

Dengan ini menyatakan mengusai sebidang tanah yang terletak di :

Kotaagung, 02 Maret 2020

1. AMROZI ( ) KEPALA DINAS PENDIDIKAN

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYA DIPEMOHON

D. MENGENAI TANAH YANG DIPEMOHON

1. Foto KTP/Surat bukti Kewarnegaraan : ....................................................................................

Kotaagung, 02 Maret 2020

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

Nama : HAMID HERIANSYAH LUBIS

Atas bidang tanah hak/tanah Negara yang terletak di :

Kotaagung, 02 Maret 2020

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAMID HERIANSYAH LUBIS

a. Jalan : Jl.TNBBS Cukuh Pandan

Kotaagung, 02 Maret 2020

HAMID HERIANSYAH LUBIS

1. Pengukuran 8. Pemecahan Bidang / Penggabungan Hak

Atas bidang tanah hak/tanah Negara yang terletak di :

Untuk melengkapi permhonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

Anda mungkin juga menyukai