HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2014

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor : ST/789/IV/2014 tanggal 11 April 2014

tentang Penerimaan Calon Taruna Akpol TA 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna
Akpol T.A. 2014. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : IWAN ERNAWAN

Tempat/tgl lahir : Purwakarta,1 Agustus 1961
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat : Kp.Ciloasari 01/01 Ds.Cibening Kecamatan Bungursai
Kabupaten Purwakarta

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : RIVA ALDIANSYAH PERMANA

Tempat/tgl lahir : Purwakarta,23 Agustus 1996
Alamat : Kp.Ciloasari 01/01 Ds.Cibening Kecamatan Bungursari
Kabupaten Purwakarta

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2014

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIVA ALDIANSYAH PERMANA

Tempat/tgl lahir : Purwakarta,23 Agustus 1996
Suku : Sunda
 Agama : Islam
Alamat : Kp.Ciloasari 01/01 Ds.Cibening Kecamatan Bungursari
Kabupaten Purwakarta

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., .................. 2014

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA PROPINSI*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : RIVA ALDIANSYAH Agama : Islam

PERMANA
Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat :

Tempat Lahir : Purwakarta Kp.Ciloasari 01/01 Ds.Cibening kecamatan

Bungursari Kabupaten Purwakarta
Tanggal Lahir : 23 Agustus 1996
Suku : Sunda
Tinggi Badan : 171cm KECAKAPAN
Berat badan : 50kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam ............................... ...............................
Mata : Hitam ............................... ...............................
Ciri lain : Mancung ............................... ...............................
Golongan Darah :- ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 2007/2008 ........................................................................
SMP : 2010/2011 ........................................................................
SMA : 2013/2014 ........................................................................
PT/Akd :- Prestasi:
Pengurus osis
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : IWAN ERNAWAN

Tempat/tanggal lahir : Purwakarta,01 Agustus 1961
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat : Kp.Ciloasari 01/01 Ds.Cibening kecamatan Bungursari
Kabupaten Purwakarta

2. Nama ibu kandung : AISAH DARMAWATI

Tempat/tanggal lahir : Purwakarta,07 September 1969
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Ciloasari 01/01 Ds.Cibening kecamatan Bungursari
Kabupaten Purwakarta

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
 Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Rhendy Ahmad P 1978 Kandung PNS Kp.Ciloasari 01/01
Fauzi Ds.Cibening
kecamatan
Bungursari
Kabupaten
Purwakarta

2 Ryan Andriana P 1988 Kandung Swasta Kp.Ciloasari 01/01

Putra Ds.Cibening
kecamatan
Bungursari
Kabupaten
Purwakarta

3 Reza Akbar P 1994 Kandung Mahasiswa Kp.Ciloasari 01/01

Prasetia Ds.Cibening
kecamatan
Bungursari
Kabupaten
Purwakarta

4 Rizky Alif P 2004 Kandung Pelajar Kp.Ciloasari 01/01

Faturochman Ds.Cibening
kecamatan
Bungursari
Kabupaten
Purwakarta

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Oon Erdiana P 1965 Kandung TNI Pasuruan

2 Dodi Erdianto P 1967 Kandung PNS Purwakarta

3 Aan Ermana P
(alm)

4 Nuning W 1972 Kandung IRT Bandung

Ernaningsih
 5 Yayan Eryanto P 1975 Kandung PNS Purwakarta

6 Erwin Niawan P 1979 Kandung BUMN Purwakarta

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Amelia W 1952 Kandung IRT Purwakarta

2 Fatimah W 1953 Kandung IRT Purwakarta

3 Acah W 1955 Kandung IRT Purwakarta

4 Ammi W 1958 Kandung IRT Purwakarta

5 Atmiati W 1961 Kandung IRT Jakarta

6 Atik Atikah W 1973 Kandung IRT Purwakarta

7 Arwati W 1975 Kandung IRT Purwakarta

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS (ANGGOTA)
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. Seni Theater
b.
c.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
 Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 ........................................
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA PROPINSI*

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/789/IV/2014 tanggal 11 April 2014 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2014.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
ibukota propinsi*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI*

MATERAI
6.000,-
................................................................... ...................................................................

* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar

* ganti ibukota propinsi sesuai dengan ibu kota propinsi pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : RIVA ALDIANSYAH PERMANA

b. Tempat/tgl lahir : Purwakarta,23 Agustus 1996
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Kp.Ciloasari 01/01 Ds.Cibening kecamatan Bungursari
Kabupaten Purwakarta

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ........................., .................. 2014

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................
Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA PROPINSI*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ............................................................................................
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., .................. 2014
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
........................................... ...........................................
6.000,-
* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar