MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

GAMBARAN UMUM
Informasi diperlukan untuk memberikan, mengkoordinasikan dan juga mengintegrasikan
pelayanan rumah sakit. Hal ini meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan
yang diberikan, dan kinerja staf klinis. Informasi merupakan sumber daya yang harus dikelola
secara efektif oleh pimpinan rumah sakit seperti halnya sumber daya manusia, material
dan finansial. Setiap rumah sakit berupaya mendapatkan, mengelola, dan menggunakan
informasi untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual, dan
kinerja rumah sakit secara keseluruhan.

Seiring perjalanan waktu, rumah sakit harus lebih efektif dalam :

- mengidentifikasi kebutuhan informasi;
- merancang suatu sistem manajemen informasi;
- mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi;
- menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi;
- mengirim serta meiaporkan data dan informasi; juga
- mengintegrasikan dan menggunakan informasi.

Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi, prinsip manajemen

informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode, baik berbasis kertas maupun
elektronik. Standar-standar ini dirancang menjadi kompatibel dengan sistem non-
komputerisasi dan teknologi masa depan.

Informasi Rumah sakit terkait asuhan pasien sangat penting untuk komunikasi antar staf
klinis, yang didokumentasikan dalam Rekam Medis

Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/eletronik) yang merekam berbagai informasi
kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian pelaksanaan
asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan
kepulangan pasien yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien
diterima di rumah sakit sampai dengan pencatatan data medis, keperawatan, manajer
pelayanan pasien (MPP) serta PPA lainya selama pasien mendapat asuhan. Kegiatan
dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan
untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.
Rekam Medis memiliki aspek-aspek yang sangat penting, yaitu:
1. Aspek Administrasi : karena isi rekam medis menyangkut tindakan berdasar atas
wewenang tanggung jawab sebagai tenaga kesehatan, profesional pemberi asuhan
PPA dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis : karena catatan/rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar
merencanakan pengobatan/asuhan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum : karena menyangkut masalah jamlnan kepastian hukum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.

596 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 4. Aspek Keuangan : karena mengandung data/informasi yang dpt dipergunakan
sebagai dasar pembiayaan.
5. Aspek Penelitian : karena menyangkut data/informasi yang dpt dipergunakan
sebagai dasar penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan : karena menyangkut data/informasi perkembangan kronologis
dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi : karena menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban serta laporan
rumah sakit.

Rekam Medis memiliki kegunaan sebagai:

1. Alat komunikasi antara professional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan
asuhan (communication);
2. Dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien [financial biling).
3. Penyedia data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan [research & education).
4. Dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada pasien
[assessment).
5. Bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien (audit klinis)
6. Sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan.
7. Bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
8. Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakitmaupun PPA [legal
documentation).

Tujuan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan adalah menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang
didukung oleh suatu system pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai, dapat
dipertanggungjawabkan serta berfokus kepada pasien dan keselamatan pasien secara
terintegrasi.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 597

standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 dan MIRM 1.1
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat SIMRS adalah suatu
sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur
proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur
administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan merupakan bagian
dari Sistem Informasi Kesehatan.

Sistem Informasi Kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi,
indikator, prosedur, teknologi, perangkat, dan sumber daya manusia yang saling berkaitan
dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna
dalam mendukung pembangunan kesehatan.

RS menetapkan unit kerja yang mengelola SIMRS dan memiliki sumber daya manusia yang
terdiri dari kepala unit dan staf dengan kualifikasi analisis sistem, programmer, hardware
dan pemeliharaan jaringan.
Dalam rangka keterbukaan kepada publik tersedia sistem pendaftaran rawat inap dan
rawat jalan secara online.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRMl
1. Ada unit kerja R 1) Penetapan unit kerja yang mengelola SIM- 10 TL
yang mengelola RS dalam susunan organisasi dan tatakerja
SIM-RS. (R) rumah sakit (SOTK)
2) Pedoman pengorganisasian unit SIM-RS 0 TT
2. RS memiliki 0 Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat 10 TL
proses pendaft- jalan
aran rawat jalan 5 TS
berbasis SIM-RS. W Staf rekam medis 0 TT
(0,W) (lihat juga
ARK.2)
3. RS memiliki 0 Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat 10 TL
proses pendaft- inap
aran rawat inap 5 TS
berbasis SIM-RS W Staf rekam medis 0 TT
sehingga publik
dapat mengeta-
hui tempat / fasil-
itas yang masih
tersedia. (0,W)
(lihat juga ARK.2)

598 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

4. Sumber daya ma- D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS 10 TL
nusia dalam unit
kerja SIM-RS me- W Kepala/staf unit kerja SIM-RS 5 TS
miliki kompetensi 0 TT
dan sudah terla-
tih. {D,W)
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Clemen reniiaidn
Telusur Skor
MIRM 1.1
1. Terdapat regulasi R Pedoman tentang pengelolaan data dan 10 TL
tentang penge- informasi rumah sakit
lolaan data dan
informasi. (R) 0 TT
2. Data serta infor- D Bukti rapat bahwa data dan informasi untuk 10 TL
masi klinik dan pelayanan klinis dan manajerial sudah
manajerial diin- diintegrasikan untuk mengambil keputusan oleh 5 TS
tegrasikan sesuai Pimpinan RS 0 TT
dengan kebutu-
han untuk men- W • Kepala Bidang
dukung pengam- • Kepala Unit
bilan keputusan. • Kepala/staf unit SIM-RS
(D,W) • Ketua/tim PMKP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 599

standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2
Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien untuk mengelola sebuah
rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan menerima dan memberikan informasi
memerlukan perencanaan yang efektif.

Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang
operasional dan pelayanan rumah sakit
Perencanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan,
sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif
diantara pemberi pelayanan.

Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu pada ketentuan dalam
peraturan perundangan, misalnya tentang rahasia kedokteran. Prioritas kebutuhan
informasi dari sumber-sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit
dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut, sesuai dengan ukuran rumah
sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta
tekhnikal lainnya.

Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan pelayanan yang ada di
rumah sakit.
Elemen Penilaian Telusur Skor
MIRM 2
1. Proses perenca- D Bukti rapat tentang proses perencanaan yang 10 TL
naan kebutuhan melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala
Informasi meli- 5 TS
unit, pihak luar
batkan a) sampai 0 TT
dengan c) sesuai W • PPA
dengan maksud • Kepala bidang/divisi/bagian
dan tujuan. (D,W) • Kepala unit pelayanan
• Kepala/staf unit SIM-RS
• Pihak luar RS
2. Proses peren- Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan 10 TL
canaan kebutu- informasi mengacu pada peraturan perundang-
5 TS
han informasi undangan tentang SIRS
mengacu pada 0
peraturan perun- W • Kepala bidang/divisi/bagian
dang-undangan. • Kepala unit pelayanan
(D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS

600 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

3. Perencanaan D Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan 10 TL
disesuaikan den- besar dan kompleksitas rumah sakit
gan besardan 5 TS
kompleksitas W • Kepala bidang/divisi/bagian 0 TT
rumah sakit. • Kepala unit pelayanan
(D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memllih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3
Teknologi manajemen informasi membutuhkan sumber daya yang besar sebagai investasi
untuk rumah sakit. Oleh karena, itu teknologi harus secara cermat disesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan, serta sumber dayanya.
Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang
ada saat ini serta membantu mengintegrasikan aktifitas seluruh unit kerja dan pelayanan
rumah sakit.
Proses seleksi teknologi informasi yang sesuai dengan kebutuhan RS dilakukan melalui
koordinasi dan partisipasi para profesional pemberi asuhan (PPA), para kepala bidang/
divisi, dan kepala unit pelayanan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 3
1. Dalam mem- Bukti rapat tentang proses membangun SIRS 10 TL
bangun system melibatkan PPA
informasi rumah 5 TS
sakit melibatkan W • PPA 0 TT
profesional pem- • Kepala/staf unit SIM-RS
beri asuhan (PPA).
(D,W)
2. Dalam mem- D Bukti rapat tentang keterlibatan kepala bidang/ 10 TL
bangun system divisi/bagian dan kepala unit pelayanan dalam
informasi rumah membangun SIRS 5 TS
sakit melibatkan 0 TT
kepala bidang/ W • Kepala bidang/divisi/bagian
divisi dan kepala • Kepala unit pelayanan
unit pelayanan. • Kepala Unit SIM-RS
(D,W)

Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 601

Maksud dan Tujuan MIRM 4
Kumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja RS, karena
dapat memberikan gambaran atau profil RS selama kurun waktu tertentu, dan dapat
membandingkan kinerja dengan RS lain.
Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Data tersebut membantu RS untuk mengetahui kinerja terkini dan mengidentifikasi
peluang untuk peningkatan/perbaikan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM A
1. RumahIVIirXIVI H
sakit D Bukti tentang tersedianya kumpulan data sesuai 10 TL
menyediakan EP
kumpulan data a) 5 TS
sampai dengan W • PPA 0 1 1

c) sesuai dengan • Kepala bidang/divisi/bagian

maksud dan tu- • kepala unit pelayanan
juan yang harus • Kepala/staf Unit SIM-RS
tersedia untuk
memenuhi kebu-
tuhan pengguna,
v/aifii
yalLU PDA
rrM, l^orxala
Ncpciicl
bidang/divisi, dan
kepala unit pelay-
anan. (D,W) (lihat
juga MFK 10 EP 2)
2. Rumah sakit D Bukti berupa laporan tentang pelaksanaan 10 TL
memberikan data pemberian data sesuai kebutuhan secara offline
yang dibutuhkan atau online 5 TS
oleh badan/pihak 0 TT
lain di luar rumah W • Kepala/staf unit SIM-RS
sakit sesuai den- • Komite/tim PMKP
gan peraturan
perundang-
undangan. (D,W)
(lihat juga PMKP
7 EP 4 dan TKRS
3.1 EP 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien. manajemen
rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.

602 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Maksud dan Tujuan MIRM 5
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien serta manajemen rumah sakit. Informasi tersebut memberikan gambaran/
profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu, dan dapat digunakan untuk membandingkan
kinerja dengan rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data merupakan bagian penting dalam
upaya peningkatan kinerja rumah sakit.

Secara khusus, kumpulan data terdiri dari atas data mutu dan insiden keselamatan pasien.
data surveilens infeksi, data kecelakaan kerja, manajemen risiko, sistem manajemen
utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta tinjauan pemanfaatan/utilisasi dapat
membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang
untuk peningkatan/perbaikan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 5
1 TprHanat hiikti n Rukti tpntanp h^^il 3nalKi<i data mpniadi 10 TL
hahwa data iintiil^ morxHiil^ima aciiK^n rx^ciort
i n t o r m a c i
I I l l x j l 11 I d ^ l U I I L U I X 11ICI l U U I C U l I g d o U l l d l l p d o l c l l

dianalisis diubah 5 TS
menjadi informasi W • PPA 0 TT
mendukung asu- • Kepala unit pelayanan
han pasien. (D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS
9 TorHanaf hiit"H
X. I d U a p d l n Ri il^ti
U U I X l l D u l C l l
K^cil ^n^licic d^'h^ maniadi
t o r x t a n d
i c i l l d l l g l l d a l l 10 TL
d l l d l l a l o U d L d l l l c l l j d U l

hahxA/a data iintii^

irxtiarrfxaci
IIIIDI11 I d a l
tU'i U I I L U I \
riirrxaK
r r x o n d i i r i d r r x a n a i o r v i d r x
11 i c i l U U l v U l I g 11 I d l I d j c l 1 I c l 1 l U I I I d l l

dianalicic
diaiiaiioio diiihah
i.,ciiivvci daciiudaii
La saKii 5 TS
menjadi infor- 0 TT
masi mendukung W • Direktur
manajemen • Kepala bidang/divisi/bagian
rumah sakit. • Kepala unit pelayanan
(D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS
3. Terdapat bukti D Bukti tentang hasil analisis data menjadi 10 TL
bahwa data informasi untuk mendukung program
dianalisis diubah manajemen mutu 5 TS
menjadi informasi 0 TT
mendukung pro- W • Kepala bidang/divisi/bagian
gram manajemen • Kepala unit pelayanan
mutu. (D,W) • Komite/Tim PMKP
• Kepala/staf unit SIM-RS
4. Terdapat bukti D Bukti tentang hasil analisis data menjadi infor- 10 TL
bahwa data masi untuk mendukung pendidikan dan peneli-
dianalisis diubah tian 5 TS
menjadi informasi 0 TT
mendukung pen- W • Kepala Diklat/Diklit
didikan dan pene- • Kepala/staf unit SIM-RS TDD
litian. (D,W) • Pendidik/dosen klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 603

standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
Maksud dan Tujuan MIRM 6
Format dan metode penyampaian data dan informasi kepada pengguna yang menjadi
sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna.
Strategi penyampaian. meliputi:
1. memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna;
2. membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan
keputusan;
3. memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna;
4. mengaitkan sumber data dan informasi; dan
5. memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
Plomon rciiiiaiciii
dciiicii Ponilaian
MIRM Telusur Skor
iVIlrUVI A
D
1. Data dan infor- D Bukti laporan tentang data dan informasi telah 10 TL
masi disampaikan disampaikan sesuai kebutuhan pengguna
sesuai kebutuhan 5
pengguna (D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS 0 TT
W • Direktur
• Kepala bidang/divisi/bagian
• Kepala unit pelayanan
• PPA
2. Pengguna mener- D Bukti laporan tentang data dan informasi telah 10 TL
ima data dan diterima dalam format sesuai kebutuhan
informasi dalam 5 TS
format yang ses- W • Direktur 0 TT
uai dengan yang • Kepala bidang/divisi/bagian
dibutuhkan (D,W) • Kepala unit pelayanan
• Kepala/staf unit SIM-RS
• PPA
3. Pengguna mener- D Bukti laporan tentang data dan informasi telah 10 TL
ima data dan diterima tepat waktu
informasi tepat 5 TS
waktu. (D,W) W • Direktur 0 TT
• Kepala bidang/divisi/bagian
• Kepala unit pelayanan
• Kepala/staf unit SIM-RS
• PPA

604 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

4. Stafpengolah W • Kepala unit SIM-RS 10 TL
data memiliki hak • jXal unit JIIVI-KO
akses ke data dan 5 TS
informasi yang S Peragaan proses pengolahan data 0 TT
dibutuhkan sesuai
dengan tanggung
jawabnya. (W,S)
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui
penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Maksud dan Tujuan MIRM 7
PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang / divisi dan kepala unit pelayanan seringkali
membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggungjawab.
Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik klinis.
hasil penelitian, metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber
pencarian daring (on-line) dan materi pribadi yang semuanya merupakan sumber yang
bernilai sebagai informasi terkini.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 7
1. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan 10 TL
menyediakan referensi terkini (bisa berupa akses website atau
fasilitas untuk kepustakaan) untuk mendukung asuhan pasien 5 TS
mendapatkan secara tepat waktu 0 TT
informasi ilmiah
terkini dan infor- 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan
masi lain secara
tepat waktu un- W • PPA
tuk mendukung • Penanggung jawab
asuhan pasien.
(D,0,W)
2. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar dan 10 TL
menyediakan bahan referensi terkini (akses website atau
fasilitas untuk kepustakaan) untuk mendukung pendidikan 5 TS
mendapatkan klinis secara tepat waktu 0 TT
Informasi ilmiah
terkini dan Infor- 0 Lihat fasilitas Internet/perpustakaan
masi tain secara
tepat waktu un- W • Pendidik/dosen klinis
tuk mendukung
pendidikan klinik. • Penanggung jawab
{D,0,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 605

3. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar dan 10 TL
menyediakan bahan referensi terkini (akses website atau
fasilitas untuk kepustakaan) untuk mendukung penelitian 5 TS
mendapatkan klinis secara tepat waktu 0 T T
informasi ilmiah 1 1

terkini dan infor- 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan

masi lain secara
tepat waktu W • Peneliti
untuk mendu- • Penanggung jawab
kung penelitian.
(D,0,W)
4. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar dan 10 TL
menyediakan bahan referensi terkini (akses website atau c TC
fasilitas internet kepustakaan) untuk mendukung manajemen D

untuk mendapat- secara tepat waktu 0 TT

kan informasi 0
ilmiah terkini dan Lihat fasilitas internet/perpustakaan
informasi lain se- W
cara tepat waktu • Pimpinan RS
untuk mendu- • Kepala bidang/divisi
kung manajemen • Kepala unit pelayanan
(D,0,W) • Penanggung jawab
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 8
Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak saat
pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis, selama pasien mendapat
asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan
RM yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan sendiri atau untuk
kepentingan lainnya.

RS menetapkan organisasi yang mengelola sistem rekam medis yang tepat, benar, bernilai
dan dapat dipertanggungjawabkan. Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik
harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya sehingga harus disimpan sesuai dengan
peraturan dan perundangan. Untuk informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan
dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup)
data rutin, dan data virtual (cloud).

606 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 8
1. Terdapat unit R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam in T1l 1 -

kerja yang men- medis dalam susunan organisasi dan takakerja

gelola rekam me- (SOTK), disertai: - -

dis yang memiliki 1) Pedoman Pengorganisasian Unit Rekam 0 TT 1 1

regulasi dan pro- Medis

gram uniuK men- 2) Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis
gcioid rcKam me- 3) Program
QI5 ScSUdI ucngdn
peraturan perun-
dangan-undan-
gan. (R)
2. Organisasi pen- D Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan 1 n T1l L

gelola rekam nlmninan unit rekam medis sesuai nersvaratan

JiaKatan
d U a L a l l molirxiiti'
U l c i l | J U L l . i iTdni N C ^ U Lifi
_ _
medis dipimpin U ai dc ial n | JnC Io ri tg 0d a
Mng a
l vl 'daL1d 'ia in,

tenaga rekam il ji da /7. ad iK 1 , adc o r t Li if ii ili ^x ad ca ii

0 TT
medis yang me-
miliki kompetensi W Kepala Unit Rekam Medis
dan kewenangan
mengelola rekam
medis sesuai
dengan per-
aturan perundan-
gan-undangan.
(D, W)
3. Tersedia tempat D Bukti tentang tersedianya daftar inventaris 10 TL
penyimpanan sarana dan prasarana ruang penyimpanan
rekam medis rekam medis 5 TS
yang menjamin 0 TT
keamanan dan 0 Lihat ruang penyimpanan rekam medis
kerahasiaan
rekam medis. W Kepala/staf unit rekam medis
(D,0,W)
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 607

Maksud dan Tujuan MIRM 9
Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik
yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Oleh karena itu, berkas rekam
medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai kebutuhan dan secara periodik.

Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka
rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan, dan setiap saat
dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan pasien terkini. Catatan
medis, keperawatan, dan catatan PPA lainnya tersedia untuk semua tenaga kesehatan
yang memberikan asuhan kepada pasien terkait. Rumah sakit mempunyai regulasi yang
menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk
menjamin kerahasiaan informasi pasien.

Sebagai contoh, pasien rawat jalan yang memerlukan riwayat sebelumnya di rawat inap
aiau seoaiiKnya.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 9
1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan 10 TL
yang menetapkan yang memiliki hak akses ke rekam medis
tenaga kesehatan
yang mempunyai 0 TT
hak akses pada
rekam medis. (R)
2. Berkas rekam me- D Bukti tentang berkas rekam medis tersedia 10 TL
dis tersedia bagi bagi semua PPA
semua profesion- 5 TS
al pemberi asu- 0 Lihat berkas rekam medis 0 TT
han (PPA) sesuai
dengan regulasi
rumah sakit (lihat
jugaAP 1). (D,0)
3. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan 10 TL
bahwa formulir/ pembaharuan (terkini) formulir/dokumen rekam
dokumen rekam medis 5 TS
medis dievaluasi 0 TT
dan diperbaharui 0 Lihat form rekam medis yang sudah
(terkini) sesuai diperbaharui (terkini)
dengan kebutu-
han dan secara W • PPA/Staf klinis
periodik. (D,0,W) • Kepala/staf unit rekam medis

608 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

4. Rekam medis D Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan 10 TL
pasien terisi den- lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca
TS
gan lengkap dan 5
dengan tulisan 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT
yang dapat di-
baca. (D,0)
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam medis, data, dan
informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang-undangan, untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta pendidikan dan
penelitian.

Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dan rekam
medis yang tidak aktif serta disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu retensi
berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam medis dan
konsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu retensi sudah
habis maka rekam medis, data dan informasi yang terkait dengan pasien dimusnahkan
sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 10
1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang penetapan jangka waktu 10 TL
tentang jangka penyimpanan berkas rekam medis pasien
waktu penyimpa-
nan berkas rekam 0 TT
medis pasien.
serta data dan
informasi lainnya
terkait dengan
pasien. (R)
2. Dalam rentang * 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis 10 TL
waktu penyimpa-
nan berkas rekam W Kepala/staf unit rekam medis 5 TS
medis, Rumah 0 TT
Sakit menjamin
keamanan dan
kerahasiaan
rekam medis.
(0,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 609

3. Dokumen, data D 1) Bukti tetang pelaksanaan pemusnahan 10 TL
dan informasi berkas rekam medis
dalam bentuk 2) Bukti tentang berita acara pemusnahan 5 TS
berkas dimusnah- rekam medis 0 TT
kan setelah
melampaui peri- W • Kepala /staf unit rekam medis
ode waktu peny- • Tim pemusnahan berkas rekam medis
impanan sesuai
peraturan perun-
dangan (D,W)
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan
penggunaan yang tidak berhak.
Maksud dan Tujuan MIRM 11
Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait pasien harus dijaga dan dilindungi
sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disimpan di area yang
hanya tenaga kesehatan mempunyai otorisasi untuk akses.

Dokumen disimpan di lokasi yang terhindar dari air, api, panas, dan kerusakan lainnya.
Di rumah sakit yang menyimpan rekam medis secara elektronik, terdapat regulasi
untuk mencegah akses menggunakan rekam medis tanpa ijin dan melaksanakan proses
pencegahan penggunaan yang tidak berhak.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 11
1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang penetapan pencegahan akses 10 TL
yang ditetapkan penggunaan rekam medis bentuk kertas dan
untuk mencegah atau elektronik tanpa izin.
akses peng- 0 TT
gunaan rekam
medis bentuk
kertas dan atau
elektronik tanpa
izin. (R)
2. Rekam medis 0 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam 10 TL
dalam bentuk medis
kertas dan atau 2) Lihat sistem teknologi informasi, software 5 TS
elektronik dilind- dan hardware rekam medis elektronik 0 TT
ungi dari kehilan-
gan dan keru- W • PPA/staf klinis
sakan . (0,W) • Staf rekam medis

610 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

3. Rekam medis D Bukti tentang pelaksanaan perlindungan 10 TL
dalam bentuk rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik
kertas dan atau dilindungi dari gangguan dan akses serta 5 TS
elektronik dilind- penggunaan yang tidak sah U T1 T1

ungi dari gang-

guan dan akses S • Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem
seria penggunaan IT, software dan hardware rekam medis ele-
yang tidak sah. ktrnnik
(D S W) • reragddn pcidivsdriddn pcriinuurigdn ueiKds
l \ L I KJl IIIV

rekam medis

• PPA/staf klinis
W
m j ^ i a r x a l a / c t a f i i n i t rpkatn moHic
• fXClJCi l O / > L a 1 U I I I L I C N a i l l IIICLiio
4. Ruang dan tem- 0 Lihat ruang dan tempat penyimpanan berkas 10 TL
pat penyimpanan rekam medis di unit rekam medis maupun di
berkas rekam unit pelayanan pasien 5 TS
medis menjamin 0 TT
perlindungan W • PPA/staf klinis
terhadap akses • Kepala/staf unit rekam medis
dari yang tidak
berhak. {0,W)
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol.
singkatan, dan artinya.
Maksud dan Tujuan MIRM 12
Terminologi, arti, kamus, serta nomenklatur memudahkan untuk membandingkan data dan
informasi didalam rumah sakit dan membandingkan antar rumah sakit. Standarisasi berguna
untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi terjadi kesalahan. Penggunaan secara
seragam kode diagnosis dan prosedur memudahkan pengumpulan data serta analisisnya
sesuai peraturan perundang-undangan.
Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan dengan
penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk bermacam
macam istilah medik, akan terjadi kebingungan dan dapat menghasilkan kesalahan medik.
Singkatan dan simbol juga digunakan termasuk daftar "jangan digunakan" (do-not-use).
Ketentuan ini harus sesuai dengan standar lokal dan nasional yang diakui.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 611

 •

Elemen Penilaian Telusur Skor

MIRM 12
1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 Tl
tang Standardisa- diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan
si kode diagnosis. singkatan, serta monitor pelaksanaannya - -
kode prosedur/ 0 TT
tindakan, definisi,
simbol yang digu-
nakan dan yang
tidak boleh digu-
nakan, singkatan
y d l l g UIgUiiaNall

dan yang tidak

DOien aigundKdn,
c p r t a HimnniiTfcr
j\Zt L d Llll 1I w l II L w l
pelaksanaannya.
(R)
2. Ketentuan terse- D Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan 10 TL
but dilaksanakan evaluasi
dan dievaluasi. 5 TS
(D,W) W • Kepala unit rekam medis 0 TT
• Staf unit rekam medis

Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Maksud dan Tujuan MIRM 13
Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang terdiri atas hasil asesmen, rencana
asuhan, dan perkembangan kondisi pasien, baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat, serta pasien yang datang untuk pemeriksaan penunjang harus mempunyai
rekam medis.
Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis dan pengaturan urutan berkas rekam
medis untuk memudahkan menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan
pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-waktu.

612 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13
1. Ada regulasi R Regulasi tentang: 10 TL
bahwa, setiap
pasien memiliki 1) penetapan setiap pasien memiliki satu nomor
RM dengan satu rekam medis,
0 TT
nomor RM sesuai 2) pengaturan urutan berkas RM, baik untuk
dengan sistem rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
penomoran unit,
pemeriksaan penunjang
pengaturan uru-
tan berkas RM,
baik untuk rawat
jalan, rawat inap,
gawat darurat
dan pemeriksaan
penunjang. (R)
2. Rekam medis D Bukti tentang rekam medis digunakan untuk 10 TL
pasien digunakan mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan
untuk mencatat perkembangan kondisi pasien 5 TS
hasil asesmen, 0 TT
rencana asuhan 0 Lihat rekam medis pasien
dan perkem-
bangan kondisi
pasien. (D,0)
3. Ada bukti rekam D Bukti tentang rekam medis pasien 10 TL
medis pasien menggunakan satu unit penomoran
menggunakan 5 TS
satu unit pe- 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT
nomoran rekam
medis untuk W • Kepala/staf unit rekam medis
setiap pasien. • Pasien/keluarga
{D,W,0)
4. Rekam medis .D Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat 10 TL
pasien tersedia jalan, rawat inap, IGD, pemeriksaan penunjang
untuk rawat ja- 5 TS
lan, rawap inap, 0 Lihat ketersediaan rekam medis pasien 0 TT
gawat darurat,
dan pemeriksaan
penunjang (0,0)
5. Berkas RM pasien D Bukti tentang berkas rekam medis tersusun 10 TL
tersusun sesuai sesuai regulasi
regulasi. (0,0) (li- 5 TS
hat juga AP) 0 Lihat susunan berkas rekam medis 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 613

standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien.
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan
serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan
pasien (MPP).
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis
setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati oleh professional pemberi asuhan (PPA),
baik sebagai pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan
dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara professional
pemberi asuhan (PPA).
Format dan isi rekam medis pasien sesuai standar, yang terintegrasi dan kesinambungan
asuhan antar professional pemberi asuhan (PPA) termasuk untuk manajer pelayanan
pasien (MPP).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13.1
1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL
tang isi spesifik berkas rekam medis
dari berkas rekam
medis pasien 0 TT
ditentukan oleh
rumah sakit untuk
kesinambungan
asuhan oleh PPA.
(R)
2. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL
berisi informasi identifikasi
TS
yang memadai 5
untuk mengiden- 0 Lihat berkas rekam medis pasien TT
tifikasi pasien. 0
(D,0)
3. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL
berisi informasi informasi yang mendukung diagnosis
yang memadai 5 TS
untuk mendu- 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT
kung diagnosis.
(D,0)

614 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

4. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL
berisi informasi informasi yang memadai untuk memberi
yang memadai justifikasi asuhan dan pengobatan 5 TS
untuk memberi 0 TT
justifikasi asuhan 0 Lihat rekam medis pasien
dan pengobatan.
(U,U)
5. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL
berisi informasi pemberian dan hasil pengobatan
yang memadai 5 TS
untuk mendo- 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT
kumentasikan
pemberian dan
nasii pengooaian.
{D,0)
6. Aktivitas manajer D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL
pelayanan pasien pencatatan kegiatan MPP
(MPP) dicatat 5 TS
dalam rekam me- 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT
dis. (D,0,W)
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan
gawat darurat. Informasi ini berlaku bagi semua pasien yang keluar dari rumah sakit maupun
yang dipindahkan ke unit lain atau ke unit rawat inap.

Saat keluar dari gawat darurat diartikan pasien secara fisik keluar meninggalkan unit gawat
darurat, dapat pulang kerumah atau dipindahkan ke unit lain atau unit rawat inap atau
dirujuk ke rumah sakit lain. RM juga memuat kesimpulan pada saat asuhan pasien selesai,
kondisi pasien saat pindah atau dipulangkan dan instruksi yang diberikan sebagai tindak
lanjut pelayanan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 615

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13 1 1
1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien 10 TL
tang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan
gawat darurat dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat 0 TT
yang memuat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak
waktu kedatan- lanjut asuhan dalam pedoman rekam medis
gan dan keluar
\JOjidif
n a c i o n r 1i InI oi gl i^cadca aa nl 1

kondisi pasien
saat keluar dari
gawat darurat
dan instruksi tin-
dak lanjut asuhan.
(R)
2. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu 10 TL
pasien gawat kedatangan dan keluar dari unit pelayanan 5 TS
darurat memuat gawat darurat 0 TT
waktu kedatan-
gan dan keluar 0 Lihat rekam medis pasien
dari unit pelayan-
an gawat darurat.
(D,0)
3. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL
pasien gawai ringkasan kondisi pasien saat keluar dan unit 5 TS
darurat memuat pelayanan gawat darurat 0 TT
ringkasan kondisi
pasien saat keluar 0 Lihat rekam medis pasien
dari unit pelayan-
an gawat darurat.
(D,0)
4. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang .10 TL
pasien gawat instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS
darurat memuat 0 TT
instruksi tindak 0 Lihat rekam medis pasien
lanjut asuhan.
(D,0)

616 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EOlS11.1.

standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis
pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.2
RS menetapkan regulasi untuk mengidentifikasi individu yang berhak memperoleh hak
akses dan mengisi (memasukkan catatan) kedalam rekam medis pasien sesuai peraturan
perundang-undangan. Hal ini penting untuk menjaga keamanan informasi pasien. Proses
yang efektif menentukan :
1) individu yang mempunyai hak akses ke informasi dalam RM ,
2) Jenis informasi yang dapat diakses,
3) kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi;
4) proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.
Rumah sakit menetapkan format dan isi rekam medis yang terstandardisasi guna
membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara professional
pemberi asuhan (PPA) dalam asuhan pasien, disamping itu ditetapkan juga proses
pengisian dan koreksi /pembetulan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13.2
1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
yang menetap- berwenang mengisi rekam medis dan
kan individu yang memahami cara melakukan koreksi 0 TT
berwenang men-
gisi rekam medis
dan memahami
cara melakukan
koreksi (R)
2. Terdapat bukti D Bukti dalam rekam medis tentang hanya 10 TL
yang men- individu yang mendapat otoritas untuk mengisi 5 TS
gisi rekam medis rekam medis 0 TT
hanya individu
yang mendapat 0 Lihat rekam medis pasien
otoritas untuk
mengisi rekam
medis. (D, W)
3. Terdapat bukti W • PPA/staf klinis 10 TL
individu yang • Staf unit rekam medis 5 TS
berwenang men- 0 TT
gisi rekam medis 0 Lihat rekam medis pasien
dan memahami
cara melakukan
koreksi. (W,0)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 617

standar MIRM 13.3
Setiap professional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas
setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3
Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya profesional pemberi asuhan (PPA) yang
diberi kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian ditulis
tanggal dan jam, serta identifikasi profesional pemberi asuhan (PPA) berupa nama jelas dan
tandatangan/paraf.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13.3
1. Pada setiap pen- D Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang 10 TL
gisian rekam me- mengsisi rekam medis mencantumkan nama 5 TS
dis dapat diidenti- dan tanda tangan 0 TT
fikasi dengan jelas
PPA yang mengisi. 0 Lihat rekam medis pasien
(D,0)
2. Tanggal dan jam D Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan 10 TL
pengisian rekam jam pengisian rekam medis 5 TS
medis dapat di- 0 TT
identifikasi. (D,0) 0 Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis
Maksud dan Tujuan MIRM 13.4
Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai
proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis.
Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang
dilaksanakan secara berkaia.

Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan pelayanan
dan jenis pelayanan yang diberikan.

Proses review melibatkan staf medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan
mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien.

Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, keabsahan dan Iain-
lain dari rekam medis serta informasi klinis. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh
peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review rekam medis.
Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis pasien yang saat ini
sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. Hasil review dllaporkan secara
berkaia kepada Pimpinan rumah sakit.

618 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13.4
1. Rumah sakit R Regulasi tentang: 10 TL
menetapkan in- 1) penetapan tim review rekam medis
dividu atau tim 2) pedoman kerja; dan 0 TT
yang melakukan o) program Kerja
ro\/i
o\A/ fow^tyy
1 trVlcW icNalM
medis secara
berkaia. (R)
z. rieKam meuis n Riikti fpnt^np nplak^anaan rpvipw rpkam mpHic 10 TL
pasien direview ocLdia Utrl l\ala 5 TS
secara berkaia. 0 TT
(aw) W Ketua/anggota tim review
3. Review meng- D Bukti tentang pelaksanaan perhitungan besar 10 TL
gunakan sampel sample 5 TS
x / ' ^ t ^ n i'Y\/:!i\A/"^ 111
0 TT
yang mewaKiii. W Ketua/anggota tim review
4. Fokus review D Bukti tentang pelaksanaan review yang ber 10 TL
adalah pada kete- fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan 5 TS
patan waktu, ket- kelengkapan rekam medis 0 TT
erbacaan dan ke-
lengkapan rekam W Ketua/anggota tim review
medis. (D,W)
5. Proses review ter- D Bukti tentang pelaksanaan review isi rekam 10 TL
masuk isi rekam medis sesuai peraturan perundangan-undangan 5 TS
medis harus 0 TT
sesuai dengan W Ketua/anggota tim review
peraturan dan
perundang-un-
dangan. (D, W)
6. Proses review ter- D . Bukti tentang pelaksanaan review meliputi 10 TL
masuk rekam me- rekam medis pasien yang masih dirawat dan 5 TS
dis pasien yang pasien yang sudah pulang 0 TT
masih dirawat
dan pasien yang W Ketua/anggota tim review
sudah pulang. (D,
W)
7. Hasil review dll- D 1) Bukti laporan tentang hasil review 10 TL
aporkan secara 2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke 5 TS
berkaia kepada direktur rumah sakit 0 TT
Direktur rumah
sakit. (D,W) W • Direktur/pimpinan RS

• Ketua/anggota tim review

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 619

standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan Tujuan MIRM 14
Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam
menjaga data dan informasi yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara berbagi data
dan kerahasiaannya diatur, termasuk data yang dapat di akses oleh pasien. Rumah sakit
menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Elemen Penilaian
Telusur 5kor
MIRM 14
1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang: 10 TL
mengenai privasi 1) pengaturan privasi dan kerahasiaan infor-
dan kerahasiaan masi terkait data pasien, dan 0 TT
informasi terkait 2) hak akses pasien terhadap isi rekam medis
data pasien dan
hak akses terhadap
isi rekam medis
berdasarkan per-
aturan perundang-
undangan. (R)
2. Terdapat bukti D Bukti tersedianya dokumen/form permintaan isi 10 TL
regulasi dilak- rekam medis berupa ringkasan rekam medis
sanakan. (D, W) 0 TT
W • Kepala/staf unit rekam medis
• Pasien/keluarga
3. Kepatuhan pelak- D Bukti tentang evaluasi pelaksanaan kepatuhan 10 TL
sanaan regulasi terhadap regulasi 5 TS
dimonitor. (D,W) 0 TT
W • Kepala/staf unit rekam medis
• PPA/staf klinis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal dirumah sakit.
Ringkasan dapat digunakan oleh praktisi yang bertanggungjawab memberikan tindak lanjut
asuhan.
Ringkasan memuat hal:
1) Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lainnya;
2) temuan fisik penting dan temuan temuan lain;
3) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
4) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual
setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
5) kondisi pasien [status present);
6) ringkasan memuat instruksi tindak lanjut;
7) ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga

620 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

 Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 15
1. Ringkasan pu- D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat in Tl
1 L.
lang memuat ri- kesehatan, pemeriksaan fisis, pemeriksaan
wayat kesehatan. diagnostik n
u T1 T 1

pemeriksaan fisis.
dan pemeriksaan W • DPJP
diagnostik (lihat
V V
• Staf unit rpkam mpdic
juga ARK 4.2 EP
1). (D,W)
2. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
memuat indikasi indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan 5 TS
pasien dirawat komorbiditas lain n TT
inap, diagnosis.
dan komorbiditas V V • DPJP
lain (lihat juga • Staf unit rekam medis
ARK 4.2 EP 2).
(D,W)
3. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan 10 Tl
c
memuat prosedur Hiaennstik Han nrnseHiir terani Han tinHakan D TQ

terapi dan tinda- vane telah Hikeriakan 0 TT

kan yang telah
dikerjakan (lihat w • nPiP
• L'rJr
juga ARK 4.2 EP • Staf unit rekam meHis
* U I I I L i w r v u i i i l i i w u i ^
3). (D,W)
4. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL
1 L.
memuat obat diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar c TS
yang diberikan. rumah sakit n
u T1 T 1

termasuk obat
setelah pasien ke- VV • DPJP
luar rumah sakit
(lihat juga ARK 4.2 • Staf unit rekam medis
EP 4). (D,W)
5. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL
memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan 5 TS
kesehatan pasien pulang rumah sakit 0 TT
[status present)
saat akan pulang W • DPJP
rumah sakit (lihat
juga ARK 4.2 EP • Staf unit rekam medis
5). (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 621

6. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL
memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda 5 TS
tindak lanjut, ser- tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT
ta dijelaskan dan
ditanda tangani W • DPJP
oleh pasien dan • Staf unit rekam medis
keluarga (lihat • Pasien/keluarga
juga ARK 4.2 EP
6). (D,W)

622 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1