BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Amputasi adalah hilangnya sebagian alat gerak yang menyebabkan
ketidak mampuan seseorang untuk melakukan aktivitas dalam derajat yang
bervariasi, tergantung dari bagaimana alat gerak yang hilang, usia, dan
penanganan operasi (untuk kasus kehilangan alat gerak yang di sebabkan
amputasi). Kehilangan alat gerak tersebut dapat disebabkan berbagai hal,
seperti penyakit, faktor cacat bawaan lahir, ataupun kecelakaan. Operasi
pengangkatan alat gerak pada tubuh manusia ini disebut dengan amputasi,
menurut crenshaw dalam vitriana(2002), amputasi pada alat gerak bawah
mencapai 85%-90% dari seluruh amputasi, dimana amputasi bawah
lutut(transtibialial amputation) merupakan jenis operaasi amputsi yang
paling sering dilakukan.
1.2. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan amputasi?
2. Apa saja faktor predisposisi / etiologi Amputasi?
3. Bagaimana patofisiologi terjadinya amputasi ?
4. Bagaimana Manifestasi klinik Amputasi?
5. Bagaimana Pemeriksaan diagnostik Amputasi?
6. Bagaimana Penatalaksanaan Amputasi?
7. Bagaimana Komplikasi Amputasi?
8. Bagaimana Asuhan Keperawatan pada pasien Amputasi

1.3. TUJUAN MASALAH

Untuk mengetahui konsep dasar amputasi dan asuhan keperawatan pada

pasien amputasi.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi Amputasi

Amputasi berasal dari kata “amputare“ yang kurang lebih

diartikan“pancung“. Amputasi dapat diartikan sebagai tindakan memisahkan
bagian tubuh sebagian atau seluruh bagian ekstremitas. Tindakan ini
merupakan tindakan yang dilakukan dalam kondisi pilihan terakhir manakala
masalah organ yang terjadi pada ekstremitas sudah tidak mungkin dapat
diperbaiki dengan menggunakan tekhnik lain atau manakala kondisi organ
dapat membahayakan keselamatan tubuh klien secara utuh atau merusak
organ tubuh yang lain seperti dapat menimbulkan komplikasi
infeksi. Kegiatan amputasi merupakan tindakan yang melibatkan beberapa
sistem tubuh seperti sistem integumen, sistem persarafan, sistem
muskuloskeletal dan sisem cardiovaskuler.

Amputasi adalah menghilangkan sebagian atau seluruhnya dari

extermitas (Burke, 2008 ). Amputation is the removal of a body part, usually an
extremity (Brunner & Suddarth, 2005).

Amputasi adalah pengangkatan organ yang berada di luar tubuh (misal

paha) dan embel – embel tubuh (misal ekor), baik sebagian maupun
keseluruhan (kedaruratan medik. 2000)

Amputasi adalah pengangkatan melalui pembedahan kaki karena

trauma, penyakit, tumor atau anomaly kongenital; terkelupasnya kulit secara
umum diperbaiki kembali untuk memudahkan penyembuhan dan penggunaan
peralatan protetik (Standart Perawatan Pasien Vol. 3. 1998).

Amputasi adalah pengangkatan atau pemotongan sebagian anggota

tubuh atau anggota gerak yang disebabkan oleh adanya trauma, gangguan
peredaran darah, osteomielitis dan kanker (PSIK FKUI,1996).
 Amputasi adalah pengangkatan melalui bedah /traumatik pada tungkai
(Doenges,2000). Dalam kamus kedokteran Dorland, amputasi adalah
memotong atau memangkas, pembuangan suatu anggota bada

2.2. Etiologi
Penyebab amputasi adalah kelainan ekstermitas yang disebabkan oleh
penyakit DM, Gangren, cedera dan tumor ganas.
Tindakan amputasi yang dilakukan pada kondisi:
a) Fraktur multiple organ tubuh yang tidak mungkin dapat diperbaiki
b) Kehancuran jaringan kulit yang tidak mungkin diperbaiki
c) Gangguan vaskuler/sirkulasi pada ekstermitas yang berat
d) Infeksi yang berat atau beresiko menyebar ke anggota tubuh
lainnya
e) Adanya tumor pada organ yang tidak mungkin di terapi secara
konservatif
f) Deformitas organ
g) Trauma

Indikasi utama bedah amputasi adalah :

1. Iskemia. Karena penyakit vaskularisasi perifer (sering terjadi sebagai

gejala sisa diabetes militus), gangrene, tumor ganas, infeksi dan
arterosklerosis. Penyakit vaskularisasi perifer merupakan penyebab
tertinggi amputasi ekstremitas bawah (Smeltzer,2002).
2. Trauma. Dapat diakibatkan karena perang, kecelakaan thermal injury
seperti luka bakar, cedera remuk dan sebagainya.

2.3. Patofisiologi
Penyakit pembuluh darah perifer merupakan penyebab terbesar dari
amputasi anggota gerak bagian bawah. Biasanya penyebab dari penyakit
pembuluh darah perifer adalah hipertensi, diabetes, hiperlipidemia. Penderita
neuropati perifer terutama klien dengan diabetes melitus mempunyai resiko
untuk amputasi. Pada neuropati perifer biasanya kehilangan sensor untuk
merasakan adanya luka dan infeksi. Tidak terawatnya luka dapat infeksi dapat
menyebabkan terjadinya gangren dan membutuhkan tindakan amputasi.
Insiden amputasi paling tinggi terjadi pada laki-laki usia muda.
Biasanya amputasi di indikasikan karena kecelakaan kendaraan terutama
motor, atau kecelakaan penggunaan mesin saat bekerja. Kejadian ini juga
dapat terjadi pada orang dewasa namun presentasinya lebih sedikit dibanding
dengan kalangan muda. Amputasi di indikasikan bagi klien dengan gangguan
aliran darah baik akut maupun kronis. Pada situasi trauma akut, dimana
anggota tubuhnya terputus sebagian atau seluruhnya akan mengalami
kematian jaringan. Walaupun replantasi jari, bagian tubuh yang kecil, atau
seluruh anggota tubuh sukses. Pada proses penyakit kronik,sirkulasi
mengalami gangguan sehingga terjadi kebocoran protein pada intersisium
sehingga terjadi edema. Edema menambah resiko terjadinya cedera dan
penurunan sirkulasi. Ulkus yang ada menjadi berkembang karena terinfeksi
yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan yang membuat bakteri mudah
berkembangbiak. Infeksi yang terus bertumbuh membahayakan sirkulasi
selanjutnya dan akhirnya memicu gangren, dan dibutuhkan tindakan amputasi
Selain dari data diatas, penyebab atau faktor predisposisi terjadinya
amputasi diantaranya ialah terjadinya fraktur multiple organ tubuh yang yangt
tidak mungkin dapat diperbaiki, kehancuran jaringan kuli yang tidak mungkin
diperbaiki, gangguan vaskuler/sirkulasi pada ekstremitas yang berat, infeksi
yang berat atau berisiko tinggi menyebar ke anggota tubuh lainnya, ada tumor
pada organ yang tidak mungkin diterapi secara konservatif, deformitas organ .
Berdasarkan pelaksanaannya amputasi dibedakan menjadi amputasi
selektif/terencana diamana amputasi ini dilakukan pada penyakit yang
terdiagnosis dan mendapat penangan yang terus menerus, biasanya dilakukan
sebagai salah satu tindakan terakhir, sedangkan amputasi akibat trauma tidak
direncanakan. Amputasi darurat merupakan tindakan yang memerlukan kerja
yang cepat, seperti pada trauma multiple dan kerusakan/kehilangan kulit yang
luas.
 Menurut jenisnya amputasi dibagi menjadi dua macam, yaitu amputasi
jenis terbuka dan tertutup. Amputasi terbuka dilakukan pada kondisi infeksi
yang berat dimana pemotongan tulang dan otot pada tingkat yang sama
sedangkan amputasi tertutup dilakukan dalam kondisi yang lebih
memungkinkan dimana dibuat skaif kulit untuk menutup luka yang dibuat
dengan memotong kurang lebih 5 centimeter dibawah potongan otot dan
tulang.
Amputasi dilakukan pada titik paling distal yang masih dapat
mencapai penyembuhan dengan baik. Tempat amputasi ditentukan
berdasarkan dua faktor peredaran darah pada bagian itu dan kegunaan
fungsional (sesuai kebutuhan protesis).
Amputasi jari kaki dan sebagian kaki hanya menimbulkan perubahan
minor dalam gaya jalan dan keseimbangan. Amputasi syme (memodifikasi
amputasi disartikulasi pergelangan kaki) dilakukan paling sering pada trauma
kaki ekstensif dan menghasilkan ekstremitas yang bebas nyeri dan kuat dan
dapat menahan beban berat badan penuh. Amputasi dibawah lutut lebih
disukai dibanding amputasi diatas lutut karena pentingnya sendi lutut dan
kebutuhan energi untutk berjalan. Dengan mempertahankan lutut bagi lansia
antara ia bisa berjalan dengan alat bantu dan atau bisa duduk di kursi roda.
Diartikulasi sendi lutut paling berhasil pada klien muda, aktif yang masih
mampu mengembangkan kontrol yang tepat sebanyak mungkin panjangnya,
otot dibentuk dan distabilkan, dan disupervisi pinggul dapat dicegah untuk
potensi supervise maksimal. Bila dilakukan amputasi disartikulasikan sendi
pinggul kebanyakan orang akan tergantung pada kursi roda untuk
mobilisasinya.
Amputasi ekstremitas atas dilakukan dengan mempertahankan
panjang fungsional maksimal. Protesis segera diukur dengan fungsinya bisa
maksimal .

Perdarahan infeksi, dan kerusakan integritas kulit merupakan

komplikasi amputasi. Perdarahan dapat terjadi akibat pemotongan pembuluh
darah besar dan dapat menjadi massif. Infeksi dapat terjadi pada semua
 pembedahan, dengan perdaran darah yang buruk atau adanya kontaminasi
serta dapat terjadi kerusakan kulit akibat penyembuhan luka yang buruk dan
iritasi penggunaan prosthesis . (Nurarif.A.H dan Kusuma.H.2015)

2.4. Manifestasi klinis

a. Kehilangan anggota gerak (ekstermitas atas atau bawah)
b. Nyeri pada bagian yang diamputasi yang berasal dari neuroma ujung
saraf yang dekat dengan permukaan
c. Edema yang apabila tidak ditangani menyebabkan hiperplasia verikosa
dengan keronitis.
d. Dermatitis pada tempat tekanan ditemukan kista (epdermal atau
aterom)
e. Busitis (terbentuk bursa tekanan antara penonjolan tulang dan kulit)
f. Bila kebersihan kulit diabaikan terjadi folikulitis dan furunkulitis
g. Sedih dan harga diri rendah (self esstem) dan diikuti proses kehilangan
2.5. Penatalaksaan
Tujuan utama pembedahan adalah mencapai penyembuhan luka
amputasi dan menghasilkan sisa tungkai (puntung) yang tidak nyeri tekan
dengan kulit yang sehat. Pada lansia mungkin mengalami kelambatan
penyembuhan luka karena nutrisi yang buruk dan masalah kesehatan
lainnya. Percepatan penyembuhan dapat dilakukan dengan penanganan yang
lembut terhadap sisa tungaki, pengontrolan edema sisa tungkai dangan
balutan kompres lunak (rigid) dan menggunakan teknik aseptik dalam
perawatan luka untuk menghindari infeksi.
a. Balutan rigid tertutup
Balutan rigird adalah yang menggunakan plaster of paris yang
dipasang waktu dikamar oprasi. Pada waktu memasang balutan ini
harus direncanakan apakah penderita harus imobilisasi atau tidak dan
pemasangan dilengkapi tempat memasang ekstensi prosthesis
sementara (pylon) dan kaki buatan.
b. Bulatan lunak
 Bulatan lunak dengan atau tanpa kompresi dapat digunakan bila
diperlukan inspeksi berkala sisa tungkai (puntung) sesuai kebutuhan.
c. Amputasi Bertahap
Amputasi bertahap dilakukan bila ada gangren atau infeksi. Pertama-
tama dilakukan guillotine untuk mengangkat semua jaringan nekrosis
dan sepsis. Luka dibedrimen dan dibiarkan mengering.
d. Protesis
Kadang diberikan pada hari pertama pasca pembedahan sehingga
latihan segera dapat dimulai. Keuntunggan menggunakan protesis
sementara adalah membiasakan klien menggunakan protesis sedini
mungkin. Kadang protesis sedini mungkin. Kadang protesis darurat
baru diberikan setelah satu minggu luka sembuh. Pada amputasi, untuk
penyakit pembuluh darah protesis sementara diberikan setelah 4
minggu.protesis ini bertujuan untuk mengganti bagian ekstermitas
yang hilang.
2.6. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (daryadi,2012), pemeriksaan diagnostik pada klienamputasi meliputi:
1. Foto rongten yang mengidentifikasi abnormalitas tulang
2. CT scan mengidentifikasi lesi neoplastik,, osteofelitis, pembentukan
hematoma
3. Kultur luka mengidentifikasi adanya infeksi dan organisme penyebab
4. Biopsy mengkonfrimasi respon inflamasi
5. Hitung darah lengkap atau defensial peningian dan perpindahan ke
kiri diduga operasi
2.7. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Biodata
2.    Keluhan Utama: Keterbatasan aktivitas, gangguan sirkulasi, rasa nyeri
dan gangguan neurosensori
3.   Riwayat kesehatan Masa Lalu: kelainan muskuloskeletal (jatuh,
infeksi, trauma dan fraktur), cara penanggulangan dan penyakit
(diabetes melitus)
 4.  Riwayat kesehatan sekarang: kapan timbul masalah, riwayat trauma,
penyebab, gejala (tiba tiba/perlahan), lokasi, obat yang diminum, dan
cara penanggulangan.
5.   Pemeriksaan Fisik: keadaan umum dan kesadaran, keadaan integumen
(kulit dan kuku), kardiovaskuler (hipertensi dan takikardia), neurologis
(spasme otot dan kebas atau kesemutan), keadaan ekstremitas, keadaan
rentang gerak dan adanya kontraktur, dan sisa tungkai (kondisi dan
fungsi).
6. Riwayat Psikososial: reaksi emosional, citra tubuh, dan sistem
pendukung
7. Pemeriksaan diagnostik: rontgen (lokasi/luas), Ct scan, MRI,
arteriogram, darah lengkap dan kreatinin.
8.  Pola kebiasaan sehari-hari: nutrisi, eliminasi, dan asupan cairan.
9. Aktifitas / Istirahat
Gejala : keterbatasan actual / antisipasi yang dimungkinkan oleh
kondisi / amputas
10. Intergritas Ego
Gejala : masalah tentang antisipasi perubahan pola hidup, situsi
financial, reaksi orang lain, perasaan putus asa, tidak berdaya
Tanda : ansietas, ketakutan, peka, marah, menarik diri, keceriaan
semu.
11. Seksualitas
Gejala : masalah tentang keintiman hubunga
12. Interaksi Sosial
Gejala : masalah sehubungan dengan kondisi tentang peran fungsi,
reaksi orang lain

2.8. Diagnosa Keperawatan

A. Nyeri  (akut) b/d  cidera fisik/ jaringan dan trauma saraf.(00132)
B. Gangguan harga diri( citra Tubuh) b/d kehilangan bagian tubuh.(00118)
 C. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan anggota
ekstremitas. (00085)

2.9. Intervensi keperawatan

1. Nyeri  (akut) b/d  cidera fisik/ jaringan dan trauma saraf. (00132)

No NOC NIC
.
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400) :
keperawatan 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan Nyeri  (akut) dapat komprehensif yang meliputi
teratasi dengan tujuan Kontrol lokasi,karakteristik,onset/durasi,frekue
Nyeri (1605) dengan kriteria hasil nsi,kualitas,intensitas atau beratnya
: Kriteria Hasil: nyeri dan factor pencetus.
1. (160502) Mengenali 2. Tinggikan bagian yang sakit dengan
kapan nyeri terjadi. meninggikan kaki tempat tidur/
Ditingkatkan dari skala 2 mengunakan bantal guling untuk
ke skala 5 . amputasi tungkai atas.
2. (1660504) Menggunakan 3. Berikan informasi tentang sensasi
tindakan pengurangan fantom tungkai dan penggunaan alat
(nyeri) tanpa analgesic. untuk menghilangkan nyeri.
Ditingkatkan dari skala 2 4. Berikan tindakan kenyamanan (mis:
ke skala 5. ubah posisi) dan aktifitas terapeutik.
3. (160503) Menggunakan Dorong penggunaan teknik
tindakan pencegahan. manajemen stress.kolaborasi
Ditingkatkan dari skala 2 5. Berikan obat jenis analgetik,
ke skala5. relaksan otot.
2. Gangguan harga diri( citra Tubuh) b/d kehilangan bagian tubuh. (00118)

No NOC NIC
.
2. Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Harga Diri (5400):
keperawatan 3x24 jam 1. Kaji/perimbangkan persiapan
 pasien dan pandangan
amputasi
2. Dorong ekspresi ketakutan,
diharapkan Gangguan harga
perasaan negatif, dan
diri(citra Tubuh) dapat
kehilangan bagian tubuh.
teratasi dengan tujuan Citra
3. Beri penguatan informasi
Tubuh(1200) dengan
pascaoprasi termasuk
Kriteria Hasil :
tipe/lokasi amputasi, tipe
1. (120001) Gambaran
prostese bila tepat (segera,
iternal diri.
lambat), harapan tindakan
Ditingkatkan dari
pascaoperasi, termasuk
skala 1 ke skala 5.
kontrol nyeri dan rehabilitas.
2. (120003) Deskripsi
4. Diskusikan persepsi pasien
bagian tubuh yang
tentang diri dan hubungannya
terkena(dampak).
dengan perubahan dan
Ditingkatkan dari
bagaimana pasien melihat
skala 2 ke skala 3.
dirinya dalam pola/peran
3. (120007)
fungsi yang biasanya.
Penyesuaian
5. Dorong/berikan kunjungan
terhadap perubahan
oleh orang yang telah
tampilan fisik.
diamputasi, khususnya
seseorang yang berhasil dalam
rehabilitasi.

3. Gangguan harga diri( citra Tubuh) b/d kehilangan bagian tubuh. (00118)

No NOC NIC
.
3. Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Harga Diri (5400):
keperawatan 3x24 jam 1. Kaji/perimbangkan persiapan
diharapkan hambatan pasien dan pandangan
mobilitas fisik dapat teratasi amputasi
 2. Dorong ekspresi ketakutan,
perasaan negatif, dan
kehilangan bagian tubuh.
dengan tujuan pergerakan 3. Beri penguatan informasi
(0208) dengan Kriteria pascaoprasi termasuk
Hasil : tipe/lokasi amputasi, tipe
1. (120001) Gambaran prostese bila tepat (segera,
iternal diri. lambat), harapan tindakan
Ditingkatkan dari pascaoperasi, termasuk
skala 1 ke skala 5. kontrol nyeri dan rehabilitas.
2. (120003) Deskripsi 4. Diskusikan persepsi pasien
bagian tubuh yang tentang diri dan hubungannya
terkena(dampak). dengan perubahan dan
Ditingkatkan dari bagaimana pasien melihat
skala 2 ke skala 3. dirinya dalam pola/peran
3. (120007) fungsi yang biasanya.
Penyesuaian 5. Dorong/berikan kunjungan
terhadap perubahan oleh orang yang telah
tampilan fisik. diamputasi, khususnya
seseorang yang berhasil dalam
rehabilitasi.

BAB III
 PENUTUP

3.1. KESIMPULAN

Amputasi adalah menghilangkan sebagian atau seluruhnya dari

extermitas (Burke, 2008 ). Amputation is the removal of a body part, usually an
extremity (Brunner & Suddarth, 2005).

Amputasi dapat diartikan sebagai tindakan memisahkan bagian tubuh

sebagian atau seluruh bagian ekstremitas. Selain ketidakmampuan fisik,
perawat perlu juga mengetahui aspek psikososial yang ditimbulkan karena
aspek tersebut lebih sering dijumpai. Amputasi akan mengubah gambaran
tubuh dan harga diri. Proses selanjutnya dapat diikuti melalui proses
kehilangan.

Indikasi utama bedah amputasi, yaitu:

1.      Iskemia akibat penyakit vaskular progresif (klien arteriosklerosis,

diabetes melitus)

2.      Trauma berat akibat perang, kecelakaan kendaraan bermotor (cedera

remuk), cedera termal, luka bakar, tumor, infeksi (gangren, osteomieliis kronis)
dan kelainan kongenital.

Tindakan amputasi dilakukan pada bagian kecil sampai bagian besar

tubuh. Metodenya terbuka dan tertutup. Teknik terbuka dilakukan pada klien
dengan infeksi yang mengembang, kemudian dipasang drainase agar kulit
bersih. Kulit ditutup setelah infeksi teratasi (sembuh). Teknik tertutup, kulit
penutup ditarik sampai ke bagian yang diamputasi tertutup oleh kulit. Tindakan
amputasi meliputi:

1.      Ekstremitas bawah. Kehilangan semua atau sebagian dari jari-jari kaki

akan mempengaruhi keseimbangan menekan waku berjalan. Makin besar
tingkatan amputasi, makin besar energi yang diperlukan untuk mobilisasi.
2.      Ekstremitas atas. Kehilangan ekstremitas atas menimbulkan masalah
yang spesifik, dan dapat mengenai tubuh bagian kiri atau kanan. Hal ini
berkaitan dengan aktivitas sehari-hari seperi makan, minum, mandi berpakaian,
dan mengendarai mobil. Pertahankan bagian yang masih dapat berfungsi
dengan baik. Amputasi ekstremitas atas jarang terjadi.

Komplikasi dari amputasi meliputi perdarahan, infeksi, nyeri, nyeri

fantom puntung, neuroma dan fleksi kontraktur.

Kehilangan ekstremitas memerlukan penyesuaian besar. Persepsi pasien

mengenai amputasi harus dipahami oleh tim perawatan kesehatan. Pasien harus
menyesuaikan diri dengan adanya perubahan citra diri permanen, yang harus
dieselaraskan sedemikan rupa sehingga tidak akan menghilangkan rasa diri
berharaga.

Mobilitas atau kemampuan fisik untuk melakukan aktivitas kehidupan

sehari-hari berubah dan pasien perlu belajar bagaimana menyesuaikan aktivitas
dan lingkungan untuk mengakomodasikan diri dengan penggunaan alat bantu
dan bantuan mobilitas. Tim rehabilitasi bersifat multidisiplin (pasien, perawat,
dokter, pekerja sosial, psikologis, ahli prostesis, pekerja rehabilitasi
vokasional) dan membantu pasien mencapai derajat fungsi tertinggi yang
mungkin dicapai dan parisipasi dalam aktivitas hidup.
 DAFTAR PUSTAKA

Aplikasi Asuhan Keperwatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC –

NOC.edisi 2018/2020.Yogyakarta:

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta:

EGC.

Manual of Nursing Practice, 4th edition, J.B. Lippincott Co. Philadelphia.

Brunner, Lillian S; Suddarth, Doris S ( 2008 ), 

Daryadi. 2012. Askep Amputasi. http://www.nsyadi.blogspot.com (online),

diakses: 21 April 2013.

Amalia, 2013. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Amputasi. (online)

(http: //aramdhani. blogspot .com/2013/04/ asuhan-keperawatan-pada-
klien-dengan 28. html, diakses 29 November  2013)

Nanda International.2013.Nursing Diagnosis Definition and Classification 2013

– 2014.United Kingdom:Willey Blackwell Publishing Ltd

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed-3. Jakarta : EGC.

Kun, Saputra. 2013. Asuhan Keperawatan pasien Dengan

Amputasi.http://www.kamusakep.blogspot.com (online), diakses: 21
April 2013.

Makassar. 2011. Askep Amputasi. http://sebastianamegarezky-

makassar.blogspot.com(online), diakses: 21 April 2013.

Suratun, dkk. 2008. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem

Muskuloskeletal. Jakarta: EGC