Hal : Pengajuan Surat Permohonan Izin Penelitian

Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya
Palembang

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Siti Aisyah
NIM : 04011181621061
Sehubungan dengan penelitian skripsi saya yang berjudul “Hubungan Aktivitas Fisik, Stres
dan Durasi Tidur dengan Hipertensi pada Remaja SMA di Kota Palembang”, saya mohon
untuk dibuatkan surat izin penelitian yang ditujukan kepada:
1. Kepala SMA Negeri 9 Palembang
2. Kepala SMA Negeri 8 Palembang
3. Kepala SMA Negeri 19 Palembang
4. Kepala SMA Negeri 22 Palembang
5. Kepala SMA Negeri 1 Palembang
6. Kepala SMA Negeri 2 Palembang
7. Kepala SMA Negeri 18 Palembang
8. Kepala SMA Negeri 13 Palembang
9. Kepala SMA Negeri 17 Palembang
10. Kepala SMA Negeri 3 Palembang
11. Kepala SMA Muhammadiyah 1Palembang
12. Kepala SMA Xaverius 1 Palembang

Surat tersebut digunakan untuk kepentingan izin pengumpulan data pengisian kuesioner dan
data hasil pengukuran tekanan darah siswa tahun ajaran 2019/2020. Saya berjanji bahwa saya
tidak akan menyalahgunakan surat izin penelitian tersebut.
Atas bantuan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing 1 Mahasiswa

dr. Andra Kurnianto, Sp.A Siti Aisyah

NIP. 198709012014041002 04011181621061