LAPORAN PENDAHULUAN

PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN SISTEM PENCERNAAN

MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Disusun Oleh :
Ainur Rizqi ( 18.1414.S )
Kelas : 2A / Semester 4

Dosen Pengampu :
Rita Dwi Hartanti M.Kep., Ns., Sp.Kep.M.B

PROGAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN
TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIKUM

A. Pengkajian
1. Keluhan Umum
Keluhan utama didapat dengan menanyakan tentang gangguan terpenting yang
dirasakan pasien sampai perlu pertolongan. Keluhan utama pada pasien gangguan
sistem pencernaan secara umum antara lain :
a. Nyeri
Keluhan nyeri dari pasien sering menjadi keluhan utama dari pasien untuk
meminta pertolongan kesehatan yang bersumber dari masalah saluran
gastrointestinal dan organ aksesori. Dalam mengkaji nyeri, perawat dapat
melakukan pendekatan PQRST, sehingga pengkajian dapat lebih komprehensif.
b. Mual dan muntah
Keluhan mual muntah merupakan kondisi yang sering dikeluhkan dan biasanya
selalu berhubungan dengan kerja involunter dari gastrointestinal. Mual (nausea)
adalah sensasi subjektif yang tidak menyenangkan dan sering mendahului
muntah. Mual disebabkan oleh distensi atau iritasi dari bagian manasaja dari
saluran GI, tetapi juga dapat dirangsang oleh pusat-pusat otak yang lebih tinggi.
c. Kembung dan sendawa
Akumulasi gas di dalam saluran gastrointestinal dapat mengakibatkan sendawa
yaitu pengeluaran gas dari lambung melalui mulut (flatulens) yaitu pengeluaran
gas dari rektm. Sendawa terjadi jika menelan udara dimana cepat dikeluarkan bila
mencapai lambung. Biasanya, gas di usus halus melewati kolon dan di keluarkan.
Pasien sering mengeluh kembung, distensi, atau merasa penuh dengan gas.
d. Ketidaknyamanan abdomen
Ketidaknyamanan pada abdomen secara lazim berhubngan dengan gangguan
saraf lambung dan gangguan saluran gastrointestinal atau bagian lain tubuh.
e. Diare
Diare adalah peningkatan keenceran dan frekuensi feses. Diare dapat terjadi
akibat adanya zat terlarut yang tidak dapat diserap di dalam feses, yang disebut
diare osmotic, atau karena iritasi saluran cerna. Penyebab tersering iritasi adalah
infeksi virus atau bakteri di usus halus distal atau usus besar.
f. Konstipasi
 Konstipasi didefinisikan sebagai defekasi yang sulit atau jarang. Frekuensi
defekasi berbeda-beda setiap orang sehingga definisi ini bersifat subjektif dan
dianggap sebagai penurunan relative jumlah buang air besar pada seseorang.
Defekasi dapat menjadi sulit apabila feses mengeras dan kompak.
2. Riwayat kesehatan
Pengkajian riwayat kesehatan dilakukan dengan anamnesis atau wawancara untuk
menggali masalah keperawatan lainnya sesuai dengan keluhan utama dari pasiennya.
Yang perlu dikaji dalam sistem gastrointestinal :
a. Pengkajian rongga mulut
b. Pengkajian esofagus
c. Pengkajian lambung
d. Pengkajian intestinal
e. Pengkajian anus dan feses
f. Pengkajian organ aksesori
1) Riwayat kesehatan sekarang
Setiap keluhan utama harus ditanyakan pada pasien seditail-ditailnya dan
semuanya di buat diriwayat penyakit sekarang. Pasien diminta untuk menjelaskan
keluhannya dari gejala awal sampai sekarang.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian kesehatan masa lalu bertujuan untuk menggali berbagai kondisi yang
memberikan berbagai kondisi saat ini. Perawat mengkaji riwayat MRS (masuk
rumah sakit) dan penyakit berat yang pernah diderita, penggunaan obat2 dan
adanya alergi.
3) Riwayat penyakit dan riwayat MRS
Dengan mengetahui adanya riwayat MRS, perawat dapat mengumpulkan data-
data penunjang masalulu seperti status rekam medis saat dirawat sebelumnya,
serta data-data diagnostik dan pembedahan.
4) Riwayat penggunaan obat – obatan
Anamnesis tentang penggunaan obat atau zat yang baru baik dari segi kuantitas
maupun kualitas akan memberi dampak yang merugikan pada pasien akaibat
efeksamping dari obat atau zat yang telah dikonsumsi.
5) Riwayat alergi
 Perawat mengkaji adanya alergi terhadap beberapa komponen makanan atau agen
obat pada masa lalu dan bagai mana pengaruh dari alergi tersebut, apakah
memberikan dampak terjadinya diare atau konstipasi.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pengertian
Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan system pencernaan meliputi
pemeriksaan yang kompherensif dari status nutrisi, cairan dan elektrolit, kondisi
mulut dan pharing, abdomen, anus /rectum. Tahapan pemeriksaan fisik diawali
dengan inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi yang pada pemeriksaan system lain
tidak menekankan urutan seperti ini. Hal ini dikarenakan perubahan nilai atau
kualitas hasil bila palpasi atau perkusi dilakukan terlebih dahulu. Sebagai contah
adalah frekuensi peristaltic usus dapat berubah oleh suhu tangan pemeriksa oleh
karenanya auskultasi dahulu peristaltic baru kemudian palpasi abdomen.
2. Tujuan
a. Mendapatkan data lengkap untuk menegakan diagnosa keperawatan yang akurat
b. Membantu individu mengatasi perubahan kehidupan sehari – hari secara efektif
dan perawatan diri baik potensial maupun actual yang disebabkan oleh adanya
masalah kesehatan atau penyakit
3. Indikasi
Pasien yang mengalami gangguan sistem pencernaan
4. Persiapan Alat
a. Stetoskop
b. Bath scale ( timbangan )
c. Meteran
d. Spatel lidah
e. Pen light
f. Sarung tangan
5. Prosedur
a. Cek catatan perawat / medis tentang kondisi klien
b. Persiapan perawat dan lingkungan
c. Siapkan alat
d. Berikan salam, identifikasi klien ( berkenalan, panggil nama, dan sapa keluarga
klien)
e. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
f. Beri kesempatan keluarga / klien untuk bertanya
g. Mencuci tangan
Pemeriksaan mulut dan ofofaring
1) Inspeksi
a. Bibir terhadap bentuk, posisi, Gerakan, kondisi warna, lesi
b. Mukosa mulut terhadap warna, Tekstur, lesi, Bengkak,perdarahan
c. Gusi terhadap karateristik, warna
d. Geligi terhadap sumbatan, jumlah puncak belakang gigi berada
e. Warna, dan karateristik permukaan pada bagian bawah gigi
f. Lidah mengenai warna, tekstur, Ukuran,lapisan, atau ulserasi
g. Dasar mulut terhadap warna, Karateristik permukaan,
h. Palatum keras dan lunak, Warna, kontur, dan gerakan
i. Area tonsilar terhadap ukuran, Warna, eksudat
j. Dinding faringeal posterior, Terhadap warna, rabas, lesi
2) Palpasi
a. Pegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk
b. Palpasi terhadap adanya ulserasi, Tumor /pembengkakan
c. Palpasi palatum dengan jari telunjuk dan rasakan terhadap adanya fisura dan
pembengkakan
d. Palpasi lidah dan dasar mulut Terhadap nyeri tekan, massa
e. Teknik : gunakan sarung tangan, Palpasi lidah diantara ibu jari Tangan dan
ujung jari telunjuk
f. Palpasi dasar mulut dengan jari telunjuk
Pemeriksaan Perut
1) Inspeksi
a. Kulit terhadap warna, Karakteristik permukaan, Jaringan perut, lesi
b. Umbilicus untuk penempatan dan kontur, Simetris
2) Auskultasi
a. Succutio Sflash (Menilai cairan yang teresidu dalam lambung. Cara : Klien
tidur telentang, kedua lutut Difleksi. Dengan mengocok Lambung sambil
mendengarkan Fluktuasi cairan dengan stetoskop ( bagian diagfragma )
positif bila terdengar bunyi fluktuasi cairan Seperti bunyi yang dihasilkan
bila kita mengocok air dalam botol
 b. Bising usus terhadap frekwensi. Cara : Teknik : tempatkan stetoskop Hangat
pada abdomen dengan Sedikit tekanan. Gunakan diafragma Karena,
bising usus bernada tinggi. Kembangkan dan gunakan rute Sistematik.
(Frekuensi sekali setiap 5-20 detik/3-12 x/menit)
c. Dengarkan apakah ada Bruit / desiran Teknik : tempatkan bel hangat
dari Stetoskop di atas area epigastrik dan keempat kuadran.
3) Perkusi
a. Teknik : Lakukan perkusi di semua kuadran terhadap timpani atau
pekak, Lakukan secara sistemik
b. Batas Hepar teknik : mulai pada Garis midklavikula kanan bawah ( GMK Ka
) . Perkusi ke arah atas di bawah tepi kostal Sepanjang GMK sampai bunyi
timpani berubah menjadi pekak. Tandai lokasi dengan Pena. Sekarang mulai
pada GMK kanan atas ke arah bawa dari bunyi resonan berubah menjadi
pekak, kemudian tandai lokasi tersebut dan ukur dengan penggaris
rentangnya.
c. Limpah Teknik : mulai perkusi ke bawah tepat posterior sampai atau pada
Garis kira – kira lintasan midxilaris Kiri dari iga keenam sampai Kesebelas.
d. Lambung terhadap gelembung : Teknik perkusi pada area Kerangka iga
anterior bawah dan pada bagian kiri epigastrik.
4) Palpasi
a. Teknik :Setiap kuadran palpasi terhadap Tonus, adanya nyeri tekan, massa.
Mulai dengan palpasi ringan dengan Cara sistematik Melanjutkan palpasi
dalam.
b. Tanyakan klien tentang area nyeri tekan, dan palpasi area ini terakhir.
c. Bila massa teraba, lihat penempatan umum isi Abdomen untuk membantu
Membedakan dari kondisi Abnormal.
d. Tanda Murphy (menilai kemungkinan peradangan pada kandung
empedu/Murphy Positif). Teknik : Klien posisi terlentang dengan kedua
Lutut fleksi dan kedua ekstremitas Atas terangkat keatas. Dengan
menggunakan ibu jari tangan Kiri menekan daerah empedu Bergradasi dan
secara perlahan – Lahan. Daerah empedu yaitu 2 jari Dibawah costa
midklavikula kanan, Dengan tetap menekan, klien disuruh menarik nafas
dalam bila Klien menghentikan napasnya Karena rasa sakit dikatakan tanda
Murphy positif.
e. Untuk menentukan cairan di Peritoneum, lakukan :
 Cara fluktasi. Teknik : Klien tidur terlentang, Pemeriksa di bantu
seorang yang akan menekan bagian tengah abdomen sepanjang Muskulus
rectus abdominis. Pemeriksa menekan perut dari kiri hingga cairan
mengalir Ke kanan melalui celah yang Sempit. Tangan kanan Pemeriksa
akan merasakan Aliran tadi dan sebaliknya (Jika teraba/terasa, Fluktuasi
positif)
 Cara shifting dullness. Klien dalam Posisi terlentang, perut klien
Diperkusi mulai dari garis tengah Menuju ke tepi sambil Memperhatikan
bunyi yang Dihasilkan, bila terdengar perubahan Timpani ke redup,
tangan kiri di Fixir dilokasi tersebut,kemudian Posisi klien dimiringkan
dengan Posisi tangan kiri tetap seperti Semula,lakukan perkusi, bila
tempat yang terjadinya redup Berubah timpani berarti terdapat Asites.
f. Puddle. Dengan posisi klien telungkup, dengan kedua lutut,cairan asites akan
berkumpul ( cara ini tdk Lasim dilakukan )
g. Hepar tak dapat diraba, atau bila teraba mengindikasikan pembesaran atau
jika teraba harus padat, halus tak nyeri tekan
 Metode Satu tangan. Teknik : Klien tidur terlentang dengan ke2 Lutut
fleksi Kedua ektremitas diangkat keatas, untuk memudahkan
pemeriksaan Pemeriksa berada di sisi kanan Klien, dengan posisi tubuh
agak Menyerong mengarah keatas. Tangan kiri pemeriksa, menempel
dipinggang kanan klien. Tangan kanan diletakan lebih Kurang 2 – 3 jari
dari kosta, Dengan ujung jari lakukan Perabaan sampai kebawah kosta
untuk memudahkan perabaan Anjurkan klien menarik nafas dalam. Pada
saat ekspirasi, coba untuk merasakan tepi hepar.
 Metoda Dua Tangan. Teknik : Klien tidur telentang dengan Kedua lutut
fleksi, kedua Ekstremitas diangkat keatas, Pemeriksa berada disisi kanan
Klien, dengan posisi menyerong mengarah ke ekstremitas bawah. Dengan
2 tangan meraba hati dengan menekan kebawah Keatas pada tepi sisi
kosta atau Iga kanan. Untuk memudahkan perabaan, Klien dianjurkan
menark napas dalam.
h. Limpa. Teknik : posisi pemeriksa dan klien seperti pada palpasi hepar.
Tempatkan tangan kiri pemeriksa diatas sudut kosta vertebral kiri (CVA)
 dibawah garis kosta anterior kiri. Palpasi limpa dengan tangan kiri
mendorong limpah ke atas dan Ujung – ujung jari tangan kanan menekan
limpah dan merasakan. Sebelum palpasi, klien dianjurkan menarik nafas
dalam.
i. Anus. Teknik : Posisi klien dorsal rekumben, Lakukan pemeriksaan apakah
ada hemoroid, lesi, atau kerusakan. Lakukan touche, rasakan ada tidaknya
nodula, massa, dan nyeri tekan.
h. Mencuci tangan
i. Mengevaluasi kembali
j. Merapikan alat
k. Mengakhiri percakapan
l. Mengucapkan salam
m. Dokumentasi