Askep

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. “I” DENGAN

SPINAL CORD INJURY (SCI) CERVICAL 7
DI RUANG CENDANA 3 IRNA 1
RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
Disusun Oleh :
Neza Zahra
2720162915
AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2019
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.”I” DENGAN
DI RUANG CENDANA 3 IRNA I
RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
Laporan kasus ini diajukan guna melengkapi syarat untuk menyelesaikan
Program Pendidikan Diploma III Keperawatan
Akademi Keperawatan Notokusumo
Yogyakarta
Disusun Oleh :
Neza Zahra
2720162915

YOGYAKARTA
2019
i
iii
MOTTO
“Allah Tidak Akan Memberi Suatu Cobaan Di Luar Batas Kemampuan Manusia”
(Q.S Al Baqarah : 286)
“Sesungguhnya Allah Tidak Akan Mengubah Nasib Suatu Kaum Kecuali Kaum
Itu Sendiri Yang Mengubah Apa-Apa Yang Pada Diri Mereka”
(Q.S Ar-Ra’d : 11)
“Bahwa Tiada Yang Orang Dapatkan, Keuali Ia Usahakan, Dan Bahwa Usahanya
Akan Kelihatan Niatnya”
(Q.S An Najam : 39-40)
iv
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Segala puji syukur atas kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis diberi kesempatan dan kelancaran dalam
penyusunan laporan kasus dengan judul Asuhan Keperawatan Pada TN.“I” dengan
Spinal Cord Injury Cervical 7 di Cendana 3 IRNA 1 RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
sesuai waktu yang telah ditetapkan.
Laporan kasus ini disusun guna melengkapi sebagai syarat untuk
menyelesaikan program pendidikan Diploma III Keperawatan di Akademi
Keperawatan Notokusumo Yogyakarta.
Laporan kasus ini dapat terselesaikan berkat bimbingan dan bantuan
berbagai pihak, untuk itu penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada :
1. Dr. dr. Darwinto S.H., Sp.B(K) Onk selaku Direktur Utama RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan izin serta bantuan dalam
menyediakan lahan praktikum sebagai objek penyusunan laporan Karya
Tulis Ilmiah ini.
2. Bapak Giri Susilo Adi, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku direktur Akper
Notokusumo Yogyakarta dan selaku penguji yang banyak memberikan
arahan, motivasi dan masukan dalam penyusunan laporan ini.
3. Bapak Taukhit, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku pembimbing yang telah
memberikan bimbingan serta arahannya kepada penulis sehingga dapat
menyelesaikan laporan ini.
v
4. Ibu Septiana Fathonah, S.Kep.,Ns., M.Kep selaku Dosen Penguji Akademik
yang telah berkenan memberikan masukan, kritik dan saran yang bersifat
membangun.
5. Bapak Samsi Hartono, S.Kep.,Ns selaku pembimbing lahan di Ruang
Cendana 3 IRNA 1 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan
bimbingan, arahan, dan masukan sehingga penulis dapat menyelesaikan
laporan ini.
6. Seluruh staff medis dan non medis di Ruang Cendana 3 IRNA 1 RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta yang telah membantu selama praktik dan penulisan
Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Staff Akademi Keperawatan Notokusumo Yogyakarta yang telah
memberikan kemudahan dalam layanan administrasi KTI dan perpustakaan.
8. Ayah saya (Bapak Sudarjat) yang telah mengajarkan saya banyak hal bahwa
disetiap langkah kehidupan harus berdasar pada rasa ikhlas serta jujur,
terimakasih ayah sudah menjadi ayah terhebat yang selalu menyayangi
anaknya.
9. Mama (Mama Pujiyati) sudah menjadi mama terbaik untuk saya,
memberikan kasih serta sayangnya setiap hari dan terus menerus,
terimakasih telah memberikan segalanya untuk saya.
10. Kakak saya (Mas Gema Fadhilah Pratama) dan Adik saya (Geuis Nabilla)
yang sudah memberi saya semangat dan selalu sabar menemani saya.
11. Teman-teman Putri Mufatikhah, Nofita Widayanti, Aprilia Endah Kartika,
Dini Fajri, Noviatun, Rista Mareganingsih, Yeni Krismayanti, dan Rifa
vi
Nurvitasari yang selalu ada memberikan semangat dan bantuannya sehingga
dapat menyelesaikan laporan ini.
12. Teman-teman rumah yang sudah seperti saudara Laila Nur Rahmawati,
Vika Aprilia, yang sudah selalu ada untuk saya.
13. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah
memberikan dukungan dalam menyelesaikan laporan ini.
Penulis menyadari penyusunan laporan ini jauh dari sempurna, oleh karena
itu segala kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan.
Akhirnya penulis berharap kiranya laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi
semua pembaca umumnya dan bagi penulis khususnya untuk meningkatkan
wawasan dan pengetahuan.
Wassalamu’alaikum wr.wb.
Yogyakarta, Mei 2019
Neza Zahra
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN JUDUL ............................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................. ii
MOTTO ................................................................................................................. iv
KATA PENGANTAR ............................................................................................v
DAFTAR ISI......................................................................................................... vii
DAFTAR TABEL................................................................................................ viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ ix
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................x
BAB I KONSEP DASAR MEDIK ..........................................................................1
A. Pengertian ....................................................................................................1
B. Proses Terjadinya Masalah .........................................................................4
1. Presipitasi dan Predisposisi ...................................................................4
2. Patofisiologi ..........................................................................................5
3. Pathway .................................................................................................8
4. Manifestasi Klinis ..................................................................................9
5. Klasifikasi ............................................................................................10
6. Pemeriksaan Diagnostik ......................................................................10
7. Komplikasi ..........................................................................................11
8. Penatalaksanaan Medis ........................................................................12
C. Diagnosa Keperawatan ..............................................................................14
D. Intervensi Keperawatan .............................................................................15
BAB II RESUME KEPERAWATAN ...................................................................22

A. Pengkajian .................................................................................................22
1. Data Dasar............................................................................................22
2. Data Fokus ...........................................................................................23
3. Analisa Data .........................................................................................34
B. Diagnosa ....................................................................................................37
C. Rencana Tindakan Keperawatan................................................................38
BAB III PEMBAHASAN ......................................................................................68

A. Proses Keperawatan ...................................................................................68
viii
1. Pengkajian ............................................................................................68
2. Diagnosa...............................................................................................75
3. Perencanaan .........................................................................................84
4. Pelaksanaan ..........................................................................................99
5. Evaluasi ..............................................................................................109
B. Dokumentasi ...........................................................................................112
BAB IV PENUTUP ............................................................................................112
A. Kesimpulan ..............................................................................................113
B. Saran ........................................................................................................119
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................132
LAMPIRAN
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Intervensi dan Rasional Resiko Cidera......................................15

Tabel 1.2 Intervensi dan Rasional Resiko Ketidakefektifan Pola Nafas ...16
Tabel 1.3 Intervensi dan Rasional Resiko Penurunan Curah Jantung ......17
Tabel 1.4 Intervensi dan Rasional Nyeri akut............................................19
Tabel 1.5 Intervensi dan Rasional Resiko infeksi......................................20
Tabel 1.6 Intervensi dan Rasional Hambatan Mobilitas Fisik...................21
Tabel 1.7 Kekuatan Otot ...........................................................................27
Tabel 1.8 Aktivitas Latihan .......................................................................28
Tabel 1.9 Pengkajian Resiko Jatuh ............................................................29
Tabel 2.0 Pemeriksaan Diagnostik ............................................................30
Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium ........................................................32
Tabel 2.2 Terapi Pengobatan .....................................................................33
Tabel 2.3 Pengelompokan Data .................................................................34
Tabel 2.4 Analisa Data...............................................................................35
Tabel 2.5 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan Resiko Ketidakfektifan
Perfusi Jaringan dengan Faktor Resiko Cedera ............................. 41
Tabel 2.6 Catatan Perkembangan Hari Ke 2 Diagnosa Keperawatan Resiko
Ketidakfektifan Perfusi Jaringan dengan Faktor Resiko
Cedera ........................................................................................46
Tabel 2.7 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut
Berhubungan dengan Agen Cedera Fisik ...................................... 49
Tabel 2.8 Catatan Perkembangan Hari Ke 2 Diagnosa Keperawatan Nyeri
Akut Berhubungan dengan Agen Cedera Fisik ............................. 53
Tabel 2.9 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan Resiko Cedera
dengan Faktor Resiko Disfungsi Integrasi Sensori....................55
Cedera dengan Faktor Resiko Disfungsi Integrasi Sensori .......58
Tabel 2.11 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan Resiko Jatuh dengan
Faktor Resiko Penurunan Kekuatan Ekstremitas Bawah ..........53
Jatuh dengan Faktor Resiko Penurunan Kekuatan Ekstremitas
Bawah ........................................................................................57
Tabel 2.13 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan Diagnosa
Keperawatan Resiko Infeksi dengan Faktor Resiko Gangguan
Integritas Kulit dan Prosedur Invasif .........................................65
Tabel 2.14 Catatan Perkembangan Hari Ke 2 Resiko Infeksi dengan Faktor
Resiko Gangguan Integritas Kulit dan Prosedur Invasif ...........68
Tabel 2.15 Rencana Tindakan Diagnosa Keperawatan Diagnosa hambatan
Mobilitas Fisik berhungan dengan Kerusakan Integritas Struktur
Tulang ........................................................................................70
Tabel 2.16 Catatan Perkembangan Hari Ke 2 Diagnosa hambatan Mobilitas
Fisik berhungan dengan Kerusakan Integritas Struktur Tulang 73
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Pathway Spinal Cord Injury Servical...................................................4

Gambar 1.2 Anatomi Fisiologi Spinal Cord Injury Servical ...................................8
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.1 Format Pengkajian
Lampiran 1.2 Resume Keperawatan Hari Ke 3
Lampiran 1.3 Satuan Acara Penyuluhan Mobilitas Dini pada Pasien dengan
Spinal Cord Injury Cervical
Lampiran 1.4 Lembar Balik Tentang Penyuluhan Kesehatan Mobilitas Dini
pada Pasien dengan Spinal Cord Injury Cervical
Lampiran 1.5 Berita Acara Bimbingan Karya Tulis Ilmiah Tahun Akademik
2019
xii
BAB I
KONSEP DASAR MEDIK
A. Pengertian
1. Pengertian
Spinal Cord Injury (SCI) didefinisikan sebagai lesi traumatik akut
elemen saraf dari kanal tulang belakang, traumatik sumsum tulang
belakang dan cauda equina, yang menghasilkan defisit sensorik ,
motorik atau disfungsi kandung kemih sementara atau permanen (Oteir
et al, 2014). Spinal Cord Injury adalah keadaan yang diakibatkan oleh
trauma ataupun nontraumatik yang menyebabkan adanya keterbatasan
dalam perawatan diri ,bergerak dan beraktivitas sehari-hari. Spinal Cord
Injury (SCI) Cervical adalah cidera tulang belakang yang paling sering
dapat menimbulkan kecacatan dan kematian, dari beberapa penelitian
ternyata terdapat korelasi tingkat cidera servikal dengan morbiditas dan
mortalitas, artinya semakin tinggi tingkat cidera servikal maka semakin
tinggi pula morbiditas dan mortalitasnya (Sayilir dkk, 2013).
Spinal Cord Injury (SCI) Cervical merupakan kondisi cedera
yang mengenai kolumna verteralis servical dan medula spinalis dengan
manifestasi dalam bentuk dislokasi, sublukasi, atau fraktur dengan atau
tidak disertai adanya kompresi pada medula spinalis daerah servical.
Dislokasi servical adalah lepasnya salah satu struktur dari tulang
servical. Sublukasi servikalis adalah kondisi sebagian dari tulang
1
2
servical yang lepas. Fraktur servicalis adalah terputusnya hubungan dari
badan tulang vertebrata servikalis (Helmi, 2012).
Spinal Cord Injury (SCI) Cervical adalah suatu keadaan cedera
pada tulang belakang servical dan medula spinalis yang disebabkan oleh
dislokasi, sublukasi, atau fraktur vertebra servikalis dan ditandai dengan
kompresi pada medula spinalis di daerah servical. Dislokasi servical
adalah lepasnya lepasnya salah satu struktur dari tulang servical.
Sublukasi servical merupakan kondisi sebagian dari tulang servical
lepas (Muttaqin, 2011). Jadi Spinal Cord Injury (SCI) Cervical
merupakan kondisi dimana tulang belakang mengalami trauma yang
mengenai kolumna vertebralis servical dan medula spinalis yang jika
tidak segera ditangani atau terlambat dalam menangani akan
menyebabkan kecacatan bahkan kematian.
2. Anatomi fisiologi
Anatomi servical bagian atas (C1-C2) berbeda dengan daerah
servical bagian bawah (C1-T1). Selain itu servical atas lebih mudah
bergerak dibandingkan dengan servical bawah. Servical 1 atau atlas
tidak memiliki korpus dan prosessus spinosus. Servical 1 hanya berupa
cincin tulang yang terdiri atas arkus anterior yang tebal dan arkus
posterior yang tipis, dan massa lateralis pada masing-masing sisinya.
Tiap massa lateralis memiliki permukaan sendi pada aspek atas dan
bawahnya. Tulang ini berartikulasi di atas dengan kondilus oksipitalis,

3
membentuk artikulasio atlanto-oksipitalis, tempat berlangsungnya
gerakan mengangguk. Di bawah tulang ini berartikulasi dengan C2,
membentuk artikulasio atlanto-aksialis tempat berlangsungnya gerakan
memutar kepala.
Servical 2 atau axis mengandung prosesus odontoid yang
menggambarkan penggabungan sisa dari badan atlas. Prosessus
odontoid ini melekat erat pada aspek psterior dari arkus anterior C1 oleh
ligamentum transversum, yang menstablikan sendi atlantoaksial.
Stabilitas dari spinal ditentukan oleh ligamentum antara struktur tulang.
Pada bagian frontal, penonjolan kondilus oksiput disokong oleh masa
lateralis C2. Pada bagian frontal ini, masa lateralis terlihat berbentuk
seperti biji, runcing di tengah. Di pinggirnya lebar. Jika struktur tulang
terganggu dan terutama jika terjadi pergeseran baji ke latelal
menyebabkan instabilitas spinal.
Penonjolan kondilus oksiput distabilisasi oleh kapsul
oksipitoatlantal dan membran antlantooksipital anterior dan posterior.
Ligamentum nuchae merupakan struktur yang stabil yang berhubungan
dengan kompleks antlantooksipital aksial. Membran tektorium,
ligamentum, alar dan apikal menghubungkan oksiput ke
C2.Ligamentum dentate terdiri atas ligamentum alar dan apikal
mengikat permukaan dorsal lateral dari dens dan berjalan oblik ke
permukaa medial dan kondilus oksipitalis (Helmi, 2012).

4
Gambar 1.1 Anatomi Cidera Servical

Sumber : (Helmi, 2012)
B. Proses Terjadinya Masalah
1. Faktor Presipitasi dan Presdiposisi Spinal Cord Injury (SCI)
Cervical menurut Ivones (2011) adalah :
a. Faktor presipitasi
1) Kecelakaan lalu lintas/jalan raya
2) Injuri atau jatuh dari ketinggian.
3) Kecelakaan karena olah raga. Di bidang olahraga, tersering
karena menyelam pada air yang sangat dangkal
4) Luka jejas, tajam, tembak pada daerah vertebra.

5
b. Faktor predisposisi
1) Pergerakan yang berlebih: hiperfleksi, hiperekstensi, rotasi
berlebih, stress lateral, distraksi (stretching berlebih),
penekanan.
2) Gangguan lain yang dapat menyebabkan cedera medulla spinalis
seperti spondiliosis servikal dengan mielopati, yang
menghasilkan saluran sempit dan mengakibatkan cedera
progresif terhadap medulla spinalis dan akar; mielitis akibat
proses inflamasi infeksi maupun noninfeksi; osteoporosis yang
disebabkan oleh fraktur kompresi pada vertebrata; siringmielia;
tumor infiltrasi maupun kompresi; dan penyakit vaskuler.
2. Patofisiologi
Patofisiologi Spinal Cord Injury (SCI) Cervical menurut
Muttaqin (2012) adalah kolumna vetebralis normal dapat menahan
tekanan yang berat dan mempertahankan integrasi tanpa mengalami
kerusakan pada medula spinalis. Akan tetapi beberapa mekanisme
trauma tertentu dapat merusak sistem pertahanan ini dan
mengakibatkan kerusakan pada kolumna vetebralis dan medula
spinalis. Pada daerah kolumna servical kemungkinan terjadinya cedera
medula spinalis adalah 40%. Trauma servical dapat ditandai dengan
kerusakan truktur kolumna vertebralis (fraktur, dislokasi, dan
sublukasi), kompresi diskus, robeknys ligamen servical, dan kompresi

6
radik saraf pada setiap sisinya yang menekan spinal dan menyebabkan
kompresi radiks dan distribusi saraf sesuai segmen dari tulang belakang
servical. Pada cedera hiperekstensi servical, pukulan pada wajah atau
dahi akan memaksa kepela ke belakang dan tidak ada yang menyangga
oksiput sehingga kepala membentur bagian atas punggung. Ligamen
anterior dan diskus dapat rusak atau arkus saraf mengalami kerusakan.
Pada cidera fleksi, badan vertebrata akan remuk menjadi baji, cedera
ini adalah cidera cedera yang stabil dan merupakan tipe fraktur vertebra
yang paling sering ditemukan. Jika ligamen posterior robek, cedera
bersifat tidak stabil badan vertebra bagian atas dapat miring ke depan
di atas badan vetebra dibawahnya.
Trauma servical dapat menyebabkan cedera spinal stabil dan
tidak stabil. Cedera stabil adalah cidera yang komponennya vertebranya
tidak bergeser oleh gerakan normalnya sehingga sumsum tulang tidak
rusak dan risiko biasanya lebih rendah. Cedera yang tidak stabil adalah
cedera yang mengalami pergeseran lebih jauh dan perubahan struktur
oseoligamentosa posterior (pedikulus supraspinosa), komponen
pertengahan (sepertiga badan posterior vertebrata, bagian posterior
diskus intervertebrata dan ligamen longitudinal posterior), dan kolumna
anterior (duapertiga bagian anterior korpus vertebra, bagian anterior
diskus intervetebra dan ligamen longitudinal anterior.
Cidera spinal tidak stabil menyebabkan risiko tinggi cidera
pada korda sehingga menimbulkan masalah aktual atau resiko

7
ketidakefektifan pola nafas dan penurunan curah jantung akibat
hilangnya kontrol organ visera. Kompresi saraf dan spasme otot
servical memberikan stimulus nyeri. Kompresi diskus menyebabkan
paralisis dan respon sistemik dengan munculnya keluhan mobilitas
fisik, gangguan defekasi akibat penurunan peristaltik usus dan
ketidakseimbangan nutrisi.
Tindakan dekompresi dan stabilisasi pada pascabedah akan
menyebabkan port de entree luka pasca bedah yang menyebabkan
masalah resiko tinggi infeksi. Selain itu tindakan tersebut dapat
menyebabkan kerusakan neuromuskular yang menimbulkan resiko
trauma sekunder akibat ketidaktahuan tentang teknik mobilisasi yang
tepat. Kondisi psikologis karena prognosis penyakit menimbulkan
respon ansietas. Manipulasi yang tidak tepat akan menimbulkan cedera
spinal tidak stabil. Spasme otot leher menimbulkan keluhan nyeri dan
hambatan mobilitas fisik.

8
3. Pathway
Gambar 1.2 Pathway Spinal Cord Injury (SCI) Cervical

Sumber : (Muttaqin, 2012)
9
4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis Spinal Cord Injury (SCI) Cervical menurut Noor
(2016) adalah :
a. Nyeri pada area spinal atau paraspinal
b. Nyeri kepala bagian belakang, pundak, tangan dan kaki
c. Kelemahan/penurunan/kehilangan fungsi motorik (kelemahan,
paralisis)
d. Penurunan/kehilangan sensasi (mati rasa/hilang sensasi nyeri, kaku,
parestesis, hilang sensasi pada suhu, posisi, dan sentuhan)
e. Paralisis dinding dada menyebabkan pernapasan diafragma
f. Shock dengan kecepatan jantung menurun
g. Priapismus
h. Kerusakan kardiovaskuler
i. Kerusakan pernapasan
j. Kesadaran menurun
k. Tanda spinal shock (pemotongan komplit rangsangan), meliputi:
Flaccid paralisis di bawah batas luka, hilangnya sensasi di bawah
batas luka, hilangnya reflek-reflek spinal di bawah batas luka,
hilangnya tonus vasomotor (hipotensi), inkontinensia urine dan
retensi feses (apabila berlangsung lama akan menyebabkan
hiperreflek/paralisis spastic.
10
5. Klasifikasi
Klasifikasi Spinal Cord Injury (SCI) Cervical menurut Noor (2016)
adalah sebagai berikut :
Fraktur C1 terdiri atas empat tipe (I, II, III, IV). Frakur ini terjadi akibat
impraksi kondilus oksipotalis pada atlas dan dapat menyebabkan fraktur
tunggal atau multiple pada cincin.
a. Tipe I dan II merupakan fraktur yang stabil dan termasuk fraktur
pada arkus anterior dan posterior dari C1.
b. Tipe III fraktur atlas adalah fraktur yang terjadi pada massa lateralis
dari C1.
c. Fraktur Atlas tipe IV adalah burst frakture dari cincin C1.
d. Fraktur pada arcus posterior terjadi karena cedera ekstensi. Fraktur
ini terjadi ketika kepala hiperektensi dan arkus posterior C1 tertekan
antara oksiput dan prossesus spinosus C2 yang kuat, menyebabkan
fraktur pada arkus posterior.
6. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Lukman & Nurma (2009), pemeriksaan diagnostik Spinal
Cord Injury (SCI) Cervical meliputi:
a. Foto radiologi servical
Pada pemeriksaan radiologi servical ditemukan :
1) Fraktur odontoid, didapatkan gambaran pergeseran tengkorak
ke depan.
11
2) Fraktur C2, didapatkan gambaran fraktur.
3) Fraktur badan vertebrata.
4) Fraktur kompresi.
5) Subluksasi pada tulang belakang servical.
6) Dislokasi pada tulang belakang servical.
b. CT Scan
Pada pemeriksaan CT scan sering ditemukan adanya garis fraktur.
c. Skor tulang tomografi
d. Artelogram dicurigai bila ada kerusakan vaskuler
e. Hitung darah lengkap HT mungkin meningkat (hemokonsentrasi)
atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ
jauh pada trauma)
f. Profil koagulasi perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah
tranfusi multiple atau cidera hati.
7. Komplikasi
Komplikasi Spinal Cord Injury (SCI) Cervical menurut Emma (2011)
adalah sebagai berikut :
a. Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai oleh : tidak adanya nadi,
CRT menurun, sianosis bagian distal, hematoma yang lebar, serta
dingin pada ekstremitas disebabkan oleh tindakan emergency

12
pembidaian, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi dan
pembedahan.
b. Syndrome kompartemen
Syndoreme kompartemen adalah suatu kondisi dimana
terjadi terjebaknya otot, tulang syaraf dan pembuluh darah dalam
jaringan parut akibat suatu pembengkakan dari edema atau
perdarahan yang menekan otot, saraf dan pembuluh darah. Kondisi
sindrome kompartemen akibat komplikasi fraktur hanya terjadi pada
fraktur yang dekat dengan persendian dan jarang terjadi pada
pembagian tengah tulang. Tanda gejala sindrome kompartemen
yaitu pain atau nyeri, pallor (perubahan suhu dan warna kulit pada
daerah yang terkena menjadi hangat, pink, dan pembengkakan bisa
terjadi disertai nyeri, parasthesia (penurunan sensitifitas pada kulit
dapat terjadi pada sindroma kompartemen, penurunan sensasi
seperti baal sampai ketahap mati rasa), pulseless (denyut nadi
pembuluh darah bagian bawah dari bagian tubuh yang terkena akan
menghilang yang menandakan bahwa aliran darah tidak mencapai
daerah bawahnya), paralysis (ketidakmmpuan menggerakan
anggota gerak yang mengalami sindroma kompartemen (Sylvianti,
2010).
c. Sindrome embolism lemah atau fat embolism sindrome (FES)
d. FES adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur
tulang panjang
13
e. Infeksi
Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan, pada
trauma ortopedi, infeksi dimulai dari kulit (superfisial) dan masuk
ke dalam.
f. Avaskuler Nekrosis
g. Syok
Terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatkannya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya
oksigenasi.
8. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan Medis Spinal Cord Injury (SCI) Cervical menurut
Mutaqqin (2012)
a. Mempertahankan ABC (Airway, Breathing, Circulation) Mengatur
posisi kepala dan leher untuk mendukung airway : headtil, chin lift,
jaw thrust. Jangan memutar atau menarik leher ke belakang
(hiperekstensi), mempertimbangkan pemasangan intubasi
nasofaring.
b. Stabilisasi tulang servikal dengan manual support, gunakan
servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan di
bawah tulang belakang.
c. Stabililisasi tulang servikal sampai ada hasil pemeriksaan rontgen
(C1 - C7) dengan menggunakan collar (mencegah hiperekstensi,

14
fleksi dan rotasi), member lipatan selimut di bawah pelvis
kemudian mengikatnya.
d. Menyediakan oksigen tambahan.
e. Memonitor tanda-tanda vital meliputi RR, AGD (PaCO2), dan
pulse oksimetri.
f. Menyediakan ventilasi mekanik jika diperlukan.
g. Memonitor tingkat kesadaran dan output urin untuk menentukan
pengaruh dari hipotensi dan bradikardi. h.Berikan atropine sebagai
indikasi untuk meningkatkan denyut nadi jika terjadi gejala
bradikardi. i.Mengetur suhu ruangan untuk menurunkan keparahan
dari poikilothermy.
h. Memberikan obat-obatan untuk menjaga, melindungi dan
memulihkan spinal cord : steroid dengan dosis tinggi diberikan
dalam periode lebih dari 24 jam, dimulai dari 8 jam setelah kejadian.
C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan Spinal Cord Injury (SCI) Cervical menurut
(Mutaqqin, 2012) adalah :
1. Resiko Cidera berhubungan dengan kompresi korda sekunder akibat
cedera spina servical tidak stabil, manipulasi berlebihan pada leher.
2. Resiko ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelemahan
otot-otot pernafasan, kelumpuhan otot diafragma.

15
3. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
denyut jantung, dilatasi pembuluh darah, penurunan kontraksi otot
jantung.
4. Nyeri akut berhubungan dengan kompresi radiks saraf servical akibat
cedera spinal.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak adekuatnya
pengiriman pesan kontrol motorik sekunder akibat kompresi radiks.

B. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan Keperawatan Spinal Cord Injury (SCI) Cervical menurut Mutaqqin (2012) adalah sebagai berikut :
Tabel 1.1 Perencanaan Keperawatan Diagnosa Resiko Cidera

No. Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Resiko cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. Penurunan denyut jantung dan
berhubungan keperawatan selama ...x 24 jam 2. Pantau tiap jam tekanan darah merupakan tanda
dengan diharapkan resiko cidera tidak adanya syok spinal awal hilangnya sensor pengiriman
kompresi terjadi dengan kriteria hasil : pada fase awal refleks baroreseptor akibat
korda sekunder 1. TTV dalam batas normal cedera selama 48 kompresi korda.
akibat cedera 2. Klien sadar (GCS 15) jam 2. Cedera spinalis dapat
spina servical 3. Tidak ada tanda-tanda 3. Lakukan teknik mengakibatkan syok.
tidak stabil, syok pengangkatan 3. Teknik ini mempunyai prinsip
manipulasi dengan teknik log memindahkan kolumna vetebralis
berlebihan roll sebagai satu unit dengan kepala dan
pada leher. 4. Istirahatkan klien pelvis dan tetap menjaga
dan atur posisi kesejajaran tulang belakang untuk
fisiologis. menghindari kompesi korda.
5. Imobilisasi leher 4. Posisi fisiologis akan mengurangi
terutama pada klien kompresi saraf leher.
yang mengalami 5. Pemasangan fiksasi colla servical
cedera spina yang dapat menjaga kestabilan dalam
tidak stabil. mobilitas leher.
6. Kolaborasi dengan 6. Usaha untuk meningkatkan kerja
dokter untuk sama klien terhadap intervensi yang
pemeriksaan diberikan dan membantu
radiologi. mengurangi kecemasan klien.
16
Tabel 1.2 Perencanaan Keperawatan Diagnisa Resiko Ketidakefektifan Pola Nafas
2. Resikoketidak Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi fungsi 1. Distres pernafasan dan perubahan
efektifan pola keperawatan selama ...x 24 pernafasan, catat tanda vital dapat terjadi akibat stres
nafas jam diharapkan resiko fekuensi pernafasan, fisiologis yang menunjukan terjadinya
berhubungan ketidakefektifan pola nafas dispnea, atau perubahan syok spinal.
dengan teratasi dengan kriteria hasil : tanda-tanda vital. 2. Membantu klien mengalami efek
kelemahan 1. Frekuensi pernafasan 2. Pertahankan perilaku fisiologi, hipoksia, yang dapat
otot-otot dalam batas normal tenang, bantu klien dimanifestasikan sebagai ketakutan/
pernafasan, (16-20x/menit) untuk kontrol diri ansietas.
kelumpuhan 2. Tidak ada tanda- dengan melakukan 3. Klien dengan cedera servical akan
otot diafragma. tanda sianosis. pernafasan lebih lambat membutuhkan bantuan untuk
3. Analisa gas darah dan dalam. mencegah aspirasi mempertahankan
dalam batas normal. 3. Pertahankan jalan nafas jalan nafas.
4. Pemeriksaan : posisi kepala tegak. 4. Menggambarkan adanya kegagalan
kapasitas paru 4. Observasi warna kulit. pernafasan yang memerlukan tindakan
normal. 5. Kaji distensi perut dan segera.
spasme otot. 5. Kelainan penuh pada perut disebabkan
6. Lakukan pengukuran oleh kelumpuhan diafragma.
kapasitas vital, volume 6. Menentukan fungsi otot-otot
tidal, dan kekuatan pernafasan. Pengkajian terus-menerus
pernafasan. untuk mendeteksi adanya kegagalan
7. Pantau analisa gas pernafasan.
darah. 7. Untuk mengetahui adanya kelainan
8. Beri oksigen dengan fungsi pertukaran gas.
cara yang tepat. 8. Metode dipilih sesuai dengan keadaan
insufisiensi pernafasan.
17
Tabel 1.3 Perencanaan Keperawatan Resiko Penurunan Curah Jantung
3. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan laporkan 1. Kejadian mortalitas dan
penurunan keperawatan selama ...x 24 jam tanda-tanda penurunan morbiditas sehubungan dengan
curah jantung diharapkan resiko penurunan curah jantung. cedera spina C1-C6 yang tidak
berhubungan curah jantung teratasi dengan 2. Palpasi nadi perifer. stabil meningkat sampai 48 jam
dengan kriteria hasil : 3. Pantau adanya pertama pasca cedera.
penurunan 1. Frekuensi nadi dalam keluaran urine. 2. Penurunan curah jantung dapat
denyut batas normal. 4. Kaji perubahan menunjukan penurunan nadi,
jantung, 2. Tekanan darah dalam sensorik radial, popliteal, dorsalis pedis,
dilatasi batas normal. 120/80 5. Beri oksigenasi dan postibial, nadi mungkin cepat
pembuluh mmHg. tambahan hilang atau tidak teratur untuk
darah, 3. CRT > 3 detik 6. Pantau pemeriksaan dipalpasi.
penurunan 4. Akral hangat EKG. 3. Ginjal berespon untuk
kontraksi otot menurunkan curah jantung
jantung. dengan menahan cairan dan
natrium, keluaran urine biasanya
menurun selama dua hari karena
perpindahan cairan ke jaringan.
4. Dapat menunjukan tidak
adekuatnya perfusi serebral
sekunder akibat penurunan curah
jantung.
5. Stres emosi menghasilkan
vasokontriksi, meningkatnya TD,
dan meningkatkan frekuensi kerja
jantung.
6. Meningkatkan sediaan oksigen
untuk kebutuhan miokardium
18
untuk melawan efek hipoksia/
iskemia.
7. Untuk menilai adanya kelainan
irama jantung akibat kehilangan
kontrol otonom dari kerusakan
pengiriman pesan oleh
barorseptor karena kompresi
korda.
19
Tabel 1.4 Perencanaan Keperawatan Diagnosa Nyeri Akut
4. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara 1. Untuk mengetahui skala nyeri
berhubungan keperawatan selama ….x24 jam komprehensif pasien.
dengan Nyeri akut teratasi dengan 2. Istirahatkan leher atau 2. Posisi fisiologis akan mengurangi
kompresi kriteria hasil : posisi fisiologis dan kompresi saraf leher.
radiks saraf 1. Klien melaporkan nyeri pasang penyangga 3. Masase ringan dapat
servical akibat berkurang. leher. meningkatkan aliran darah dan
cedera spinal 2. Skala nyeri berkurang 3. Lakukan masage pada membantu suplai darah dan
dari skala...menjadi... otot leher. oksigen ke area nyeri leher akibat
3. Klien tidak gelisah 4. Ajarkan teknik spasme otot.
relaksasi nafas dalam 4. Meningkatkan asupan O2
5. Manajemen sehingga akan menurunkan nyeri
lingkungan yang sekunder akibat iskemia.
tenang dan batasi 5. Lingkungan yang tenang akan
pengunjung . menurunkan stimulus nyeri.
6. Kolaborasi dengan 6. Untuk terapi farmakologi nyeri.
dokter pemberian
analgesik.
20
Tabel 1.5 Perencanaan Keperawatan Diagnosa Resiko Infeksi
5. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Digunakan untuk
infeksi keperawatan selama …. infeksi. mengidentifikasi infeksi.
berhubungan Masalah resiko infeksi dapat 2. Pertahankan teknik 2. Membantu potensial sumber
dengan teratasi dengan kriteria hasil : aseptik pada pasien yang infeksi atau pertumbuhan
prosedur 1. Klien terbebas dari tanda beresiko. sekunder.
dan gejala infeksi. 3. Lakukan perawatan luka. 3. Melindungi pasien dari
invasif
2. Menunjukan 4. Monitor WBC. kontaminasi selama pergantian
kemampuan untuk 5. Kolaborasi dengan dokter balutan.
mencegah timbulnya pemberian antibiotik. 4. Peningkatan WBC menandakan
infeksi. terjadi respon tubuh dalam.
3. Jumlah leukosit dalam 5. Mungkin digunakan untuk
batas normal. mengidentifikasi infeksi atau
4. Menunjukan perilaku diberikan secara profilaktik pada
hidup sehat. menaggapi infeksi pasi
21
Tabel 1.6 Perencanaan Keperawatan Diagnosa Hambatan Mobilitas Fisik
6. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui tingkat kemampuan
mobilitas keperawatan selama …. imobilisasi pasien. pasien dalam mobilisasi.
fisik Diharapkan masalah Hambatan 2. Instruksikan pasien untuk/ 2. Meningkatkan aliran darah ke otot
berhubungan mobilitas fisik teratasi dengan bantu dalam rentang gerak dan tulang untuk meningkatkan
dengan tidak kriteria hasil : pasien/ aktif pada tonus otot, mempertahankan
1. Meningkatkan/ ekstremitas yang sakit dan gerak sendi, mencegah
adekuatnya
mempertahankan yang tidak sakit. kontraktur/ atrofi dan responsi
pengiriman mobilitas pada tingkat 3. Awasi tekanan darah kalsium karena tidak digunakan.
pesan kontrol paling tinggi yang dengan melakukan 3. Hipotensi postural adalah masalah
motorik mungkin. aktivitas. umum yang menyertai tirah
sekunder 2. Mempertahankan posisi 4. Ubah posisi periodik dan baring lama dan memerlukan
akibat fungsional. dorong untuk latihan intervensi khusus.
kompresi 3. Meningkatkan batuk/ nafas dalam. 4. Mencegah atau menurunkan
radiks kekuatan/fungsi yang 5. Kolaborasi : konsul insiden komplikasi kulit/
sakit dan dengan ahli terapi fisik / pernafasan.
mengkompensasi bagian akupasi dan atau 5. Berguna dalam membuat aktivitas
tubuh. rehabilitasi spesialis. individual program latihan.
4. Menunjukan teknik yang
memampukan
melakukan aktivitas
fisik.
22
BAB II
RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Nama : Neza Zahra
Hari/tanggal : Senin, 2 Mei 2019 – 4 Mei 2019
Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Cendana 3 RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta
Metode : wawancara, observasi , pemeriksaan fisik, dan studi
dokumentasi
Sumber : pasien , keluarga pasien ,petugas kesehatan, dan buku status
kesehatan
1. Data Dasar
a. Data Pasien
Nama : Tn.I
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jamplang
Pekerjaan : petani
Diagnosa Medis : SCI Servical
23
24
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : petani
Alamat : Jamplang
Hubungan dengan pasien : istri
2. Data Fokus
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada saat pengkajian keluarga mengatakan pasien tersetrum listrik
pada saat memperbaiki seng atap rumah. Pasien jatuh pada
ketinggian 4 meter. Pasien sempat pingsan dibawa ke RS. A dan
dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito. Keluarga mengatakan terjadi cidera
dibagian leher dan luka bakar dibagian tangan kanan dan kiri.
b. Keluhan Umum
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakan semua
ekstremitasnya. Pasien tampak mengerutkan dahi menahan nyeri.
Pasien mengatakan nyeri.
P: nyeri di bagian leher
Q: seperti Tersayat
R : bagian leher
25
S : skala 3
T : terus menerus
Terdapat luka bakar di semua ekstremitas pasien. Pasien tampak
terpasang collar neck. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah
susah untuk berbicara.
Tekanan darah : 131/81 mmHg
Nadi : 58x/ menit
Suhu : 36,10C
Frekuensi pernafasan : 12x/menit
Terpasang infus NaCl ditangan kirinya.
Pasien tampak terpasang kateter.
Intake input :
Minum : 240 ml
Intake output : baru sekali BAK : 1000 ml
c. Pemeriksaan Fisik
1) Status Kesehatan Umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos Mentis
GCS : E4V5M6
Keterangan kualitas GCS di klasifikasikan (Dokudok,2017)
skor 14-15 : compos Mentis
skor 12-13 : apatis
skor 11-12 : somnolen

26
skor 8-10 : stupor
skor <5 : koma
2) Tanda-tanda Vital
Nadi : 58x/menit
Frekuensi pernafasan :12x/menit
SPO2 : 99%
Suhu : 36,10C
3) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Rambut : bersih, warna rambut hitam,
pertumbuhan rambut rata
Muka : tidak terdapat edem pada wajah
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak
iterik
Telinga : telinga berbentuk simetris, tidak ada
kotoran bersih
Mulut : mukosa bibir kering, gigi kotor,
tidak ada karang gigi
Gigi : gigi kotor, warna agak kekuning-
kuningan , tidak ada karang gigi
b) Leher : tidak terdapat pembesaran tyroid.

27
c) Dada /thorax
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : suara paru disebelah kanan pekak
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Auskultrasi : suara nafas vesikular
d) Abdomen
Inspeksi : tak tampak luka di abdomen
Auskultrasi : bising usus 20 xmenit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
e) Ekstermitas :
Atas : terpasang threeway di tangan kiri
kekuatan otot ekstermitas atas kanan 0 kiri 0
terdapat luka bakar dan post faciotomy ditangan
kanan dan kiri
Bawah : tampak balutan luka bakar di kaki kanan
dan kaki kiri pasien kekuatan otot kanan 0 kiri 0

28
Keterangan otot :
Tabel 1.7 Kekuatan Otot
Skala Kenormalan Ciri-ciri

kekuatan (100%)
0 0 Paralisis total
1 10 Tidak ada gerakan
2 25 Gerakan otot penuh
menentang grafitasi dengan
songkongan
3 50 Gerakan normal menentang
gravitasi
4 75 Gerakan normal penuh
menentang gravitasi
dengan sedikit penahanan
menentang gravitasi
dengan penahanan penuh
Tabel 1.8 Aktivitas Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi di tempat tidur V
Ambulasi ROM V
f) Anus : tidak terdapat hemoroid
g) Neurologis
Glasgow Coma Scale ( GCS ) : E4V5M6
Keterangan :
a. Membuka mata
1. Dengan rangsang nyeri tidak membuka mata

29
2. Membuka mata dengan rangsanga nyeri tekanan pada
supraorbita / kuku jari
3. Membuka mata dengan rangsang suara (menyuruh
pasien membuka mata)
4. Spontan
b. Respon verbal/ bicara
1. Tidak ada respon dengan rangsang nyeri
2. Mengerang tidak ada kata-kata
3. Dapat mengucapkan kata-kata tapi tidak berupa
kalimat dan tidak tepat
4. Dapat bicara dalam kalimat , tetapi terdapat
disorientasi waktu dan tempat
5. Baik, dapat menjawab dengan kalimat baik dan tahu
siapa ia, dimana ia berada dan kapan
c. Respon motorik / gerakan
1. Tidak ada respon denga rangsang nyeri
2. Dengan rangsang nyeri terdapat gerakan ektensi
3. Dengan rangsang nyeri terdapat gerakan fleksi
4. Dapat menghindar dari rangsang nyeri
5. Mengetahui lokasi nyeri
6. Menuruti perintah
30
Tabel. 1.9 Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa (Skala Morse)
Kriteria Parameter Nilai
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Kondisi Kesehatan Lebih dari satu penyakit 15 15
Bantuan Ambulasi 1. Ditempat tidur/ 0

butuh bantuan
perawat/
memakai kursi
roda
2. Kruk, tongkat, 15
walker
3. Furniture
dinding, meja,
kursi, almari. 30
Terapi IV/ Terapi intravena terus 20 20

antikoagulan
menerus
Gaya berjalan/ 1. Normal/ 0 10

berpindah ditempat
tidur/imbolisisasi
2. Lemah
3. Kerusakan 10
30
Status mental 1. Orientasi dengan 0
kemampuan
sendiri
2. lupa
keterbatasan. 15
Jumlah 45
31
Keterangan :
(0-24) Tidak beresiko
(24-44) RR (Resiko Rendah)
(>45) RT (Resiko Tinggi)
h). Pemeriksaan penunjang
Tabel 2.0 Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Jenis pemerisaan Hasil

Cervical AP/ lat
24 April 2019 Keterangan Klinis : Burn
Injury
Kesan :
1. Tak tampak jelas

adanya fracture
pada vertebrata
cervicalis yang
tervisualisasi
2. Spasme muskulus
interspinalis
cervicalis.
Lumbosakral Keterangan klinis : burn
24 April 2019 AP/lat injury + sups spinal cord
injury
Kesan :
1. Tak tampak adanya
fraktur pada foto
vertebra
lumbosakral saat
ini.
2. Spasme muskulus
interspinalis
lumbalis.
MSCT Kepala Keterangan Klinis : Spinal

24 april 2019 cord injury
Kesan :
1. Posterolisthesis
grade 2 vertebra
cervicalis 7
32

mengarah pada
gambaran bilateral
interfacet
dislocation.
2. Curiga fracture
vertebra cervical 7
EDH, SDH, SAH,
ICH, IVH maupun
oedema cerebri
pada foto head
MSCT saat ini.
Pelvis Kesan : pada foto saat ini
24 April 2019 tak tampak fracture maupun
kelainan pada sistema
pelvis.
Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium Hematologi
No Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan
1. Albumin 3,28 g/dL (*) 3,97-4,94
2. Hemoglobin 12,3 g/dL(*) 13,0-18,0

33
i). Terapi pengobatan
Tabel 2.2 Terapi Pengobatan
No Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek

Samping
1. Cefriaxone 1gr/12jam Untuk Hipersensitivitas Bengkak,

mengurangi nyeri dan
infeksi kemerahan di
daerah
suntikan.
2. Ranitidine 50mg/8jam Mengobati Riwayat alergi Sakit kepala,

ulkus terhadap sulit BAB,
lambung ranitidine, ibu diare, mual,
yang sedang nyeri perut,
menyusui, gatal-gatal
kondisi gagal pada kulit.
ginjal.
3. Paracetamol 1gr/ 8jam Mengurangi Pada orang Pusing

nyeri ringan dengan alergi sampai
dan anti obat anti- gangguan
radang inflamasi non berat
Obat steroid, misalnya
penderita gangguan
hepatitis, ginjal,
gangguan hati gangguan
atau ginjal, dan hati, reaksi
alkoholisme. alergi, dan
gangguan
darah.
4. Laxadine 10cc/8jam pencahar Penderita Ruam kulit,

Obat obstruksi usus, priruritis,
hindari perasaan
penggunaan terbakar pada
obat pada perut, kolik
penderita nyeri abdomen,
perut yang kehilangan
belum diketahui cairan, diare,
penyebabnya. mual dan
muntah
34

Samping
5. Fentanyl 3cc/jam Pengurang Depresi Kelemahan,

rasa nyeri pernafasan, kebingungan,
cedera kepala, sembelit,
serangan asma mulut kering,
akut, intoleransi, mual,
hamil. berkeringat,
muntah, sakit
perut,
anorexia,
kegelisahan.
35
3. Analisa Data
a) Pengelompokan data
Tabel 2.3 Pengelompokan Data
Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga mengatakan pasien 1. Pasien tampak dalam posisi
tidak bisa menggerakan kedua tirah baring
kaki dan tangan 2. Pasien tampak lemas
2. Pasien mengatakan nyeri 3. Pasien tampak tidak bisa
P: nyeri bagian leher menggerakan kedua tangan
Q: seperti tersayat dan kedua kakinya.
R: bagian leher 4. Kekuatan otot
S: skala 3 0 0
T: terus menerus
3. Keluarga pasien mengatakan 0 0
pasien jatuh dari atap 5. Pasien tampak mengerutkan
rumahnya. dahi menahan nyeri
6. Tampak balutan post
faciotomy di tangan kanan
dan kiri
7. Tampak luka bakar disemua
ekstremitas pasien
8. Skor resiko jatuh : 45
(resiko tinggi)
9. Hasil pemeriksaan
Radiologi tamggal 24 April
2019 didapatkan :
a. Spasme muskulus
interspinalis cervicalis.
b. Spasme muskulus
interspinalis lumbalis.
c. Posterolisthesis grade 2
vertebra cervicalis 7
mengarah pada gambaran
bilateral interfacet
dislocation.
d. Curiga fracture vertebra
cervical 7
36
b) Analisa Data
Tabel 2.4 Analisa Data
No Data Etiologi/Faktor Problem

Resiko
1. Ds : Cidera Resiko
Keluarga mengatakan klien ketidakefektifan
jath dari ketinggian. perfusi jaringan
Do : otak
Klien tampak terpasang
collar neck
Klien tampak pucat
Klien tampak dalam posisi
tirah baring
Hasil pemeriksaan radiolgi
tanggal 24 April 2019:
a. Spasme muskulus
interspinalis
cervicalis.
b. Spasme muskulus
interspinalis
lumbalis.
c. Posterolisthesis
grade 2 vertebra
cervicalis 7
mengarah pada
gambaran bilateral
interfacet
dislocation.
d. Curiga fracture
vertebra cervical
2. Ds : pasien mengatakan Agen cidera Nyeri Akut
nyeri fisik
P: nyeri di leher
Q: seperti tersayat
R: bagian leher
S: skala 3
T: terus menerus
Do :
pasien tampak
mengeluhkan nyeri
pasien tampak mengerutkan
dahi menahan nyeri
37

Resiko
3. Ds : Disfungsi Resiko Cidera
Keluarga mengatakan integrasi
pasien cidera bagian sensori
lehernya
Keluarga mengatakan takut
untuk memindahkan posisi
pasien.
Do :
Pasien tampak terbaring
lemah
Kedua kaki dan tangan
tampak dibalut perban.
Terpasang collar neck
Hasil pemeriksaan
diagnostik tanggal 24 April
2019 :
a. Posterolisthesis
grade 2 vertebra
cervicalis 7
mengarah pada
gambaran bilateral
interfacet
dislocation.
b. Curiga fracture
vertebra cervical 7
4. Ds : Penurunan Resiko Jatuh
Keluarga mengatakan kekuatan
pasien jatuh dari rumahnya. ekstremitas
Keluarga mengatakan klien bawah
cidera bagian tulang
lehernya.
Kelurga mengatakan tangan
dan kaki pasien tidak bisa
merasakan apa apa.
Do :
Skor riwayat jatuh pasien
45 (resiko tinggi)
Kekuatan otot pasien
0 0
0 0
38

Resiko
5. Ds : Gangguan Resiko Infeksi
Keluarga mengatakan klien integritas kulit
tidak bisa miring kanan Prosedur
miring kiri invasif
Keluarga mengatakan luka
di daerah tangan rembes
Do :
Tampak luka bakar
dibagian kedua kaki dan
kedua tangan
Tampak luka post op
facitomy di tangan kanan
dan kiri pasien
6. Ds : Kerusakan Hambatan
keluarga mengatakan integritas Mobilitas Fisik
pasien tidak bisa struktur tulang
menggerakan kedua kaki Gangguan
dan tangannya neuromuskular
Do :
Pasien tampak dalam posisi
tirah baring
Pasien tampak tidak bisa
menggerakan kedua
kakinya dan tangannya
Kekuatan otot
0 0
0 0
Semua ADL pasien dibantu

orang lain
39
4. Diagnosa berdasarkan prioritas
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko
cidera
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
c. Resiko cidera dengan faktor resiko disfungsi integrasi sensori
d. Resiko jatuh dengan faktor resiko penurunan kekuatan ektremitas
bawah
e. Resiko infeksi dengan faktor resiko gangguan integritas kulit dan
prosedur invasif
f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan struktur
tulang dan gangguan neuromuskular

5. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi Keperawatan
Tabel 2.5 Rencana tindakan keperawatan diagnosa resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko cidera
Diagnosa Perencanaan Evaluasi
No Implementasi
Keperawatan Tujuan Intevensi Rasional
1. Resiko Setelah dilakukan Monitor TIK Kamis, 2 Mei Kamis, 2 Mei 2019
ketidakefektifan tindakan (2590) 2019 Pukul 07.30 WIB
perfusi jaringan keperawatan 1. Monitor TIK 1. Mengetahui TIK Pukul 07.15 S:
otak dengan faktor selama 2x24 jam pasien dan pasien
WIB keluarga pasien
resiko Cedera diharapkan 1. Mencatat mengatakan pasien
Ds : masalah Resiko reaksi keluhan sakit tidak mengeluhkan
Keluarga ketidakefektifan perawatan kepala sakit kepala.
mengatakan klien perfusi jaringan neurologis pasien. O:
jatuh dari ketinggian. otak teratasi dengan serta Pasien tampak tidak
Do : kriteria hasil : rangsang merasakan kesakitan.
Klien tampak lingkungan
terpasang collar neck Perfusi Jaringan : (Neza)
Monitor
Klien tampak pucat Serebral (0406)
Klien tampak dalam 1. Tidak ada Neurologi (Neza)
posisi tirah baring sakit kepala (2620) Pukul 07.30 Pukul 07.45 WIB
Hasil pemeriksaan dan gelisah 2. Catat 2. Untuk WIB
tanggal 24 April 2. Tidak ada keluahan mengetahui skala S: -
2019: tanda-tanda 2. Memonitor
sakit kepala sakit TIK pasien O: Tidak ada tanda-
a. Spasme peningkata pasien. kepalampasien. dan reaksi tanda peningkatan TIK
muskulus n TIK
3. Monitor 3. Untuk mengkaji perawatan
interspinalis (mual,
cervicalis. muntah, karakteristik komunikasi
b. Spasme sakit bicara klien. pasien (Neza)
muskulus kepala) (Neza)
interspinalis
40
No Diagnosa Perencanaan Keperawatan Implementasi Evaluasi
c. lumbalis. 4. monitor 4. Untuk Pukul 08.00 WIB Pukul 08.15 WIB
Posterolisthesis tingkat mengetahui 3. Memberikan obat S : Keluarga
grade 2 kesadaran tingkat GCS fentanyl via sirig mengatakan setelah
vertebra klien. pasien pam 3cc/jam diberi obat fentanyl
cervicalis 7 pasien menjadi lebih
mengarah pada 5. Monitor 5. Untuk (Neza) nyaman dan tenang.
gambaran status memonitor status O:
bilateral pernafasan pernafasan klien. Telah diberiksn obst
interfacet klien fentanyl via siring
dislocation. 6. Untuk membantu pam 3cc/jam.
d. Curiga fracture 6. Beri pasien mengurangi
vertebra cervical terapi masalah
7 oksigen pernafasan klien (Neza)
3l/menit.
7. Supaya
7. Kolaborasi mendapatkan Pukul 08.15 WIB Pukul 08.30 WIB
dengan penanganan yang 4. Memonitor status S: -
dokter untuk tepat. pernafasan pasien O: RR pasien 16
pemberian 5. Memberikan x/menit
obat oksigen pasien SPO2 98%
3l/menit. Pasien tampak
Identifikasi 8. Agar keluarga terpasang binasal
Resiko (6610) dan pasien canul 3l/menit
8. Edukasi mengetahui (Neza)
kepada faktor resiko
keluarga untuk
tentang pencegahan. (Neza)
faktor resiko
41
Pukul 09.15 WIB Pukul 09.25 WIB
6. Memonitor S : keluarga pasien
karakteristik mengatakan pasien
bicara pasien. sudah susah untuk
berbicara.
O :Pasien tampak
(Neza) susah untuk berkata
kata.
(Neza
(Neza)

5. Memonitor S :-
tingkat O: Kesadaran pasien
kesadaran compos mentis
klien.
(Neza)
(Neza)
Pukul 14.30 WIB

S: Keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak mengeluhkan
sakit kepala.
Keluarga
mengatakan setelah
diberi obat fentanyl
42
pasien menjadi lebih
nyaman dan tenang.
keluarga pasien
mengatakan pasien
sudah susah untuk
berbicara.
O: Pasien tampak
tidak merasakan
kesakitan.Tidak ada
tanda-tanda
peningkatan TIK
Telah diberiksn obst
fentanyl via siring
pam 2cc/jam.
RR pasien 16
x/menit
SPO2 98%
Pasien tampak
terpasang binasal
canul 3l/menit
Pasien tampak susah
untuk berkata kata.
Kesadaran pasien
compos mentis
A: Masalah resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otsk
belum teratasi
P: Lanjutkan
Intervensi
43
1. Monitor TIK
pasien dan reaksi
perawatan
neurologis serta
rangsang
lingkungan
2. Catat keluhan
3. Monitor
karakteristik
bicara
4. Monitor tingkat
kesadaran
5. Monitor status
pernafasan klien
6. Beri pasien
terapi oksigen
7. Kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
obat.
(Neza)
44
Tabel 2.6 Catatan perkembangan diagnosa resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
SOAP Implementasi Evaluasi
Jumat, 3 Mei 2019 Jumat 3 Mei 2019 Jumat 3 Mei 2019
Pukul 07.00 WIB Pukul 07.00 WIB Pukul 07.30 WIB
Resiko ketidakefektifan perfusi 1. Mencatat keluhan pasien S: keluarga pasien mengatakan pasien sudah
jaringan otak 2. Memonitor karakteristik bebicara klien. sulit berbicara.
S: Keluarga pasien mengatakan pasien 3. Memonitor tingkat kesadaran klien. Keluarga pasien mengatakan pasien lebih sering
tidak mengeluhkan sakit kepala. memejamkan mata
Keluarga mengatakan setelah diberi obat O: Kesadaran pasien tampak menurun
fentanyl pasien menjadi lebih nyaman (Neza) Pasien tampak pucat, lemas, dan memejamkan
dan tenang. mata.
keluarga pasien mengatakan pasien sudah (Neza)

susah untuk berbicara. Pukul 08.30 WIB
O: Pasien tampak tidak merasakan Pukul 08.00 WIB S:-
kesakitan.Tidak ada tanda-tanda 4. Memberikan obat pasien fentanyl O: Telah diberiksn obst fentanyl via siring pam
peningkatan TIK 3cc/jam 3cc/jam.
Telah diberiksn obst fentanyl via siring
pam 2cc/jam. (Neza) (Neza)
RR pasien 16 x/menit
SPO2 98%
Pasien tampak terpasang binasal canul Pukul 09.00 WIB Pukul 09.10 WIB WIB
3l/menit 5. Memonitor status pernafasan klien S:-
Pasien tampak susah untuk berkata kata. O: RR pasien tampak menurun 10x/menit.
Kesadaran pasien compos mentis SPO2 pasien 95%
A: Masalah resiko ketidakefektifan (Neza)
perfusi jaringan otsk belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi (Neza)
45
1. Monitor TIK pasien dan reaksi
perawatan neurologis serta
rangsang lingkungan Pukul 09.00 WIB Pukul 09.15 WIB
6. Mengedukasi kepada keluarga tentang S: Keluarga pasien mengatakan paham dengan
2. Catat keluhan
faktor resiko apa yang dijelaskan perawat.
3. Monitor karakteristik bicara O: Keluarga tampak bisa mengulang kembali
4. Monitor tingkat kesadaran apa yang dijelaskan perawat.
5. Monitor status pernafasan klien (Neza)
6. Beri pasien terapi oksigen
7. Kolaborasi dengan dokter untuk (Neza)
pemberian obat.
Pukul 14.30 WIB
S:
keluarga pasien mengatakan pasien sudah sulit
(Neza)
berbicara.
Keluarga pasien mengatakan pasien lebih sering
memejamkan mata
Keluarga pasien mengatakan paham dengan apa
yang dijelaskan perawat.
O:
Kesadaran pasien tampak menurun
Pasien tampak pucat, lemas, dan memejamkan
mata.
Keluarga tampak bisa mengulang kembali apa
yang dijelaskan perawat.
RR pasien tampak menurun 10x/menit.
SPO2 pasien 95%
A:
46
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak
tidak teratasi.
P: lanjutkan intervensi
1. Catat keluhan pasien
2. Monitor karakteristik berbicara pasien
3. Monitor tingkat kesadaran pasien
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
5. pemberian obat.
(Neza)
47
Tabel 2.7 Rencana tindakan keperawatan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

O:
Telah diberiksn obat
paracetamol
1g/8jam/oral
(Neza)

7. Mengajarkan S:
pasien untuk O:
relaksasi Pasien tampak sulit
nafas dalam melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
(Neza) fentanyl via siring
pam 2cc/jam.
(Neza)
Pukul 14.30 WIB
48
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Untuk Tanggal 2 Mei 2019 Tanggal 2 Mei 2019
agen cidera fisik tindakan (1400) mengkaji Pukul 07.00 WIB Pukul 07.30 WIB
d/d keperawatan selam 1. Kaji nyeri skala / 1. Mengkaji nyeri S:
Ds : Pasien 2x24 jam secara tingkat pasien. Pasien mengatakan
mengatakan nyeri diharapkan komprehensif. nyeri nyeri berada di skala 3
P: nyeri bagian masalah nyeri akut 2. Ajarkan pasien pasien. P: nyeri bagian leher
leher dapat teratasi relaksasi nafas 2. Relaksasi Q: seperti tersayat
Q: seperti tersayat dengan kriteria dalam. nafas dalam (Neza) R: bagian leher
R: bagian leher hasil : 3. Anjurkan klien dapat S: skala 3
S: skala 3 Tingkat nyeri untuk beristirahat. mengurangi T: terus menerus
T: terus menerus (1400) 4. Kolaborasi nyeri. O:
Do : pemberian obat 3. Istirahat Pasien tampak
Pasien tampak 1. Skala nyeri analgesic dapat mengerutkan dahi
mengeluhkan nyeri berkurang dari mengurangi menahan nyeri..
Pasien tampak skala 3 menjadi nyeri.
mengerutkan dahi skala 2 4. Mengurangi
menahan nyeri 2. Pasien terlihat nyeri (Neza)
nyaman setelah dengan Pukul 08.30 WIB
nyeri teknik Pukul 08.00 WIB S:
berkurang farmakologi 1. Memberikan Keluarga mengatakan
Kontrol nyeri . obat analgesik setelah diberi obat
(1605) paracetamol paracetamol pasien
3. Pasien mampu 1g/8jam/oral menjadi lebih nyaman
mengontrol dan tidak nyeri
nyeri.
(Neza) (Neza)
49
S:
Pasien mengatakan
nyeri berada di skala
3
P: nyeri bagian leher
Q: seperti tersayat
R: bagian leher
S: skala 3
T: terus menerus
Keluarga
mengatakan setelah
diberi obat fentanyl
pasien menjadi lebih
nyaman dan tidak
nyeri
O:
Pasien tampak
mengerutkan dahi
menahan nyeri..
fentanyl via siring
pam 2cc/jam.
Pasien tampak sulit
melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
fentanyl via siring
pam 2cc/jam.
50
A: Masalah nyeri
akut belum teratasi
P:Lanjutkan
Intervensi
1. Kaji tingkat
nyeri pasien.
2. Kolaborasi
pemberian
obat
analgesik.
(Neza)
51
Tabel 2.8 Catatan perkembangan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
Nyeri akut b.d agen cidera fisik 2. Mengkaji tingkat nyeri pasien. S:
S: Pasien mengatakan nyeri berada di skala 2
Pasien mengatakan nyeri berada di skala 2 P: Nyeri bagian leher
P: Nyeri bagian leher (Neza) Q: Seperti tersayat
Q: Seperti tersayat R: Bagian leher
R: Bagian leher S: Skala 2
S: Skala 2 T: Terus menerus
T: Terus menerus O:
Keluarga mengatakan setelah diberi obat Pasien tampak mengerutkan dahi menahan
fentanyl pasien menjadi lebih nyaman dan nyeri..
tidak nyeri Telah diberiksn obst paracetamol/oral
O:
Pasien tampak mengerutkan dahi menahan
nyeri.. (Neza)
Telah diberiksn obst fentanyl via siring pam Pukul 08.00 WIB Pukul 08.30 WIB
2cc/jam. 3. Memberikan obat paracetamol S: Keluarga pasien mengatakan akan
Pasien tampak sulit melakukan teknik 1g/8jam/oral meminumkan obat ke pasien.
relaksasi nafas dalam O: Pasien tampak dibantu istrinya meminum
Telah diberiksn obst fentanyl via siring pam obat/
2cc/jam.
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi (Neza) (Neza)
1. Kaji tingkat nyeri pasien.
2. Kolaborasi pemberian obat analgesik.
52
Pukul 14.30 WIB
S:
Pasien mengatakan nyeri berada di skala 2
P: nyeri Leher
Q: seperti tersayat
R: bagian leher
S: skala 2
T: terus menerus
Keluarga pasien mengatakan akan
meminumkan obat ke pasien
O:
Pasien tampak mengerutkan dahi menahan
nyeri..
Telah diberiksn obst paracetamol/oral
A:
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak
tidak teratasi.
P: lanjutkan intervensi
6. Catat keluhan pasien
7. Monitor karakteristik berbicara pasien
8. Monitor tingkat kesadaran pasien
9. Kolaborasi dengan dokter jika terjadi
penuunan kondisi pasien
(Neza)
53
Tabel 2.9 Rencana tindakan keperawatan diagnosa resiko cedera dengan faktor resiko disfungsi integrasi sensori

3. Resiko Cidera dengan Setelah dilakukan Pencegahan Tanggsl 2 Mei 2019 Tanggal 2 Mei 2019
faktor resiko Disfungsi tindakan Jatuh (6490) Pukul 10.00 WIB Pukul 10.30 WIB
integrasi sensori d/d keperawatan selam 1. Bantu 1. Agar pasien 1. Membantu S:
Ds : 2x24 jam eliminasi BAK eliminasi Keluarga pasien
Keluarga mengatakan diharapkan pasien dengan baik. pasien. mengatakan belum
pasien cidera bagian masalah Resiko 2. Monitor 2. Karena bisa membuka urine
lehernya Cidera teratasi lingkunga lingkungan bag pasien.
Keluarga mengatakan dengan kriteria n yang yang baik (Neza) O:
takut untuk hasil dapat tidak bisa Urine pasien 1000 cc
memindahkan posisi Kontrol resiko meningka menyebabka Pasien terpasang
pasien. (1902) tkan n cidera. kateter.
Do : 1. Keluarga cidera. 3. Agar tidak
Pasien tampak terbaring mengenali 3. Bantu lebih
lemah faktor keluarga banyak (Neza)
Kedua kaki dan tangan resiko. unutk cidera Pukul 13.15 WIB Pukul 13.30 WIB
tampak dibalut perban. 2. Pasien melakuka 4. Untuk 2. Memonitor S:
Terpasang collar neck mendapat n membantu lingkungan Keluarga
Hasil pemeriksaan sistem ambulasi ambulasi yang dapat mengatakan tidak
diagnostic tanggal 24 dukungan mininal. pasien. meningkatka akan memindahkan
April 2019 : keluarga. 4. Kolaboras n cidera. atau mengubah
1. Posterolisthesis i dengan posisi pasien untuk
grade 2 vertebra keluarga meminimalkan
cervicalis 7 untuk cidera
mengarah pada ambulasi (Neza) Keluarga
gambaran minimal. mengatakan akan
54
bilateral selalu menjaga
interfacet pasien.
dislocation. O:
2. Curiga fracture Lingkungan pasien
vertebra cervical tampak aman.
7
(Neza)
Pukul 14.30 WIB
S:
Keluarga pasien
mengatakan belum
bisa membuka urine
bag pasien.
Keluarga pasien
mengatakan belum
bisa membuka urine
bag pasien.
O:
Urine pasien 1000 cc
Pasien terpasang
kateter.
Lingkungan pasien
tampak aman
A:
Masalah resiko
cidera teratasi
55
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu
melakukan
ambulasi
minimal.
2. Kolaborasi
dengan
keluarga
tentang
ambulasi
minimal.
(Neza)
56
Tabel 2.10 Tabel Catatan Perkembangan Diagnosa dengan Faktor Resiko Disfungsi Integrasi Sensori

Jumat, 3 mei 2019 Jumat 3 Mei 2019 Jumat 3 Mei 2019
Resiko Cidera 1. Membantu melakukan ambulasi S:
S: minimak Keluarga pasien mengatakan dapat melakukan
Keluarga pasien mengatakan selalu 2. Berkolaboarasi dengan keluarga ambulasi minal pada klien.
mndampingi pasien. tentang ambulasi minimal. O:
O: Keluarga dan pasien tampak sudah paham dan
Lingkungan pasien tampak aman dapat melakukan secara mandiri.
Keluarga pasien tampak selalu berada (Neza)
disamping pasien.
A: (Neza)
Masalah resiko cidera teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi Pukul 14.30 WIB
1. Bantu melakukan ambulasi minimal. S:
2. Kolaborasi dengan keluarga tentang Keluarga pasien mengatakan dapat melakukan
ambulasi minimal. ambulasi minal pada klien.
O:
Keluarga dan pasien tampak sudah paham dan
dapat melakukan secara mandiri.
(Neza) A:
Masalah resko cidera teratasi.
P: pertahankan intervensi.
(Neza)
Tabel 2.11 Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa Resiko Jatuh dengan faktor resiko Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
57
4. Resiko Jatuh Setelah Pencegahan Jatuh 1. Mengetahui Tanggsl 2 Mei 2019 Tanggal 2 Mei 2019
dengan faktor dilakukan (6490) keadaan Pukul 10.00 WIB Pukul 07.30 WIB
resiko tindakan 1. Identifikasi umum 1. Mengidentifikasi S:
Penurunan keperawatan perilaku dan pasien dan perilaku dan faktor keluarga pasien
kekuatan selam 2x24 jam faktor yang menentukan yang mengatakan pasien
ekstremitas diharapkan mempengaruhi intervensi mempengaruhi hanya terlentang di
bawah d/d masalah Resiko pasien jatuh. yang tepat. pasien jatuh tempat tidur dan sulit
Jatuh teratasi 2. Sediakan 2. Untuk 2. Memasang bergerak.
Ds : dengan kriteria pengaman di mencegah pengaman di RS
Keluarga hasil RS (pasang terjadinya (pasang side rill O:
mengatakan Kontrol resiko side rill bed) cidera dan bed) pasien dan Pasien tampak
pasien jatuh dari (1902) pasien dan mengurangi berikan penanda terbaring lemah di
rumahnya. 1. Klien berikan resiko jatuh. gelang berwarna tempat tidur
Keluarga tidak penanda 3. Mengetahui kuning. Side rill bed sudah
mengatakan mengala gelang lingkungan terpasang kanan dan
klien cidera mi berwarna pasien kiri.
bagian tulang cidera kuning. sehingga (Neza) Sudah terpasang
lehernya. (5) 3. Edukasi dapat gelang warna kuning
Kelurga 2. Keluarg keluarga untuk memodifika pasien.
mengatakan a mengendalika si untuk
tangan dan kaki mampu n faktor resiko mengurangi
pasien tidak bisa memodi jatuh dan resiko jatuh.
merasakan apa fikasi bagaimana 4. Untuk (Neza)
apa. gaya cara mencegah
hidup pencegahan / terjadinya
Do : untuk menurunkan resiko jatuh.
Skor riwayat mengur resiko.
jatuh pasien 45 angi 4. Kolaborasi Pukul 09.00 WIB Pukul 09.20 WIB
(resiko tinggi) dengan
58
Kekuatan otot resiko keluarga untuk 3. Mengedukasi S :keluarga pasien
pasien (4) meminimalkan keluarga untuk mengatakan selalu
0 0 3. Keluarg resiko jatuh. mengendalikan menjaga dan
0 0 a faktor resiko jatuh menemani pasien.
mampu dan bagaimana Kalau mau ditinggal
mengen cara pencegahan / yang menjaga
dalikan menurunkan bergantian. Keluarga
faktor resiko. pasien tidak tega
resiko 4. Berkolaborasi meninggalkan pasien
(4) dengan keluarga O:
untuk Pasien tampak lemas
meminimalkan Side rill ditempat tidur
resiko jatuh. sudah terpasang.
(Neza) (Neza)
Pukul 14.30 WIB

S:
-keluarga pasien
mengatakan pasien
hanya terlentang di
tempat tidur dan sulit
bergerak
-keluarga pasien
mengatakan selalu
menjaga dan
59
menemani pasien.
Kalau mau ditinggal
yang menjaga
bergantian. Keluarga
pasien tidak tega
meninggalkan pasien
O: Pasien tampak
terbaring lemah di
tempat tidur
Side rill bed sudah
terpasang kanan dan
kiri.
Sudah terpasang
gelang warna kuning
pasien.
Pasien tampak lemas
Side rill ditempat tidur
sudah terpasang.
A:
Masalah resiko jatuh
teratasi
P:
Pertahankan intervensi
1. Identifikasi
perilaku dan
faktor yang
mempengaruh
i pasien.
60
2. Kolaborasi
dengan
keluarga
untuk selalu
memantau
pasien.
(Neza)
61
Tabel 2.12 Catatan perkembangan diagnosa resiko jatuh dengan faktor resiko penurunan kekuatan ekstremitas bawah

Resiko Jatuh Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang S:
S: mempengaruhi resiko jatuh Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada
menemani pasien. Kalau mau ditinggal yang perubahan.
menjaga bergantian. Keluarga pasien tidak tega O:
meninggalkan pasien Keluarga dan pasien tampak sudah paham dan
O: (Neza) dapat melakukan secara mandiri.
Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur
Side rill bed sudah terpasang kanan dan kiri.
Sudah terpasang gelang warna kuning pasien.
Pasien tampak lemas
Side rill ditempat tidur sudah terpasang.
A: (Neza)
Masalah resiko jatuh teratasi Pukul 12.15 WIB
P: Berkolaborasi dengan keluarga untuk selalu
Pertahankan intervensi memantau pasien. Pukul 12.30 WIB
1. Identifikasi perilaku dan faktor yang S:
mempengaruhi pasien. keluarga mengatakan selalu ingin disamping
2. Kolaborasi dengan keluarga untuk pasien.
selalu memantau pasien. O:
Keluarga tampak bergantian menunggui
pasien
(Neza)
(Neza)
62
Pukul 14.30
S:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada
perubahan.
keluarga mengatakan selalu ingin disamping
pasien.
O:
dapat melakukan secara mandiri
pasien
Side rill terpasang
A:
Masalah resiko jatuh teratasi
P:
(Neza)
63
Tabel 2.13 Rencana tindakan keperawatan diagnosa resiko infeksi dengan faktor resiko gangguan integritas kuli dan prosedur invasif

5. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Perawatan luka 1. Untuk Tanggsl 2 mei 2019 Tanggal 2 mei 2019
dengan faktor tindakan bakar (3661) mengetahui Pukul 07.00 WIB Pukul 07.30 WIB
resiko keperawatan selam 1. Memonitor derajat luka 1. Memonitor S: -
gangguan 2x24 jam kesadaran 2. Untuk keadaan pasien O:
integritas diharapkan masalah pasien yang mengetahui yang mengalami Kesadaran pasien
kulit dan Resiko infeksi mengalami keparahan luka bakar luas. composmentis.
Prosedur teratasi dengan luka bakar. luka bakar.
invasif kriteria hasil 2. Kaji area 3. Untuk
Ds : Perawatan luka yang terna menambah (Neza) (Neza)
Keluarga bakar (1107) cidera. pengetahuan
mengatakan 1. Granulasi 3. Edukasi keluarga klien
klien tidak jaringan keluarga 4. Untuk
bisa miring bertambah tentang mengurangi Pukul 08.00 WIB Pukul 08.30
kanan miring dari 2 4. Kolaborasi resiko 2. Mengelola S:-
kiri menjadi 3 d dengan imfeksi. pemberian O:
Keluarga (sedang) dokter 5. Untuk antibiotik Telah diberikan obat
mengatakan 2. Presentase untuk mengetahui cefriaxone cefriaxone 1 gr/ 12
luka di daerah kesembuha perawatan tanda-tanda 1gr/12 jam jam tanpa tanda-tanda
tangan rembes n luka luka. infeksi. alergi.
Do : bakar Kontrol infeksi 6. Untuk
Tampak luka bertambah. (6560) mencegah
bakar dibagian 3. Tidak ada 5. Monitor resiko infeksi.
kedua kaki dan tanda tanda tanda-tanda 7. Antibiotik (Neza) (Neza)
kedua tangan infeksi. infeksi untuk
Tampak luka 6. Ajarkan mengurangi
post op keluarga infeksi.
facitomy di cara
64
tangan kanan menghinda Pukul 10.00 WB Pukul 10.15 WIB
dan kiri pasien ri infeksi. 3. Mengkaji area S:
7. Kolaborasi yang terkena Keluarga mengatakan
dengan luka bakar. area yang terkena luka
dokter bakar listrik kedua
pemberian tangan dan kaki
antibiotik O:
(Neza) Tampak luka bakar
derajat III 38%.
.
(Neza)
Pukul 13.00WIB Pukul 13.30 WIB

4. Memonitor S :-
tanda-tanda O: Saat balutan
infeksi. dibuka luka tidak
5. Mengajarkan kemerahan.
keluarga cara Keluarga tampak
menghindari paham tentang tanda-
infeksi. tanda infeksi dan
6. Mengedukasi komplikasi tirah
keluarga tentang baring dan mampu
komplikasi tirah mengulang kembali.
baring. A:
Masalah resiko infeksi
teratasi sebagian
(Neza) P:Lanjutkan intervensi
65
1. Monitor
kesadaran
pasien luka
bakar.
2. Monitor
tanda-tanda
infeksi.
3. Kolaborasi
pemberian
antibiotik.
(Neza)
66
Tabel 2.14 Catatan perkembangan diagnosa resiko infeksi dengan faktor resiko gangguan integritas kulit dan prosedur invasif

Resiko Infeksi Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang S:
S :- mempengaruhi resiko jatuh Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada
O: perubahan.
Saat balutan dibuka luka tidak kemerahan. O:
Keluarga tampak paham tentang tanda-tanda Keluarga dan pasien tampak sudah paham dan
infeksi dan komplikasi tirah baring dan mampu dapat melakukan secara mandiri.
mengulang kembali.
A: (Neza)
Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi (Neza)
1. Monitor kesadaran pasien luka bakar.
2. Monitor tanda-tanda infeksi. Pukul 12.15 WIB
3. Kolaborasi pemberian antibiotik Berkolaborasi dengan keluarga untuk selalu
memantau pasien. Pukul 12.30 WIB
S:
pasien.
(Neza) O:
pasien
67
(Neza)
Pukul 14.30 WIB

S:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada
perubahan.
pasien.
O:
dapat melakukan secara mandiri
pasien
Side rill terpasang
A:
Masalah resiko jatuh teratasi
P:
(Neza)
68
Tabel 2.15 Rencana tindakan keperawatan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang

6. Hambatan Setelah dilakukan Terapi latihan (0221) 1. Untuk Tanggsl 2 Mei 2019 Tanggal 2 Mei 2019
Mobilitas Fisik tindakan 1. Kaji mengkaji Pukul 07.00 WIB Pukul 07.10 WIB
b.d Kerusakan keperawatan selam kemampuan kemampuan 1. Mengkaji S:
integritas 2x24 jam klien dalam klien kemampuan keluarga menatakan
struktur tulang diharapkan masalah mobilisasi berpindah. klien dalam pasien sama sekali
Dan Gangguan Hambatan Mobilitas 2. Bantu klien 2. Agar ADL mobilisasi. tidak bisa
neuromuskular fisik teratasi dengan memenuhi pasien mobilisasi.
Ds : kriteria hasil kebutuhannya. terpenuhi. Keluarga
keluarga Pergerakan Sendi : 3. Ajarkan 3. Agar (Neza) mengatakan belum
mengatakan Pasif (0207) keluarga keluarga paham bagaimana
pasien tidak bisa tentang teknik dapat cara mobilisasi yang
menggerakan 1. ADL pasien ambulasi. mengetahui benar.
kedua kaki dan terpenuhi. 4. Kolaborasi tentang O:
tangannya 2. Keluarga dengan terapi teknik Klien tampak
Do : dari tidak fisik tentang ambulasi tertidur
Pasien tampak tahu rencana yang benar. Kekuatan otot
dalam posisi tirah menjadi ambulasi. 4. Supaya
baring tahu teknik mendapatkan 0 0
Pasien tampak ambulasi. terapi yang 0 0
tidak bisa 3. Kekuatan tepat untuk
menggerakan otot pasien.
69
kedua kakinya dan meningkat
tangannya dari 0 (Neza)
Kekuatan otot menjadi 1
0 0
0 0
Semua ADL Pukul 08.00 WIB

pasien dibantu 2. Membantu Pukul 08.15 WIB
orang lain pasien dalam S :
oral hygine O:
Pasien tampak mau
membuka mulut
saat dibersihkan
(Neza) Mulut dan gigi
pasien tampak
bersih.
(Neza)
Pukul 14.30 WIB

S:
keluarga menatakan
pasien sama sekali
tidak bisa
mobilisasi.
Keluarga
mengatakan belum
70
paham bagaimana
cara mobilisasi yang
benar
O:
Pasien tampak mau
membuka mulut
saat dibersihkan
Mulut dan gigi
pasien tampak
bersih.
Klien tampak
tertidur
Kekuatan otot
0 0
0 0
A:
Masalah mobilitas
fisik teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Bantu klien
dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADLnya.
71
2. Ajarkan
keluarga
teknik
ambulasi.
(Neza)
72
Tabel 2.16 Catatan perkembangan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang

Hambatan mobilitas fisik 1. Membantu pasien untuk mandi S:
Pukul 14.30 WIB Keluarga mengatakan belum bisa memenuhi
S: ADL pasiem
keluarga menatakan pasien sama sekali tidak Keluarga mengatakan senang karena
bisa mobilisasi. (Neza) suaminya dibantu mandi
Keluarga mengatakan belum paham O:
bagaimana cara mobilisasi yang benar Klien tampak lebih segar ketika habis mandi
O:
Pasien tampak mau membuka mulut saat
dibersihkan
Mulut dan gigi pasien tampak bersih. Pukul 10.00 WIB (Neza)
2. Mengajarkan keluarga tentang Pukul 12.30 WIB
Klien tampak tertidur mobilisasi dini pada pasien cidera S:
Kekuatan otot servical keluarga mengatakan paham tentang cara
memiringkan pasien dengan teknik log roll
0 0 O:
0 0 Keluarga tampak memperhatikan semua
(Neza) penjelasan perawat.
Keluarga tampak bisa mengulangi teknik
A: yang diajarkan
Masalah mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
1. Bantu klien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLnya. (Neza)
73
2. Ajarkan keluarga teknik ambulasi Pukul 14.30
S:
Keluarga mengatakan belum bisa memenuhi
ADL pasiem
Keluarga mengatakan senang karena
suaminya dibantu mandi
keluarga mengatakan paham tentang cara
memiringkan pasien dengan teknik log roll
O:
Klien tampak lebih segar ketika habis mandi
Keluarga tampak memperhatikan semua
penjelasan perawat.
Keluarga tampak bisa mengulangi teknik
yang diajarkan
A:
Masalah Hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P:
(Neza)
74
BAB III
PEMBAHASAN
Asuhan keperawatan pada Tn.I dengan diagnosa medis Spinal Cord Injury
(SCI) Cervical 7, di Ruang Cendana 3 IRNA 1 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ini
dilakukan dengan proses pendekatan keperawatan dimulai dari pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi,
selama 3 hari mulai tanggal 2 Mei 2019 sampai dengan 4 Mei 2019. Adapun tujuan
dari pembahasan berdasarkan teori ilmiah adalah melihat kesenjangan antara kasus
yang nyata dengan teori dan hambatan pada pelaksanaan asuhan
keperawatan.Pembahasan ini bertujuan untuk membandingkan, membahas dan
menganalisa antara teori dan kenyataan yang terjadi pada pasien berdasarkan alasan
ilmiah.
Pembahasan tiap-tiap tahap proses keperawatan sebagai berikut :
A. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah proses keperawatan tahap awal dari proses
keperawatan. Pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi
tahap berikutnya. Semua data dikumpulkan secara sistematis guna
menetukan kesehatan klien saat ini. Kemampuan mengidentifikasi masalah
keperawatan pada tahap ini akan menentukan diagnosa keperawatan.
Diagnosa yang diangkat akan menetukan design perencanaan yang akan
ditetapkan. Selanjutnya tindakan keperawatan dan evaluasi mengikuti
perencanaan yang dibuat. Oleh karena itu, pengkajian harus dilakukan
75
76
dengan teliti dan cermat, sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien
dapat diidentifikasi (Rohmah, 2013).
Saat pengkajian penulis mengumpulkan data mengenai status pasien
yang meliputi : aspek biofisik, sosial, kultural, dan spiritual secara
komprehensif. Metode yang digunakan yaitu wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi. Sedangkan yang menjadi
sumber data adalah pasien, keluarga pasien, buku status pasien dan
tim kesehatan lain.
Dari hasil pengkajian pada kasus, didapatkan :
a. Data yang sesuai dengan teori dan ada pada kasus yaitu :
1) Nyeri
Dari manifestasi klinik menurut Noor (2016) pada pasien
Spinal Cord Injury terdapat nyeri pada area spinal atau paraspinal,
nyeri kepala bagian belakang, pundak, tangan dan kaki.
Nyeri adalah pengalaman emosional dan sensori yang tidak
menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual
atau potensial yang menunjukkan adanya kerusakan (association for
the study of pain) serangan mendadak dari intensitas ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi atau di prediksi , durasi nyeri kurang
dari 3 bulan untuk nyeri akut dan lebih dari 3 bulan untuk nyeri
kronis (Herdman,2018).
77
Data ini muncul karena pasien mengatakan nyeri terasa
seperti di tusuk-tusuk , skala 3, nyeri hilang timbul. Nyeri ini
dirasakan langsung setelah kejadian cedera. Hal ini disebabkan
karena adanya spasme otot, tekanan dari cidera atau patahan tulang
atau kerusakan jaringan disekitanya (Lewis, 2006). Kompresi saraf
dan spasme otot servical juga memberikan stimulus nyeri.
Dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi tanggal 24 April 2019
yang terdapat spasme muskulus interspinalis cervicalis.
2) Kelemahan
Menurut Noor (2016) pasien dengan cidera servical
mengalami kelemahan/penurunan/kehilangan fungsi motorik
(kelemahan, paralisis) dan penurunan/kehilangan sensasi (mati ra
sa/hilang sensasi nyeri, kaku, parestesis, hilang sensasi pada suhu,
posisi, dan sentuhan)
Data ini muncul ketika keluarga mengatakan pasien tidak
bisa menggerakan bagian ekstremitas atas kanan dan kiri,
ektremitas kanan dan kiri. Dan juga kulit klien mengalami
penurunan sensasi ketika disentuh.
Kelemahan pada kasus ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada
anamnesis ditemukan kelemahan anggota gerak yang terjadi tiba-
tiba setelah pasien terjatuh dengan posisi kepala hiperekstensi
disertai dengan gangguan sensorik berupa rasa baal. Posisi jatuh

78
dengan posisi hiperenkstensi menyebabkan peregangan
ligamentum longitudinal interior, yang merusak ruangan diskus
vertebralis atau bagian marginal tulang vertebra. Hal ini
menyebabkan cedera batas anterior superior atau inferior tulang
belakang. Pada keempat ektremitas bilateral ditemukan kekuatan
otot menurun. Kompresi diskus menyebabkan paralisis dan respon
sistemik dengan munculnya keluhan mobilitas fisik, (Maja, 2013)
3) Kesadaran menurun
Tingkat kesadaran merupakan ukuran kesadaran dan juga
respon seseorang terhadap rasangsangan lingkungan. Dalam
pemeriksaan tingkat kesadaran dikenal dengan istilah GCS
(Glaslow Coma Scale). GSC adalah skala neurologi yang
digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran (Hudak & Gallo,
2002)
Data ini muncul ketika keluarga mengatakan pasien lebih
banyak tidur, pasien susah untuk dibangunkan. Data ini saat
dilakukan observasi klien tidak membuka mata, setelah ada
perawat datang. Dan baru membuka mata ketika sudah disentuh
san dipanggil namanya.
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi
klinis adanya gangguan otak akibat cidera kepala maupun cidera
servical. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, vertigo.
79
4) Sindrome Kompartemen
Sindrome Kompartemen adalah suatu kondisi dimana terjadi
terjebaknya otot, tulang syaraf dan pembuluh darah dalam jaringan
parut akibat suatu pembengkakan dari edema atau perdarahan yang
menekan otot, saraf dan pembuluh darah. Kondisi sindrome
kompartemen akibat komplikasi fraktur hanya terjadi pada fraktur
yang dekat dengan persendian dan jarang terjadi pada pembagian
tengah tulang (Emma, 2011).
Data ini muncul ketika dilakukan observasi terdapat luka
post faciotomy di tangan kanan dan kiri, terdapat penurunan nadi
atau bradikardi dibuktikan di bedside monitor terdapat penurunan
nadi atau bradikardi, terjadi paralisis di bagian tangan dan kaki, dan
terjadi parasthesia di kedua tangan.
Tanda gejala sindrome kompartemen yaitu pain atau nyeri,
pallor (perubahan suhu dan warna kulit pada daerah yang terkena
menjadi hangat, pink, dan pembengkakan bisa terjadi disertai
nyeri, parasthesia (penurunan sensitifitas pada kulit dapat terjadi
pada sindroma kompartemen, penurunan sensasi seperti baal
sampai ketahap mati rasa), pulseless (denyut nadi pembuluh darah
bagian bawah dari bagian tubuh yang terkena akan menghilang
yang menandakan bahwa aliran darah tidak mencapai daerah
bawahnya), paralysis (ketidakmmpuan menggerakan anggota
gerak yang mengalami sindroma kompartemen (Sylvianti, 2010).

80
5) Paralisis dinding dada menyebabkan pernapasan diafragma
Dinding dada yang secara konseptual dipertimbangkan
sebagai organ pemompa. Apabila terjadi penurunan atau
kelemahan akan menyebabkan disfungsi pemompa respirasi
(Watchie, 2010). Data ini tidak muncul karena pasien mengalami
penurunan RR menjadi 10x/menit dan paralisis dinding dada pada
tanggal 3 mei 2019.
Pasien juga terpasang binasal canul 3l/menit. Walaupun
pasien sudah dilakukan stabiliasi dibagian leher dengan tekhnik
jaw trush manuver dan juga dipasang collar neck di leher pasien
tetapi pola nafas pasien masih terganggu.
Cidera spina tidak stabil menyebabkan risiko tinggi cidera pada
korda sehingga menimbulkan masalah aktual atau resiko
ketidakefektifan pola nafas dan penurunan curah jantung akibat
Syok dengan kecepatan jantung menurun (Maja, 2013).
6) Syok dan kecepatan jantung menurun
Syok merupakan salah satu kondisi yang dapat mengancam
jiwa seseorang. Hal ini terjadi apabila seseorang mengalami syok
dan tidak dilakukan penanganan. Syok merupakan kondisi dimana
perfusi tidak memadai untuk memberikan pasukan oksigen serta
nutrisi bagi organ-organ tubuh dan fungsi selular (Smeltzer, 2010).
Data ini muncul karena pasien mengalami tanda tanda syok
yang berupa penurunan nadi menjadi 55x/menit, mengalami

81
penurunan kesadaran pada hari kedua, pasien juga tampak pucat,
dan bicara tidak jelas. Syok spinal itu terjadi apabila terjadi pada
trauma medula spinalis. Dan biasanya terjadi syok akan terjadi
hilangnya refleks. Refleks yang hilang antara lain hilangnya refleks
yang mengontrol postur, fungsi kandung kemih dan usus, tekanan
darah dan suhu tubuh. Pada syok spinal mungkin akan tampak lesi
komplit walaupun tidak seluruh bagian rusak (Corwin, 2009).
7) Kerusakan kardiovaskuler
Sistem kardiovaskular adalah organ sirkulasi darah yang
terdiri dari jantung komponen darah, dan pembuluh darah yang
berfungsi memberikan dan mengalirkan suplay oksigen dan nutrisi
keseluruh jaringan tubuh yang diperlukan dalam proses
metabolisme tubuh. Dari data pasien menunjukan adanya
kerusakan kardivaskular karena penurunan SPO2, dan juga terjadi
bradikardi yang menandai adanya masalah disitem peredaran
darah. Dibuktikan dengan pasien selalu dimonitor dengan bedside
monitor. Dan pasien sudah terpasang bedside monitor (Rab, 2010).
b. Data yang ada pada teori tetapi tidak ada pada kasus
1) Kerusakan pernapasan
Penafasan adalah peristiwa menghirup atau pergerakan
udara dari luar yang mengandung oksigen ke dalam tubuh atau paru-
paru serta menghembuskan udara yang banyak mengandung
karbondioksida sebagai sisa dari oksidasi ke luar dari tubuh. Data

82
ini tidak muncul karena pada saat pengkajian tanggal 2 mei 2019
bunyi nafas pasien vesikular normal, terjadi penurutidak terjadi
suara nafas tambahan. (Rab, 2010).
c. Data yang terdapat dalam kasus tetapi tidak terdapat dalam teori
Tidak ada data yang terdapat dalam kasus tidak terdapat dalam teori.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan aktual ataupun potensial sebagai dasar pemilihan intervensi
keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat bertanggung jawab
(Rohmah, 2013).
Menurut Rohmah (2013), penentuan prioritas diagnosa diurutkan
sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama pasien. Menentukan prioritas
diagnosa keperawatan dapat dengan prioritas menurut Hierarki Maslow dan
tingkat kegawatan pasien. Prioritas diagnosa keperawatan dapat ditentukan
berdasarkan tingkat kegawatan, yaitu :
a. Keadaan yang mengancam kehidupan
b. Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan
(mengancam kesehatan).
c. Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan (mengancam perilaku).
Menurut Tartowo & Wartonah (2010), dirumuskan diagnosa keperawatan
mengandung tiga komponen utama yaitu :

83
P: Problem adalah pertanyaan singkat yang menunjukkan masalah
aktual dan risiko kesehatan
E: Etiologi adalah ungkapan singkat tenang kemungkinan penyebab
risiko pada masalah aktual/masalah risiko pasien.
S: Sign/Symptom adalah pernyataan khusus tentang perilaku reaksi
pasien sesuai dengan keadaan pasien terhadap masalah tindakan
keperawatan dan managemennya.
Berdasarkan pengkajian yang di dapatkan, ada beberapa diagnosa
keperawatan, pada kasus Tn.I dengan Spinal Cord Injury (SCI) Cervical,
ditemukan beberapa diagnosa yang sesuai dengan teori dan diagnosa
keperawatan yang sesuai dengan kasus:
a. Diagnosa yang sesuai dengan teori dan pada kasus
1) Resiko Cidera berhubungan dengan kompresi korda sekunder akibat
cidera spina servical tidak stabil, manipulasi berlebih pada leher
(Mutaqqin, 2012).
Diagnosa ini muncul karena saat pengkajian tanggal 2 mei
2019 keluarga mengatakan pasien cidera bagian lehernya, keluarga
mengatakan takut untuk memindahkan posisi pasien. Pasien juga
tampak terbaring lemah. Kedua kaki dan tangan tampak dibalut
perban.Terpasang collar neck. Hasil pemeriksaan diagnostik :
Posterolisthesis grade 2 vertebra cervicalis 7 mengarah pada
gambaran bilateral interfacet dislocation dan curiga fracture vertebra
cervical 7.
84
Maka dari itu diambil diagnosa resiko cidera berhubungan
dengan kompresi korda sekunder akibat cidera spina servical tidak
stabil, manipulasi berlebih pada leher dengan batasan karakteristik
(Herdman,2018).
Resiko cidera diambil untuk meminimalkan cidera yang lebih parah
dari cidera servical. Jika perawat ataupun keluarga tidak tau
bagaimana cara memobilisasi pada pasien cidera servical dan akan
menimbulkan kecacatan bahkan kematian (Helmi, 2012).
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (kompresi radiks
saraf servical akibat cidera spinal)
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (kompresi
radiks saraf servical akibat cidera spinal) diartikan sebagai
pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan dengan
kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau di gambarkan sebagai
suatu kerusakan (International Saaociatio for the Study if Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan
hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari tiga (<3)
bulan (Herdman,2018). Diagnosa ini muncul karena saat pengkajian
pada tanggal 12 Juli 2018 di dapatkan hasil dari pengkajian nyeri
secara komprehensif yaitu :
Pasien mengatakan nyeri
P: Nyeri bagian leher

85
Q: Seperti tersayat
R: Bagian leher
S: Skala 3
T: Terus menerus
Pasien tampak mengeluhkan nyeri. Pasien tampak mengerutkan dahi
menahan nyeri. Oleh karena itu penulis mengambil diagnosa nyeri
akut berhubungan dengan agen cidera fisik agar dapat mengetahui
tingkat nyeri pasien dengan pengkajian nyeri komprehensif, dengan
mengetahui tingkat nyeri penulis dapat memberikan asuhan
keperawatan yang dapat mengurangi nyeri dengan tekhnik non
farmakologi dan juga kolaborasi pemberian obat. Penulis
mengambil diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
fisik berdasarkan batasan karakteristik menurut Herdman (2018),
adalah ekspresi wajah nyeri, hambatan kemampuan meneruskan
aktivitas sebelumnya, keluhan tentang intensitas menggunakan
standar skala nyeri.
3) Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan
integritas struktur tulang dan gangguan neuromuskular
Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan
integritas struktur tulang dan gangguan neuromuskular diartikan
sebagai keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah (Herman, 2018).

86
Diagnosa ini muncul karena pada saat pengkajian tanggal 2 mei
2019 keluarga mengatakan pasien tidak bisa menggerakan kedua
kaki dan tangannya. Pasien tampak dalam posisi tirah baring. Pasien
tampak tidak bisa menggerakan kedua kakinya dan tangannya.
Kekuatan otot
0 0
0 0
Semua ADL pasien dibantu orang lain
Terjadi Hambatan Mobilitas Fisik karena Menurut Noor
(2016) pasien dengan cidera servical mengalami
kelemahan/penurunan/kehilangan fungsi motorik (kelemahan,
paralisis) dan penurunan/kehilangan sensasi (mati rasa/hilang
sensasi nyeri, kaku, parestesis, hilang sensasi pada suhu, posisi, dan
sentuhan)
Kelemahan pada kasus ini ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada
anamnesis ditemukan kelemahan anggota gerak yang terjadi tiba-
tiba setelah pasien terjatuh dengan posisi kepala hiperekstensi
disertai dengan gangguan sensorik berupa rasa baal. Posisi jatuh
dengan posisi hiperenkstensi menyebabkan peregangan
ligamentum longitudinal interior, yang merusak ruangan diskus
vertebralis atau bagian marginal tulang vertebra. Hal ini

87
menyebabkan cedera batas anterior superior atau inferior tulang
belakang. Bagian posterior serentak mengalami kompresi. Pada
kasus ini pemeriksaan status motorik awal menunjukan trofi
normal tanpa fasikulasi dan klonus. Pada keempat ektremitas
bilateral ditemukan kekuatan otot menurun sehingga terjadi
hambatan mobilitas fisik pada pasien. (Maja, 2013)
4) Resiko Infeksi
Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur infasif yang di
artikan sebagai rentang mengalami invasif dan multiplikasi
organisme patogenik yang dapat mengganggu kesehatan
(Herdman,2018). Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang
diperoleh dari pengkajian pada tanggal 2 mei 2019, diperoleh data
keluarga mengatakan klien tidak bisa miring kanan miring kiri,
keluarga juga mengatakan luka di daerah tangan rembes, tampak
luka bakar dibagian kedua kaki dan kedua tangan, tampak luka post
op facitomy di tangan kanan dan kiri pasien, pasien terpasang DC.
Oleh karena itu mengambil diagnosa resiko infeksi dengan faktor
resiko prosedur infasif.
Menurut Dorland (2012) Infeksi merupakan masuknya
mikroorganisme yang memperbanyak diri di jaringan tubuh yang
menyebabkan peradangan. Maka dari itu diambil diagnosa resiko
infeksi agar resiko infeksi teratasi, tidak terjadi peradangan dan luka
dapat sembuh dengan cepat.

88
b. Diagnosa yang ada pada teori tetapi tidak ada pada kasus yaitu :
1) Resiko ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
kelemahan otot-otot pernafasan, kelumpuhan otot diafragma
(Herdman, 2018).
Diagnosa ini tidak muncul karena walaupun pola nafas
pasien dalam rentang normal, dan saat pengkajian didapatkan data
bahwa hari kedua RR 10x/menit, tetapi saya sudah mengambil
diagnosa resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dan
memasukan intervensi monitor status pernafasan pasien dan juga
beri pasien oksigen binasal canul 3l/menit. Pasien juga sudah
dilakukan stabiliasi dibagian leher dengan tekhnik jaw trush
manuver dan juga dipasang collar neck di leher pasien sehingga
jalan nafas pasien terjaga dan juga dipasang binasal canul dengan
oksigen 3 liter/menit. (Maja, 2013).
2) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
denyut jantung.
Diagnosa ini diartikan sebagai rentan terhadap
ketidakadekuatan volume jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, yang dapat mengganggu
kesehatan (Hermand, 2018).
Diagnosa ini tidak muncul karena pada pasien tidak terjadi
perubahan aferlood, tidak terjadi perubahan kontraktilitas jantung,

89
tidak ada perubahan frekuensi janung, dan tidak ada perubahan
irama jantung. Dibuktikan dengan hasil EKG pasien dalam batas
normal.
c. Diagnosa yang terdapat dalam kasus tetapi tidak terdapat dalam
teori yaitu :
1) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Diagnosa ini diartikan rentan mengalami penurunan sirkulasi
jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan (Hermand, 2018).
Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang diperoleh dari
pengkajian pada tanggal 2 mei 2019, diperoleh data keluarga
mengatakan klien jatuh dari ketinggian. Keluarga mengatakan klien
tampak bigung, dan juga klien kesulitan dalam berbicara. Klien
tampak terpasang collar neck, klien tampak pucat, klien tampak
dalam posisi tirah baring dan pada hari kedua tampak terjadi
penurunan kesadaran pasien. Data diperkuat dengan pemeriksaan :
Spasme muskulus interspinalis cervicalis, spasme muskulus
interspinalis lumbalis, posterolisthesis grade 2 vertebra cervicalis 7
mengarah pada gambaran bilateral interfacet dislocation, curiga
fracture vertebra cervical 7.
Diambil diagnosa Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak agar
tidak terjadi penuruan kesadaran pasien. Kesadaran pasien menjadi

90
composmentis kembali, dan juga pasien dapat berkomunikasi lebih
baik lagi.
Cedera servical menyebabkan lesi medula spinalis yang
menyebabkan gangguan neurologi. Cedera tersebut terjadi akibat
trauma yang mengakibatkan pendesakan ligamentum falvum
(ligamentum kuat yang saling menghubungkan lamina vertebra,
berfungsi untuk melindungi saraf dan medula spinalis serta
menstabilisasi spina agar tidak terjadi pergerakan berlebih pada
vertebrata) yang akan menjepit medula spinalis dari posterior dan
akibat kompresi juga akan menyebabkan gangguan perfusi.
2) Resiko jatuh dengan faktor resiko penurunan kekuatan ekstremitas
bawah.
Diagnosa ini diartikan sebagai peningkatan rentan jatuh yang
dapat menyebabkan bahaya fisik dan gangguan kesehatan
(Hermand, 2018).
Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang diperoleh dari
pengkajian pada tanggal 2 mei 2019, diperoleh data keluarga
mengatakan pasien jatuh dari rumahnya, keluarga mengatakan
pasien cidera pada bagian lehernya, keluarga juga mengatakan
tangan dan kaki pasien tidak bisa merasakan apa-apa. Data diperkuat
dengan riwayat jatuh pasien 45 (resiko tinggi).

91
0 0
0 0
3. Intervensi
Dalam suatu proses keperawatan terdapat suatu urutan dalam
pembuatan asuhan keperawatan yang salah satunya perencanaan atau
intervensi. Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk
mencegah, mengurangi, mengatasi masalah – masalah yang telah
diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Desain perencanaan
menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan cara
menyelesaikan masalah dengan efektif dan efisien (Rohmah,2013).
Dalam menentukan tujuan yang akan dicapai pada kriteria hasil penulis
menggunakan metode dasar SMART yaitu :
S: Specific : fokus pada pasien singkat dan jelas
M: Measurable : dapat diukur
A: Achievable : dapat tercapai
R: Realistic : nyata dan masuk akal
T: Time limited : mempunyai batasan waktu yang jelas)
Untuk menentukan rencana tindakan harus mencakup ONEC yaitu :
O: Observation : mengobervasi, mengkaji, memonitor
N: Nursing treatment : tindakan mandiri perawat
E: Education : memberikan pendidikan atau penyuluhan

92
C: Colaboratif : kolaborasi dengan tim kesehatan lain)
Berdasarkan prioritas dan tujuan maka penulis :
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Cedera. Penulis
membuat tujuan dari diagnosa tersebut yaitu setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1) Tidak ada penurunan kesadaran
2) Tidak ada sakit kepala
3) Tidak ada peningkatan TIK
Intervensi yang telah direncanakan yang sesuai dengan teori dan
kasus
Tidak ada perencanaan yang ada dalam teori dan ada dalam kasus.
Intervensi yang ada pada teori tetapi tidak ada pada kasus
Tidak ada perencanaan yang ada pada teori tetapi tidak ada pada kasus.
Intervensi yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada teori Monitor
TIK (2590)
1) Monitor TIK pasien dan reaksi perawatan neurologi serta rangsang
lingkungan
Pemamantauan TIK digunakan untuk mencegah terjadinya fase
kompensasi ke fase dekompensasi. Pemantauan TIK juga perlu
untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan agar terhindar
dari cedera otak selanjutnya (Amri, 2017)

93
Monitor Neurologi (2620)
2) Catat keluahan sakit kepala pasien.
Untuk mengetahui skala sakit kepala pasien. Karena sakit kepala
klien merupakan tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK).
Peningkatan intakranial adalah peningkatan tekanan otak normal.
Gejalanya bisa berupa kesadaran menurun, kejang dan sakit kepala
(Dewit, 2009).
3) Monitor karakteristik bicara klien.
Untuk mengkaji komunikasi pasien. Karena pada pasien cidera
servical terjadi penurnan kesadaran sehingga terjadi penurunan
komunikasi klien (Hudak & Gallo, 2002)
4) Monitor tingkat kesadaran klien.
Untuk mengetahui tingkat GCS pasien. Tingkat kesadaran
merupakan ukuran kesadaran dan juga respon seseorang terhadap
rangsangan lingkungan. Dalam pemeriksaan tingkat kesadaran
dikenal dengan istilah GCS (Glaslow Coma Scale). GSC adalah
skala neurologi yang digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran
(Hudak & Gallo, 2002).
5) Monitor status pernafasan klien.
Karena pada cedera servical terjadi gangguan pernafasan.
6) Beri terapi oksigen pasien
Untuk menaikkan status pernafasan pasien.

94
7) Edukasi kepada keluarga tentang faktor resiko
Agar keluarga pasien tahu mengenai faktor resiko peningkatan TIK
yang meliputi tanda-tanda peningkatan TIK (mual, muntah, sakit
kepala)
8) Kolaborasi dengan dokter jika terjadi penurunan kondisi pasien
Supaya mendapatkan penanganan yang tepat jika terjadi penurunan
kondisi umum pasien. Karena semakin lama kondisi pasien semakin
menurun. Dan SPO2, nadi, pernafasan juga ikut menurun sehingga
perawat dan dokter tetap harus memonitor kondisi pasien.
Penulis membuat tujuan dari diagnosa tersebut yaitu setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1) Skala nyeri berkurang dari skala 3 menjadi skala 2
2) Pasien mampu mengontrol nyeri.
3) Pasien terlihat nyaman setelah nyeri berkurang
Hal ini direncanakan dan menjadi tujuan dilakukannya asuhan
keperawatan pada kasus Tn.I karena pasien mengatakan nyeri
P: Nyeri bagian leher
Q: Seperti tersayat
R: Bagian leher
S: Skala 3
T: Terus menerus
95
Diperkuat dengan hasil dari observasi yaitu pasien tampak mengeluhkan
nyeri dan pasien tampak mengerutkan dahi menahan nyeri
kasus
1) Kaji nyeri secara komprehensif.
Menentukan intervensi lebih lanjut, mengevaluasi rasa nyeri
(Wijaya,2008).
2) Ajarkan pasien relaksasi nafas dalam.
Teknik ini membantu mengurangi nyeri. Teknik relaksasi salah satu
terapi non farmakologi untuk memutuskan hubungan antara nyeri,
tegang otot, rangsang otonom yang berlebih, dan ansietas. Teknik
relaksasi sederhana dapat berlangsung singkat dan mudah
diterapkan (Linda,2016).
3) Anjurkan klien untuk beristirahat.
Istirahat mampu mengurangi nyeri. Istirahat dapat menyimpan
energi pasien (Wijaya,2008).
4) Kolaborasi pemberian obat analgesik
Mengurangi rasa nyeri dengan teknik non farmakologi. (Mutaqqin,
2012). Nyeri bisa digunakan dengan obat analgesik. Mekanisme
analgesik yaitu dengan cara menghalangi pembentukan rangsang
dalam reseptor nyeri, saraf sensoris, dan sistem saraf pusat (Arif,
2010).
96
Intervensi yang ada pada teori tetapi tidak ada pada kasus adalah
Intervensi yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada teori adalah
Tidak ada perencanaan yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada teori.
c. Resiko Cidera dengan faktor resiko Disfungsi integrasi sensori
tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan resiko cidera dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1) Keluarga mengenali faktor resiko.
2) Pasien mendapat sistem dukungan keluarga.
keperawatan pada kasus Tn.I karena pasien mengeluh Keluarga
mengatakan pasien cidera bagian lehernya, keluarga juga mengatakan
takut untuk memindahkan posisi pasien, data ini juga di perkuat dengan
mengobservasi pasien dan didapatkan data Pasien tampak terbaring
lemah, kedua kaki dan tangan tampak dibalut perban. Dari hasil
pemeriksaan diagnostik pada tanggal 24 April 2019: Posterolisthesis
grade 2 vertebra cervicalis 7 mengarah pada gambaran bilateral
interfacet dislocation dan Curiga fracture vertebra cervical 7.
kasus
97
1) Monitor TTV
Penurunan denyut jantung dan tekanan darah merupakan tanda awal
hilangnya sensor pengiriman refleks baroreseptor akibat kompresi
korda (Mutaqqin, 2012).
2) Pantau tiap jam adanya syok spinal pada fase awal cedera selama 48
jam
Cedera spinalis dapat mengakibatkan syok. (Mutaqqin, 2012)
3) Lakukan teknik pengangkatan dengan teknik log roll
Teknik ini mempunyai prinsip memindahkan kolumna vetebralis
sebagai satu unit dengan kepala dan pelvis dan tetap menjaga
kesejajaran tulang belakang untuk menghindari kompesi korda
(Mutaqqin, 2012).
4) Istirahatkan klien dan atur posisi fisiologis.
Posisi fisiologis akan mengurangi kompresi saraf leher (Mutaqqin,
2012).
5) Imobilisasi leher terutama pada klien yang mengalami cedera spina
yang tidak stabil.
Pemasangan fiksasi colla servical dapat menjaga kestabilan dalam
mobilitas leher (Mutaqqin, 2012).

98
6) Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan radiologi
Usaha untuk meningkatkan kerja sama klien terhadap intervensi
yang diberikan dan membantu mengurangi kecemasan klien
(Mutaqqin, 2012).
Intervensi yang ada pada kasus tetapi tidak ada pada teori
1) Bantu eliminasi pasien
Agar pasien BAK dengan baik. Teknik penghematan energi
menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu
keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen (Doenges,2000).
2) Monitor lingkungan yang dapat meningkatkan cidera
Karena lingkungan yang baik tidak bisa menyebabkan cidera.
Misalnya kondisi lingkungan : dimana faktor yang dimaksud adalah
seperti tempat tidur terlalu tinggi., lantai kamar mandi licin (Julimar,
2018).
3) Bantu keluarga unutk melakukan ambulasi mininal
Pada pasien cidera spinal maupun cidera servical mobilitas pasien,
penolong harus berhati-hati dan meminimalkan ambulasi. Agar tidak
terjadi cidera sekunder (Maja, 2013).
4) Kolaborasi dengan keluarga untuk ambulasi minimal
Pada pasien cidera spinal maupun cidera servical mobilitas pasien,
penolong harus berhati-hati dan meminimalkan ambulasi. Agar tidak
terjadi cidera sekunder. Maka keluarga perlu tau teknik ambulasi
pasien (Maja, 2013).

99
d. Resiko Jatuh dengan faktor resiko Penurunan kekuatan ekstremitas
tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Resiko Jatuh dengan
faktor resiko Penurunan kekuatan ekstremitas bawah dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1) Klien tidak mengalami cidera (5)
2) Keluarga mampu memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
(4)
3) Keluarga mampu mengendalikan faktor resiko (4)
keperawatan pada kasus Tn.I karena Keluarga mengatakan pasien jatuh
dari rumahnya. Keluarga mengatakan klien cidera bagian tulang
lehernya. Kelurga mengatakan tangan dan kaki pasien tidak bisa
merasakan apa apa. Data ini di perkuat dari hasil observasi yaitu Skor
riwayat jatuh pasien 45 (resiko tinggi)
0 0
0 0
kasus
100
1) Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi pasien jatuh.
Mengetahui keadaan umum pasien dan menentukan intervensi yang
tepat.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi resiko jatuh yaitu faktor
eksternal, faktor organisasi dan manajemen, faktor lingkungan, dan
faktor petugas kesehatan (Kemenkes, 2015).
2) Sediakan pengaman di RS (pasang side rill bed) pasien dan berikan
penanda gelang berwarna kuning.
Untuk mencegah terjadinya cidera dan mengurangi resiko jatuh.
Sebuah ranjang rumah sakit adalah bagian dari perawatan yang
paling sering digunakan oleh pasien rawat inap. Ranjang pasien yang
ideal harus dipilih untuk memenuhi kenyamanan pasien,
keselamatan, kondisi medis, dan kemampuana untuk mengubah
posisi tidur pasien. Suatu bed pasien harus memiki side rail di kedua
sisi ranjang untuk menahan beban pasien sebagai pengaman. Ketika
perawat meninggalkan pasien harus menunutp side rail tempat tidur
pasien (Kemenkes, 2015).
3) Edukasi keluarga untuk mengendalikan faktor resiko jatuh dan
bagaimana cara pencegahan / menurunkan resiko.
Mengetahui lingkungan pasien sehingga dapat memodifikasi untuk
mengurangi resiko jatuh.

101
Pencegahan resiko jatuh risiko tinggi menurut SOP RSU Dr.
Pringadi Medan (2016) adalah
a) Memasang gelang resiko jatuh atau memasang tanda kuning
disekitar tempat tidur.
b) Menjelaskan kepada pasien tentang kemungkinan risiko
jatuh dan tindakan pencegahan resiko jatuh.
c) Melakukan pencegahan standar resiko jatuh.
d) Merapatkan tempat tidur kedinding/ tembok/ dan pasang
pagar pengaman tempat tidur.
e) Memindahkan pasien beresiko jatuh dekat nurse station.
f) Mendampingi pasien ketika berjalan atau mobilisasi.
g) Mengontrol pasien setiap 2 jam.
h) Melakukan assesmen ulang resiko jatuh.
4) Kolaborasi dengan keluarga untuk meminimalkan resiko jatuh.
Untuk mencegah terjadinya resiko jatuh.
e. Resiko Infeksi dengan faktor resiko gangguan integritas kulit dan
Prosedur invasif
tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
1) Granulasi jaringan bertambah dari 2 menjadi 3 (sedang)
2) Presentase kesembuhan luka bakar bertambah.

102
3) Tidak ada tanda tanda infeksi.
keperawatan pada kasus Tn.I karena keluarga mengatakan klien tidak
bisa miring kanan miring kiri dan keluarga mengatakan luka di daerah
tangan rembes
Dan diperkuat dengan hasil observasi dengan data tampak luka bakar
dibagian kedua kaki dan kedua tangan dan tampak luka post op facitomy
di tangan kanan dan kiri pasien
kasus
1) Monitor tanda dan gejala infeksi.
Rencana untuk mengetahui ada tidaknya proses infeksi
(Doenges,2000).
Tanda-tanda infeksi meliputi
a) Rubor (Kemerahan)
Rubor adalah kemerahan, ini terjadi pada area yang
mengalami infeksi karena peningkatan aliran darah ke area
tersebut sehingga menimbulkan warna kemerahan.
b) Calor (Panas)
Kalor adalah rasa panas pada daerah yang mengalami infeksi
akan terasa panas, ini terjadi karena tubuh mengkompensasi
aliran darah lebih banyak ke area yang mengalami infeksi

103
untuk mengirim lebih banyak antibody dalam memerangi
antigen atau penyebab infeksi.
c) Tumor (Bengkak)
d) Dolor (Nyeri)
Dolor adalah rasa nyeri yang dialami pada area yang
mengalami infeksi, ini terjadi karena sel yang mengalami
infeksi bereaksi mengeluarkan zat tertentu sehingga
menimbulkan nyeri.
2) Lakukan perawatan luka.
Melindungi pasien dari kontaminasi selama pergantian balutan
(Mutaqqin, 2012).
3) Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik.
Antibiotik dapat menghambat pembentukan sel bakteri, sehingga
proses infeksi tidak terjadi (Doenges,2000).
1) Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang beresiko.
Membantu potensial sumber infeksi atau pertumbuhan sekunder.
(Mutaqqin, 2012).
2) Monitor WBC.
Peningkatan WBC menandakan terjadi respon tubuh dalam
(Mutaqqin, 2012).
104
1) Memonitor kesadaran pasien yang mengalami luka bakar.
Untuk mengetahui derajat luka pasien
2) Kaji area yang terkena cidera.
Untuk mengetahui keparahan luka bakar. Perawat perlu
melakukan pengkajian luka dan pemeriksaan fisik pasien adalah
mengkaji kulit, adanya tanda-tanda inflamasi pada daerah sekitar
luka, tanda-tanda infeksi. Penyembuhan luka yang baik ditandai
dengan mengecilnya ukuran luka, berkurangnya cairan yang keluar
dari luka, meningkatkan kondisi kulit pada sekitar luka, dan tanda-
tanda infeksi tidak terjadi (Treas & Wilkinson, 2013).
3) Edukasi keluarga tentang perawatan luka di rumah
Agar keluarga tahu bagaimana teknik perawatan luka dengan
teknik aseptik. Menurut Browne (2012) pembersihan luka bertujuan
untuk mengurangi jumlah bakteri pada area luka. Pembersihan luka
secara umum dilakukan untuk memperbaiki sel kulit yang rusak,
menumbuhkan jaringan baru dan menjaga kelembapan kulit.
f. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang
dan Gangguan neuromuskular
Penulis membuat tujuan dari diagnosa tersebut yaitu setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x2 jam diharapkan Hambatan

105
mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang dan Gangguan
neuromuskular dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1) ADL pasien terpenuhi.
2) Keluarga dari tidak tahu menjadi tahu teknik ambulasi.
3) Kekuatan otot meningkat dari 0 menjadi 1
kasus
1) Kaji kemampuan imobilisasi pasien.
Mengetahui tingkat kemampuan pasien dalam mobilisasi.
Menurut Noor (2016) pasien dengan cidera servical mengalami
kelemahan/penurunan/kehilangan fungsi motorik (kelemahan,
paralisis) dan penurunan/kehilangan sensasi (mati rasa/hilang
sensasi nyeri, kaku, parestesis, hilang sensasi pada suhu, posisi, dan
sentuhan) maka dari itu perlu dikaji kemampuan mobilisasi pasien.
2) Kolaborasi : konsul dengan ahli terapi fisik / akupasi dan atau
rehabilitasi spesialis.
Berguna dalam membuat aktivitas individual program latihan.
1) Instruksikan pasien untuk/ bantu dalam rentang gerak pasien/ aktif
pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit.
Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan
tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/

106
atrofi dan responsi kalsium karena tidak digunakan (Mutaqqin,
2012).
2) Awasi tekanan darah dengan melakukan aktivitas.
Hipotensi postural adalah masalah umum yang menyertai tirah
baring lama dan memerlukan intervensi khusus (Mutaqqin, 2012).
3) Ubah posisi periodik dan dorong untuk latihan batuk/ nafas dalam.
Mencegah atau menurunkan insiden komplikasi kulit/ pernafasan
(Mutaqqin, 2012).
1) Bantu klien memenuhi kebutuhannya.
Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan
sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
(Doenges,2000).
2) Ajarkan keluarga tentang teknik ambulasi.
Agar keluarga dapat mengetahui tentang teknik ambulasi yang
benar. Pada pasien cidera spinal maupun cidera servical mobilitas
pasien, penolong harus berhati-hati dan meminimalkan ambulasi.
Agar tidak terjadi cidera sekunder (Maja, 2013).

107
4. Implementasi
Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi
pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan
sesudah pelaksanaan tindakan, dan menilai data yang baru (Rohmah, 2013).
Dari intervensi yang sidah dibuat, penulis melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai rencana keperawatan yang sudah dibuat sesuai teori dan
dan kondisi pasien. Adapun implementasi yang sudah ditulis oleh penulis :
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
Cedera. Dari rencana keperawtan yang sudah di buat, saya telah
melakukan sesuai dengan rencana tindakan serta kriteria hasil yang
disusun oleh penulis. Adapun rendana keperawtan yang sudah di
implementasikan antara lain :
1) Implementasi dari intervensi keperawatan yang dilakukan pada
kasus sesuai dengan perencanaan :
a) Memonitor TIK pasien dan reaksi perawatan neurologi serta
rangsang lingkungan
Pemamantauan TIK digunakan untuk mencegah terjadinya fase
kompensasi ke fase dekompensasi. Pemantauan TIK juga perlu
untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan agar
terhindar dari cedera otak selanjutnya (Amri, 2017)
b) Mencatat keluahan sakit kepala pasien.

108
Untuk mengetahui skala sakit kepala pasien. Karena sakit
kepala klien merupakan tanda peningkatan Tekanan Intra
Kranial (TIK). Peningkatan intakranial adalah peningkatan
tekanan otak normal. Gejalanya bisa berupa kesadaran
menurun, kejang dan sakit kepala (Dewit, 2009).
c) Memonitor karakteristik bicara klien.
Untuk mengkaji komunikasi pasien. Karena pada pasien cidera
servical terjadi penurnan kesadaran sehingga terjadi penurunan
komunikasi klien (Hudak & Gallo, 2002)
d) Memonitor tingkat kesadaran klien.
Untuk mengetahui tingkat GCS pasien. Tingkat kesadaran
merupakan ukuran kesadaran dan juga respon seseorang
terhadap rangsangan lingkungan. Dalam pemeriksaan tingkat
kesadaran dikenal dengan istilah GCS (Glaslow Coma Scale).
GSC adalah skala neurologi yang digunakan untuk mengukur
tingkat kesadaran (Hudak & Gallo, 2002).
e) Memonitor status pernafasan klien.
Karena pada cedera servical terjadi gangguan pernafasan.
f) Memberi terapi oksigen pasien
Untuk menaikkan status pernafasan pasien.

109
g) Mengedukasi kepada keluarga tentang faktor resiko
Agar keluarga pasien tahu mengenai faktor resiko peningkatan
TIK yang meliputi tanda-tanda peningkatan TIK (mual,
muntah, sakit kepala)
h) Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat pasien
Supaya mendapatkan terapi yang tepat jika terjadi penurunan
kondisi umum pasien. Karena semakin lama kondisi pasien
semakin menurun. Dan SPO2, nadi, pernafasan juga ikut
menurun.
2) Implementasi dari intervensi keperawatan yang tidak dilakukan
pada kasus :
Tidak ada rencana keperawatan yang tidak dilakukan pada pasien.
Dari rencana keperawatan yang sudah di buat, saya telah
melakukan sesuai dengan rencana tindakan serta kriteria hasil ya ng
disusun oleh penulis. Adapun rendana keperawtan yang sudah di
implementasikan antara lain :
a) Mengkaji nyeri secara komprehensif.
Menentukan intervensi lebih lanjut, mengevaluasi rasa nyeri
(Wijaya,2008).
110
b) Mengajarkan pasien relaksasi nafas dalam.
Teknik ini membantu mengurangi ansietas dan pola nafas yang
lambat. Teknik relaksasi salah satu terapi non farmakologi untuk
memutuskan hubungan antara nyeri, tegang otot, rangsang
otonom yang berlebih, dan ansietas. Teknik relaksasi sederhana
dapat berlangsung singkat dan mudah diterapkan (Linda,2016).
c) Menganjurkan klien untuk beristirahat.
Istirahat mampu mengurangi nyeri. Istirahat dapat menyimpan
energi pasien (Wijaya,2008).
d) Berkolaborasi pemberian obat analgesik
Mengurangi rasa nyeri dengan teknik non farmakologi.
(Mutaqqin, 2012). Nyeri bisa digunakan dengan obat analgesik.
Mekanisme analgesik yaitu dengan cara menghalangi
pembentukan rangsang dalam reseptor nyeri, saraf sensoris, dan
sistem saraf pusat (Arif, 2010).
pada kasus

111
c. Resiko Cidera dengan faktor resiko Disfungsi integrasi sensori
Dari rencana keperawtan yang sudah di buat, saya telah melakukan
sesuai dengan rencana tindakan serta kriteria hasil yang disusun oleh
penulis. Adapun rencana keperawatan yang sudah di implementasikan
antara lain :
a) Membantu eliminasi pasien
Agar pasien BAK dengan baik. Teknik penghematan energi
menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu
keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen (Doenges,2000).
b) Memonitor lingkungan yang dapat meningkatkan cidera
Karena lingkungan yang baik tidak bisa menyebabkan cidera.
Misalnya kondisi lingkungan : dimana faktor yang dimaksud
adalah seperti tempat tidur terlalu tinggi., lantai kamar mandi licin
(Julimar, 2018).
c) Membantu keluarga unutk melakukan ambulasi mininal
Pada pasien cidera spinal maupun cidera servical mobilitas
Agar tidak terjadi cidera sekunder (Maja, 2013).
d) Berkolaborasi dengan keluarga untuk ambulasi minimal
Pada pasien cidera spinal maupun cidera servical mobilitas

112
Agar tidak terjadi cidera sekunder. Maka keluarga perlu tau
teknik ambulasi pasien (Maja, 2013).
pada kasus :
bawah
Dari rencana keperawatan yang sudah di buat, saya telah melakukan
sesuai dengan rencana tindakan serta kriteria hasil yang disusun.
Adapun rendana keperawatan yang sudah di implementasikan antara
lain :
a) Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
pasien jatuh.
Mengetahui keadaan umum pasien dan menentukan intervensi
yang tepat.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi resiko jatuh yaitu
faktor eksternal, faktor organisasi dan manajemen, faktor
lingkungan, dan faktor petugas kesehatan (Kemenkes, 2015).

113
b) Menyediakan pengaman di RS (pasang side rill bed) pasien dan
berikan penanda gelang berwarna kuning.
Untuk mencegah terjadinya cidera dan mengurangi
resiko jatuh. Sebuah ranjang rumah sakit adalah bagian dari
perawatan yang paling sering digunakan oleh pasien rawat inap.
Ranjang pasien yang ideal harus dipilih untuk memenuhi
kenyamanan pasien, keselamatan, kondisi medis, dan
kemampuana untuk mengubah posisi tidur pasien. Suatu bed
pasien harus memiki side rail di kedua sisi ranjang untuk
menahan beban pasien sebagai pengaman. Ketika perawat
meninggalkan pasien harus menunutp side rail tempat tidur
pasien (Kemenkes, 2015).
c) Mengedukasi keluarga untuk mengendalikan faktor resiko jatuh
dan bagaimana cara pencegahan / menurunkan resiko.
Mengetahui lingkungan pasien sehingga dapat memodifikasi
untuk mengurangi resiko jatuh.
Pencegahan resiko jatuh risiko tinggi menurut SOP RSU Dr.
Pringadi Medan (2016) adalah
(1) Memasang gelang resiko jatuh atau memasang tanda
kuning disekitar tempat tidur.
(2) Menjelaskan kepada pasien tentang kemungkinan risiko
jatuh dan tindakan pencegahan resiko jatuh.
(3) Melakukan pencegahan standar resiko jatuh.

114
(4) Merapatkan tempat tidur kedinding/ tembok/ dan pasang
pagar pengaman tempat tidur.
(5) Memindahkan pasien beresiko jatuh dekat nurse station.
(6) Mendampingi pasien ketika berjalan atau mobilisasi.
(7) Mengontrol pasien setiap 2 jam.
(8) Melakukan assesmen ulang resiko jatuh.
d) Berkolaborasi dengan keluarga untuk meminimalkan resiko
jatuh.
Untuk mencegah terjadinya resiko jatuh.
pada kasus
e. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur infasif
Dari rencana keperawtan yang sudah di buat, telah melakukan sesuai
dengan rencana tindakan serta kriteria hasil yang disusun oeleh penulis.
Adapun rendana keperawtan yang sudah di implementasikan antara lain
1) Implementasi dari intervensi keperawatan yang dilakukan
pada kasus sesuai dengan perencanaan :
a) Memonitor kesadaran pasien yang mengalami luka bakar.
Untuk mengetahui derajat luka pasien.

115
b) Mengkaji area yang terkena cidera.
Untuk mengetahui keparahan luka bakar. Perawat perlu
melakukan pengkajian luka dan pemeriksaan fisik pasien adalah
mengkaji kulit, adanya tanda-tanda inflamasi pada daerah
sekitar luka, tanda-tanda infeksi. Penyembuhan luka yang baik
ditandai dengan mengecilnya ukuran luka, berkurangnya cairan
yang keluar dari luka, meningkatkan kondisi kulit pada sekitar
luka, dan tanda-tanda infeksi tidak terjadi (Treas & Wilkinson,
2013).
c) Mengedukasi keluarga tentang perawatan luka di rumah
Agar keluarga tahu bagaimana teknik perawatan luka dengan
teknik aseptik. Menurut Browne (2012) pembersihan luka
bertujuan untuk mengurangi jumlah bakteri pada area luka.
Pembersihan luka secara umum dilakukan untuk memperbaiki
sel kulit yang rusak, menumbuhkan jaringan baru dan menjaga
kelembapan kulit.
d) Memonitor tanda dan gejala infeksi.
Rencana untuk mengetahui ada tidaknya proses infeksi
(Doenges,2000).
116
Tanda-tanda infeksi meliputi
(1) Rubor (Kemerahan)
Rubor adalah kemerahan, ini terjadi pada area yang
mengalami infeksi karena peningkatan aliran darah ke area
tersebut sehingga menimbulkan warna kemerahan.
(2) Calor (Panas)
Kalor adalah rasa panas pada daerah yang mengalami
infeksi akan terasa panas, ini terjadi karena tubuh
mengkompensasi aliran darah lebih banyak ke area yang
mengalami infeksi untuk mengirim lebih banyak antibody
dalam memerangi antigen atau penyebab infeksi.
(3) Tumor (Bengkak)
(4) Dolor (Nyeri)
Dolor adalah rasa nyeri yang dialami pada area yang
mengalami infeksi, ini terjadi karena sel yang mengalami
infeksi bereaksi mengeluarkan zat tertentu sehingga
menimbulkan nyeri.
e) Lakukan perawatan luka.
f) Melindungi pasien dari kontaminasi selama pergantian balutan
(Mutaqqin, 2012).
g) Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik.
Antibiotik dapat menghambat pembentukan sel bakteri,
sehingga proses infeksi tidak terjadi (Doenges,2000).

117
2) Implementasi dari intervensi keperawatan yang tidak
dilakukan pada kasus
f. Hambatan Mobilitas Fisik
Dari rencana keperawtan yang sudah di buat, telah melakukan sesuai
dengan rencana tindakan serta kriteria hasil yang disusun oeleh penulis.
Adapun rencana keperawtan yang sudah di implementasikan antara lain
1) Implementasi dari intervensi keperawatan yang dilakukan
pada kasus sesuai dengan perencanaan :
a) Mengkaji kemampuan imobilisasi pasien.
Mengetahui tingkat kemampuan pasien dalam mobilisasi.
Menurut Noor (2016) pasien dengan cidera servical
mengalami kelemahan/penurunan/kehilangan fungsi motorik
(kelemahan, paralisis) dan penurunan/kehilangan sensasi
(mati rasa/hilang sensasi nyeri, kaku, parestesis, hilang sensasi
pada suhu, posisi, dan sentuhan) maka dari itu perlu dikaji
kemampuan mobilisasi pasien.
b) Membantu klien memenuhi kebutuhannya.

118
Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi
dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen (Doenges,2000).
c) Mengajarkan keluarga tentang teknik ambulasi.
Agar keluarga dapat mengetahui tentang teknik ambulasi yang
benar. Pada pasien cidera spinal maupun cidera servical
mobilitas pasien, penolong harus berhati-hati dan
meminimalkan ambulasi. Agar tidak terjadi cidera sekunder
(Maja, 2013).
d) Kolaborasi : konsul dengan ahli terapi fisik / akupasi dan atau
rehabilitasi spesialis.
Berguna dalam membuat aktivitas individual program latihan.
2) Implementasi dari intervensi keperawatan yang tidak
dilakukan pada kasus
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan
keadaan klien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang
dibuat pada tahap perencanaan (Rohmah, 2013). Evaluasi adalah tahap
kelima proses keperawatan yang menjadi tolak ukur keberhasilan asuhan
keperawatan. Tahap ini menggunakan evaluasi hasil dan evaluasi proses.
Evaluasi proses dilakukan setelah melakukan tindakan, sedangkan evaluasi

119
hasil mengacu pada tujuan. Pelaksanaan proses keperawatan yang diberikan
pada Tn.I untuk diagnosa keperawatan penulis membagi dua kriteria
dievaluasi yaitu masalah yang teratasi dan teratasi sebagian sebagai berikut
a. Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi :
1) Resiko Cidera dengan faktor resiko
Kriteria hasil perencanaan diagnosa ini yang sudah tercapai yaitu
klien terbebas dari cidera, dan juga pasien mendapat dukungan dari
keluarga.
2) Resiko Jatuh dengan faktor resiko Penurunan kekuatan ekstremitas
bawah
Kriteria hasil perencanaan diagnosa ini yang sudah tercapai, klien
terbebas dari cidera, keluarga dapat mengurangi faktor resiko jatuh
dan juga keluarga mampu mengendalikan faktor resiko.
3) Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif
Kriteria hasil dari perencanaan diagnosa ini yang sudah tercapai tidak
terjadi nyeri, kemerahan, bengkak, panas pada area tusukan
infus/tanda-tanda infeksi, dibuktikan dari hasil evaluasi bahwa tidak
ada tanda-tanda infeksi tersebut pada luka pasien, dapat mengetahui
tanda gejala infeksi dibuktikan dari hasil evaluasi subjektif dari
keluarga dan pasien yang sudah mengetahui dan menyebutkan tanda
gejala infeksi pada luka, mampu mencuci tangan dibuktikan dari hasil
pengamatan bahwa keluarga dan pasien tahu tentang tanda tanda
infeksi.
120
b. Diagnosa keperawatan yang belum teratasi :
1) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Cedera
Kriteria hasil dari perencanaan diagnosa ini yang belum
tercapai adalah keluarga pasien mengatakan pasien sudah sulit
berbicara, keluarga pasien mengatakan pasien lebih sering
memejamkan mata, kesadaran pasien tampak menurun, pasien
tampak pucat, lemas, dan memejamkan mata.
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
tercapai adalah pasien masih mengatakan nyeri paada bagian tangan
dan kaki, skala 2, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri hilang timbul.
Untuk lanjutan dari perencanaan yang belum tercapai adalah
kalukan pengkajian nyeri secara komprehensif dan mengelola
pemberian obat anti nyeri. Nyeri tidak teratasi dikarenakan nyeri
pasien hanya berkurang saat di berikan obat pengurang nyeri
3) Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang
tercapai adalah kekuatan otot belum meningkat dari 0 menjadi 1.
Dibuktikan pasien belum bisa menggerakan semua ekstremitas
pasien. Dan walaupun ADL pasien terpenuhi dengan bantuan orang
lain tetapi skor ADL pasien belum meningkat.

121
B. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi merupakan kumpulan informasi kesehatan pasien
yang dilakukan perawat sebagai penanggung jawab dan penanggung gugat
terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat terhadap pasien
dalam melakukan asuhan keperawatan.
Dokumentasi yang penulis gunakan berorentasi pada masalah
keperawatan. Pada kasus Tn.I ini tidak mengalami kesulitan dalam hal
pengumpulan data karnea pasien dalam kasus kanker paru ini sangat
kooperatif, penulis mendokumentasikan secara lengkap sesuai dengan
tahap-tahap keperawatan yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi, evaluasi dan mencantumkan tanggal, tanda
tangan, dan nama terang.

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Peningkatan mutu asuhan keperawatan sangat dibutuhkan untuk
meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan yang di berikan
oleh Rumah Sakit, terutama dalam hal komunikasi. Hal ini terkait dengan
kepuasan masyarakat terhadap pemberian pelayanan perawatan dalam bidang
yang mengutamakan keslamatan dan kesehatan pasien selama atau setelah
mengalami sakit. Dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan dipengaruhi
oleh pengetahuan, sikap profesional, dan ketrampilan yang di miliki oleh
perawat.
Setalah penulis melakukan asuhan keperawatan selama 3 hari terhitung
dari tanggal 2 Mei sampai tanggal 4 Mei 2019 pada “Tn.I” dengan diagnosa
medis Spinal Cord Injury (SCI) Cervical 7 di Ruang Cendana 3 RSUP
Dr.Sardjito Yogyakarta, penulis mendapatkan pengalaman nyata serta mampu
melakukan asuhan keperawatan dengan menggunakan metode pendekatan
proses keperawatan yang bisa digunakan sebagai acuan untuk meningkatkan
mutu asuhan keperawatan yaitu :
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan teknik wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik dan dari studi dokumen. Pengkajian harus lengkap,
122
123
karena hasil data yang di peroleh dari pengkajian akan menjadi dasar proses
keperawatan yang akan dilakukan.
Setelah melakukan pengkajian pada tanggal 2 mei 2019 pada Tn.I
tidak ditemukan adanya hambatan yang berarti dalam pelaksanaan
pengkajian, hal ini dikarenakan pasien dan keluarga sangat kooperatif. Pada
saat proses pengkajian pasien tidak menutup diri, pasien selalu terbuka
menyampaikan keluhan yang dirasakan pasien, begitu pula keluarga juga
memberikan informasi mengenai keadaan pasien saat itu maupun keadaan
pasien masa lalu.
Pengkajian harus dilakukan dengan teknik ABC (Airway,
Breathing, Circulation). Airway, mengecek jalan nafas tujuannya menjaga
jalan nafas pada pasien ditemukan jalan nafas baik tidak ada sumbatan.
Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar
oksigen adekuat, pada pasien didapatkan RR 16x/menit dihari pertama dan
menurun menjadi 10x/menit dihari kedua dan SPO2 dihari pertama 98%
menurun menjadi 95%. Circulation, mengecek sirkulasi pasien, pada
pasien didapatkan nadi pasien pada hari pertama 56x/menit atau bradikardi.
2. Diagnosa Keperawatan
Dalam merumuskan diagnosa keperawatan harus lengkap meliputi
problem, etiologi, dan symptom, sehingga rencana tindakan keperawatan
yang di susun untuk menyelesaikan etiologi akan tepat dan sesuai dengan
masalah tang dialami pasien.

124
Prioritas diagnosa keperawatan ditentukan berdasarkan urutan
prioritas yang mengancam kehidupan, mengancam kesehatan, dan
mengancam perubahan perilaku pasien, serta disusun berdasarkan urtan
Hierarki Maslow dimana kebutuhan fisiologis menjadi prioritas utama.
Dari hasil pengkajianyang telah penulis lakukan, penulis menyusun
diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas yang mengancam kehidupan,
urutan diagnosa tersebut adalah :
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ditandai dengan Cedera
b. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
c. Resiko Cidera dengan faktor resiko disfungsi integrasi sensori
bawah
e. Resiko Infeksi dengan faktor resiko gangguan integritas kulit dan
prosedur invasif
f. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang dan
Gangguan neuromuskular
125
3. Perencanaan
Dalam menentukan tujuan yang akan dicapai pada kriteria hasil
menggunakan metode dasar SMART. Dalam menentukan rencana tindakan
keperawatan perawat melibatkan pasien dan keluarga pasien, hal ini
dilakukan agar dalam proses pelaksanaan tindakan keperawatan dapat
terjaling hubungan saling percaya antara pasien, keluarga dan
penulis.Dalam kasus Tn.I dengan diagnosa Spinal Cord Injury (SCI)
Cervical adapun intervensi utama yang ditegakan mengenai monitor
neurologi yaitu mecatat tanda-tanda kenaikan TIK pasien, mencatat
keluhan sakit kepala pasien, monitor karakteristik bicara klien dan juga
monitor kesadaran klien. Karena pada pasien spinal cord injury terjadi
penurunan kesadaran sehingga perlu adanya pengawasan.
Keluhan yang pasien rasakan dari Spinal Cord Injury (SCI) Cervical
adalah nyeri, dibuat perencanaan untuk kolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain untuk mengatasi nyeri yang dikeluhkan pasien, namun kembali lagi
perencanaan dan implementasi dilakukan atau direncanakan menyesuaikan
dengan kebutuhan dan keadaan pasien. Intervensi kontol resiko cidera juga
dilakukan agar tidak terjadi cidera sekunder pada pasien. Intervensi yang
lain yang dilkukan adalah kontrol infeksi dengan memonitor tanda gejala
infeksi yang meliputi Tanda-tanda infeksi meliputi, Rubor (Kemerahan),
Calor (Panas), Tumor (Bengkak), Dolor (Nyeri) dan juga. Kita juga perlu
melakukan intervensi pergerakan sendi : pasif dengan terapi latihan karena
pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas.

126
4. Implmentasi
Implementasi dilaksanakan sesuai sesuai dengan intervensi yang
telah ditetapkan dan disusun berdasarkan urutan prioritas masalah pasien.
Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang kita lakukan pada pasien,
kita selalu melakukan komunikasi dan melibatkan keluarga pasien. Kita
juga melibatkan tenaga kesehatan lain untuk mencapai hasil yang optimal.
Implementasi yang dilakukan sudah sesuai dengan intervensi yang telah
ditentukan. Dalam melakukan semua implementasi tidak mengalami
hambatan karena pasien dan keluarga sangat kooperatif serta mau
berkerjasama dengan baik. Dalam kondisi pasien dengan Spinal Cord
Injury (SCI) Cervical dilakukan motifasi dalam hal spiritual untuk pasien
itu sendiri maupun keluarga dengan tujuan pasien dapat menerima penyakit
yang diderita dan menjalani pengobatan dengan rasa syukur serta ikhlas.
5. Evaluasi
Dalam setiap melaksanakan tindakan keperawatan penulis
melakukan evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dilakukan
setelah selesai melakukan tindakan dengan memperhatikan respon pasien.
Sedangakan evaluasi hasil dilakukan setelah tindakan keperawatan selsai
secara paripurna, evaluasi hasil mengacu pada tujuan dalam intervensi yang
telah disusun. Diambil contoh dari perencaan yang masih teratasi sebagian,
untuk evaluasi pada diagnosa nyeri yang baru teratasi sebagian itu dapat
menjadi acuan untuk tindakan keperawatan maupun pengobatan yang dapat

127
di ubah ataupun ditingkatkan sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
semaksimal mungkin.
Evaluasi dilakukan setiap kali selesai tindakan keperawatan agar
kondisi pasien dapat termonitor dengan baik dan dilakukan setelah semua
tindakan keperawatan dilaksankan secara paripurna agar diketahui apakah
asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien sudah mencapai tujuan
dari kriteria hasil yang sudah ditetapkam pada intervensi keperawatan. Dari
6 diagnosa yang sudah penulis tegakkan ada 3 diagnosa keperawatan yang
teratasi dan ada 3 diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian karena
disesuaikan dengan kondisi pasien.
6. Dokumentasi
Dalam penulisan dokumentasi keperawatan, dilakukan dokumentasi
dari setiap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan, juga setelah
semua tindakan keperawtan selesai secara paripurna. Pendokumentasiaan
ditujukan untuk menilai perkembangan kesehatan pasien, memberikan
informasi tentang kesehatan pasien, serta tanggung jawab dan tanggung
gugat perawat.
Dalam menuliskan dokumentasi keperawatan menuliskan dokumentasi
secara lengkap meliputi penulisan hari, tangga, jam paraf dan nama terang
serta rencana keperawatan yang akan dilaksanakan. Dengan begitu,
dokumentasi yang lakukan dapat digunakan sebagai komunikasi atnra
teman sejawat, sebagai tanggung jawab serta tanggung gugat, dan dapat
digunakan sebagai bahan penelitian.

128
B. Saran
Selama melakukan asuhan keperawatan pada pasien Tn.I dengan Spinal
Cord Injuy di Ruang Cendana 3 RSUP Dr, Sardjito Yogyakarta dari tanggal
2 mei sampai tanggal 4 mei 2019, kita menemukan hal-hal yang harus
dijadikan masukan dalam upaya meningkatkan mutu asuhan keperawatan
terutama pada kasus Tn.I dengan Spinal Cord Injuy Cervical diantaranya
adalah :
1. Melaksanakan pengkajian secara menyeluruh mencakup ABC
pasien (Airway, Breathing, Circulation) dan dapat mengetahui
perkembangan pasien serta dapat melakukan rencana tindakan
keperawatan yang sesuai dengan perkembangan kondisi pasien
dengan melihat dari sisi spiritual pasien juga.
2. Sebagai perawat harus melibatkan pasien dan keluarga pasien untuk
melakukan perencanaan tindakan keperawatan yang juga
memperhatikan dari segi spiritual supaya pasien mempunyai
semangat dari dalam dirinya untuk membaik, perawat juga
menjelaskan secara garis besar rencana tindakan keperawatan yang
akan dilakukan. Memotivasi pasien untuk tetap semangat menjalani
pengobatan serta memotivasi keluarga untuk tetap memberi
dukungan moral ataupun spiritual kepada pasien.
3. Memberikan asuhan keperawatan tidak hanya yang di keluhkan
pasien melaikan memperhatikan dari aspek spriritual pasien, untuk
sembuh dan mempermudah jalannya asuhan keperawatan.

129
4. Perawat harus memberikan edukasi kepada keluarga agar keluarga
dapat melakukan perawatan pada pasien dengan cidera servical di
rumah.
5. Perawat harus memberikan latihan kepada keluarga untuk
menstabilisasi dan juga memobilisasi pasien dengan cidera servical
agar tidak terjadi cidera sekunder.
6. Keluarga dapat memberikan perhatian dan pengaruh mengenai
dukungan kepada pasien sehingga keterlibatan keluarga sangat
penting dalam perawatan klien.
7. Melakukan evaluasi secara menyeluruh dan meningkatkan rencana
keperawatan sesuai kebutuhan dan kondisi pasien.
8. Cara pendokumentasian sudah dilakukan secara benar dan
mempunyai arti komunikasi antar perawat ataupun tenaga kesehatan
lain.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta :
EGC.
Emma. 2011. Buku Ajar Keperawatan Klien Gangguan Persyarafan. Jakarta

:Salemba Medika
Herdman. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi. Edisi 10.
Jakarta : EGC
Ivones, J Hidayat. 2011. Buku Ajar Orthopedi dan fraktur. Jakarta : Widya Medika
Julimar. 2016. Faktor-Faktor Penyebab Resiko Jatuh pada Pasien Di Bangsal
Neurologi RSUP Dr. M Jamil Padang. Jurnal Photon. 8 (2). April. 135.
Kneale, Julia D. 2011. Keperawatan Ortopedik & Trauma. Jakarta: EGC
Linda, Ayu. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 5. Vol 4. Jakarta
: EGC.
Maja, Junita. 2013. Diagnosa dan Penatalaksanaan Cedera Servical Medula
Spinalis. Jurnal Biomedik. 5 (3) November. 181.
M. Nasir dkk. 2017. Keperawatan Medikal Bedah Sistem Muskuloskeletal. Jakarta

: Erlangga
Mutaqqin, Arif. 2011. Buku Saku Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta : EGC
Noor, Zairin. 2016. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba

Medika
Noor Helmi, Zairin. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba
Medika
130
131
Sabistin, David. 2011. Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC
M. Nasir dkk. 2017. Keperawatan Medikal Bedah Sistem Muskuloskeletal. Jakarta

: Erlangga
Rab, Tabrani. (2010). Ilmu Pennyakit Paru. Jakarta Timur : CV. Trans Info Media.
Rohmah, Nikmatur. (2013). Proses Keperawatan. Depok. Sleman, Jogjakarta : Ar-
Ruzz Media
Wartonah, Tarwoto. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Keperawatan.
Salemba : Jakarta.
Wijaya, Agung. (2008). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem

Hematologi. Jakarta Timur : CV. Trans Info Media
Wilkinson J.M., Treas, L.S., Barnett, K.L., Smith, M.H. (2016). Fundamental of
Nursing :Theory, Concept, and Application (Third Edition: Volume 1).
Philadelphia: F. A Davis.
LAMPIRAN
PENGKAJIAN LENGKAP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. “I” DENGAN
DI RUANG CENDANA 3 IRNA 1
RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
Disusun Oleh :
Neza Zahra
2720162915

YOGYAKARTA
2019
BAB II
RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Nama : Neza Zahra
Hari/tanggal : Senin, 2 Mei 2019 – 4 Mei 2019
Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Cendana 3 RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta
Metode : wawancara, observasi , pemeriksaan fisik, dan studi
dokumentasi
Sumber : pasien , keluarga pasien ,petugas kesehatan, dan buku status
kesehatan
1. Data Dasar
a. Data Pasien
Nama : Tn.I
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jamplang
Pekerjaan : petani
Diagnosa Medis : SCI Servical

b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : petani
Alamat : Jamplang
Hubungan dengan pasien : istri
2. Data Fokus
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada saat pengkajian keluarga mengatakan pasien tersetrum listrik
pada saat memperbaiki seng atap rumah. Pasien jatuh pada
ketinggian 4 meter. Pasien sempat pingsan dibawa ke RS. A dan
dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito. Keluarga mengatakan terjadi cidera
dibagian leher dan luka bakar dibagian tangan kanan dan kiri.
b. Keluhan Umum
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakan semua
ekstremitasnya. Pasien tampak mengerutkan dahi menahan nyeri.
Pasien mengatakan nyeri.
P: nyeri di bagian leher
Q: seperti Tersayat
R : bagian leher
S : skala 3
T : terus menerus
Terdapat luka bakar di semua ekstremitas pasien. Pasien tampak
terpasang collar neck. Keluarga pasien mengatakan pasien sudah
susah untuk berbicara.
Nadi : 58x/ menit
Suhu : 36,10C
Frekuensi pernafasan : 12x/menit
Terpasang infus NaCl ditangan kirinya.
Pasien tampak terpasang kateter.
Intake input :
Minum : 240 ml
Intake output : baru sekali BAK : 1000 ml
1) Status Kesehatan Umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos Mentis
GCS : E4V5M6
Keterangan kualitas GCS di klasifikasikan (Dokudok,2017)
skor 14-15 : compos Mentis
skor 12-13 : apatis
skor 11-12 : somnolen

skor 8-10 : stupor
skor <5 : koma
Nadi : 58x/menit
Frekuensi pernafasan :12x/menit
SPO2 : 99%
Suhu : 36,10C
Kepala
Rambut : bersih, warna rambut hitam, pertumbuhan
rambut rata
Muka : tidak terdapat edem pada wajah
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak iterik
Telinga : telinga berbentuk simetris, tidak ada kotoran
bersih
Mulut : mukosa bibir kering, gigi kotor, tidak ada
karang gigi
Gigi : gigi kotor, warna agak kekuning-kuningan ,
tidak ada karang gigi
Leher : tidak terdapat pembesaran tyroid.

Dada /thorax
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : suara paru disebelah kanan pekak
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Auskultrasi : suara nafas vesikular
Abdomen
Inspeksi : tak tampak luka di abdomen
Auskultrasi : bising usus 20 xmenit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
Ekstermitas :
Atas : terpasang threeway di tangan kiri
kekuatan otot ekstermitas atas kanan 0 kiri 0
terdapat luka bakar dan post faciotomy ditangan kanan dan kiri
Bawah : tampak balutan luka bakar di kaki kanan
dan kaki kiri pasien kekuatan otot kanan 0 kiri 0

Keterangan otot :
Skala Kenormalan Ciri-ciri

kekuatan (100%)
0 0 Paralisis total
1 10 Tidak ada gerakan
2 25 Gerakan otot penuh
menentang grafitasi
dengan songkongan
3 50 Gerakan normal
menentang gravitasi
menentang gravitasi
dengan sedikit penahanan
menentang gravitasi
Tabel 1.8 Aktivitas Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi di tempat tidur V
Ambulasi ROM V
Anus : tidak terdapat hemoroid
Neurologis
Glasgow Coma Scale ( GCS ) : E4V5M6
Keterangan :
a. Membuka mata
1. Dengan rangsang nyeri tidak membuka mata
2. Membuka mata dengan rangsanga nyeri tekanan pada
supraorbita / kuku jari

3. Membuka mata dengan rangsang suara (menyuruh
pasien membuka mata)
4. Spontan
b. Respon verbal/ bicara
1. Tidak ada respon dengan rangsang nyeri
2. Mengerang tidak ada kata-kata
3. Dapat mengucapkan kata-kata tapi tidak berupa
kalimat dan tidak tepat
4. Dapat bicara dalam kalimat , tetapi terdapat
disorientasi waktu dan tempat
5. Baik, dapat menjawab dengan kalimat baik dan tahu
siapa ia, dimana ia berada dan kapan
c. Respon motorik / gerakan
1. Tidak ada respon denga rangsang nyeri
2. Dengan rangsang nyeri terdapat gerakan ektensi
3. Dengan rangsang nyeri terdapat gerakan fleksi
4. Dapat menghindar dari rangsang nyeri
5. Mengetahui lokasi nyeri
6. Menuruti perintah
Tabel. 1.9 Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa (Skala Morse)
Kriteria Parameter Nilai
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Kondisi Kesehatan Lebih dari satu penyakit 15 15
Bantuan Ambulasi 4. Ditempat tidur/ 0

butuh bantuan
perawat/
memakai kursi
roda
5. Kruk, tongkat, 15
walker
6. Furniture
dinding, meja,
kursi, almari. 30
Terapi IV/ Terapi intravena terus 20 20

antikoagulan
menerus
Gaya berjalan/ 4. Normal/ 0 10

berpindah ditempat
tidur/imbolisisasi
5. Lemah
6. Kerusakan 10
30
Status mental 3. Orientasi dengan 0
kemampuan
sendiri
4. lupa
keterbatasan. 15
Jumlah 45
Keterangan :
(0-24) Tidak beresiko
(24-44) RR (Resiko Rendah)
(>45) RT (Resiko Tinggi)
h). Pemeriksaan penunjang
Tabel 2.0 Pemeriksaan Diagnostik

Cervical AP/ lat
24 April 2019 Keterangan Klinis : Burn
Injury
Kesan :
1. Tak tampak jelas

adanya fracture
pada vertebrata
cervicalis yang
tervisualisasi
2. Spasme muskulus
interspinalis
cervicalis.
Lumbosakral Keterangan klinis : burn
24 April 2019 AP/lat injury + sups spinal cord
injury
Kesan :
fraktur pada foto
vertebra
lumbosakral saat
ini.
2. Spasme muskulus
interspinalis
lumbalis.
MSCT Kepala Keterangan Klinis : Spinal

24 april 2019 cord injury
Kesan :
1. Posterolisthesis
grade 2 vertebra
cervicalis 7
mengarah pada
gambaran bilateral
interfacet
dislocation.
2. Curiga fracture
vertebra cervical 7
EDH, SDH, SAH,
ICH, IVH maupun
oedema cerebri
pada foto head
MSCT saat ini.
Pelvis Kesan : pada foto saat ini
24 April 2019 tak tampak fracture maupun
kelainan pada sistema
pelvis.
Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium Hematologi
No Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan

1. Albumin 3,28 g/dL (*) 3,97-4,94
2. Hemoglobin 12,3 g/dL(*) 13,0-18,0
i) Terapi pengobatan
Tabel 2.2 Terapi Pengobatan

Samping
1. Cefriaxone 1gr/12jam Untuk Hipersensitivitas Bengkak,

mengurangi nyeri dan
infeksi kemerahan di
daerah
suntikan.
2. Ranitidine 50mg/8jam Mengobati Riwayat alergi Sakit kepala,

ulkus terhadap sulit BAB,
lambung ranitidine, ibu diare, mual,
yang sedang nyeri perut,
menyusui, gatal-gatal
kondisi gagal pada kulit.
ginjal.
3. Paracetamol 1gr/ 8jam Mengurangi Pada orang Pusing

nyeri ringan dengan alergi sampai
dan anti obat anti- gangguan
radang inflamasi non berat
Obat steroid, misalnya
penderita gangguan
hepatitis, ginjal,
gangguan hati gangguan
atau ginjal, dan hati, reaksi
alkoholisme. alergi, dan
gangguan
darah.
4. Laxadine 10cc/8jam pencahar Penderita Ruam kulit,

Obat obstruksi usus, priruritis,
hindari perasaan
penggunaan terbakar pada
obat pada perut, kolik
penderita nyeri abdomen,
perut yang kehilangan
belum diketahui cairan, diare,
penyebabnya. mual dan
muntah
Samping
5. Fentanyl 3cc/jam Pengurang Depresi Kelemahan,

rasa nyeri pernafasan, kebingungan,
cedera kepala, sembelit,
serangan asma mulut kering,
akut, intoleransi, mual,
hamil. berkeringat,
muntah, sakit
perut,
anorexia,
kegelisahan.
3. Analisa Data
a) Pengelompokan data
Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga mengatakan pasien 1. Pasien tampak dalam posisi
tidak bisa menggerakan kedua tirah baring
kaki dan tangan 2. Pasien tampak lemas
2. Pasien mengatakan nyeri 3. Pasien tampak tidak bisa
P: nyeri bagian leher menggerakan kedua tangan
Q: seperti tersayat dan kedua kakinya.
R: bagian leher 4. Kekuatan otot
S: skala 3 0 0
T: terus menerus
3. Keluarga pasien mengatakan 0 0
pasien jatuh dari atap 5. Pasien tampak mengerutkan
rumahnya. dahi menahan nyeri
6. Tampak balutan post
faciotomy di tangan kanan
dan kiri
7. Tampak luka bakar disemua
ekstremitas pasien
8. Skor resiko jatuh : 45
(resiko tinggi)
9. Hasil pemeriksaan
Radiologi tamggal 24 April
2019 didapatkan :
e. Spasme muskulus
interspinalis cervicalis.
f. Spasme muskulus
interspinalis lumbalis.
g. Posterolisthesis grade 2
vertebra cervicalis 7
mengarah pada gambaran
bilateral interfacet
dislocation.
h. Curiga fracture vertebra
cervical 7
b) Analisa Data

Resiko
1. Ds : Cidera Resiko
Keluarga mengatakan klien ketidakefektifan
jath dari ketinggian. perfusi jaringan
Do : otak
Klien tampak terpasang
collar neck
Klien tampak pucat
Klien tampak dalam posisi
tirah baring
Hasil pemeriksaan radiolgi
tanggal 24 April 2019:
a. Spasme muskulus
interspinalis
cervicalis.
b. Spasme muskulus
interspinalis
lumbalis.
c. Posterolisthesis
grade 2 vertebra
cervicalis 7
mengarah pada
gambaran bilateral
interfacet
dislocation.
d. Curiga fracture
vertebra cervical
2. Ds : pasien mengatakan Agen cidera Nyeri Akut
nyeri fisik
P: nyeri di leher
Q: seperti tersayat
R: bagian leher
S: skala 3
T: terus menerus
Do :
pasien tampak
mengeluhkan nyeri
pasien tampak mengerutkan
dahi menahan nyeri
Resiko
3. Ds : Disfungsi Resiko Cidera
Keluarga mengatakan integrasi
pasien cidera bagian sensori
lehernya
Keluarga mengatakan takut
untuk memindahkan posisi
pasien.
Do :
Pasien tampak terbaring
lemah
Kedua kaki dan tangan
tampak dibalut perban.
Terpasang collar neck
Hasil pemeriksaan
diagnostik tanggal 24 April
2019 :
a. Posterolisthesis
grade 2 vertebra
cervicalis 7
mengarah pada
gambaran bilateral
interfacet
dislocation.
b. Curiga fracture
vertebra cervical 7
4. Ds : Penurunan Resiko Jatuh
Keluarga mengatakan kekuatan
pasien jatuh dari rumahnya. ekstremitas
Keluarga mengatakan klien bawah
cidera bagian tulang
lehernya.
Kelurga mengatakan tangan
dan kaki pasien tidak bisa
merasakan apa apa.
Do :
Skor riwayat jatuh pasien
45 (resiko tinggi)
0 0
0 0
Resiko
5. Ds : Gangguan Resiko Infeksi

Keluarga mengatakan klien integritas kulit
tidak bisa miring kanan Prosedur
miring kiri invasif
Keluarga mengatakan luka
di daerah tangan rembes
Do :
Tampak luka bakar
dibagian kedua kaki dan
kedua tangan
Tampak luka post op
facitomy di tangan kanan
dan kiri pasien
6. Ds : Kerusakan Hambatan
keluarga mengatakan integritas Mobilitas Fisik
pasien tidak bisa struktur tulang
menggerakan kedua kaki Gangguan
dan tangannya neuromuskular
Do :
Pasien tampak dalam posisi
tirah baring
Pasien tampak tidak bisa
menggerakan kedua
kakinya dan tangannya
Resiko
Kekuatan otot
0 0
0 0
Semua ADL pasien dibantu

orang lain
RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Hari/tanggal : Jum’at 3 Mei 2019
Waktu : 16.00 WIB
Oleh : Neza Zahra
Tempat : Cendana 3 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen.
1. Data dasar
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 72 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Alamat : Tenggaran Kab Gunung Kidul
Pekerjaan : Pensiunan
Diagnosa medis : Fraktur Femur
Tanggal Masuk : 26 April 2019
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tenggaren Kab Gunung Kidul
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Data Fokus
a. Alasan masuk
Pada saat pengkajian pasien mengatakan mengalami kecelakaan lalu
lintas saat mengendarai motor. Terdapat luka di kaki kanan pasien.
Pasien mengeluh nyeri di kaki kanan dan kepala belakang kemudian

pasien dirujuk dari panti rahayu ke RS Bethesda dan kemudian dirujuk
ke RSS untuk dilakukan operasi.
b. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dibagian kaki bagian kanan post orif dengan
skala 7 terasa seperti disayat-sayat dengan nyeri yang dirasa hilang
timbul.
1) Status kesehatan umum
a) Keadaan/penampilan umum : baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) GCS : E4 V5 M6
Keterangan :
Skor 14-15: Compos mentis
Skor 12-13: Apatis
Skor 11-12: Somnolen
Skor 8-10 : Sopor / Semi coma
Skor < 5 : Koma
a) Tekanan Darah : 120/90mmHg
b) Nadi : 80x/menit
c) Frekuensi Pernapasan : 20x/menit
a) Integumen : kulit lembab, putih bersih, turgor kulit tidak
baik, CRT <2 detik.
b) Kepala
(1) Rambut : hitam, persebaran rambut merata, kulit kepala
dan rambut bersih.
(2) Muka : tidak pucat, tidak ada luka, bersih.
(3) Mata : konjungtiva anemis, bola mata simetris, dapat
digerakan ke segala arah, terdapat kantung
mata, reflek cahaya (+), tidak menggunakan
alat bantu pengelihatan.
(4) Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada adema.
(5) Mulut : mulut bersih, bibir tampak lembab, tidak ada
sianosis.
(6) Gigi : tidak ada pendarahan pada gigi, tidak
menggunakan gigi palsu.
(7) Telinga : telinga simetris, bersih, tidak ada adema, dan
tidak terdapat nyeri.
(8) Leher : Tidak ada adema, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan tidak ada kaku kuduk dan
gangguan mobilitas pada leher.
(9) Dada
Jantung
I : Dada simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Pekak
A : S1 S2 reguler
Paru-paru
I : tidak ada retraksi dinding data)
P : tidak ada nyeri tekan pada dada bagian kiri
P : Dada kanan sonor, dada kiri redup
A : Vesikular
Abdomen
I : Tidak ada lesi
A : Bising usus 10x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tympani
(11) Perkemihan
I : Terpasang DC
P : Blas terasa kosong
(12) Ekstremitas
Atas : Dapat digerakan ke segala arah, jumlah jari
lengkap, tidak terdaoat lesi.

Bawah : Tidak dapat digerakan, terdapat edema,,
terdapat luka pada paha atas dan bagian betis
pada kaki kiri dan terdapat luka pada
punggung telapak kaki kanan
5 5
1 5
Kekuatan otot :

Kenormalan
Skala kekuatan 100 Ciri-ciri
%
. 0 Paralisis total
1 10 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya

kontaksi
2 25 Gerakan otot penuh menantang gravitasi

dengan sokongan
3 50 Gerakan normal menentang gravitasi
4 75 Gerakan normal penuh menentang gravitasi

dengan sedikit penahan
5 100 Gravitasi normal penuh menentang gravitasi

(13) Anus: Tidak terdapat hemoroid

4) Pemeriksaan penunjang
a) Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi
Tabel 2.2 Hasil Pemeriksaan Hematologi Tanggal: 02 Mei 2019 jam 17.35
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interprestasi
Hematologi
Lekosit 11.58 4.50-11.50 10ᶺ3/uL High
Eritrosit 3.61 4.60-6.00 10ᶺ6/uL Low
Hemoglobin 10.1 13.0-18.0 g/dl Low
Hematokrit 29.9 40.0-54.0 % Low
MCV 82.8 80.0-94.0 fL Normal
MCH 28.8 26.0-32.0 Pg Normal
MCHC 33.8 32.0-36.0 g/dl Normal
Trombosit 268 150-450 10ᶺ3/uL Normal
RDW-SD 44.7 35.0-45.0 fL Normal
RDW-CV 14.7 11.5-14.5 % High
PDW 9.7 9.3-16.0 fL Normal
MPV 9.6 7.2-10.4 fL Normal
P-LCR 21.3 15.0-25.0 % Normal
Plateleterit 0.3 0.0-1.0 % Normal
NRBC# 0.0 0.0-0.0 10ᶺ3/uL Normal
Netrofil % 79.1 50.0-70.0 % High
Limfosit % 11.2 18.2-42.0 % Low
Monosit % 8.3 2.0-11.0 % Normal
Eosinofil % 1.3 1.0-3.0 % Normal
Basofil % 0.1 0.0-2.0 % Normal
IG (immatur granulocyte)# 0.24 0.00-1.00 10ᶺ3/uL Normal
NRBC% 0.10 0.00-0.00 % High
Netrofil # 9.16 2.30-8.60 10ᶺ3/uL High
Limfosit # 1.30 1.62-5.37 10ᶺ3/uL Normal
Monosit # 0.96 0.30-0.80 10ᶺ3/uL High
Eosinofil # 0.15 0.00-0.20 10ᶺ3/uL Normal
Basofil # 0.01 0.00-0.10 10ᶺ3/uL Normal
IG (immatur granulocyte)% 2.10 %
Faal Hemostasis
PPT 17.8 12.3-15.3 Detik High
INR 1.33 0.90-1.10 High
Kontrol PPT 13.5
APTT 27.7 27.0-37.0 Detik Normal
Kontrol APTT 30.2
Faal Hati
Albumin 17.5 3.97-4.94 g/dl High
Faal Ginjal
BUN 11.70 6.00-20.00 Mg/dl Normal
Creatinin 0.67 0.70-1.20 Mg/dl Low
Diabetes
GDS 200 80-140 Mg/dl High
Elektrolit
Natrium 133 136-145 Mmol/L Low
Kalium 4.32 3.50-5.10 Mmol/L Low
Klorida 104 98.107 Mmol/L Normal
Calsium 2.31 2.15-2.55 Mmol/L Normal
Tanggal 02 Mei 2019 jam 17.41
Test Hasil Nilai Rujukan Satuan Interprestasi

pH (37 C) 7.322 7.35:7.45 Low
PCO2 (37 C) 45.6 35:45 mmHg High
PO2 (37 C) 161 80:105 mmHg High
HCO3 23.6 22:26 Mmol/L Normal
BE -2 -2:3 Mmol/L Normal
SO2 99 95:98 % High
pH (Patient temp) 7.336 7.35:7.45 Low
PCO2 (Patient 43.7 35:45 mmHg Normal
temp)
PO2 (Patient temp) 156 85:105 mmHg High
Lac 1.66 0.36:1.25 Mmol/L High
TCO2 25 23:27 Mmol/L Normal
b) Tes Diagnostik
Tanggal : 3 mei 2019
Atas nama : Tn. S

Keterangan klinis : Post Orif Femur
Kesan :
- Post fraktur completa kominutiva os femur dextra pars
tertia proksimal, terpasang fiksasi interna berupa
inframe dually rod reunifikasi belum sempurna, aposisi
dan aligenent baik.
- Terpasang selang drain dengan ujung distal menghadap
ke arah cranial diproyeksi trochantor mayor femur
dektra.
5) Terapi pengobatan
Tabel 2.3 Terapi Obat
NO Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Indikasi Kontra Efek

Indikasi Samping
1. Cefotaxine 1g Per 18 Jam IV Antibiotik Hipersentivit Diare,

as terhadap demam, mual
obatatau
komponen
obat ini
2. Ketorolac 30 mg Per 8 IV Mengrangi Tidak untuk Diare. Sakit

nyeri nyeri kronis. kepal,
Jam mengantuk
3. Fentanyl 500mg Per 3 jam IV Pengurang Depresi Kelemahan,
rasa nyeri. pernafasan, kebingungan,
cedera sembelit,
kepala, mulut kering,
serangan mual,
asma akut, berkeringat,
intoleransi, muntah, sakit
hamil. perut,
anorexia,
kegelisahan.
4. Ranitidine 50mg Per 12 jam IV Mengurangi Riwayat

ulkus alergi Sakit kepala,
lambung terhadap sulit BAB,
ranitidine, diare, mual,
ibu yang nyeri perut,
sedang gatal-gatal
menyusui, pada kulit.
kondisi gagal
ginjal.
3. Analisa Data
a. Pengelompokan data
No Data Subjektif No Data Objektif
1. Pasien mengatakan nyeri dikaki 1. Pasien tampak meringis menahan
kanannya nyeri
P: Nyeri Post Operasi 2. Pasien tampak tidak nyaman
Q: Seperti Tersayat 3. Tampak luka post Op di kaki
R: Bagian Kaki Kanan sebelah kanan
S: Skala 5 4. Pasien tampak tidak bisa
T: Hilang Timbul menggerakan kaki kanan
2. 5. kekuatan otot kaki kanan 1

Pasien mengatakan belum bisa 6. Tampak luka dibagian tumit klien
menggerakan kaki setelah operasi 7. Tampak terpasang drainase
8. Semua aktivitas dibantu keluarga
b. Analisa data

Resiko
1. DS : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan
nyeri pada kaki
sebelah kanan post
op
P: Nyeri Post
Operasi
Q: Seperti Tersayat
R: Bagian Kaki
Kanan
S: Skala 5
T: Hilang Timbul
DO :
- Pasien tampak
menahan sakit
- Pasien tampak tidak
nyaman
2. DS : Kerusakan Hambatan
- Pasien mengatakan Intergeitas Struktur Mobilita Fisik
belum bisa Tulang
menggerakan kaki
kanan setelah
operasi.
DO:
- Kaki kanan
pasien tampak di
atas bantal
- Kekuatan otot
kaki kanan
pasien 1
3. DS:- Prosedur Invasif Resiko Infeksi

DO :
- Tampak luka di
bawah/ tumit
- Tampak terpasang
drainase
- Terdapat luka post
op orif dan
debridement di kaki
kanan pasien .
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang didapatkan berdasarkan prioritas
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang
3. Resiko Infeksi dengan factor resiko prosedur invasif

C. Intervensi Implementasi dan Evaluasi
Berikut ini intervensi yang ditegakan pada pasien :
Tabel 2.6 Intervensi Implementasi dan Evaluasi Diagnosa Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Fisik
No Implementasi
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. untuk mengkaji Sabtu, 4 Mei 2019 Sabtu, 4 Mei 2019
berhubungan tindakan 1. Kaji nyeri nyeri pasien Pukul 08.30 WIB Pukul 08.35 WIB
dengan Agen keperawatan pasien secara 2. posisi yang 1. Mengkaji skala S:
Cidera Fisik selama 1x24 jam komprehensif nyaman dapat nyeri pasien. Pasien mengatakan
Ditandai dengan diharapkan 2. Berikan posisi mengurangi nyeri nyeri dibagian kaki
DS: masakah nyeri akut yang nyaman. pasien. kanan.
Pasien mengatakan berhubungan 3. Ajarkan 3. Relaksasi dan P: Nyeri Post OP
nyeri diluka post dengan agen cidera tekhnik distraksi adalah (Neza) Q: Seperti disayat-
operasi fisik tertasi dengan relaksasi nafas cara non sayat.
P: Nyeri Post OP kriteria hasil: dalam dan farmakologi untuk R: Bagian kaki
Q: Seperti Tersayat Nyeri berkurang distraksi. mengurangi nyeri. kanan.
R: Bagian Kaki Kiri dari skala 5 4. Kolaborasi 4. obat analgesik S: Skala 7
S: Skala 5 menjadi skala 4 pemberian dapat mengurangi T: Terus menerus
T: Hilang Timbul Pasien mengatakan obat nyeri. O:
DO: nyaman setelah analgesik. Pasien tampak
Pasien tampak nyeri berkurang mengaduh menahan
meringis menahan nyeri.
nyeri Pasien tampak
Pasien tampak tidak meringis kesakitan.
nyaman
(Neza)
No Implementasi
2. Memberikan obat S: pasien mengatakan
ketoroloac 30mg/ 8jam. masih menahan nyeri
Skala 7
O: Pasien tampak tidak
nyaman menahan
(Neza) nyeri.
(Neza)

3.Menagajarkan pasien S: Pasien mengatakan
tentang cara relaksasi paham dan akan
nafas dalam dan melakukannya terus-
distraksi. menerus.
O: Pasien tampak
melakukan teknik
relaksasi nafas dalam.
(Neza)
(Neza)
4.Memberikan posisi S: Pasien mengatakan
yang nyaman kepada nyaman dengan posisi
pasien. supinasi.
O: Pasien tampak
nyaman.
(Neza)
(Neza)
Pukul 14.30 WIB

S
Pasien mengatakan
nyeri dibagian kaki
kanan.
P: Nyeri Post OP
Q: Seperti disayat-
sayat.
R: Bagian kaki kanan.
S: Skala 7
T: Terus menerus
pasien mengatakan
masih menahan nyeri
Skala 7
Pasien mengatakan
paham dan akan
melakukannya terus-
menerus.
Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
supinasi.
O:
Pasien tampak
mengaduh menahan
nyeri.
Pasien tampak
meringis kesakitan
Pasien tampak tidak
nyaman menahan
nyeri.
Pasien tampak
melakukan teknik
relaksasi nafas dalam.
Pasien tampak
nyaman.
A:
Masalah nyeri akut
belum teratasi.
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Kaji nyeri secara
komprehensif.
2. Beri posisi nyaman
pasien.
3. Kolaborasi
pemberian obat
analgesik.
(Neza)
Tabel 2.7 Perencanaan Keperawatan Diagnosa Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang

No Implementasi
2. Hambatan Setelah dilakukan Peningkatan 4. 1. Untuk Sabtu, 4 Mei 2019 Sabtu, 4 Mei 2019 pukul
mobilitas fisik tindakan Latihan (0200) mengetahui pukul 07.05 WIB 07.10 WIB
berhubungan keperawatan 1. Monitor respon pasien 4. Memposisikan S : pasien mengatakan
selama 1x24 jam respon tentang pasien dengan nyaman dengan posisi
dengan kerusakan
diharapkan masalah individu program posisi yang setengah duduk.
integritas struktur hambatan mobilitas tentang latihan. nyaman. O:
tulang ditandai fisik teratasi program5. 2. Agar pasien 5. Menentukan Pasien tampak belajar duduk
dengan dengan kriteria latihan. semangat batasan mobilisasi setelah post operasi.
DS : hasil : 2. Dukung melakukan pasien Pasien tampak lebih nyaman
- Pasien Pergerakan Sendi individu latihan. dengan posisi ini.
mengatakan (0206) untuk 6. 3. Agar tidak
belum bisa 1. Pergerakan melakuka terjadi cidera.
menggerakan sendi n program7. 4. ROM dapat (Neza)
kaki kanan pasien latihan. meningkatkan (Neza)
setelah operasi. meningkat Terapi Latihan : kekuatan otot.
DO: dari 1 pergerakan sendi 8. 5. Agar pasien Pukul 07.30 WIB Pukul 07.45 WIB
- Kaki kanan menjadi 2 (0224) nyaman. 6. Membantu S : pasien mengatakan lebih
pasien 2. Pasien dan 3. Tentukan9. 6. Agar ADL keluarga untuk nyaman setelah mandi dilap
tampak di keluarga pergeraka pasien memberikan air.
atas bantal paham n sendi. terpenuhi. bantuan perawatan O : pasien tampak lebih
- Kekuatan mengenai 4. Ajarkan diri pasien segar.
otot kaki ROM pasien
kanan pasien dan
1 keluarga
3. ADL tentang
pasien ROM
terpenuhi pasif dan (Neza) (Neza)
aktif.
Pengaturan
Posisi (0840)
5. Posisikan
pasien
dengan
posisi
yang
nyaman.
Bantuan
perawatan diri
(1800)
6.
Kolaboras
i ddengan
keluarga
untuk
memberik
an
bantuan
perawatan
diri
sampai
klien
mampu
melakuka
n sendiri.
Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan Diagnosa Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
No Implementasi
3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Monitor 1. Untuk Sabtu, 4 Mei 2019 Sabtu, 4 Mei 2019
dengan factor tindakan ektremitas mengetahhui pukul 08.30 WIB pukul 09.00 WIB
resiko prosedur keperawatan bawah (3480) kondisi luka 1. Memberikan S : -
invasif selama 1x24 jam 1. Monitor pasien. obat O : obat ceftriaxone
Ditandai dengan diharapkan masalah kondisi luka. 2. Agar tahu ceftriaxone 1gr/12 jam telah
DS : - kerusakan integritas 2. Catat berapa 1gr/12 jam masuk tanpa tanda-
DO : jaringan b.d drainase cairan yang kepada tanda infeksi
- Tampak luka di prosedur invasif pasien. keluar. pasien
bawah/ tumit teratasi dengan 3. Ajarkan 3. Agar
- Tampak kriteria hasil : kepada keluarga
terpasang Keparahan infeksi keluarga paham. (Neza) (Neza)
drainase (0703) tentang 4. Untuk
- Terdapat luka 7. Kemerahan tanda-tanda mencegah Pukul 09.10 WIB Pukul 09.20
post op orif dan berkurang dari infeksi. infeksi. 2. Mencatat S:-
debridement di cukup berat 4. Kolaborasi drainase O : tampak dua
kaki kanan (2) menjadi dengan pasien drainase di kaki pasien
pasien . sedang (3) dokter Drainase post orif
8. Drainase pemberian masih sedikit keruh
purulen dari antibiotik. ±100cc
cukup berat (Neza) Drainase post
(2) Menjadi debridement ±50cc
sedang (3) sudah lebih jernih.
9. Keluarga dan
pasien
mengetahui
tanda-tanda (Neza)
infeksi
Pukul 13.00 WIB Pukul 13. 10
3. Mengajarka S : keluarga
n tanda- mengatakan sudah
tanda infeksi paham tentang tanda-
kepada tanda infeksi
pasien dan O : keluarga mampu
keluarga menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan
(Neza)
(Neza)
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
MOBILISASI DINI DI RUMAH PADA CIDERA SERVIKAL
Disusun oleh :
Neza Zahra
2720162915 / 3B
YOGYAKARTA
2019
Materi Penyuluhan : Mobilisasi Dini
Pokok Bahasan : Mobilisasi Dini di Rumah untuk pasien cidera servikal
Waktu : 30 menit
Hari/Tanggal : Jum’at, 03 Mei 2019
Tempat : Di Ruang Cendana 3 RSUP Dr.Sarjito
Sasaran : Tn. I dan keluarga
Penyuluh : Neza Zahra
A. Tujuan Umum
klien dan keluarga mampu memahami tentang mobilisasi yang tepat
pada penderita cidera servikal
B. Tujuan Khusus
Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan selama 20 menit klien
dan keluarga dapat:
1. Menjelaskan pengertian mobilisasi dini pada pasien dengan cidera
servikal
2. Menyebutkan tujuan dari mobilisasi dini pada pasien dengan cidera
servikal
3. Mengetahui manfaat dari mobilisasi dini pada pasien dengan cidera
servikal
4. Mengetahui cara-cara mobilisasi dini yang tepat pada pasien dengan
cidera servikal
5. Mengetahui dampak apabila tidak melakukan mobilisasi dini.
C. Materi
1. Pengertian Mobilisasi dini

2. Tujuan Mobilisasi dini
3. Manfaat mobilisasi dini
4. Cara-cara mobilisasi dini yang tepat
5. Dampak tidak melakukan mobilisasi dini
D. Strategi Penyuluhan
No. Kegiatan B- Kegiatan Pemateri Kegiatan Masyarakat

M
1. Pembukaan - Salam pembuka. Menjawab salam.
(5 menit) - Perkenalan. Memperhatikan.
- Mengkomunikasikan Memperhatikan.
tujuan. Memperhatikan.
- Menyampaikan kontrak
waktu.
2. Penyajian Kegiatan inti penyuluhan Memperhatikan

(20 menit) - Menyampaikan materi penjelasan
tentang Mobilisasi dini penyuluh dengan
pada pasien dengan cermat
cidera servikal
- Menyampaikan tujuan Menanyakan hal-
dan manfaat mobilisasi hal yang belum
dini pada pasien dengan jelas.
cidera servikal
- Menyampaikan cara-cara
mobilisasi dini yang tepat Memperhatikan
- Menjelaskan dampak jawaban dari
tidak melakukan penyuluh
mobilisasi dini
3. Penutup Salam Penutup

Menjawab salam
(5 menit)
E. Metode Penyuluhan
1. Ceramah
2. Tanya jawab
F. Media
G. Sumber / Referensi
Nurmala, S. (2013). Keterampilan Dasar Tindakan Keperawatan. Jakarta:

EGC.
Perry dan Potter. (2010). Fundamental Keperawatan Buku 1 Edisi 7.

Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer & Bare. 2013. Keperawatan Medical Bedah: Buku Ajar, Edisi 8.
Jakarta : EGC
Berman, A. et al. 2009. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Koizer &
Erb,Edisi 5. Jakarta: EGC.
H. Evaluasi
1. Pasien dapat menjawab secara benar apa yang telah disampaikan
2. Pasien mengerti cara mobilisasi yang disampaikan
3. Pasien mampu menjalankan mobilisasinya setelah diberikan
penyuluhan
I. Lampiran Materi
Terlampir
MATERI
A. Pengertian Mobilisasi Dini

Mobilisasi dini merupakan aktivitas yang dilakukan pasien dengan
cidera servikal dimulai dari latihan ringan di atas tempat tidur (latihan
pernafasan, latihan menggerakkan tangan, latihan menggerakkan kaki)
sampai dengan pasien bisa menggerakkan anggota tubuhnya. (Nurmala,
2013)
Mobilisasi adalah kebutuhan dasar manusia yang diperlukan oleh
individu untuk melakukan aktivitas sehari-hari berupa pergerakan sendi,
sikap, dan gaya berjalan guna untuk memenuhi kebutuhan aktivitas dan
mempertahankan kesehatannya. (Perry, 2010)
B. Tujuan Mobilisasi Dini
Tujuan mobilisasi dini adalah mempertahankan menurunkan
kejadian komplikasi serta meningkatkan kepuasan pasien dan mengurangi
long of stay (LOS) lama hari rawat pasien. (Smeltzer, 2013)
C. Manfaat Mobilisasi
Menurut (Perry, 2010), ada beberapa manfaat yang dapat diperoleh dari
dilakukannya mobilisasi pada klien, yaitu :
a. Sistem respiratori
Meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernapasan diikuti oleh laju
istirahat kembali lebih cepat juga dapat meningkatkan ventilasi alveolar
(normal 5-6 liter/menit), menurunkan kerja pernapasan, meningkatkan
pengembangan diafragma jika mengubah posisi pasien 2 jam sekali.
b. Sistem kardiovaskuler
Meningkatkan curah jantung, memperbaiki kontraksi miokardial,
menguatkan otot jantung dan menyuplai darah ke jantung dan otot yang
sebelumnya terjadi pengumpulan darah pada bagian ekstremitas,
menurunkan tekanan darah istirahat, serta memperbaiki aliran balik
vena. Jumlah darah yang dipompa oleh jantung (cardiac output)
normalnya adalah 5 liter/menit, dengan melakukan mobilisasi
meningkat sampai 30 liter/menit.
c. Sistem metabolik
Meningkatkan laju metabolisme basal dimana apabila pasien
melakukan aktivitas berat maka kecepatan metabolisme dapat
meningkatkan penggunaan glukosa dan asam lemak, meningkatkan
pemecahan trigliserida, meningkatkan motilitas lambung, serta
meningkatkan produksi panas tubuh.
d. Menurunkan insiden komplikasi
Mencegah hipotensi/ tekanan darah rendah, otot mengecil,
hilangnya kekuatan otot, konstipasi, meningkatkan kesegaran tubuh,
dan mengurangi tekanan pada kulit yang dapat mengakibatkan kulit
menjadi merah atau bahkan lecet.
e. Sistem musculoskeletal
Memperbaiki tonus otot, meningkatkan mobilisasi sendi,
memperbaiki toleransi otot untuk latihan, mengurangi kehilangan
tulang, meningkatkan toleransi aktivitas dan mengurangi kelemahan
pada pasien.
D. Cara-Cara mobilisasi dini yang benar
Cara mobilisasi dini salah satunya menggunakan teknik log roll
memiringkan pasien yang badannya harus dijaga setiap saat, misalnya untuk
pasien yang menderita cedera servikal. Teknik ini membutuhkan 2-5 orang.
Untuk pasien cedera servikal, seseorang harus mempertahankan kepala dan
leher klien tetap sejajar. (Berman, 2009).
Langkah-langkah Log roll :
1. Jelaskan prosedur pada pasien dengan mempertimbangkan status
kesadaran klien dan minta klien untuk tetap berbaring dan menunggu
bantuan.Pastikan collar neck (pelindung leher) terpasang dengan benar.
2. Jika mungkin, pastikan peralatan seperti kateter indwelling, kateter
interkosta,ventilator tube dan lain-lain pada posisinya untuk mencegah
overekstensi dan kemungkian tertarik keluar selama perubahan posisi.
3. Tempat tidur harus diposisikan sesuai tinggi badan penolong yang
menahan kepala dan penolong lainnya.
4. Klien harus dalam posisi supine dan alignment secara anatomis selama
prosedur log roll.
5. Tangan proksimal klien harus diaduksi sedikit untuk menghindari
berpindah ke peralatan monitor misalnya selang intravena perifer.
Tangan distal klien harus diekstensikan dengan alignment pada thorak
dan abdomen, atau tekuk kearah dada klien jika mungkin misalnya jika
tangan cedera. Satu bantal harus ditempatkan diantara kaki-kaki klien.
6. Penolong 1, bantu menahan bagian atas badan klien, tempatkan satu
tangan melampaui bahu klien untuk menopang area dada posterior, dan
tangan yang lain melingkari paha klien.
7. Penolong 2, bantu menahan abdomen dan tangan bawah klien,
bertumpuk dengan penolong 1 untuk menempatkan satu tangan di
bawah punggung klien, dan tangan lainnya melingkari betis klien.
8. Dengan aba-aba dari penolong panahan kepala, klien diputar secara
alignment anatomisdenga tindakan yang lembut.
9. Penyelesaian aktivitas, penolong penahan kepala akan memberi aba-aba
untuk mengembalikan klien pada posisi lateral dengan bantal penahan.
Klien harus ditingggalkan dalam posisi alignment anatomis yang benar
setiap waktu.
E. Dampak Tidak Melakukan Mobilisasi Dini

Menurut (Berman, 2009) dampak yang sering kali timbul apabila
tidak dilakukan mobilisasi dini yaitu akan mengalami luka tekan atau ulkus
decubitus.
Luka tekan atau ulkus decubitus disebabkan karena terjadinya
gangguan sirkulasi peredaran darah ke jaringan sehingga mengalami
kerusakan atau gangguan integritas kulit dan stress mekanik terhadap
jaringan, yang mengakibatkan iskemik lokal. Jaringan lunak yang berapa
pada dua permukaan yang keras dan terjadi gesekan antara kedua
permukaan tersebut, yaitu antara permukaan rangka tulang dengan
permukaan tempat tidur.

Askep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. “I” DENGAN

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

(Q.S Al Baqarah : 286)

(Q.S Ar-Ra’d : 11)

(Q.S An Najam : 39-40)

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

sesuai waktu yang telah ditetapkan.

Laporan kasus ini disusun guna melengkapi sebagai syarat untuk

menyelesaikan program pendidikan Diploma III Keperawatan di Akademi

Keperawatan Notokusumo Yogyakarta.

Laporan kasus ini dapat terselesaikan berkat bimbingan dan bantuan

Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan izin serta bantuan dalam

menyediakan lahan praktikum sebagai objek penyusunan laporan Karya

Tulis Ilmiah ini.

2. Bapak Giri Susilo Adi, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku direktur Akper

Notokusumo Yogyakarta dan selaku penguji yang banyak memberikan

arahan, motivasi dan masukan dalam penyusunan laporan ini.

3. Bapak Taukhit, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku pembimbing yang telah

memberikan bimbingan serta arahannya kepada penulis sehingga dapat

menyelesaikan laporan ini.

5. Bapak Samsi Hartono, S.Kep.,Ns selaku pembimbing lahan di Ruang

Cendana 3 IRNA 1 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan

bimbingan, arahan, dan masukan sehingga penulis dapat menyelesaikan

Sardjito Yogyakarta yang telah membantu selama praktik dan penulisan

Karya Tulis Ilmiah ini.

7. Staff Akademi Keperawatan Notokusumo Yogyakarta yang telah

memberikan kemudahan dalam layanan administrasi KTI dan perpustakaan.

terimakasih ayah sudah menjadi ayah terhebat yang selalu menyayangi

9. Mama (Mama Pujiyati) sudah menjadi mama terbaik untuk saya,

memberikan kasih serta sayangnya setiap hari dan terus menerus,

terimakasih telah memberikan segalanya untuk saya.

11. Teman-teman Putri Mufatikhah, Nofita Widayanti, Aprilia Endah Kartika,

Dini Fajri, Noviatun, Rista Mareganingsih, Yeni Krismayanti, dan Rifa

dapat menyelesaikan laporan ini.

Vika Aprilia, yang sudah selalu ada untuk saya.

memberikan dukungan dalam menyelesaikan laporan ini.

semua pembaca umumnya dan bagi penulis khususnya untuk meningkatkan

wawasan dan pengetahuan.

Yogyakarta, Mei 2019

BAB II RESUME KEPERAWATAN ...................................................................22

BAB III PEMBAHASAN ......................................................................................68

Tabel 1.1 Intervensi dan Rasional Resiko Cidera......................................15

Gambar 1.1 Pathway Spinal Cord Injury Servical...................................................4

Lampiran 1.1 Format Pengkajian

Lampiran 1.2 Resume Keperawatan Hari Ke 3

Spinal Cord Injury Cervical

Lampiran 1.4 Lembar Balik Tentang Penyuluhan Kesehatan Mobilitas Dini

pada Pasien dengan Spinal Cord Injury Cervical

KONSEP DASAR MEDIK

Spinal Cord Injury (SCI) didefinisikan sebagai lesi traumatik akut

elemen saraf dari kanal tulang belakang, traumatik sumsum tulang

belakang dan cauda equina, yang menghasilkan defisit sensorik ,

motorik atau disfungsi kandung kemih sementara atau permanen (Oteir

trauma ataupun nontraumatik yang menyebabkan adanya keterbatasan

dalam perawatan diri ,bergerak dan beraktivitas sehari-hari. Spinal Cord

dapat menimbulkan kecacatan dan kematian, dari beberapa penelitian

ternyata terdapat korelasi tingkat cidera servikal dengan morbiditas dan

mortalitas, artinya semakin tinggi tingkat cidera servikal maka semakin

tinggi pula morbiditas dan mortalitasnya (Sayilir dkk, 2013).

Spinal Cord Injury (SCI) Cervical merupakan kondisi cedera

yang mengenai kolumna verteralis servical dan medula spinalis dengan

manifestasi dalam bentuk dislokasi, sublukasi, atau fraktur dengan atau