Nama :

NIM :
Kelas :
Hari, tanggal:

PRAKTIKUM SERI “__“

A. RESEP
B. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Kejelasan Penulisan R/* : Jelas Tidak Jelas

2. Keabsahan Resep
Komponen R/ Ada Tidak* Rekomendasi
*
Nama dokter penulis R/
SIP dokter
Alamat/No.Tlp dokter penulis R/
Tanggal penulisan R/
Tanda R/
Nama obat, dosis dan kekuatan
Signature (aturan pakai)
Permintaan cara penyiapan obat
Ttd dokter penulis R/
Identitas pasien
*beri tanda centang

C. KESESUAIAN FARMASETIS
1. Identitas obat
Resep I
Nama obat Kandungan Indikasi Kontraindikasi ES Obat Bentuk sediaan
& kekuatan Dalam R/ Yang tersedia

Resep II
Nama obat Kandungan Indikasi Kontraindikasi ES Obat Bentuk sediaan
 & kekuatan Dalam R/ Yang tersedia

Resep III
Nama obat Kandungan Indikasi Kontraindikasi ES Obat Bentuk sediaan
& kekuatan Dalam R/ Yang tersedia

2. Rute pemberian : Resep I :

Resep II:
Resep III :

3. Inkompatibilitas
Jenis inkompatibilitas Rekomendasi

4. Perhitungan dosis
D. ANALISIS PERTIMBANGAN KLINIS
1. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien
R/ Dosis R/ DM pasien Rekomendasi
I

II

III

2. Interaksi obat
 Jenis interaksi Rekomendasi

E. Penimbangan bahan

F. Cara kerja

G. Copy resep dan Etiket

H. Informasi kepada pasien
Nama obat Aturan pakai Efek samping Interaksi dengan
makanan

Pre test Paraf Korektor NA Paraf Pengampu