Dokumen - Tips - 3 Penilaian Kegawatdaruratan Anak
Dokumen - Tips - 3 Penilaian Kegawatdaruratan Anak
Antonius H. Pudjiadi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
1. Pendahuluan
Anak merupakan kelompok yang unik pada pelayanan gawat-darurat. Kelompok ini
mempunyai permasalahan dan peralatan gawat-daruratan yang berbeda dari kelompok
dewasa. Perbedaan ukuran dan fisiologi menyababkan diperlukannya pedekatan dan tata
laksana yang berbeda. Mengevaluasi, melakukan tindakan awal, melakukan triage dan
transport pasien anak seringkali menimbulkan stress tersendiri bagi dokter dan paramedik.
2. Teknik Pendekatan
Respon psikologis keluarga dalam menghadapi kondisi anak perlu diperhatikan. Respon orang
tua sangat dipengaruhi latar belakang pendidikan dan budaya. Beberapa reaksi orang tua yang
sering dijumpai pada kondisi akut anak dapat dilihat pada tabel 1.
Dalam mengevaluasi kondisi anak dibutuhkan pengenalan keadaan normal anak pada setiap
fase perkembangan anak. Karakteristik perkembangan normal anak, secara tingkas adalah
sebagai berikut:
2.1. Bayi
Bayi kurang dari 2 bulan tidak dapat membedakan orang tua atau pengasuhnya dengan orang
asing. Kelompok ini banyak tidur. Kontak mata dengan pemeriksa belum ada. Bila ditangani
dengan lembut, ditimang-timang, bayi usia kurang dari 2 bulan akan merasa nyaman. Karena
fungsi pendengaran telah berkembang baik, suara yang lembut juga dapat membuat bayi
tenang.
Pada usia 2-6 bulan bayi lebih aktif. Mereka telah dapat mengadakan kontak mata dengan
pemeriksa dan mengenal pengasuhnya. Reflek hisapnya baik, grakan ekstremitas aktif dan
dapat menangis kuat. Bayi usia 2-6 bulan dapat mengikuti cahaya atau obyek lain yang
menarik. Bayi telah dapat mengarahkan kepala ke suara yang kuat atau suara pengasuhnya.
Tabel. 1. Reaksi orang tua menghadapi anak yang mengalami sakit/cedera mendadak
Tidak percaya (berjuang menghadapi Penampilannya dapat tampak terlalu tenang atau
kenyataan yang ada) kurang memberi perhatian
Merasa bersalah (takut karena tidak Biasanya rekasi yang timbul adalah lebih
mengetahui keadaan anak lebih awal mempermasalahkan apa yang telah terjadi, atau apa
atau tidak dapat mencegah kecelakaan) yang seharusnya ia lakukan agar keadaan initidak
terjadi karena pemikiran demikian, kondisi anak dan
tindakan yang harus segera dilakukan saat ini kurang
mendapat perhatian.
Marah Kemarahan dapat dilimpahkan pada penolong. Orang
tua dapat menghambat/mengganggu tindakan medis,
juga menolak transportasi pasien.
Disertai gangguan fisik Orang tua dapat mengalami takikardi, mual, pusing,
nyeri dada, keringat dingin, mulut kering atau
hiperventilasi.
Pada usia 6-12 bulan, biasanya bayi mulai belajar bersuara, duduk, mencoba meraih mainan,
memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lain, serta memasukan benda-benda ke
dalam mulut. Pada usia 1 tahun umumnya bayi dapat merangkak, berdiri bila ditarik dan mulai
berjalan.
Pada usia 7-8 bulan bayi mengalamai kecemasan bila dipisahkan dari orang tua atau
pengasuhnya. Pada usia 10 bulan mereka mulai takut pada orang asing. Beberapa
karakteristik anatomis dan fisiologis bayi dapat dilihat pada tabel 2.
Karena komunikasi pemeriksan dan bayi amat terbatas, persepsi keadaan anak oleh orang tua
atau pengasuhnya harus dianggap penting. Berbagai persepsi yang harus diperhatikan antara
lain adalah bayi kurang aktif, tidak mau menyusu, terlalu banyak tidur dan demam (suhu
tubuh lebih dari 38oC). Keterangan lain yang patut ditanyakan antara lain adalah riwayat
trauma, proses kelahiran dan perkembangan anak sejak lahir.
Iritabilitas atau tidur yang berlebihan, demam, tidak mau menyusu dapat merupakan bagian
dari penyakit yang lebih serius seperti sepsis atau penyakit jantung bawaan. Apnu dapat
merupakan tanda infeksi yang berat, kejang, gangguan jantung, trauma kepala atau
hipoglikemi.
Tabel 2. Karakteristik Anatomik dan Fisiologik Bayi
Pernapasan hidung Usia kurang dari 1 bulan. Sumbatan hidung akibat edema
mukosa dapat menyebabkan distress napas hebat.
Pernapasan abdominal Karena anatomis tulang iga dan otot interkostal yang belum
berkembang sempurna, pernapasan abdominal normal pada
bayi
Retraksi Pada distress napas lebih mudah terlihat
Metabolisme tinggi Kebutuhan oksigen per kilogram berat badan lebih tinggi.
Cadangan substrat terbatas. Bayi mudah mengalami hipoksia
dan hipoglikemia.
Regulasi suhu belum sempurna Mudah mengalami hipotermi
Kepala relatif besar Kepala merupakan bagian utama kehilangan panas tubuh
Batita mengalami tumbuh kembang yang cepat. Pada usia 18 bulan batita telah dapat berlari,
makan sendiri, bermain mainan, dan berkomunikasi dengan anak lain. Mereka mulai membuat
keputusan sendiri dan memperlihatkan kebebasannya. Usia 1 tahun hingga 3 tahun sering disebut
“the terrible two”. Pada usia ini anak sangat aktif bergerak kemana-mana, mempunyai
kehendak/pendapat yang sulit dibantah dan dapat takut pada orang asing. Mereka egosentrik,
merasa semua (mainan) miliknya, mempunyai rasa ingin tahu yang besar, tidak takut bahaya, dan
tidak dapat menerima alasan yang disampaikan orang lain. Kemampuan bahasa anak dalam usia
ini berbeda-beda. Terkadang mereka mengerti apa yang disampaikan tetapi tidak dapat menjawab
dengan kata-kata. Mereka belajar dengan cara trial and error. Pengalaman sebelumnya, misalnya
penyuntikan vaksin, menyebabkan mereka sering takut kepada dokter atau suster.
Secara anatomi dan fisiologi batita mirip dengan bayi. Proporsi kepala relatif besar dan bernapas
secara abdominal. Namun demikian otot ekstremitas telah lebih berkembang dan
termoregulasinya lebih baik.
Amati sejak awal bertemu, dekati perlahan-lahan, hindari kontak fisik sampai anak lebih
mengenal/beradaptasi kepada pemeriksa
Duduk atau jongkok di dekat anak, gunakan suara yang lembut
Biarkan anak berada dipangkuan pengasuh
Gunakan mainan untuk menarik perhatiannya. Usahakan agar anak berani memegang
mainan tersebut
Ajaklah berbicara tentang dirinya sendiri, misalnya sepatunya, binatang peliharannya dan
lain-lain
Jangan berikan banyak pilihan, tetapi biarkan ia merasa memiliki kontrol terhadap
pemeriksa. Contoh: tanyakan: “apakah engkau ingin saya memeriksa perut atau nadi
terlebih dahulu ?”
Hindari pertanyaan yang dapat dijawab dengan “tidak”
Pujilah dia agar mau bekerja sama
Utamakan pemeriksaan bagian yang penting, namun bagian kepala dan leher diperiksa
paling akhir (toe to head)
Minta bantuan orang tua atau pengasuh untuk beberapa tindakan, misalnya membuka
baju, memberi oksigen dan lain-lain
Jangan mengharapkan anak duduk diam dan berkooperasi dengan baik. Bersikaplah
fleksibel
Dalam keadaan tertentu anak-anak dalam kelompok ini amat sulit diperiksa. Bila
kesadarannya baik namun menolak pemeriksaan apapun, keputusan tindakan medik atau
rujukan banyak ditentukan oleh riwayat sakitnya.
Anak prasekolah seringkali tidak dapat membedakan realita dan fantasi. Banyak miskonsepsi
tentang penyakit, cedera dan fungsi tubuh. Mereka seringkali takut akan terjadinya mutilasi tubuh,
kehilangan kontrol tubuh, kegelapan, dan ditinggalkan sendirian. Perhatiannya pendek.
Pada usia ini anak dapat berbicara aktif, menganalisis dan mengerti hubungan sebab-akibat.
Konsep tentang fungsi tubuh seringkali masih salah. Setelah usia 9 tahun anak baru dapat
mengerti bila diterangkan tentang fungsi tubuh dan mau terlibat dalam perawatannya. Ketakutan
yang umum pada usia ini adalah pisah dari orang tua, nyeri dan gangguan fungsi tubuh. Sebagian
anak takut mengemukakan perasaannya atau tidak dapat menjelaskannya dalam bentuk kata-
kata. Anatomi dan fisiologi anak usia 8 tahun ke atas telah menyerupai orang dewasa.
2.5. Remaja
Seeprti batita, anak usia remaja sangat aktif bergerak. Namun demikian, mereka lebih rasional,
mengerti sebag-akibat dan dapat menyampaikan perasaannya dalam kata-kata. Mereka berani
bereksperimen dan kadang-kadang tidak takut bahaya. Ketergantungannya mulai berpindah dari
keluarga ke teman. Hal yang berbeda dari teman-temannya menimbulkan kecemasan. Gejala
psikosomatik sering dijumpai pada anak usia remaja. Pada saat sakit atau cedera mereka sering
seperti anak kecil (dalam tubuh dewasa).
Beri informasi yang jelas tentang keadaaan fisiknya, fungsi tubuh yang normal dan
intervensi yang akan dilakukan. Terangkan apa yang akan dilakukan dan mengapa
Berani anak untuk bertanya dan terlibat dalam perawatan dirinya
Bicara langsung pada anak. Jangan bertanya pada pengasuh terlebih dahulu
Hormati kerahasiaan kecuali bila hal ini membahayakan dirinya
Jujur dan jangan berprasangka
Jangan menyimpulkan kedewasaan dari ukuran tubuh
Jangan frustasi atau marah bila anak tidak kooperatif
Dapat minta bantuan teman untuk menyakinkannya
Anak yang memerlukan perawatan khusus dapat terjadi pada semua usia. Dalam menghadapi
kasus ini, lebih penting untuk memperhatikan usia perkembangan daripada usia kronologik.
Kelompok ini termasuk anak dengan kecacatan fisik, perkembangan mental atau anak dengan
penyakit kronik. Terkadang mereka tergantung dengan berbagai alat kedokteran seperti kanul
trakeostomi, gastrostomi dan ventilator.
Perhatikan dengan seksama anamnesis dari pengaruh, mulai riwayat penyakit, obat-obat
dan keluhan saat ini. Pengasuh biasanya sadar tindakan yang terbaik untuk masalah-
masalah tertentu dan karakteristik respon anak
Bila pengasuh menganggap anak tidak memberi respon seperti biasanya, lakukan
eksplorasi
Hadapi anak dengan lembut sesuai usai perkembangannya
Jangan menganggap semua anak ini mengalami keterbelakangan mental
Bersikaplah professional. Keluarga anak ini biasanya telah berpengalaman menghadapi
tenaga medis. Bila pengalaman sebelumnya dalam menghadapi tenaga medis baik,
biasanya keluarga lebih mudah percaya pada tenaga medis. Namun bila pengalaman
sebelumnya buruk, mereka seringkali lebih sulit dihadapi dan ingin memegang kendali
Bersimpatilah pada orang tua yang tentunya telah lama menanggung beban.
Seperti diterangkan pada pendahuluan, teknik penilaian ini dilakukan tanpa memegang anak.
Dengan melihat dan mendengar, pemeriksa dapat mendapatkan kesan akan kegawatan anak.
Tentu saja karakteristik tumbuh kembang anak seperti dibahas di atas harus dikuasi.
Penampilan anak seringkali merupakan cerminan kecukupan ventilasi dan oksigenasi otak. Namun
demikian beberapa keadaan lain dapat pula mempengaruhi penampilan anak seperti hipoglikemi,
keracunan, infeksi otak, perdarahan atau edema otak atau juga penyakit kronik pada susunan
saraf pusat.
Penampilan anak dapat dinilai dengan berbagai skala. Metoda ‘ticles’ meliputi penilaian tonus (T=
tone), interaktisi (I= interactiveness), konsolabilitas (C= consolability), cara melihat (L= look/gaze)
dan berbicara atau menangis (S= speech/cry) (tabel 3).
Upaya napas merefleksikan usaha anak mengatasi gangguan oksigenasi dan ventilasi. Karakteristik
hal yang dinilai adalah (tabel 4):
Suara napas yang tidak normal
Posisi tubuh yang khas
Retraksi
Cuping hidung
Sirkulasi kulit mencerminkan kecukupan curah jantung dan perfusi ke organ vital. Hal yang dinilai
(tabel 5):
Pucat
Mottling
Sianosis
Tabel 5. Penilaian sirkulasi kulit
Penilaian ke 3 hal ini, tanpa menyentuh anak, telah dapat memberikan gambaran kasar
tentang kegawatan anak dengan cepat. Secara ringkas penggunaan PAT dapat dilihat apda
gambar 1.
Gawat Napas
Gagal Napas
Syok
Sirkulasi kulit
Sirkulasi kulit N
Gambar 1. Metoda PAT
4. Metoda ‘ABCDE’
Teknik ini dilakukan dengan pemeriksaan fisik pada anak. Komponen pemeriksaan:
A= airway
B= breathing
C= circulation
D= disability
E= exposure
Sekalipun dengan teknik ‘PAT’ telah diketahui adanya obstruksi jalan napas, namun derajat
obstruksi perlu lebih terinci, antara lain untuk tindakan resusitasi. Menilai jalan napas ( airway)
pada anak dengan kesadaran menurun dilakukan dengan teknik ‘look, listen, feel’ yaitu membuka
jalan napas dengan posisi sniffing, lalu melihat pengembangan dada sambil mendengar suara
napas dan merasakan udara yang keluar dari hidung/mulut (gambar 2).
Kinerja napas dinilai dengan menghitung frekuensi napas, menilai upaya napas dan penampilan
anak. Sesuai tingkat tumbuh kembang anak, frekuensi normal berbeda-beda dengan perubahan
usia (tabel 6). Frekuensi napas juga dipengaruhi oleh berbagai keadaan. Pernapasan yang cepat
dapat terjadi pada demam, nyeri, ketakutan/kecemasan, atau emosi yang meningkat. Pernapasan
yang lambat dapat terjadi pada anak yang kelelahan akibat gawat napas yang tidak segera
ditolong. Karena itu dalam menilai upaya napas perlu diperhatikan nilai ekstrim. Frekuensi napas
di atas 60 kali/menit untuk semua usia, apalagi disertai retraksi dan kesadaran menurun sangat
mungkin menandakan gagal napas. Freksuensi napas kurang dari 20 kali/menit untuk anak di
bawah 6 tahun dan 15 kali/menit untuk anak kurang dari 15 tahun juga harus mendapat perhatian
khusus.
Penilaian upaya napas dilakukan dengan melihat, mendengar, juga menggunakan stetoskop dan
alat pulse-oxymetry bila ada. Interpretasi suara napas abnormal dapat dilihat dalam tabel 7.
Pulseoxymetry merupakan alat sederhana untuk menilai kinerja napas. Pembacaan di atas saturasi
94% secara kasar dapat menunjukkan kecukupan oksigenasi. Pembacaan di bawah 90% pada anak
dengan oksigen 100% dapat menunjukkan bahwa anak memerlukan ventilator. Interpretasi
pulseoxymetry harus dilakukan bersama dengan penilaian upaya napas, frekuensi napas dan
penampilan anak. Anak dengan gangguan napas kadang-kadang masih dapat mempertahankan
kadar oksigen darah dengan work of breathing yang meningkat. Sementara anak dengan kelainan
jantung bawaan biru dapat menunjukkan saaturasi yang rendah tanpa distress napas.
4.3. Circulation (sirkulasi)
Penilaian sirkulasi dilakukan dengan menghitung denyut jantung, perfusi organ dan tekanan darah.
Denyut jantung normal sesuai usia dapat dilihat dalam tabel 8. Takikardi dapat merupakan tanda
awal hipoksia atau perfusi yang buruk. Namun dapat juga terjadi pada demam, nyeri, ketakutan,
dn emosi yang meningkat. Bradikardi dapat memerikan indikasi hipoksia atau iskemia.
Perfusi organ dapat dinilai dengan menilai denyut nadi perifer, capillary refill time dan tingkat
kesadaran. Produksi urine juga merupakan indikator yang baik, namun biasanya kurang
diperhatikan orang tua. Perhatikan kualitas nadi. Bila nadi brakial kuat, biasanya anak tidak
mengalami hipotensi. Bila denyut nadi perifer tidak teraba, cobalah meraba di femoral atau
karotis. Tidak adanya denyut nadi sentral merupakan indikasi untuk segera dilakukan tindakan
pijat jantung. Capillary refill time normal kurang dari 2-3 detik. Namun demikian capillary refill
time dipengaruhi juga oleh faktor lingkungan, misalnya suhu udara yang dingin.
Tekanan darah dipengaruhi ukuran manset. Lebar manset yang benar adalah duapertiga panjang
lengan atas. Pemeriksaan tekanan darah membutuhkan kooperasi anak. Tekanan darah tinggi
pada anak yang tidak berkooperasi baik mungkin dapat menyesatkan. Namun tekanan darah
rendah menandakan syok. Formula tekanan darah sistolik terendah:
Evaluasi neurologik meliputi fungsi korteks dan batang otak. Fungsi korteks dinilai dengan skala
‘AVPU’ (tabel 9). Anak dengan penurunan skala AVPU pasti disertai kelainan penampilan pada skla
PAT. Anak dengan sakit atau cedera sedang dapat mengalami gangguan penampilan pada skala
PAT, namun mempunyai skala AVPU pada tingkat A (A= Alert).
Tabel 9. Skala ‘AVPU’
Skala lain yang banyak digunakan untuk menilai fungsi korteks adalah skala koma Glasgow.
Penggunaan skala koma Glasgow untuk pasien gawat di lapangan seringkali di anggap tidak praktis
dan kontroversial.
Untuk mengevaluasi fungsi batang otak dilakukan pemeriksaan pola napas sentral, postur tubuh
(dekortikasi/deserebrasi/flacid), pupil dan reaksinya terhadap cahaya serta evaluasi syaraf kranial
lain. Refleks pupil dapat menjadi tidak normal akibat hipoksia, obat-obatan, kejang atau herniasi
batang otak.
Penilaian lebih lanjut dilakukan atas gerakan motorik. Perhatikan gerakan-gerakan asimetrik,
kejang, posture atau flasiditas. Pemeriksaan neurologis lebih lengkap dilakukan pada tahap
pemeriksaan tambahan.
Untuk melengkapi perlu juga dinilai hal lain yang dapat langsung terlihat, contoh: ruam akibat
morbili, hematoma akibat trauma dsb. Ketika melakukan pemeriksaan jagalah agar anak (terutama
bayi) tidak kedinginan.
Setelah melengkapi tahap ‘PAT’ dan ‘ABCDE’, sekaligus resusitasi bila dibutuhkan, petugas medis
harus memutuskan tindakan selanjutnya yang meliputi:
Meneruskan resusitasi
Melakukan pemeriksaan / pemantauan lebih lanjut
Merujuk
Proses ini amat tergantung pada kemampuan petugas, fasilitas yang ada dan sistim
penanggulangan kegawatan medis setempat. Bila fasilitas terbatas, lebih baik untuk cepat
melakukan rujukan untuk anak berisiko, antara lain:
Cedera berat
Riwayat penyakit berat (contoh: serangan asma yang berat yang tidak memberikan respon
adekuat terhadap pengobatan)
Kelainan fisiologi yang terdekteksi pada pengamatan awal
Kelainan anatomis yang dapat memberikan akibat fatal
Nyeri hebat
6. Rangkuman