DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan
dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis

N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria

Intervensi
o Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif  Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan  Respiratory status : tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi Airway patency  Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran  Aspiration Control sebelum dan sesudah
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan
jalan nafas.  Mendemonstrasika keluarga tentang suctioning
n batuk efektif dan  Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik : suara nafas yang sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan bersih, tidak ada  Berikan O2 dengan
suara nafas sianosis dan dyspneu menggunakan nasal untuk
- Orthopneu (mampu memfasilitasi suksion
- Cyanosis mengeluarkan nasotrakeal
- Kelainan suara nafas sputum, mampu  Gunakan alat yang steril
(rales, wheezing) bernafas dengan sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara mudah, tidak ada  Anjurkan pasien untuk
- Batuk, tidak efekotif atau pursed lips) istirahat dan napas dalam
tidak ada  Menunjukkan jalan setelah kateter dikeluarkan dari
- Mata melebar nafas yang paten nasotrakeal
- Produksi sputum (klien tidak merasa  Monitor status oksigen
- Gelisah tercekik, irama nafas, pasien
- Perubahan frekuensi dan frekuensi pernafasan  Ajarkan keluarga bagaimana
irama nafas dalam rentang cara melakukan suksion
normal, tidak ada  Hentikan suksion dan
Faktor-faktor yang suara nafas berikan oksigen apabila pasien
berhubungan: abnormal) menunjukkan bradikardi,
- Lingkungan : merokok,  Mampu peningkatan saturasi O2, dll.
menghirup asap rokok, mengidentifikasikan
perokok pasif-POK, infeksi dan mencegah factor Airway Management
- Fisiologis : disfungsi yang dapat  Buka jalan nafas, guanakan
neuromuskular, hiperplasia menghambat jalan teknik chin lift atau jaw thrust
dinding bronkus, alergi jalan nafas bila perlu
nafas, asma.  Posisikan pasien untuk
- Obstruksi jalan nafas : memaksimalkan ventilasi
spasme jalan nafas, sekresi  Identifikasi pasien perlunya
tertahan, banyaknya mukus, pemasangan alat jalan nafas
adanya jalan nafas buatan, buatan
sekresi bronkus, adanya  Pasang mayo bila perlu
eksudat di alveolus, adanya  Lakukan fisioterapi dada
benda asing di jalan nafas. jika perlu
 Keluarkan sekret dengan
 batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2

2 Resiko pola nafas tidak afektif NOC : NIC :

b/d penurunan energi dalam  Respiratory Airway Management
bernafas. status : Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory teknik chin lift atau jaw thrust
Definisi : Pertukaran udara status : Airway bila perlu
inspirasi dan/atau ekspirasi patency  Posisikan pasien untuk
tidak adekuat  Vital sign Status memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasik pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan tekanan an batuk efektif dan buatan
inspirasi/ekspirasi suara nafas yang  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran bersih, tidak ada
 Lakukan fisioterapi dada
udara per menit sianosis dan
dyspneu (mampu jika perlu
- Menggunakan otot
mengeluarkan  Keluarkan sekret dengan
pernafasan tambahan
- Nasal flaring sputum, mampu batuk atau suction
- Dyspnea bernafas dengan  Auskultasi suara nafas,
- Orthopnea mudah, tidak ada catat adanya suara tambahan
- Perubahan penyimpangan pursed lips)  Lakukan suction pada mayo
dada  Menunjukkan  Berikan bronkodilator bila
- Nafas pendek jalan nafas yang perlu
- Assumption of 3-point paten (klien tidak  Berikan pelembab udara
position merasa tercekik, Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan pursed-lip irama nafas,  Atur intake untuk cairan
- Tahap ekspirasi frekuensi pernafasan mengoptimalkan keseimbangan.
berlangsung sangat lama dalam rentang
 Monitor respirasi dan status
- Peningkatan diameter normal, tidak ada
O2
anterior-posterior suara nafas
- Pernafasan rata- abnormal)
rata/minimal  Tanda Tanda vital
dalam rentang Oxygen Therapy
 Bayi : < 25 atau > 60
normal (tekanan  Bersihkan mulut, hidung dan
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
darah, nadi, secret trakea
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
pernafasan)  Pertahankan jalan nafas
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
yang paten
- Kedalaman pernafasan
 Atur peralatan oksigenasi
 Dewasa volume tidalnya
 Monitor aliran oksigen
 500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
Airway patency bila perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasika  Identifikasi pasien perlunya
n batuk efektif dan pemasangan alat jalan nafas
suara nafas yang buatan
bersih, tidak ada
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-
rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
sianosis dan dyspneu  Pasang mayo bila perlu
(mampu  Lakukan fisioterapi dada
mengeluarkan jika perlu
sputum, mampu  Keluarkan sekret dengan
bernafas dengan batuk atau suction
mudah, tidak ada
 Auskultasi suara nafas,
pursed lips)
catat adanya suara tambahan
 Menunjukkan jalan
nafas yang paten  Lakukan suction pada mayo
(klien tidak merasa  Berikan bronkodilator bila
tercekik, irama nafas, perlu
frekuensi pernafasan  Berikan pelembab udara
dalam rentang Kassa basah NaCl Lembab
normal, tidak ada  Atur intake untuk cairan
suara nafas mengoptimalkan keseimbangan.
abnormal)  Monitor respirasi dan status
 Tanda Tanda vital O2
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, Terapi Oksigen
pernafasan)  Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 syaraf tulang belakang  Monitor suara paru
- Imaturitas Neurologis
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Status : Gas  Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam exchange teknik chin lift atau jaw thrust
oksigenasi dan atau  Respiratory bila perlu
pengeluaran karbondioksida Status : ventilation  Posisikan pasien untuk
di dalam membran kapiler  Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi
alveoli Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya
 Mendemonstrasika pemasangan alat jalan nafas
Batasan karakteristik : n peningkatan buatan
 Gangguan penglihatan ventilasi dan  Pasang mayo bila perlu
 Penurunan CO2 oksigenasi yang
 Lakukan fisioterapi dada
 Takikardi adekuat
 Memelihara jika perlu
 Hiperkapnia
kebersihan paru paru  Keluarkan sekret dengan
 Keletihan
dan bebas dari tanda batuk atau suction
 somnolen
 Iritabilitas tanda distress  Auskultasi suara nafas,
 Hypoxia pernafasan catat adanya suara tambahan
 kebingungan  Mendemonstrasika  Lakukan suction pada mayo
 Dyspnoe n batuk efektif dan  Berika bronkodilator bial
 nasal faring suara nafas yang perlu
 AGD Normal bersih, tidak ada  Barikan pelembab udara
 sianosis sianosis dan dyspneu  Atur intake untuk cairan
 warna kulit abnormal (mampu mengoptimalkan keseimbangan.
(pucat, kehitaman) mengeluarkan  Monitor respirasi dan status
 Hipoksemia sputum, mampu
O2
 hiperkarbia bernafas dengan
 sakit kepala ketika mudah, tidak ada
pursed lips) Respiratory Monitoring
bangun  Monitor rata – rata,
frekuensi dan kedalaman  Tanda tanda vital
dalam rentang normal kedalaman, irama dan usaha
nafas abnormal respirasi
 Catat pergerakan
Faktor faktor yang dada,amati kesimetrisan,
berhubungan : penggunaan otot tambahan,
  ketidakseimbangan retraksi otot supraclavicular dan
perfusi ventilasi intercostal
 perubahan membran  Monitor suara nafas, seperti
kapiler-alveolar dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
 auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
 Kowlwdge : Teaching : disease Process
disease process 1. Berikan penilaian tentang
 Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit yang
Kriteria Hasil : spesifik
 Pasien dan 2. Jelaskan patofisiologi dari
keluarga menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
pemahaman tentang berhubungan dengan anatomi
penyakit, kondisi, dan fisiologi, dengan cara yang
prognosis dan tepat.
program pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala
 Pasien dan yang biasa muncul pada
keluarga mampu penyakit, dengan cara yang
melaksanakan tepat
prosedur yang 4. Gambarkan proses penyakit,
dijelaskan secara dengan cara yang tepat
benar 5. Identifikasi kemungkinan
 Pasien dan penyebab, dengna cara yang
keluarga mampu tepat
menjelaskan kembali 6. Sediakan informasi pada
apa yang dijelaskan pasien tentang kondisi, dengan
perawat/tim cara yang tepat
kesehatan lainnya 7. Hindari harapan yang
kosong

6 Disfungsi respon penyapihan
ventilator
Definisi : ketidakmampuan
untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan
ventilasi mekanik saat
menjelang dan
memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1.Berat
a.penurunan gas darah arteri
dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan secara
significant dari batas normal
c.Peningkatan tekanan
darah dari batas normal (20
mmHg).
d.Peningkatan denyut
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
NOC : NIC :
 Respiratory Mechanical Ventilation
Status : Gas Exchage  Monitor adanya kelelahan
 Respiratory dari otot pernafasan
Status : Ventilatory  Monitor adanya kegagalan
 Vital Sign respirasi
Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor
 Mendemonstrasika ventilasi secara rutin
n batuk efektif dan  Monitro adanya penurunan
suara nafas yang dan peningkatan tekanan
bersih, tidak ada inspirasi
sianosis dan dyspneu  Monitor hasil pembacaan
(mampu ventilator dan suara nafas
mengeluarkan  Gunakan tehnik aseptic
sputum, mampu  Hentikan selang NGT sampai
bernafas dengan suction dan 30-60 menit
mudah, tidak ada sebelum fisioterapi dada
pursed lips)  Tingkatkan intake dan cairan
 Tanda tanda vital adekuat
dalam rentang normal
Mechanicai ventilation
weaning
jantung dari batas normal
(20x/menit)
e.Pernafasan abdomen
paradoks
f. Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan
nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat
kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat
<20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis,
mata melebar
2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan
c.tidak nyaman untuk
bernafas
Faktor faktor yang
berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak
terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi bantuan
ventilator
e.ketidakadekuatan
dukungan sosial
 Monitro kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
 Pastikan pasien bebas dari
tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
 Monitor status cairan dan
elektrolit yang adekuat
 Suktion jalan nafas
 Konsulkan ke fisioterapi dada
 Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
 Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bial
perlu
 Berikan pelembab
udara(kassa Nacl lembab)
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
 Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak
efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya
sekret sekret gastrointestinal
, oropharingeal, benda-
benda padat, atau cairan
kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan
dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang
menghambat
- elevasi tubuh bagian
atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- adanya tracheostomy
atau selang endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada
rahang
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya
pengosongan lambung
 Respiratory Aspiration precaution
Status : Ventilation  Monitor tingkat kesadaran,
 Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
 Swallowing Status menelan
Kriteria Hasil :  Monitor status paru
 Klien dapat  Pelihara jalan nafas
bernafas dengan  Lakukan suction jika
mudah, tidak irama, diperlukan
frekuensi pernafasan  Cek nasogastrik sebelum
normal makan
 Pasien mampu  Hindari makan kalau residu
menelan, mengunyah masih banyak
tanpa terjadi aspirasi,  Potong makanan kecil kecil
dan  Haluskan obat
mampumelakukan sebelumpemberian
oral hygiene  Naikkan kepala 30-45 derajat
 Jalan nafas paten, setelah makan
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal

8 Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering
diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penuru
nan kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
 Nadi dan RR  Monitor warna dan suhu kulit
dalam rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi
 Tidak ada dan RR
perubahan warna kulit  Monitor penurunan tingkat
dan tidak ada pusing, kesadaran
merasa nyaman  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2
jam
 Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

9 Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR,
usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan
dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
 Perubahan
metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Hydration Temperature Regulation
 Adherence Behavior (pengaturan suhu)
 Immune Status  Monitor suhu minimal tiap
 Infection status 2 jam
 Risk control  Rencanakan monitoring
 Risk detection suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu
kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 yang mempengaruhi  Selimuti pasien untuk
pengaturan suhu mencegah hilangnya
 Pengobatan kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
pengobatan yang
mencegah keletihan akibat
menyebabkan vasokonstriksi
panas
dan vasodilatasi
 Diskusikan tentang
 Pakaian yang tidak pentingnya pengaturan suhu
sesuai dengan suhu dan kemungkinan efek
lingkungan negatif dari kedinginan
 Ketidakaktifan atau  Beritahukan tentang
aktivitas berat indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
 Dehidrasi yang diperlukan
 Pemberian obat  Ajarkan indikasi dari
penenang hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Paparan dingin atau  Berikan anti piretik jika
hangat/lingkungan yang perlu
panas

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin  Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation :  Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil :  Rencanakan monitoring
 Suhu tubuh dalam suhu secara kontinyu
rentang normal  Monitor TD, nadi, dan RR
 Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan suhu
rentang normal kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
 yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi
cukup untuk keperluan  Adanya untuk menentukan jumlah kalori
metabolisme tubuh. peningkatan berat dan nutrisi yang dibutuhkan
badan sesuai dengan pasien.
Batasan karakteristik : tujuan  Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau  Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
lebih di bawah ideal sesuai dengan tinggi  Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake badan meningkatkan protein dan
makanan yang kurang dari  Mampu vitamin C
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
mengidentifikasi  Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan
 Tidak ada tanda mengandung tinggi serat untuk
tanda malnutrisi mencegah konstipasi
 Tidak terjadi  Berikan makanan yang
penurunan berat terpilih ( sudah dikonsultasikan
badan yang berarti dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila

12 Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh
b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi
melebihi kebutuhan
metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan > 15
mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya disfungsi
pola makan (misal :
memasangkan makanan
dengan aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang
menetap
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan
dalam hubungannya
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC : NIC :
 Nutritional Status : Weight Management
food and Fluid Intake  Diskusikan bersama pasien
 Nutritional Status : mengenai hubungan antara
nutrient Intake intake makanan, latihan,
 Weight control peningkatan BB dan penurunan
Kriteria Hasil : BB
 Mengerti factor  Diskusikan bersama pasien
yang meningkatkan mengani kondisi medis yang
berat badan dapat mempengaruhi BB
 Mengidentfifikasi  Diskusikan bersama pasien
tingkah laku dibawah mengenai kebiasaan, gaya
kontrol klien hidup dan factor herediter yang
 Memodifikasi diet dapat mempengaruhi BB
dalam waktu yang  Diskusikan bersama pasien
lama untuk mengenai risiko yang
mengontrol berat berhubungan dengan BB
badan berlebih dan penurunan BB
 Penurunan berat  Dorong pasien untuk
badan 1-2 merubah kebiasaan makan
pounds/mgg  Perkirakan BB badan ideal
 Menggunakan pasien
energy untuk aktivitas
sehari hari Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori

13 Resiko defisit volume cairan NOC:
b/d intake yang kurang dan  Fluid balance
diaporesis
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan
BB
 Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
Fluid management
 Timbang popok/pembalut
 Hydration jika diperlukan
 Nutritional  Pertahankan catatan intake
Status : Food and dan output yang akurat
Fluid Intake  Monitor status hidrasi
Kriteria Hasil : ( kelembaban membran
 Mempertahankan mukosa, nadi adekuat, tekanan
urine output sesuai darah ortostatik ), jika
dengan usia dan BB, diperlukan
BJ urine normal, HT  Monitor vital sign
normal
 Monitor masukan
 Tekanan darah,
nadi, suhu tubuh makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Lakukan terapi IV
 Tidak ada tanda
tanda dehidrasi,  Monitor status nutrisi
Elastisitas turgor  Berikan cairan
kulit baik, membran  Berikan cairan IV pada
mukosa lembab, suhu ruangan
tidak ada rasa haus  Dorong masukan oral
yang berlebihan  Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 - Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan  Fluid balance Fluid management
intravaskuler, interstisial,  Hydration  Timbang popok/pembalut
dan/atau intrasellular. Ini  Nutritional Status : jika diperlukan
mengarah ke dehidrasi, Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake
kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : dan output yang akurat
pengeluaran sodium  Mempertahankan  Monitor status hidrasi
urine output sesuai ( kelembaban membran
Batasan Karakteristik : dengan usia dan BB, mukosa, nadi adekuat, tekanan
- Kelemahan BJ urine normal, HT darah ortostatik ), jika
- Haus normal diperlukan
- Penurunan turgor  Tekanan darah,  Monitor hasil lAb yang
kulit/lidah nadi, suhu tubuh sesuai dengan retensi cairan
- Membran mukosa/kulit dalam batas normal
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
kering  Tidak ada tanda
 Monitor vital sign
- Peningkatan denyut nadi, tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit  Monitor masukan
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan baik, membran makanan / cairan dan hitung
nadi mukosa lembab, tidak intake kalori harian
- Pengisian vena menurun ada rasa haus yang  Kolaborasi pemberian
- Perubahan status mental berlebihan cairan IV
- Konsentrasi urine  Monitor status nutrisi
meningkat  Berikan cairan
- Temperatur tubuh  Berikan diuretik sesuai
meningkat interuksi
- Hematokrit meninggi  Berikan cairan IV pada
- Kehilangan berat badan suhu ruangan
seketika (kecuali pada third  Dorong masukan oral
spacing)
 Berikan penggantian
Faktor-faktor yang
nesogatrik sesuai output
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan  Dorong keluarga untuk
secara aktif membantu pasien makan
- Kegagalan mekanisme  Tawarkan snack ( jus buah,
pengaturan buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

 Electrolit and acid Fluid management
Definisi : Retensi cairan base balance  Timbang popok/pembalut
isotomik meningkat  Fluid balance jika diperlukan
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular
positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan
berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
 Hydration  Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika
 Terbebas dari diperlukan
edema, efusi,  Monitor hasil lAb yang
anaskara sesuai dengan retensi cairan
 Bunyi nafas bersih, (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
tidak ada  Monitor status hemodinamik
dyspneu/ortopneu termasuk CVP, MAP, PAP, dan
 Terbebas dari PCWP
distensi vena
 Monitor vital sign
jugularis, reflek
 Monitor indikasi retensi /
hepatojugular (+)
 Memelihara kelebihan cairan (cracles, CVP ,
tekanan vena sentral, edema, distensi vena leher,
tekanan kapiler paru, asites)
output jantung dan  Kaji lokasi dan luas edema
vital sign dalam batas  Monitor masukan
normal makanan / cairan dan hitung
 Terbebas dari intake kalori harian
kelelahan, kecemasan  Monitor status nutrisi
atau kebingungan  Berikan diuretik sesuai
 Menjelaskanindikat interuksi
or kelebihan cairan  Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
 jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala
dari odema
 Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

penurunan system imun,  Immune Status Infection Control (Kontrol
aspek kronis penyakit.  Knowledge : infeksi)
Infection control  Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan resiko  Risk control setelah dipakai pasien lain
masuknya organisme patogen Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
 Klien bebas dari  Batasi pengunjung bila
Faktor-faktor resiko : tanda dan gejala perlu
- Prosedur Infasif infeksi  Instruksikan pada
- Ketidakcukupan  Mendeskripsikan
pengunjung untuk mencuci
pengetahuan untuk proses penularan tangan saat berkunjung dan
menghindari paparan patogen penyakit, factor yang
setelah berkunjung
- Trauma mempengaruhi meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan penularan serta
 Gunakan sabun
peningkatan paparan penatalaksanaannya
, antimikrobia untuk cuci tangan
lingkungan
 Menunjukkan  Cuci tangan setiap sebelum
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi kemampuan untuk dan sesudah tindakan
(imunosupresan) mencegah timbulnya kperawtan
- Malnutrisi infeksi  Gunakan baju, sarung
- Peningkatan paparan  Jumlah leukosit tangan sebagai alat pelindung
lingkungan patogen dalam batas normal  Pertahankan lingkungan
- Imonusupresi  Menunjukkan aseptik selama pemasangan
- Ketidakadekuatan imum perilaku hidup sehat alat
buatan  Ganti letak IV perifer dan
- Tidak adekuat pertahanan line central dan dressing sesuai
sekunder (penurunan Hb, dengan petunjuk umum
Leukopenia, penekanan  Gunakan kateter intermiten
respon inflamasi) untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan kandung kencing
tubuh primer (kulit tidak utuh,  Tingktkan intake nutrisi
trauma jaringan, penurunan  Berikan terapi antibiotik bila
kerja silia, cairan tubuh statis, perlu
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Infection Protection (proteksi
- Penyakit kronik
terhadap infeksi)
  Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko  Knowledge : infeksi)
masuknya organisme Infection control  Bersihkan lingkungan
patogen  Risk control setelah dipakai pasien lain
Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari  Batasi pengunjung bila
- Prosedur Infasif tanda dan gejala perlu
- Ketidakcukupan infeksi  Instruksikan pada
pengetahuan untuk  Mendeskripsikan
pengunjung untuk mencuci
menghindari paparan proses penularan
tangan saat berkunjung dan
patogen penyakit, factor yang setelah berkunjung
- Trauma mempengaruhi
meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan penularan serta
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
penatalaksanaannya,  Gunakan sabun
 Menunjukkan antimikrobia untuk cuci tangan
kemampuan untuk  Cuci tangan setiap sebelum
mencegah timbulnya dan sesudah tindakan
infeksi kperawtan
 Jumlah leukosit  Gunakan baju, sarung
dalam batas normal tangan sebagai alat pelindung
 Menunjukkan  Pertahankan lingkungan
perilaku hidup sehat
aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
  Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang pengetahuan dan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi  Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas  Klien mampu menenangkan
dari ketidaknyamanan atau mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai respon mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik  Jelaskan semua prosedur dan apa
cemas
atau tidak diketahui oleh individu); yang dirasakan selama prosedur
perasaan keprihatinan  Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan  Temani pasien untuk memberikan
disebabkan dari antisipasi
menunjukkan tehnik keamanan dan mengurangi takut
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya untuk mengontol  Berikan informasi faktual
ancaman yang akan datang dan cemas mengenai diagnosis, tindakan
memungkinkan individu untuk  Vital sign dalam prognosis
mengambil langkah untuk  Dorong keluarga untuk menemani
batas normal
menyetujui terhadap tindakan anak
 Postur tubuh,
Ditandai dengan  Lakukan back / neck rub
ekspresi wajah, bahasa
 Gelisah  Dengarkan dengan penuh
tubuh dan tingkat
 Insomnia perhatian
aktivitas menunjukkan
 Resah  Identifikasi tingkat kecemasan
berkurangnya
 Ketakutan  Bantu pasien mengenal situasi
kecemasan
 Sedih yang menimbulkan kecemasan
 Fokus pada diri  Dorong pasien untuk
 Kekhawatiran mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
 Cemas
 Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung b/d  Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan afterload, effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada (
vasokonstriksi,  Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi/rigiditas  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia
jantung
ventrikuler, iskemia miokard
 Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress

Fluid Management
 Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
 Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
 Monitor berat pasien
sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
 Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor membran mukosa
dan turgor kulit, serta rasa haus
 Catat monitor warna, jumlah
dan
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala
dari odema
 Beri cairan sesuai
keperluan
 Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan
output urin
 Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus
alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
 (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot jantung,  Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada (
dilatasi, hipertrofi atau  Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan isi sekuncup  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia
Kriteria Hasil: jantung
 Tanda Vital dalam  Catat adanya tanda dan
rentang normal gejala penurunan cardiac putput
(Tekanan darah, Nadi,  Monitor status kardiovaskuler
respirasi)  Monitor status pernafasan
 Dapat mentoleransi yang menandakan gagal
aktivitas, tidak ada jantung
kelelahan  Monitor abdomen sebagai
 Tidak ada edema indicator penurunan perfusi
paru, perifer, dan tidak  Monitor balance cairan
ada asites  Monitor adanya perubahan
 Tidak ada tekanan darah
penurunan kesadaran  Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus
paradoksus

21 Perfusi jaringan tidak efektif
b/d menurunnya curah
jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau
emboli
Definisi :
Penurunan pemberian
oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan
pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
- Perubahan tekanan
darah di luar batas
parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif
atau tidak ada
- Nausea
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau
tidak terasa lunak
(tenderness)
Peripheral
- Edema
 Monitor adanya pulsus
alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Circulation status Peripheral Sensation
 Tissue Prefusion : Management (Manajemen
cerebral sensasi perifer)
Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah
a. mendemonstrasika tertentu yang hanya peka
n status sirkulasi yang terhadap
ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
 Tekanan systole  Monitor adanya paretese
dandiastole dalam  Instruksikan keluarga untuk
rentang yang mengobservasi kulit jika ada lsi
diharapkan atau laserasi
 Tidak ada  Gunakan sarun tangan untuk
ortostatikhipertensi proteksi
 Tidak ada tanda  Batasi gerakan pada kepala,
tanda peningkatan leher dan punggung
tekanan intrakranial  Monitor kemampuan BAB
(tidak lebih dari 15  Kolaborasi pemberian
mmHg) analgetik
b. mendemonstrasika  Monitor adanya
n kemampuan kognitif tromboplebitis
yang ditandai dengan:  Diskusikan menganai
 berkomunikasi penyebab perubahan sensasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
 memproses
informasi
- Tanda Homan positif  membuat
- Perubahan karakteristik keputusan dengan
kulit (rambut, kuku, benar
air/kelembaban) c. menunjukkan
- Denyut nadi lemah atau fungsi sensori motori
tidak ada cranial yang utuh :
- Diskolorisasi kulit tingkat kesadaran
- Perubahan suhu kulit mambaik, tidak ada
- Perubahan sensasi gerakan gerakan
- Kebiru-biruan involunter
- Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah
arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
 - Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari
hari.
 Energy Energy Management
conservation  Observasi adanya
 Self Care : ADLs pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
 Berpartisipasi  Dorong anal untuk
dalam aktivitas fisik mengungkapkan perasaan
tanpa disertai terhadap keterbatasan
peningkatan tekanan  Kaji adanya factor yang
darah, nadi dan RR menyebabkan kelelahan
 Mampu melakukan  Monitor nutrisi dan sumber
aktivitas sehari hari energi tangadekuat
(ADLs) secara mandiri  Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien

Batasan karakteristik : Activity Therapy

a. melaporkan secara  Kolaborasikan dengan
verbal adanya kelelahan Tenaga Rehabilitasi Medik
atau kelemahan. dalammerencanakan progran
b. Respon abnormal dari terapi yang tepat.
tekanan darah atau nadi  Bantu klien untuk
terhadap aktifitas mengidentifikasi aktivitas yang
c. Perubahan EKG yang mampu dilakukan
menunjukkan aritmia atau  Bantu untuk memilih aktivitas
iskemia konsisten yangsesuai dengan
 d. Adanya dyspneu atau kemampuan fisik, psikologi dan
ketidaknyamanan saat social
beraktivitas.  Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
Faktor factor yang diperlukan untuk aktivitas yang
berhubungan : diinginkan
 Tirah Baring atau  Bantu untuk mendpatkan alat
imobilisasi bantuan aktivitas seperti kursi
 Kelemahan menyeluruh roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
 Ketidakseimbangan
aktivitas yang disukai
antara suplei oksigen  Bantu klien untuk membuat
dengan kebutuhan jadwal latihan diwaktu luang
 Gaya hidup yang  Bantu pasien/keluarga untuk
dipertahankan. mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :

kelemahan fisik  Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
of Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien
Definisi : Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang
Gangguan kemampuan  Klien terbebas dari mandiri.
untuk melakukan ADL pada bau badan  Monitor kebutuhan klien
diri  Menyatakan untuk alat-alat bantu untuk
kenyamanan terhadap kebersihan diri, berpakaian,
Batasan karakteristik : kemampuan untuk berhias, toileting dan makan.
ketidakmampuan untuk melakukan ADLs  Sediakan bantuan sampai
mandi, ketidakmampuan  Dapat melakukan klien mampu secara utuh untuk
untuk berpakaian, ADLS dengan melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk bantuan  Dorong klien untuk
makan, ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari
untuk toileting yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Faktor yang berhubungan :  Dorong untuk melakukan
kelemahan, kerusakan secara mandiri, tapi beri
kognitif atau perceptual, bantuan ketika klien tidak
kerusakan neuromuskular/ mampu melakukannya.
otot-otot saraf  Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
 hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

24 Resiko gangguan integritas NOC : Tissue Integrity NIC : Pressure Management

kulit b/d keterbatasan : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
mobilitas Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada  Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa
epidermis dan dermis baik bisa tempat tidur
dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar
Batasan karakteristik :  Melaporkan tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian adanya gangguan  Mobilisasi pasien (ubah
tubuh sensasi atau nyeri posisi pasien) setiap dua jam
- Kerusakan lapisa kulit pada daerah kulit sekali
(dermis) yang mengalami  Monitor kulit akan adanya
- Gangguan permukaan gangguan kemerahan
kulit (epidermis)  Menunjukkan  Oleskan lotion atau
Faktor yang berhubungan : pemahaman dalam minyak/baby oil pada derah
Eksternal : proses perbaikan kulit yang tertekan
- Hipertermia atau dan mencegah  Monitor aktivitas dan
hipotermia terjadinya sedera mobilisasi pasien
- Substansi kimia berulang  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara  Mampumelindungi  Memandikan pasien dengan
- Faktor mekanik kulit dan sabun dan air hangat
(misalnya : alat yang dapat mempertahankan
menimbulkan luka, tekanan, kelembaban kulit dan
restraint) perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
25 Kerusakan integritas kulit b/d
penurunan imunitas
26 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi
dan dengan durasi kurang
dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal
atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
NOC : Tissue NIC : Pressure Management
Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit
 Hindari kerutan padaa
yang baik bisa
tempat tidur
dipertahankan
(sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit
temperatur, hidrasi, agar tetap bersih dan kering
pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah
 Tidak ada posisi pasien) setiap dua jam
luka/lesi pada kulit sekali
 Perfusi jaringan
baik  Monitor kulit akan
 Menunjukkan adanya kemerahan
pemahaman dalam  Oleskan lotion atau
proses perbaikan minyak/baby oil pada derah
kulit dan mencegah yang tertekan
terjadinya sedera  Monitor aktivitas dan
berulang
mobilisasi pasien
 Mampu
melindungi kulit dan  Monitor status nutrisi
mempertahankan pasien
kelembaban kulit
dan perawatan alami
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri
 Comfort level secara komprehensif termasuk
Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
 Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan faktor
nyeri (tahu penyebab presipitasi
nyeri, mampu  Observasi reaksi nonverbal
menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk  Gunakan teknik komunikasi
mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
 Melaporkan bahwa  Kaji kultur yang
nyeri berkurang mempengaruhi respon nyeri
dengan menggunakan  Evaluasi pengalaman nyeri
manajemen nyeri masa lampau
 Mampu mengenali  Evaluasi bersama pasien
nyeri (skala, dan tim kesehatan lain tentang
intensitas, frekuensi ketidakefektifan kontrol nyeri
dan tanda nyeri) masa lampau
 Menyatakan rasa  Bantu pasien dan keluarga
nyaman setelah nyeri untuk mencari dan menemukan
berkurang dukungan
 Tanda vital dalam  Kontrol lingkungan yang
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri
sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
rentang normal dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas

27 Perfusi jaringan serebral
tidak efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
NOC : NIC :
Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
cerebral intrakranial)
 Berikan informasi kepada
Kriteria Hasil : keluarga
1. mendemonstrasika  Set alarm
n status sirkulasi yang  Monitor tekanan perfusi
ditandai dengan : serebral
 Tekanan systole  Catat respon pasien
dandiastole dalam terhadap stimuli
rentang yang  Monitor tekanan intrakranial
diharapkan pasien dan respon neurology
 Tidak ada terhadap aktivitas
ortostatikhipertensi  Monitor jumlah drainage
 Tidk ada tanda cairan serebrospinal
tanda peningkatan  Monitor intake dan output
tekanan intrakranial cairan
(tidak lebih dari 15  Restrain pasien jika perlu
mmHg)  Monitor suhu dan angka
2. mendemonstrasika WBC
n kemampuan kognitif  Kolaborasi pemberian
yang ditandai dengan: antibiotik
 berkomunikasi  Posisikan pasien pada posisi
dengan jelas dan semifowler
sesuai dengan  Minimalkan stimuli dari
kemampuan lingkungan
 menunjukkan
perhatian, konsentrasi Peripheral Sensation
dan orientasi Management (Manajemen
 memproses sensasi perifer)
informasi  Monitor adanya daerah
 membuat tertentu yang hanya peka
keputusan dengan terhadap
benar panas/dingin/tajam/tumpul
3. menunjukkan  Monitor adanya paretese
fungsi sensori motori  Instruksikan keluarga untuk
cranial yang utuh : mengobservasi kulit jika ada lsi
tingkat kesadaran atau laserasi
mambaik, tidak ada  Gunakan sarun tangan untuk
gerakan gerakan proteksi
involunter  Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian
analgetik
 Monitor adanya
 tromboplebitis
 Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :

kerusakan neuromuskuler  Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
Definisi :  Mobility Level  Monitoring vital sign
Keterbatasan dalam  Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
kebebasan untuk pergerakan  Transfer performance lihat respon pasien saat
Kriteria Hasil : latihan
fisik tertentu pada bagian
 Klien meningkat  Konsultasikan dengan
tubuh atau satu atau lebih terapi fisik tentang rencana
dalam aktivitas fisik
ekstremitas  Mengerti tujuan dari ambulasi sesuai dengan
Batasan karakteristik : peningkatan mobilitas kebutuhan
- Postur tubuh yang tidak  Memverbalisasikan  Bantu klien untuk
stabil selama melakukan perasaan dalam menggunakan tongkat saat
kegiatan rutin harian meningkatkan kekuatan berjalan dan cegah terhadap
- Keterbatasan dan kemampuan cedera
kemampuan untuk berpindah  Ajarkan pasien atau
melakukan keterampilan  Memperagakan tenaga kesehatan lain
motorik kasar penggunaan alat Bantu tentang teknik ambulasi
- Keterbatasan untuk mobilisasi (walker)  Kaji kemampuan pasien
kemampuan untuk dalam mobilisasi
melakukan keterampilan  Latih pasien dalam
motorik halus pemenuhan kebutuhan ADLs
- Tidak ada koordinasi secara mandiri sesuai
atau pergerakan yang kemampuan
tersentak-sentak  Dampingi dan Bantu
- Keterbatasan ROM pasien saat mobilisasi dan
- Kesulitan berbalik bantu penuhi kebutuhan
(belok) ADLs ps.
- Perubahan gaya  Berikan alat Bantu jika
berjalan (Misal : penurunan klien memerlukan.
kecepatan berjalan, kesulitan  Ajarkan pasien
memulai jalan, langkah bagaimana merubah posisi
sempit, kaki diseret, dan berikan bantuan jika
goyangan yang berlebihan diperlukan
pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol
perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan
 tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan
gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Environmental Management
Safety safety
 Safety Behavior : Faal  Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk pasien
 Safety Behavior : Falls  Identifikasi kebutuhan
occurance keamanan pasien, sesuai
 Safety Behavior : dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
Physical Injury
riwayat penyakit terdahulu
pasien
 Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail
tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur
 yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar
lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:

efektifnya kebersihan jalan
nafas dan tidak adanya
reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya
secret secret
gastrointestinal, secret
secret oropharingeal, benda
benda padat atai cairan
kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
 Peningkatan tekanan
dalam lambung
 Selang makanan
 Situasi yang
menghambat
 Elevasi bagian tubuh
atas
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal
 Keperluan
pengobatan
 Respiratory Status : Aspiration precaution
Ventilation  Monitor tingkat kesadaran,
 Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Kriteria Hasil : menelan
 Pasien  Monitor status paru
mampumenelan tanpa  Pelihara jalan nafas
terjadi aspirasi  Lakukan suction jika
 Jalan nafas paten dan diperlukan
suara nafas bersih  Cek nasogastrik sebelum
makan
 Hindari makan kalau
residu masih banyak
 Potong makanan kecil
kecil
 Haluskan obat
sebelumpemberian
 Naikkan kepala 30-45
derajat setelah makan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu
lambung
 Menurunnya fungsi
spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment

immobilisasi, penekanan Kriteria Hasil : Management (Manajemen
sensorik patologi intrakranial  Klien terbebas dari lingkungan)
dan ketidaksadaran cedera  Sediakan lingkungan yang
 Klien mampu aman untuk pasien
menjelaskan  Identifikasi kebutuhan
Definsi :
cara/metode keamanan pasien, sesuai
Dalam risiko cedera sebagai
untukmencegah dengan kondisi fisik dan
hasil dari interaksi kondisi injury/cedera fungsi kognitif pasien dan
lingkungan dengan respon  Klien mampu riwayat penyakit terdahulu
adaptif indifidu dan sumber menjelaskan factor pasien
pertahanan. resiko dari  Menghindarkan
lingkungan/perilaku lingkungan yang berbahaya
Faktor resiko : personal (misalnya memindahkan
Eksternal  Mampumemodifikasi perabotan)
- Mode transpor atau cara gaya hidup  Memasang side rail
perpindahan untukmencegah injury tempat tidur
- Manusia atau penyedia  Menggunakan fasilitas  Menyediakan tempat tidur
pelayanan kesehatan kesehatan yang ada yang nyaman dan bersih
(contoh : agen nosokomial)  Mampu mengenali  Menempatkan saklar
- Pola kepegawaian : perubahan status lampu ditempat yang mudah
kognitif, afektif, dan faktor kesehatan dijangkau pasien.
psikomotor  Membatasi pengunjung
- Fisik (contoh :  Memberikan penerangan
rancangan struktur dan yang cukup
arahan masyarakat,  Menganjurkan keluarga
bangunan dan atau untuk menemani pasien.
 perlengkapan)  Mengontrol lingkungan
- Nutrisi (contoh : vitamin dari kebisingan
dan tipe makanan)  Memindahkan barang-
- Biologikal ( contoh : barang yang dapat
tingkat imunisasi dalam membahayakan
masyarakat,  Berikan penjelasan pada
mikroorganisme) pasien dan keluarga atau
- Kimia (polutan, racun, pengunjung adanya
obat, agen farmasi, alkohol, perubahan status kesehatan
kafein nikotin, bahan dan penyebab penyakit.
pengawet, kosmetik, celupan
(zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi
afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni,
sickle cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola minum NOC : NIC :

bayi b/d prematuritas
 Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant  Fasilitasi kontak ibu dengan
 Knowledge : bayi sawal mungkin (maksimal
breastfeeding 2 jam setelah lahir )
 Breastfeeding  Monitor kemampuan bayi
Maintenance untuk menghisap
Kriteria Hasil :  Dorong orang tua untuk
 Klien dapat meminta perawat untuk
menyusui dengan menemani saat menyusui
efektif sebanyak 8-10 kali/hari
 Memverbalisasikan  Sediakan kenyamanan dan
tehnik untk mengatasi privasi selama menyusui
 masalah menyusui  Monitor kemampuan bayi
 Bayi menandakan untukmenggapai putting
kepuasan menyusu  Dorong ibu untuk tidak
 Ibu menunjukkan membatasi bayi menyusu
harga diri yang positif  Monitor integritas kulit
dengan menyusui sekitar putting
 Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan
pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
 Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
 Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping
 Hydration pengobatan terhadap
 Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
 Feses berbentuk,  Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- untukmencatat warna, jumlah,
tiga hari frekuenai dan konsistensi dari
 Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari  Evaluasi intake makanan
iritasi yang masuk
 Tidak mengalami  Identifikasi factor penyebab
diare dari diare
 Menjelaskan  Monitor tanda dan gejala
penyebab diare dan diare

34 Kelelahan b/d status penyakit,
anemia, malnutrisi
35 Gangguan pola defeksi : diare
b/d proses peradangan pada
dinding usus halus
rasional tendakan  Observasi turgor kulit secara
 Mempertahankan rutin
turgor kulit  Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
 Instruksikan untuk
menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan
stress
 Monitor persiapan makanan
yang aman
NOC : NIC :
 Endurance Energy Management
 Concentration  Observasi adanya
 Energy pembatasan klien dalam
conservation melakukan aktivitas
 Nutritional status :  Dorong anal untuk
energy mengungkapkan perasaan
Kriteria Hasil : terhadap keterbatasan
 Memverbalisasika  Kaji adanya factor yang
n peningkatan energi menyebabkan kelelahan
dan merasa lebih  Monitor nutrisi dan sumber
baik energi tangadekuat
 Menjelaskan  Monitor pasien akan adanya
penggunaan energi kelelahan fisik dan emosi
untuk mengatasi secara berlebihan
kelelahan  Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
NOC: NIC :
 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping
 Hydration pengobatan terhadap
 Electrolyte and gastrointestinal
Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
 Feses berbentuk,  Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- untukmencatat warna, jumlah,
tiga hari frekuenai dan konsistensi dari
 Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari  Evaluasi intake makanan
iritasi yang masuk
 Tidak mengalami  Identifikasi factor penyebab
diare dari diare
  Menjelaskan  Monitor tanda dan gejala
penyebab diare dan diare
rasional tendakan  Observasi turgor kulit secara
 Mempertahankan rutin
turgor kulit  Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
 Instruksikan untuk
menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan
stress
 Monitor persiapan makanan
yang aman

36 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC: Constipation/ Impaction

konstipasi b/d proses  Bowel elimination Management
peradangan pada dinding usus  Hydration  Monitor tanda dan gejala
halus, Kriteria Hasil : konstipasi
 Mempertahankan  Monior bising usus
bentuk feses lunak  Monitor feses: frekuensi,
setiap 1-3 hari konsistensi dan volume
 Bebas dari  Konsultasi dengan dokter
ketidaknyamanan tentang penurunan dan
dan konstipasi peningkatan bising usus
 Mengidentifikasi  Mitor tanda dan gejala ruptur
indicator untuk usus/peritonitis
mencegah  Jelaskan etiologi dan
konstipasi rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
 Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian
laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :
struktur anus yang tidak  Bowel Bowel Inkontinence care
komplit Continence  Perkirakan penyebab fisik
 Bowel Elimination dan psikologi dari
Kriteria Hasil : inkontimemsia fekal
 BAB teratur,  Jelaskan penyebab masalah
mulai dari setiap hari dan rasional dari tindakan
sampai 3-5 hari  Jelaskan tujuan dari
 Defekasi lunak, managemen bowel pada
feses berbentuk pasien/keluarga
 Penurunan  Diskusikan prosedur dan
insiden inkontinensia criteria hasil yang diharapkan
 usus bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
 Cuci area perianal
dengansabun dan air
lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
 Lakukan program latihan
BAB
 Monitor efek samping
pengobatan.

Bowel Training
 Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang
lain
 Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup
minum
 Dorong pasien untuk cukup
latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara
rutin
 Modifikasi program BAB jika
diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan

dilakukan tindakan gejala syok septic
keperawatan b. Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat antimikrobal, suplemen
meminimalkan intravena, pemeriksaan
terjadinya syok septik laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat  Pantau kadar gula darah

dapat menangani sebelum pemberian obat
dan meminimalkan hipoglikemik dan atau sebelum
episode hipoglikemi makan dan satu jam sebelum
tidur
 Pantau tanda dan gejala
 hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
 Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat
menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat
plasma dan pH arteri darah
rendah
e. perubahan
tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis
 setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi
pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan
usaha nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan
PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan
natrium klorida
2. untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat bernafas
dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala
melakukan anemia
pencegahan untuk  Adanya letargi
meminimalkan  Adanya kelemahan
terjadinya anemia  Keletihan
 berkelanjutan  Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan
aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya
pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan septicemia
menangani dan  Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau  Frekuensi jantung lebih dari
komplikasi yaitu 90 x/mnt
septikemi  Frekuensi pernapasan
lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2
< 32 torr ( < 4,3 kPa)
 SDP > 12. 000 sel/ mm2, <
4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari
10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia
dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke
PK : syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.