BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Fungsional

1. Struktur Kolumna Vertebralis

Tulang vertebrae terdiri dari: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang

torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan

lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sakral dan

koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan

koksigeus. Diskus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus

vertebrae. Sistem otot ligamen membentuk jajaran barisan (aligment) tulang

belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae (Cailliet,1981). Fungsi kolumna

vertebralis adalahmenopang manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik

sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap

tegak. Struktur tulang vertebra secara umum terdiri dari :

a. Korpus

Korpus memiliki fungsi utama yaitu untuk menyangga berat badan.

Diantara dua korpus yang berdekatan dihubungkan oleh struktur yang disebut

dengan diskus intervertebralis yang berbentuk seperti cakram, konsistensinya

kenyal dan sebagai peredam kejut.

5
 6
1
7

4
8

Gambar 2.1
Tulang Punggung ( Sobota, 2005 )
1. Vertebra servikal
2. Vertebra torakal
3. Vertebra lumbal
4. Vertebra sakral
5. Vertebra koksigeus
6. Vertebra prominem
7. Spinosus
8. Tranversus
9. Diskus intervertebralis

6
 b. Arkus

Arkus merupakan lengkungan simetris di kiri dan kanan, berpangkal pada

korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radiks arkus vertebra. Di sebelah

belakang ada tonjolan seperti duri yang disebut procesus spinosus yang

merupakan tempat pertemuan lengkungan dari arcus di linea mediana

(Kapanji,1990).

c. Foramen vertebralis

Foramen vertebra adalah cincin tipis tulang vertebra yang terdiri dari

bagian corpus, pediculus, dan lamina.Setiap segmen tulang belakang memiliki

karakter yang berbeda. Foramen vertebra dari kumpulan tiap level vertebra akan

membentuk canalis vertebralis, ruang dimana medulla spinalis berada.

d. Kanalis spinalis

Konfigurasi canalis spinalis pada potongan melintang terutama terbentuk

oleh bagian posterior lengkung saraf dan permukaan posterior corpus vertebrae di

bagian atreriornya.Bentuk canalis adalah oval pada vertebrae lumbal 1 dan

berbentuk segitiga pada vertebrae lumbal 5.Karena saraf lumbalis yang paling

besar terdapat pada lumbal 5, sedangkan di daerah tersebut terjadi penyempitan,

maka terdapat kemungkinan adanya penjepitan saraf oleh struktur-struktur

pembentuk foramen.Corda spinalis akan berakhir dengan conus medullaris

setinggi batas inferior vertebrae lumbal 1 (Snell, 2006).

7
 e. Diskus intervertebralis

Diskus intervertebralis menyusun seperempat dari panjang columna

vertebralis. Di daerah servikal dan lumbal diskus ini termasuk yang paling tebal,

yang merupakan tempat banyak terjadinya gerakan pada columna vertebralis.

Discus intervertebralis memiliki sifat semielastis. Sehingga dapat berfungsi

sebagai peredam benturan apabila beban pada columna vertebralis mendadak

bertambah. Discus intervertebralis tidak ditemukan diantara vertebra C1-C2, di

dalam os sacrum dan di dalam os coccygeus( Snell, 2006 ).

Anulus fibrosus
Nucleus pulposus

Nukleus pulposus Anulus fibrosus

Gambar 2.2

Discus intervertebralis( Putz and Pabst, 2005)

f. Stabilisasi Vertebra

Stabilisasi vertebra terutama terbentuk dari tulang vertebra dan ligamen

sebagai stabilisasi pasif dan otot sebagai stabilisasi aktif. Ligamen yang

8
memperkuat persendian columna vertebralis regio lumbal antara lain: (1) ligamen

longitudinal anterior posterior berfungsi untuk mempertahankan stabilisasi

persendian antara corpus vertebralis dan mencegah hiperekstensi columna

vertebralis,(2) ligamen flavum membantu untuk mempertahankan kurve columna

vertebralis dan membantu menegakkan kembali columna vertebralis setelah

posisi fleksi dan juga berfungsi sebagai pelindung medula spinalis,(3) ligamen

interspinosus menghubungkan procesus spinosus di daerah apex,(4) ligamen

supraspinosusdi daerah apex dari vertebra cervical 7 sampai dengan sacrum,(5)

ligamen intratransversus sebagai pengontrol gerakan lateral flexi (Yanuar, 2002).

Sedangkan otot – otot yang berfungsi sebagai stabilisasi aktif dan

berfungsi sebagai fleksor antara lain : (1) otot rektus abdominis, (2) otot obligus

internus, (3) otot obligus eksternus, (4) otot illio psoas, (5) otot

quadratuslumborum. Otot – otot yang berfungsi sebagai ekstensor antara lain : (1)

otot interspinalis, (2) otot transversus spinalis (3) otot sacrospinalis. Sebagai

lateral fleksi yaitu : (1) otot psoas major, (2) otot quadratus lumborum (Kapandji,

1990).

Rotasi vertebrae lumbal dilakukan oleh kontraksi unilateral otot yang

mengikuti arah oblique tarikan; semakin oblique arahnya maka efek rotasinya

semakin menonjol. Otot- otot rotator meliputi :otot obliquus abdominis eksternus,

otot obliquus abdominis internus, otot erector spinae, semispinalis(Snell, 2006).

9
Gambar 2.3
Otot posterior vertebrae ( Puzt and Pabst, 2005)
Keterangan gambar 2.3
1. Otot trapezius
2. Otot latisimus dorsi
3. Otot longisimus thoracis
4. Otot spinalis thoracis
5. Otot erektor spine
6. Otot obliqus externus abdominis
7. Otot obliqus internus abdominis
8. Otot iliocostalis thoracis

10
 g. Persarafan

Nervus ischiadicus merupakan saraf perifer terbesar dalam tubuh yang

keluar dari vertebra L4-L5 dan S1-S3. Nervus ischiadicus meninggalkan pelvis

lewat foramen ischiadicus major tulang femur dan tuberositas ischialgia

sepanjang permukaan posterior paha ke poplítea di mana serabut saraf ini

berakhir dengan bercabang menjadi nervus tibialis dan nervus peroneus

communis (Chusid, 1993). Cabang nervus ischiadicus pada paha mensyarafi otot

hamstring yang meliputi, otot semi membranosus, otot semitendinosus,danotot

bicep femoris caput longum (Chusid,1993).

Kadang-kadang nervus ischiadicus membagi menjadi 2 bagian terminal di

tingkat yang lebih tinggi, yaitu pada bagian atas tungkai atas atau bahkan didalam

pelvis (Snell, 2006).

Gambar 2.4

Nervus Ischiadicus (Chusid, 1988)

11
 h. Biomekanik

Biomekanik columna vertebralis regio lumbal facet jointnya memiliki arah

sagital dan medial sehingga memudahkan gerakan fleksi – ekstensi dan latero

fleksi rotasi yang terjadi dengan aksis vertikal melalui procesus spinosus

(Kapandji,1990).

Facet joint di regio lumbal memiliki bidang gerak sagital dan frontal,

sehingga memungkinkan gerak fleksi,ekstensi, lateral fleksi dan rotasi. Gerakan

40° fleksi hanya terjadi pada lumbal dan 60° fleksi bila dipengaruhi pelvic

komplek. Gerak 30° karena dibatasi oleh ligamentum longitudinal anterior dan

procesus spinosus yang saling bertemu (Kapandji,1990).

Dilihat dari struktur anatomi dan aligment vertebra, lumbal mudah terjadi

pergeseran karena lengkungan lordosis lumbal yang langsung bersendi dengan

tulang sacrum yang berbentuk kifosis. Sedangkan ditinjau dari jaringan sekitar,

regio lumbal kurang stabil karena tdak ada tulang yang memfiksasi, berbeda

dengan regio thoracal yang difiksasi oleh tulang costa selain itu vertebra lumbal

berfungsi menahan berat badan sehingga cenderung terkena cidera (Calliate,

2004).

12
 B. Ischialgia

1. Definisi

Menurut Sidharta (1995), ischialgia merupakan nyeri yang menjalar dari

daerah vertebra lumbosakralis ke distal sepanjang tungkai. Spondylosis lumbal

merupakan gangguan degeneratif yang terjadi pada corpus dan diskus

intervertebralis, yang ditandai dengan pertumbuhan osteofit pada corpus

vertebralis tepatnya pada tepi inferior dan superior corpus.Osteofit pada lumbal

dalam waktu yang lama dapat menyebabkan nyeri pinggang karena ukuran

osteofit yang semakin tajam (Rothschild, 2009).

Menurut Cailliet (1978), spondilosis yaitu suatu keadaan ditemukannya

degenerasi progresif discus intervertebralis yang mengarah pada terjadinya

perubahan daerah perbatasan tulang vertebra dan ligament, menyempitnya

foramen intervertebralis dari depan karena lipatan ligament longitudinal posterior.

2. Etiologi

Ischalgia diklasifikasikan menjadi 3 yaitu ;ischialgia sebagai perwujudan

neuritis ischiadicus primer, ischialgia sebagai perwujudan entrapment

radiculopathy, ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis

(Sidharta,1995).

Ketiga jenis tersebut dapat langsung dikenali berdasarkan pola bertolak

dan penjalarannya. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis ischiadicus primer

apabila berasal dari foramen intrapiriformis dan menjalar menurut perjalanan

nervus ischiadicusnervus peroneus dan nervus tibialisdengan tempat jebakan pada

13
bangunan-bangunan di daerah persendian sacroiliaka, sendi panggul atau tuber

iskhii. Sedangkan pada ischialgia sebagai perwujudan entrapment radiculopathy

apabila berasal dari vertebra lumbosakralis atau daerah paravertebral

lumbosakralis dan menjalar sesuai dengan salah satu radiks yang ikut menyusun

nervus ischiadicus (Sidharta, 1995).

Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritisjika yang terasa nyeri

hanya bagian proksimal nervus ischiadicus saja, maka lebih ke distal nyerinya

akan berkurang, namun parestesia atau hipestesia terasa lebih jelas (Sidharta,

1995).

3. Patofisiologi

Spondilosis termasuk penyakit degenerasi yang proses terjadinya

umumnya disebabkan karena berkurangnya kekenyalan diskus yang kemudian

menipis diikuti dengan lipatan ligament longitudinal. Selanjutnya pada lipatan ini

terjadi pengapuran dan terbentuk osteofit.Osteofit yang prominan dari dua tulang

vertebra dapat menyatu dan membentuk jembatan osteofit.

Dalam kasus ini rasa nyeri yang menjalar pada perjalanan saraf

ischiadicus disebabkan oleh adanya spondilosis pada lumbal.Spondilosis lumbal

muncul karena adanya fenomena proses penuaan atau perubahan degeneratif.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kondisi ini tidak berkaitan dengan gaya

hidup, tinggi-berat badan, massa tubuh, aktivitas fisik, merokok dan konsumsi

alkohol (Rothschild, 2009).

Keluhan nyeri pinggang pada kondisi spondylosis lumbal disebabkan oleh

adanya penurunan space diskus dan penyempitan foramen intervertebralis.Adanya

14
penurunan space diskus dan penyempitan foramen intervertebralis dapat

menghasilkan iritasi pada radiks saraf sehingga menimbulkan nyeri pinggang

yang menjalar.Disamping itu, osteofit pada facet joint dapat mengiritasi saraf

spinal pada vertebra sehingga dapat menimbulkan nyeri pinggang (Smith, 2009).

4. Tanda dan Gejala

Karakteristik dari spondylosis lumbal adalah nyeri dan kekakuan gerak

pada pagi hari.Biasanya segmen yang terlibat lebih dari satu segmen.Pada saat

aktivitas, biasa timbul nyeri karena gerakan dapat merangsang serabut nyeri

dilapisan luar anulus fibrosus dan facet joint.Duduk dalam waktu yang lama dapat

menyebabkan nyeri dan gejala-gejala lain akibat tekanan pada vertebra lumbal.

Gerakan yang berulang seperti mengangkat beban dan membungkuk (seperti

pekerjaan manual dipabrik) dapat meningkatkan nyeri (Regan, 2010)

Gambaran klinis yang muncul berupa neurogenik claudication, yang

mencakup nyeri pinggang, nyeri tungkai, serta rasa kebas dan kelemahan motorik

pada ekstremitas bawah yang dapat diperburuk saat berdiri dan berjalan, dan

diperingan saat duduk dan tidur terlentang (Middleton and Fish, 2009). Adanya

gangguan pola jalan, tungkai yang sakit akan berjalan lebih cepat saat menyangga

berat badan karena akan terasa nyeri apabila berjalan dengan langkah lebar hal ini

dikarenakan saraf ischiadicus terulur.

5. Prognosis

Kesembuhan mutlak pada penderita ischialgia akibat spondilosis tidak bisa

diharapkan karena pada spondylosis terjadi degeneratif sekitar anulus fibrosus,

lamina dan artikulus yang mengeras karena kalsifikasi (Sidharta,1984).

15
 Menurut Cailliet (1978), dengan penanganan yang teratur kesembuhan

pada penderita nyeri punggung bawah diperkirakan 70% dalam 1 bulan, 90%

dalam 3-6 bulan dan 4% sembuh setelah lebih dari 6 bulan.

6. Diagnosis Banding

a. Hernia Nucleus Pulposus

Hernia nucleus pulposus terjadi karena adanya robekan pada annulus

fibrosus yang bersifat sirkumferensial. Biasanya terjadi karena trauma langsung

maupun tidak langsung sehingga akan menyebabkan kompresi dan produksi

nucleus pulposus. Nucleus yang tertekan akan mencari jalan keluar dan melalui

robekan annulus fibrosus akan mendorong ligament longitudinal maka terjadilah

herniasi.

Gejala yang muncul pada hernia nucleus pulposus hampir sama dengan

spondilosis yaitu (1) nyeri pinggang bawah dan menjalar, (2) nyeri akan

bertambah berat pada aktifitas batuk, berjalan dan duduk dalam jangka waktu

lama, (3) kesemutan serta penurunan kekuatan otot.

b. Spondilolistesis

Spondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran kedepan satu korpus

vertebra bila dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya

terjadi pada pertemuan lumbosakral (lumbosacral joints) dimana L5 bergeser

diatas S1, akan tetapi hal tersebut dapat terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi.

Spondylolisthesis pada cervical sangat jarang terjadi.

Nyeri punggung pada regio yang terkena merupakan gejala

khas.Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Bila melakukan

16
aktivitas maka nyeri makin bertambah hebat dan istirahat akan dapat

menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang

merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada pantat dan otot

hamstring tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi

vertebra. Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang

umumnya tidak berhubungan dengan penyakit.

7. Problematik Fisioterapi

a. Impairment :adanya nyeri menjalar pada daerah pinggang hingga ke

tungkai ,adanya spasme otot erector spine lumbal,adanya keterbatasan gerak

vertebra lumbal.

b. Functional Limitation tidak dapat melakukan aktifitas mengangkat

beban, tidak dapat melakukan aktifitas yang berhubungan dengan membungkuk,

adanya gangguan pola jalan.

c. Disabilitytidak dapat mengikuti kegiatan sosial di lingkungan,

mengalami hambatan saat beribadah dan menyalurkan hobinya.

C. Teknologi Interverensi

1. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation

a. Definisi

Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) adalah stimulasi

listrik yang diberikan pada serabut saraf akan menghasilkan implus saraf

yang berjalan dengan dua arah di sepanjang akson saraf yang bersangkutan,

17
sehingga terjadinya vasodilatasi dan dapat memberi stimulasi pada serabut

saraf aferen yang dirancang untuk mengendalikan nyeri (Parjoto, 2006). Dan

merupakan suatu cara penggunaan energi listrik guna merangsang system

syaraf melalui permukaan kulit dan terbukti efektif untuk merangsang

berbagai tipe nyeri. TENS mampu mengaktivasi baik syaraf berdiameter

besar maupun kecil yang akan menyampaikan berbagai informasi sensoris

ke syaraf pusat (Kuntono, 2000).Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation (TENS) adalah penerapan arus listrik melalui kulit untuk kontrol

rasa sakit, dihubungkan dengan kulit

b. Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi intervensi pada TENS adalah pada kondisi neurologi (Bell’s

palsy, Erbs palsy, spinal cord injury, trigeminal neuralgia),

kondisimuskuloskeletal (osteoarthritis, rematoid arthritis, sakit setelah

operasi, low back pain), Viseral pain dan dysmennore, angina pectoris,

keterbatasangerak dan post fracture. Kontra indikasi intervensi TENS adalah

apabila terpasang alat pacujantung (pace maker), kehamilan, inflamasi

terlokalisir, thrombosis, metal inplant, tumor, tuberkulosa (Prentice, 2009).

c. HighTENS

Pada high TENS biasa disebut dengan konvensional TENS dengan

menggunakan frekuensi yang tinggi dan fase durasi yang pendek. Pada cara

ini dapat mengurangi nyeri dengan menghentikan perjalanannya dengan

menghentikan pada tingkat sumsum tulang belakang, biasa disebut dengan

teori pintu gerbang (Cameron, 2003). Dalam mekanisme teori pintu gerbang

18
ini serabut saraf dapat menghambat rangsangan nyeri dari sumsum tulang

belakang ke otak.Rangsangan listrik, bila diterapkan dengan parameter yang

sesuai dapat secara selektif mengaktifkan saraf A-beta. Karena persepsi nyeri

ditentukan oleh aktivitas relatif serabut A-delta dan C yang diberi dengan

serat A-beta bila aktivitas A-beta yang lebih besar dihasilkan oleh stimulasi

listrik, persepsi nyeri menurun (Cameron, 2003).

Saraf A-beta dapat diaktifkan oleh arus pendek yang teratur dan durasi

pendek yang berlangsung selama antara 50 sampai 80 μsec.Dan dengan

amplitudo curent yang menghasilkan tingkat sensasi yang nyaman dan

selektif mengaktifkan saraf ini. Frekuensi 100 sampai 150 Hz umumnya

paling nyaman untuk High TENS yang bisa mengganggu siklus rasa

sakitspasme- nyeri, dan mengakibatkan pengurangan nyeri setelah

rangsangan berhenti. Rasa sakit berkurang secara langsung oleh stimulasi

listrik dan ini secara tidak langsung mengurangi kejang otot, mengurangi rasa

sakit kecuali kejang otot berulang (Cameron, 2003)

c. LowTENS

Mekanisme pada low TENS ini berbanding terbalik dengan high TENS

yaitu dengan menggunakan frekuensi yang rendah dan fase durasi yang

panjang atau tinggi. Stimulasi listrik pada low TENS dapat mengendalikan

rasa nyeri dengan merangsang produksi dan pelepasan endorfin dan

enkephalin. Stimulasi dengan arus yang teratur dengan frekuensi kurang dari

10 Hz telah terbukti paling efektif meningkatkan kadar endorfin dan

enkephalin (Cameron, 2003). Diperkirakan bahwa rangsangan listrik dapat

19
menyebabkan produksi dan pelepasan endogen. Hal ini mungkin disebabkan

oleh kontraksi otot yang berulang atau stimulasi berulang pada saraf

nukleoteptif A -delta. Frekuensi yang lebih rendah dari 2 to10 Hz biasanya

digunakan untuk aplikasi ini untuk meminimalkan risiko nyeri otot yang

mempunyai aktualitas rendah.. Aplikasi stimulasi listrik ini dikenal sebagai

low TENS seperti akupunktur. Tingkat rendah TENS biasanya akan

mengendalikan rasa sakit selama 4 sampai 5 jam setelah perawatan 15 sampai

30 menit. TENS tingkat rendah tidak boleh diterapkan lebih dari 30 menit

setiap saat karena memperpanjang kontraksi otot berulang yang dihasilkan

oleh stimulus dapat menyebabkan penurunan nyeri otot yang tertunda

(Cameron, 2003).

d. Waktu Pengobatan

Penggunaan TENS disarankan kurang dari 30 menit, hal ini

memungkinkan pasien untuk membiasakan diri atau adaptasi pada sensasi

yang ditimbulkan oleh tens saat pertama kali. Lama pengobatan adalah total

waktu pasien dikenai untuk stimulasi listrik. Banyak unit punya internal

Timer. Lama pengobatan biasanya 15 sampai 30 menit. Pada saat terapi harus

tetap dalam pengawasan terapi untuk mengetahui respon pasien terhadap

stimulasi listrik atau jika pasien alergi terhadap elektroda sehingga muncul

gatal-gatal.

20
2. William’s flexion exercise

Terapi latihan adalah salah satu modalitas fisioterapi dimana dilakukan

untuk meningkatkan kemampuan fungsional pasien. Dalam hal ini dilakukan

William’s Flexion Exercise.Latihan ini pertama kali dipublikasikan oleh Dr. Paul

Williams pada tahun 1937 pada pasien LBP kronis yang mayoritas penyebabnya

adalah penyakit degenerasi diskus.Latihan ini memiliki enam bentuk gerakan yang

didesain untuk mengulur otot ekstensor punggung dan fleksor hip.Dengan latihan

tersebut diharapkan ketegangan otot dapat berkurang saat diberikan penguluran

sehingga nyeri berkurang.

Tujuan dari terapi latihan ini adalah (1) untuk mengurangi nyeri, (2)

memberikan stabilisasi pada lower trunk melalui perkembangan secara aktif pada

otot abdominal, gluteus maximus dan hamstring, (3) untuk meningkatkan

fleksibilitas atau elastisitas pada grup otot fleksor hipdan lower back, (4) untuk

mengembalikan keseimbangan kerja antara group otot postural fleksor &

ekstensor.Indikasi dari terapi latihan william’s flexion adalah (1) spondylosis, (2)

spondyloarthrosis, (3) disfungsi sendi facet joint yang menyebabkan nyeri

pinggang bawah. Sedangkan kontraindikasinya adalah gangguan pada discus

seperti (1) herniasi diskus, (2) protusi diskus.

21