BAB III

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

I. Identitas

Nama : Nn. D

Umur : 17 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : mahasiswi

Status : belum kawin

Agama : Islam

Tanggal masuk : 6 Desember 2010

Diagnose medis : Cedera Kepala Sedang + rupture tendon

No. Reg : 80-78-64

Tanggal pengkajian : 17 Desember 2010

II. Status Kesehatan

Keluhan utama : keluarga mengatakan pasien masih merasa nyeri di

lukanya, pasien lemas dan tidak ada nafsu makan

Riwayat penyakit sebelumnya: pasien kiriman RSU Sigli dengan CKS +

rupture tendon, GCS 9, setelah kecelakaan lalu

lintas pasien mengalami penurunan kesadaran

 B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Keluarga pasien mengatakan Cedera fisik Nyeri akut
pasien mengeluh nyeri dikaki
kanannya
DO:
 K/U lemah
 Skala nyeri 7
 TD : 110/60 mmHg
 Nadi : 95x/m
 RR : 24x/m
 T : 36,8 oC
2. DS: keluarga menunjukkan luka Luka post Gangguan integritas
operasi di kaki anannya kecelakaan kulit
DO:
 Ada 2 luka di kaki pasien
 Kaki kanan luka operasi
dengan ukuran 14 cm
dengan 15 jahitan
 Kaki kiri ad luka bekas
kecelakaan
 Luka tampak memerah dan
lembab

3. DS: keluarga mengatakan pasien Intake nutrisi tidak Gangguan nutrisi

kurang nafsu makan adekuat kurang dari kebutuhan
DO: tubuh
 Pasien hanya
menghabiskan ¼ makanan
dari porsi yang disajikan.
 Mukosa mulut tampak
kering
 Pasien tampak mual
5. DS: keluarga mengatakan pasien Kelemahan fisik Gangguan ADL
masih sangat lemah
DO:
 GCS E4M6V5 = 15
 Skala ketergantungan 2
 Pasien dibantu saat makan
toileting dan berpindah
posisi
 Pasien menggunakan
diapers untuk BAK dan
BAB karena tidak sanggup
bangun
C. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d cedera fisik

2. Gangguan integritas kulit b.d luka post kecelakaan
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi tidak adekuat
4. Gangguan ADL b.d kelemahan fisik

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi

1. Dalam  Pasien melaporkan  Kaji terhadap  Pasien Jumat,
waktu 5x24 nyeri hilang/ nyeri, melaporkan rasa 17/12/2010
jam nyeri berkurang identifikasi nyeri diatas S: keluarga
akutdapat  Pasien lokasi dan tipe tingkat cedera mengatakan
berkurang/ menunjukkan wajah nyeri pasien masih
hilang. rileks  Beri tindakan  Tindakan mengeluh nyeri
 Penurunan skala kenyamanan alternative untuk di kaki kanannya
nyeri minimal 3 misalnya mengontrol nyeri
 Nyeri hilang/ perubahan untuk O:
berkurang posisi,kompres keuntungan  Pasien tampak
hangat atau emosional meringis
dingin.  Skala nyeri 7
 Dorong  Memfokuskan  Luka ditutupi
penggunaan kembali verban
teknik relaksasi perhatian,
seperti latihan peningkatan rasa A: masalah nyeri
nafas dalam control dan belum teratasi
koping
 Kolaborasi P: intervensi
Ketorolac 3%  Mengurangi rasa dilanjutkan
1amp/12 j nyeri

2. Dalam  Luka tidak  Kaji ukuran,  Memberi Jumat,

waktu 5x24 bertambah merah warna, dan informasi dasar 17/12/2010
jam  Luka kering perhatikan ada tentang kondisi S: ada luka di
gangguan  Tidak terjadi infeksi tidaknya luka kedua kaki saya
integritas pada luka infeksi
kulit dapat disekitar luka O:k/u lemah
teratasi  Beri perawatan  Menurunkan Ada luka post
pada daerah resiko infeksi operasi
luka
 Kolaborasi A:masalah
Cefotaxime Antibiotic gangguan
1g/12 j integritas kulit
 Gentamicin belum teratasi
1amp/12 j
P:intervensi
dilanjutkan
3. Dalam  Menunjukkan nafsu  Kaji konsumsi  Mengidentifikasi Jumat,
waktu 5x24 makan kembali makanan/ kekurangan 17/12/2010
jam normal minuman setiap nutrisi S: pasien
gangguan  Tidak mengalami hari mengatakan tidak
nutrisi mual  Kaji adanya  Peningkatan sanggup makan
kurang dari  Menghabiskan 1 mual muntah asam lambung
kebutuhan porsi makanan yang  Anjurkan  Buah-buahan O: k/u lemah
tubuh dapat disajikan pasien untuk dapat Pasien tidak
teratasi makan buah- merangsang menghabiskan
buahan nafsu makan makanannya
 Anjurkan orang  Meningkatkan Pasien tampak
terdekat untuk waktu sosialisasi mual
berpartisipasi sehingga dapat
pada saat meningkatkan A:masalah
makan seperti jumlah makanan gangguan nutrisi
memberi yang kurang dari
makanan atau dikonsumsi kebutuhan tubuh
membawa belum teratasi
makanan dari
rumah P:intervensi
dilanjutkan

4. Dalam  Melakukan ADL  Kaji  Identifikasi Jumat,

waktu 5x24 dalam tingkat kemampuan tingkat 17/12/2010
jam kemampuan sendiri pasien untuk kemampuan S:ibu pasien
gangguan  Mendemonstrasikan melakukan pasien mengatakan
ADL dapat perubahan gaya aktivitas anaknya masih
teratasi hidup untuk  Berikan  Melatih lemah
memenuhi bantuan yang kemandirian
kebutuhan tidak dapat pasien secara O:
perawatan diri ditoleransi perlahan  k/u lemah
 Kaji skala ke  Identifikasi  pasien hanya
tergantungan intervensi yang mampu
pasien dibutuhkan berbaring
 Skala ke
tergantungan 2

A:masalah
gangguan ADL
teratasi cebagian

P:Intervensi
dilanjutkan
E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

No Hari/ Tanggal SOAPIE

.
1. Sabtu, 18/12/2010 S: keluarga pasien mengatakan anaknya masih mengeluh nyeri di
kaki kanannya

O:
 K/ U lemah
 Ps tampak meringis
 Skala nyeri 7

A: masalah nyeri kepala belum teratasi

P:
 Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri
 Beri tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi, masase,
kompres hangat atau dingin
 Dorong penggunaan teknik relaksasi seperti latihan nafas dalam
 Kolaborasi : ketorolac 3 %

I:
 Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri-
skala 6
 Memberi tindakan kenyamanan dengan merubah posisi pasien
 Mendorong pasien untuk teknik relaksasi napas dalam
 Mendrip ketorolac 3%

E:
 Pasien merasanyeri sedikit berkurang
 Skala nyeri 5
 Pasien tampak nyaman
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan
2 Sabtu, 18/12/2010 S: pasien menunjukkan luka di daerah kakinya

O:
 k/u lemah
 luka di kaki kanan sudah mulai kering
 luka di kaki kiri masih basah

A: masalah gangguan integritas kulit belum teratasi

P:
 Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi disekitar
luka
  Monitor perawatan pada daerah luka
 Kolaborasi
Cefotaxime 1g/8 j
Gentamicin 1amp/12 j

I:
 Mengkaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka
 Memonitor perawatan pada daerah luka
 Mengecek distatus pasien apakah sudah dilakukan injeksi
cefotaxime dan gentamicin

E:
 Luka heating sepanjang 14 cm dengan 15 jahitan tampak memerah
 Luka basah di kaki kiri dan tampak memerah
 Pasien sudah dilakukan injeksi cefotaxime jam 16.00
 Masalah belum teratasi
 Intervensi dilanjutkan
3. Sabtu, 18/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien masih kurang nafsu makan.

O:
 K/ U lemah
 Pasien tampak sedikit pucat
 Bibir dan mukosa mulut tampang kering
 Pasien hanya menghabiskan 1/4 dari porsi yang disajikan

A: masalah gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum

teratasi

P:
 Awasi konsumsi makanan dan cairan setiap hari
 Kaji adanya mual muntah
 Anjurkan pasien minum 1,5-2 liter/ hari
 Anjurkan berkumur-kumur untuk melembabkan mulut
 Anjurkan pasien mengkonsumsi buah-buahan
 Anjurkan pada keluarga untuk membawa makanan dari rumah

I:
 Mengawasi konsumsi makanan dan cairan setiap hari
 Mengkaji adanya mual muntah
 Meganjurkan pasien minum 1,5-2 liter/ hari
 Menganjurkan berkumur-kumur untuk melembabkan mulut
 Menganjurkan pasien mengkonsumsi buah-buahan
 Menganjurkan pada keluarga untuk membawa makanan dari
rumah

E:
  Pasien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi yang disediakan
 Pasien mengatakan masih sedikit mual
 Pasien minum 250 cc/ 8 j
 Pasien mengatakan mau mengkonsumsi buah
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan

4. Sabtu, 18/12/2010 S: pasien mengatakan kepalanya masih pusing dan belum sanggup
untuk duduk

O:
 GCS E4M6V5 = 15
 Skala ketergantungan 2
 Pasien terpasang IVFD ( RL 20 tts/m)
 Pasien masih diabntu saat makan
 Pasien masih menggunakan diapers

A: masalah gangguan ADL belum teratasi

P:
 Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
 Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kaepada pasien
yang tidak dapat ditoleransi
 Kaji skala ketergantungan pasien
 Anjurkan pasien untuk melakukan perubahan posisi

I:
 Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
 Menganjurkan keluarga untuk melap badan pasien dengan handuk
lembab, bantu untuk toileting saat BAB dan BAK.
 Mengkaji skala ketergantungan pasien
 Menganjurkan pasien untuk belajar duduk walaupun cuma sesaat
E:
 Pasien mencoba untuk duduk walaupun dibantu
 Pasien masih menggunakan diapers
 Skala ketergantungan 2
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan

1 Minggu, 19/12/2010 S:pasien mengatakan masih nyeri ketika lukanya tersentuh/ ketekan

O:
 K/U lemah
 TD: 110/90, RR: 18x/m, N: 80x/m, S: 36.9oC
 Skala nyeri 5
 Muka pasien meringis
 A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
 Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri
 Pertahankan tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi,
masase, kompres hangat atau dingin
 Anjurkan pasien pertahankan teknik relaksasi seperti latihan nafas
dalam
 Kolaborasi : ketorolac 3 %

I:
 Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri
 Melakukan perubahan posisi semi fowler (30o) dan bila dapat
ditoleransi menyarankan pasien untuk duduk
 Menganjurkan keluarga untuk tetap mempertahankan tindakan
masase
 Menganjurkan pasien untuk mempertahankan teknik relaksasi
napas dalam
 Mendrip ketorolac 3 %

E:
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
 Skala nyeri 5
 Pasien mempertahankan posisi semi fowler dan menyatakan
kenyamanan saat istirahat
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan

2. Minggu, 19/12/2010 S: keluarga menunjukkan luka dikaki pasien

O:
 k/u lemah
 ada 2 luka di kaki kiri dan kanan pasien
 kaki kanan ad luka heating berukuran 14 cm dengan 15 jahitan
 luka memerah dan mulai kering

A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian

P:
 Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi disekitar
luka
 Monitor perawatan pada daerah luka

 Kolaborasi
Cefotaxime 1g/12 j
gentamicin F 1amp/8 j

I:
 Mengkaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
 disekitar luka
 Memonitor perawatan pada daerah luka
 Mengecek distatus pasien apakah sudah dilakukan injeksi
cefotaxime dan gentamicin

E:
 Luka heating sepanjang 17cm dengan 15 jahitan tampak
kecoklatan dan kering
 Luka dikaki kiri masih basah
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan

3. Minggu, 19/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien sudah mau makan makanan

O:
 K/U lemah
 Pasien tampak lebih segar
 Bibir dan mukosa mulut masih tampak sedikit kering
 Pasien menghabiskan lebih dari setengah porsi yang disajikan

A: Masalah gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

sebagian

P: intervensi dihentikan

4. Minggu, 19/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien masih lemas

O:
 GCS E4M6V5 = 15
 K/U lemah
 Pasien terpasang IVFD ( RL 20 tts/m)
 Pasien belum mampu makan sendiri,berpindah dan toileting

A: masalah belum teratasi

P:
 Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
 Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kepada pasien
yang tidak dapat ditoleransi
 Kaji skala ketergantungan pasien

I:
 Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
 Menganjurkan keluarga membantu pasien untuk toileting saat
BAB atau BAK.
 Mengkaji skala ketergantungan pasien

E:
 Pasien sudah mampu duduk tapi tidak sanggup lama
  Skala ketergantungan 2
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan
1. Senin, 20/12/2010 S:pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tapi masih terasa saat
ditekan

O:
 K/U lemah
 TD: 110/70, RR: 20x/m, N: 74x/m, S: 36.6oC
 Skala nyeri 3
 Lebam di daerah klavikula

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P:
 Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri
 Pertahankan tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi,
masase.
 Anjurkan pasien pertahankan teknik relaksasi seperti latihan nafas
dalam
 Kolaborasi : as. Mefenamat 500 mg

I:
 Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri
 Mempertahankan tindakan kenyamanan dengan merubah posisi
pasien
 Menganjurkan pasien untuk mempertahankan teknik relaksasi
napas dalam
 Mengingatkan pasien untuk minum as.mefenamat

E:
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
 Skala nyeri 3
 Pasien mengatakan sudah minum obat as mefenamat
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan
2. Senin, 20/12/2010 S: pasien menunjukkan luka dikedua kakinya

O:
 k/u lemah
 ada luka heating di kaki kanan berukuran 14cm dengan 15
jahitan
 luka basah di kaki kiri

A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian

P:
  Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi disekitar
luka
 Lakukan perawatan pada daerah luka
 Kolaborasi
Cefixime 2x1

I:
 Mengkaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka
 Melakukan perawatan pada daerah luka diawali dengan
membersihkan dengan larutan NaCl 0,9 % dicampur betadine
 Mengingatkan pasien untuk minum obat cefixime 2x1

E:
 Luka heating sudah mulai mongering
 Luka lecet dibiarkan terbuka dan telah diolesi chlorampenicol salap
 Pasien mengatakan sudah minum obat cefixime
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan

4. Senin, 20/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien masih lemah

O:
 GCS E4M6V5 = 15
 K/U lemah
 Skala ketergantungan 2

A: masalah gangguan ADL teratasi sebagian

P:
 Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
 Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kepada pasien
yang tidak dapat ditoleransi
 Kaji skala ketergantungan pasien

I:
 Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
 Menganjurkan keluarga memberikan bantuan kepada pasien yang
tidak dapat ditoleransi
 Mengkaji skala ketergantungan pasien

E:
 Keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk tapi tidak
sanggup lama karena pusing
 Skala ketergantungan 2
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan
1. Selasa, 21/12/2010 S:pasien mengatakan nyeri saat lukanya ditekan

O:
 K/U lemah
 TD: 110/70, RR: 20x/m, N: 74x/m, S: 36.6oC
 Skala nyeri
 Pasien meringis ketika lukanya ditekan

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P:
 Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri
 Pertahankan tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi,
masase.
 Anjurkan pasien pertahankan teknik relaksasi seperti latihan nafas
dalam
 Kolaborasi : as. Mefenamat 500 mg

I:
 Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri
 Mempertahankan tindakan kenyamanan dengan merubah posisi
pasien
 Menganjurkan pasien untuk mempertahankan teknik relaksasi
napas dalam
 Mengingatkan pasien untuk minum as.mefenamat

E:
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
 Skala nyeri 2
 Pasien mengatakan sudah minum obat as mefenamat
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan

2. Selasa, 21/12/2010 S: pasien menunjukkan luka dikedua kakinya

O:
 k/u lemah
 ada luka heating di kaki kanan berukuran 14cm dengan 15
jahitan
 luka lecet tampak kering

A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian

P:
 Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi disekitar
luka
  Lakukan perawatan pada daerah luka
 Kolaborasi
Cefixime 2x1

I:
 Mengkaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka
 Melakukan perawatan pada daerah luka diawali dengan
membersihkan dengan larutan NaCl 0,9 % dicampur betadine
 Mengingatkan pasien untuk minum obat cefixime 2x1

E:
 Luka heating sepanjang 14 cm dengan 15 jahitan sudah mulai
mongering
 Luka lecet dibiarkan terbuka dan telah diolesi chlorampenicol salap
 Pasien mengatakan sudah minum obat cefixime
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan

4. Selasa, 21/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk tapi tidak
sanggup lama karena pusing

O:
 GCS E4M6V5 = 15
 K/U lemah
 Skala ketergantungan 2
 Pasien menggunakan diapers
 Pasien sudah mampu duduk walau sebentar

A: masalah gangguan ADL teratasi sebagian

P:
 Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
 Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kepada pasien
yang tidak dapat ditoleransi
 Kaji skala ketergantungan pasien

I:
 Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
 Menganjurkan keluarga memberikan bantuan kepada pasien yang
tidak dapat ditoleransi
 Mengkaji skala ketergantungan pasien

E:
 Keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk walaupun tidak
lama
 Skala ketergantungan 2
  Pasien masih dibantu
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan

1. Rabu, 22/12/2010 S:pasien mengatakan masih nyeri bila lukanya ditekan

O:
 K/U lemah
 TD: 110/70, RR: 20x/m, N: 74x/m, S: 36.6oC
 Skala nyeri 2
 Pasien meringis ketika lukanya ditekan

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P:
 Kaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri
 Pertahankan tindakan kenyamanan misalnya perubahan posisi,
masase.
 Anjurkan pasien pertahankan teknik relaksasi seperti latihan nafas
dalam
 Kolaborasi : as. Mefenamat 500 mg

I:
 Mengkaji terhadap nyeri, identifikasi lokasi, skala dan tipe nyeri
 Mempertahankan tindakan kenyamanan dengan merubah posisi
pasien
 Menganjurkan pasien untuk mempertahankan teknik relaksasi
napas dalam
 Mengingatkan pasien untuk minum as.mefenamat

E:
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
 Skala nyeri 2
 TD: 110/80 mmhg, N: 74x/m, RR: 18x/m, T: 36,8 oC
 Pasien mengatakan sudah minum obat as mefenamat
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan
2. Rabu, 22/12/2010 S: pasien menunjukkan luka dikedua kakinya

O:
 k/u lemah
 ada luka heating di kaki kanan berukuran 14cm dengan 15
jahitan
 luka lecet tampak kering

A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian

 P:
 Kaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi disekitar
luka
 Lakukan perawatan pada daerah luka
 Kolaborasi
Cefixime 2x1

I:
 Mengkaji ukuran, warna, dan perhatikan ada tidaknya infeksi
disekitar luka
 Memonitor perawatan luka
 Mengingatkan pasien untuk minum obat cefixime 2x1

E:
 Luka heating sepanjang 14 cm dengan 15 jahitan sudah mulai
mengering
 Luka lecet dibiarkan terbuka dan sudah kering
 Pasien mengatakan sudah minum obat cefixime
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan
4. Rabu, 22/12/2010 S: keluarga mengatakan pasien hari ini sudah sedikit bertenaga

O:
 GCS E4M6V5 = 15
 K/U sedang
 Skala ketergantungan 2

A: masalah gangguan ADL teratasi sebagian

P:
 Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
 Anjurkan keluarga untuk memberikan bantuan kepada pasien
yang tidak dapat ditoleransi
 Kaji skala ketergantungan pasien

I:
 Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas
 Menganjurkan keluarga memberikan bantuan kepada pasien yang
tidak dapat ditoleransi
 Mengkaji skala ketergantungan pasien

E:
 Keluarga mengatakan pasien sudah mampu duduk
 Skala ketergantungan 2
 Pasien masih menggunakan diapers
 Masalah teratasi sebagian
 Intervensi dilanjutkan