Menerangkan, bahwa pada hari ini …………….., tanggal …………………. M, bertepatan dengan tanggal …………………………………..H, berdasarkan ………………………………………………………. Nomor ………………………….. tanggal …………………………………. M, yang telah mempunyai kekuatan hukun yang tetap, telah terjadi perceraian antara :
……………………………………………., umur ………………. Tahun, Agama : Islam,
Pekerjaan Tempat tinggal di
Kecamatan Kabupaten/Kota*)
Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *)
- Perceraian yang ke : …………………….. - Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul - Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *) - Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Kabupaten/kota*) …………………………tanggal ……………………….Nomor : …………………….