Nama Lengkap : (L/P)*

Tanggal Lahir :

No. Rekam Medis :

Pengkajian Pasien Geriatri Rawat Jalan

(Comprehensif Geriatric Assesment)

1. Penilaian status fungsional (Tambahan) Barthel Activities of Daily Living Index (B-ADL)
No. Fungsi Keterangan Skor Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang pembuangan Tak terkendali / tak teratur (perlu pencahar) 0
tinja Kadang-kadang tak terkendali ( 1x seminggu ) 5
Terkendali teratur 10
Tak terkendali atau pakai kateter 0
2 Mengendalikan rangsang berkemih Kadang-kadang tak terkendali ( hanya 1x / 24 jam) 5
Mandiri 10
3 Membersihkan diri (seka muka, sisir Butuh pertolongan orang lain 0
rambut, sikat gigi) Mandiri 5
4 Penggunaan jamban, masuk dan keluar Tergantung pertolongan orang lain 0
Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
(melepaskan, memakai celana, member- 5
mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
sihkan, menyiram)
Mandiri 10
Tidak mampu 0
5 Makan Perlu pertolongan memotong makanan 5
Mandiri 10
Tidak mampu 0
6 Berubah sikap dari berbaring ke duduk Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 5
Bantuan minimal 1 orang 10
Mandiri 15
Tidak mampu 0
7 Berpindah / berjalan Bisa (pindah) dengan kursi roda 5
Berjalan dengan bantuan 1 orang 10
Mandiri 15
Tergantung orang lain 0
8 Memakai baju Sebagain dibantu (misalnya mengancing baju) 5
Mandiri 10
Tidak mampu 0
9 Naik turun tangga Butuh pertolongan 5
Mandiri 10
Tergantung orang lain 0
10 Mandi
Mandiri 5
Total Skor
Keterangan Skor Total (lingkar)
100 : Mandiri
91-99 : Ketergantungan ringan
Skor Total 62-90 : Ketergantungan sedang
21-61 : Ketergantungan berat
0 – 20 : Ketergantungan total

2. Penilaian Fungsi Kognitif dengan Mini Cog

(Dievaluasi bila riwayat pemeriksaan terakhir ≥ 1 bulan, kecuali bila terdapat penurunan kondisi)
No. Instruksi Nilai Skor
1. Dapatkan perhatian pasien, kemudian katakan :
“Saya akan menyebutkan tiga kata dan saya meminta Bapak/Ibu untuk mengingatnya sekarang dan nanti.
Ketiga kata tersebut adalah ........., ........., ......... (pilih ketiga kata dari pilihan versi dibawah ini) Tolong
sebutkan ketiganya sekarang “
Versi 1 Versi 2 Versi 3 Versi 4 Versi 5 Versi 6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Anak Perempuan
Matahari terbit Musim Dapur Bangsa Taman Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung
Berikan 3 kesempatan pasien untuk mengulang kata-kata tersebut. Bila pasien tidak mampu setelah 3 kali
pengulangan, lanjutkan ke langkah ke-2.
2. Katakan seluruh frase berikut sesuai urutannya :
“Tolong gambar sebuah jam pada lembar ini. Mulailah dengan menggambar sebuah lingkaran
besar. Kemudian tuliskan angka-angka pada lingkaran dan atur jarum jam mengarah pukul 11:10
(11 lewat 10 menit).”
Bila subyek tidak dapat menyelesaikan gambar jam dalam waktu 3 menit, hentikan pemeriksaan
langkah ini dan lanjut ke langkah ke-3.
3 Katakan :
“Apakah ketiga kata yang tadi saya minta Bapak/Ibu untuk mengingatnya?”
Total Skor
 Gambar

Interprestasi :
Skoring
3 item recall ( 0 - 3 poin ) 1 poin untuk setiap kata yang tepat
Menggambar jam ( 0 - 2 poin ) 0 poin untuk gambar jam yang abnormal
2 poin untuk gambar jam yang normal
Sebuah jam yang normal/ tepat harus mencakup beberapa elemen :
Seluruh angka (dari 1 sampai 12) ditampilkamn pada urutan yang tepat dan arah yang tepat (sesuai arah
jarum jam) didalam lingkaran.
Dua jarum jam, satu menunjuk arah 11, satu menunjuk arah 2.
Bila ada elemen yang terlwatkan, harus dinilai sebagai gambar jam yang abnormal.
Menolak untuk menggambar jam juga dinilai sebagai gambar jam abnormal.
Total skor 0 - 2 menunjukkan kemungkinan gangguan.
Total skor 3 - 5 menunjukkan kemungkinan tidak ada gangguan.

3. Status Nutrisi Mini Nutritional Assessment (MNA)

BB :______KgTB :______Kg
Penapisan (Screening )
No. Kriteria Skor Nilai Skor
1. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu
makan, masalah pencernaan, kesulitan menelan atau mengunyah ?
a. Nafsu makan sangat berkurang 0
b. Nafsu makan agak berkurang 1
c. Nafsu makan tidak berkurang 2
2. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Penurunan berat badan lebih 3 kg 0
b. Tidak tahu 1
c. Penurunan berat badan 1 - 3 kg 2
d. Tidak ada penurunan berat badan 3
3. Mobilitas
a. Harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda 0
b. Bisa keluar dari tempat tidur/kursi roda, tetapi tidak bisa ke luar rumah 1
c. Dapat bepergian keluar rumah 2
4. Menderita stres psikologis/penyakit akut dalam 3 bulan terakhir ?
a. Ya 0
b. Tidak 2
5. Masalah neuropsikologis
a. Demensia berat atau depresi berat 0
b. Demensia ringan 1
c. Tidak ada masalah psikologis 2
6. Indek massa tubuh (IMT) : berat badan dalam kg / tinggi badan dalam m2
a. IMT < 19 0
b. IMT 19 ≤ 21 1
c. IMT 21 ≤ 23 2
d. IMT > 23 3
Total Skor
No. Interprestasi Hasil Ceklist hasil
1. Skor ≥12, normal, tidak beresikotidak perlu melengkapi form penilaian
2. Skor ≤111 : Kemungkinan malnutrisi, lanjutkan ke pengkajian
Dibuat oleh, Diverifikasi oleh DPJP,
Tanggal___________ Jam _____ WIB Tanggal___________ Jam _____ WIB
Perawat, DPJP,

__________________________ __________________________
Nama lengkap dan tanda tanga Nama lengkap dan tanda tangan