PERSYARATAN PERMOHONAN PENYELENGGARAAN IZIN KLINIK KECANTIKAN

1. Surat permohonan (Materai 6000);

2. Foto Copy Akta pendirian Badan Hukum (PT melampirkan SK pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM; CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri Kota Bekasi Apabila Berbadan
Hukum) atau KTP (Untuk kepentingan perorangan);
3. Foto Copy Sertifikat Tanah dan IMB/Kontrak/Sewa dan IMB peruntukan usaha;
4. Foto Copy Surat Persetujuan tetangga (sedangkan untuk tipe klinik kecantikan tipe utama
diperlukan izin gangguan/HO dari pemerintah kab/kota);
5. Foto Copy Perjanjian pemusnahan/ pengolahan limbah medik dengan tempat yang
memiliki pengolahan limbah medik yang memenuhi syarat;
6. Penanggung jawab teknis medis dengan melampirkan :
 Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab teknis medis;
 Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab teknis medis;
 Fotocopy KTP setempat;
 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter (Legalisasi konsil kedokteran
Indonesia);
 Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP);
 Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Bidang Estetika Medik yang
diselenggarakan Institusi Pendidikan Nasional/Internasional atau Organisasi Profesi
(OP) terkait yang diakui pemerintah sesuai pedoman P2KB;
7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang di tanda tangani oleh
pemilik dan penanggung jawab teknis medis;
8. Daftar tarif dan jenis pelayanan;
9. Foto copy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki
NPWP cabang yang di keluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat);
10. Daftar Peralatan;
11. Peta Lokasi dan Denah Bangunan/Ruangan beserta ukurannya;
12. Daftar kosmetik , obat- obatan dan implant yang digunakan;
13. SOP yang ditanda tangani oleh penanggung jawab teknis medis;
14. Mempunyai ikatan kerjasama dengan RS rujukan (untuk klinik kecantikan tipe utama);
15. Blanko rekam medis dan inform consent;
16. Daftar ketenagaan;
17. Untuk Klinik Kecantikan Tipe Utama agar Melampirkan :
a). Dokter / Dokter Gigi :
 Fotokopi surat tanda registrasi (STR) Dokter (Legalisasi Konssil Kedokteran Indonesia);
 Fotokopi SIP;
 Fotokopi sertikat Pendidikan dan Pelatihan Estetik medik, yang masih berlaku (5
tahun terakhir);
b) Dokter Specialis / Dokter Gigi Spesialis :
 Fotokopi surat tanda registrasi ( STR ) Dokter (Legalisasi Konssil Kedokteran
Indonesia);
c). Perawat:
 Fotokopi surat izin perawat;
 Fotokopi SIK Perawat;
d). Beautican/Aesthetican/Cosmetologist :
 Fotokopi surat izin kerja sebagai Junior Beautican atau Senior Beautican atau
esthetician/Cosmetologist;
e).Apoteker :
 Fotokopi KTP setempat;
 Fotokopi STRA;
 Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab sarana farmasi;
 Surat Pernyataan Apoteker hanya melayani resep asal dalam klinik dan tidak
melayani resep asal luar klinik serta tidak melayani obat – obat golongan narkotika;
f). Asisten Apoteker:
 Fotokopi surat tanda registrasi (STR) Tenaga Teknik Kefarmasian;
 Fotokopi Surat Ijin Kerja Tenaga Teknik Kefarmasian;
18. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (Materai 6000);
19. Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000).