Batang Otak

Anatomi Permukaan Batang Otak ...103

Nervus Kranialis .". . .....106

Anatomi Topografis Batang Otak ..... 1 82

Gangguan Baiang Otak ......... ..........197

4. Batang Otak
Batang otak terletak paling kaudal dan secara filogenetik merupakan bagian
otak terfua. Secara keseluruhan, batang otak tertagi menjadi medula oblangata
(biasanya hanya disebut medula), pons, dan otak tengah (atau mesensefalon).
Medula merupakan kelanjutan medula spinalis ke arah rostral, sedangkan mesen-
sefalon terletak tepat di bawah diensefalon; pons msrupakan bagian tengah
batang otak. Sepuluh dari 12 pasang n€rvus kranialis (N III-XII) keluar dari
batang otak dan terutama berperan untuk persarafan kepala dan leher. N I (nervus
olfaktorius) merupakan segmen awal jaras olfaktorius;N I1 (nervus optikus), pada
kenyataannya, bukan merupakan sarafperifer, tetapi sebuah traktus susunan saraf
pusat.
Batang otak mengandung banyak jaras serabut, termasuk semua jaras asen-
dens dan desendens yang menghubungkan otak dengan perifer. Beberapa jaras
ini menyilang garis tengah ketika melewati bataag otak, dan betrerapa di antaranya
membentuk sinaps di sini sebelum melanjutkan perjalanan di sepanjang jarasnya.
Batang otak juga mengandung banyak nuklei, termasuk nuklei nervus III sampai
XII; nukleus ruber dan substansia nigra mesensefalon, nuklei pontis, dan
nrrklei olivarius medula, yang semuanya berperan penting pada sirkuit regulasi
motorik; dan nuklei lamina quadrigemina mesensefali, yang merupakan stasiun
re[ay yang penting pada jaras visual dan auditorik. Selain itu, praktis hampir
selumh batang otak diliputi oleh jaringan difus neuron yang "tersusun-padar"
(formasio retikularis), yang mengandr.rng pusat regulasi otonomik yang penting
untuk beibagai fungsi tubuh vital, termasuk aktivitas jantung, sirkulasi, dan respi-
rasi. Formasio retikularis juga mengirimkan impuls pengaktivasi ke korteks sere-
bri yang dibutuhkan untuk mempertahankan kesadaran. Jaras desendens dari
formasio retikularis memengaruhi aktivitas neuron motorik spinal.
Karena batang otak mengandung berbagai macam nuklei dan jaras saraf pada
ruang yang sangat padat, bahkan lesi yang kecil pada batang otak dapat menim-
bulkan berbagai tipe defisit neurologis secara simultan (seperti pada beibagai
sindroma vaskular batang-otak). Temuan batang otak yang relatif sering
ditemukan adalah yang disebut paralisis nenyilang atau hemiplegia alternans,
yaitu defisit n€rvus kranialis ipsilateral dari lesi yang disertai oleh paralisis
setengah sisi tubuh kontralateral.
Secara umum, defisit nervus kranialis dapat diklasifikasikan menjadi supra-
nuklear, misalnya yang disetrabkan oleh lesi di jaras desendens dari pusat yang
lebih tinggi, biasanya di korteks serebri, yang berakhir di nukleus nervus kranialis
yang sesuai di batarg otak; nuklear, jika lesi berada di nukleus ner\,-rls kranialis
itu sendiri; fisikular,jika lesi mengenai serabutradiks sarafsebelum keluar dari
batang otak; atau perifer, jika lesi mengenai nervus kranialis itu sendiri setelah
keluar dari batang otak. Tipe defisit yang ditimbulkan bergantung pada lokasi
1esi.

102
-

Batang Otak I 103

Anatomi Permukaan Batang Otak

Tiga segmen batang otak, yaitu mesensefalon, pons, dan medula, memiliki batas
pemisah yang jelas pada permukaan ventral batang otak (Gambar 4. 1a).

Medula
Medula terbentang dari lokasi keluarnya radiks vertebra seruikalis I (Cl), setinggi
foramen magnum, hingga tempat pefiemuannya dengan pons 2.5-3 cm lebih ke arah
rostral.
'[ampak d*rsal. Tuberkulum grasile terlihat pada kedua sisi garis tengah, diapit oleh
tuberkulum kuneatum (Gambar 4.1b). Penonjolan kecil ini terbentuk oleh nukleus
grasilis dan nukleus kuneatus di bawahnya pada kedua sisi. Nuklei ini merupakan
ntklei relay, yaifu tempat serabut kolumna posterior medula spinalis membenfuk
sinaps dengan neuron kedua jaras aferen, yang, setelah itu, berproyeksi melalui
lemniskus medialis ke talamus. Batas rostral medula dibatasi oleh garis yang ditarik
melalui bagian kaudal pedunkulus serebelaris medius. Dasar ventrikel keempat, atau
fosa romboidea, dibatasi di bagian lateral oleh pedmkulus serebelaris inferior dan
superior dan terbagi menjadi bagian rostral dan kaudal oleh striae medulares, yang
mengandung serabut-serabut yang berasal dari nuklei arkuati ke serebelum. Bagian
kaudal dasar ventrikel keempat memiliki beberapa protrusi (tuberkel) yang terbentuk
oleh nuklei nervi kranialis di bawahnya, termasuk trigonum vagale (atau"trigone";
nukleus dorsalis nen'us vagus), trigonum hipoglosale (nukleus netvus hipoglosus),
dan area vestibularis (nukleus vestibularis dan kokhlearis), sedangkan bagian rostral
mengandung tuberkulum fasiale, yang terbentuk oleh serabut nenus fasialis ketika
berjalan mengelilingi nukleus abdusens. Atap ventrikel keempat dibentuk oleh velum
medulare superius, pedunkulus serebelaris, dan serebelum itu sendiri.
'Xhmpuk venf ral dan l*terai. Gambaran ventral medula (Gambar 4.1a)
menunjukkan
pir amid, yans memberikan namanya pada traktus piramidalis, yang serabut-serabutnya
berjalan menembusnya. Dekusasio piramidum juga dapat dilihat di daerah ini. Bagian
lateral piramid pada setiap sisi adalah protrusio lain yang disebut oliva, yang me-
ngandung nukleus olivarius inferior.
Nervus hipoglosus (XII) muncul daribatang otak di sulkus ventrolateralis antara
piramid dan oliva. Nukleus nerv'rls hipoglosus, seperti saraf otot-otot ekstraokular,
terletak di dekat garis tengah di batang otak, yang disebut lamina basalis. Di bagian
dorsal oliva, radilcg nenus asesorius (XI), radiks netnus vagus (X), dan radiks nernus
glosofaringeas (IX) muncul dari batang otak dengan urutan yang tersusun vertikal
(Gambar 4.1a dan c). Lebih ke arah dorsal, di antaru tempat keluarnya saraf tersebut
dan sulkus dorsolateralis, terdapat tuberkulum sinereum, terbentuk oleh nukleus
traktus spinalis nerl,us trigeminus. Tempat ini juga menjadi lokasi traktus spino-
serebelaris posterior, yang berjalan naik ke serebelum melalui pedunkel serebelar
inferior (korpus restiforme).
-

104 Oiagnosrs Topik Neurologi Duus

I

Lamina tektalis (lamina Tela khoroidea

quadrigemina) ventrikel ketiga
Korpus Epifisis
Knrs serebri genikulatum
mediale
Korpus
genikulatum
laierale

Pedunke
serebeli \
superor

Pedunkulus
serebelaris
medius

vilt
PedunkuLus Kolikulus
IX
serebelaris fasialis
X
inferior Area
Oliva
tnferior / XI Stria medularis vestibularis
ventrikel ke empat Tuberku lu m
Piramis
Trigonum nerui nukleus kuneatus
Dekusasio h poglosi
piramidum 'Area postrema
Su kus Trigonum vagale Tuberkulum
anterolateralis I uber nukleus grasilis
sinereum Obeks

(a) Brakium kolikulus

supenor ,, Kolikulus superior (penglihatan)
(b) Brakium Ko ikulus inferior (pendengaran)
kolikulus inferior
Velum medulare supeflus
Korpus
genikulatum Dasar ventrikei ke empat
media le
Apertura lateral ventrike ke
(pendengaran) i
empat (foramen Luschka)
/ )
Apertura medial ventrikel ke
empat (foramen Nilaqendie)
Tuber sinereum
Korpus qenikulatum (menutupi nukleus traktus
laterale (penglihatan) spinalis nervus trigeminus)

Krus serebri Sulkus medianus posterior

- Sulkus posterolateralis

/ Sulkus anterolateralis

Gambar 4.1 Batang Otak. a. Tampak ventral. b. Tampak dorsal. c. Tampak lateral

Pons
iiamp*k \,firh{i-{r[" Pons ('Jembatan") dinamakan demikian karena, jika dilihat dari
'f
depan, tampak menghubungkan kedua hemisfer serebeli satu dengan lainnya dengan
sebuah pita lebar berupa serabut-serabut yang bersusun horizontal, yang terikat di
bagian kaudal oleh medula dan di bagian rostral oleh pedunkulus serebri (krura
 Batang Otak I 105

serebri) mesensefali. Traktus kortikopontinrl.r desendenss membentuk sinaps dengan

neuron keduanya di pons sisi ipsilateral, yang membentuk serabut pontoserebelaris
yang tersusun secara horizontal ini, yang kemudian, menyilang garis tengah dan
berjalan melalui pedunkulus serebelaris medius ke serebelum. Celah dangkal di garis
tengah aspek ventral pons mengandung arteri basilaris yang berjalan vertikal. Celah
ini bukan disebabkan oleh arteri, tetapi oleh penonjolan pada masing-masing sisi yang
ditimbulkan oleh traktus piramidalis ketika berjalan furun melalui basis pontis.

pontin yang tersusun horizontal dan bergabung membentuk pedunkulus serebelaris

medius (brakhium pontis). Nervus trigeminus QtJ V) keluar dari pons tepat di bagian
medial dari asal pedunkulus serebelaris medius.
!*lnlg':ilk r:Iclrsffl" Aspek dorsal pons membentuk bagian superior dasar ventrikel ke
empat. Dasar ini berbentuk segitiga yang dasarnya adalah garis horizontal yang mem-
bentuk batas antara aspek dorsal pons dan medula. Pada setiap ujung garis ini, ventikel
keempat membuka ke dalam rongga subarakhnoid melalui apertura laterolis (foramen
Luschka). Apertura medialis ventrikel keempat yang tidak berpasangan (foramen
Magendie) terlihat di ujung kaudal ventrikel (Gambar 4. 1c). Atap ventrikel keempat
dibentuk oleh pedunkulus serebelaris superior (brakhium konjungtirum) dan velum
medulare superius.

Mesensefalon
Midbrain (atau mesensefalon) terletak di antara pons dan diensefalon.
'f
*rctp;nk ver$fe"tctr" Tampak ventral menunjukkan dua berkas serabut yang menonjol
dan berkonvergensi ke arah pons. Struktur ini disebutpedunkulus serebri, atau, sering
juga disebut krura serebri (tunggal: krus serebri). Celah di antara pedunkulus, yang
disebut fosa interpedunkularis, adalah tempat keluamya duanervus okulomotorius S
III) dari batang otak. Pedunkulus serebri menghilang ke arah kaudal ketika memasuki
pons; di arah rostral, struktur ini dikelilingi oleh traktus optikus sebelum memasuki
hemisfer serebri (Gambar 4.1a).
'I"trmgq*$i
t{crsat. Aspek dorsal mesensefalon (iektum mesensefali, yaitu ..atap',) me-
miliki empat tonjolan yang secara keseluruhan disebut lamina quadrigemina. Infor-
masi visual diproses di dua tonjolan atas (kolikul superior), sedangkan informasi audi-
torik diproses di dua penonjolan bagian bawah (kolikuli inferior), yang lebih kecil.
Nervus trokhlearis (N IV) keluar dari batang otak tepat di bawah kolikulus inferior
masing-masing sisi dan berjalan ke arah ventral mengelilingi pedunkulus serebri.
Sarafini merupakan satu-satunya sarafkranial yang keluar dari aspek dorsal batang
otak.
'fimrullgr*a$*
Im$e?"fti. Dua penonjolan kecil yang terletak di bagian lateral lamina
quadrigemina adalah korpus genikulatum mediale (area relay auditorik) dan korpus
genikulatum laterale (area relay visual). Korpus genikulafum merupakan komponen
talamus dan dengan demikian tidak menjadi bagian batang otak, tetapi diensefalon.
Untuk alasan pembelajaran, struktur intemal batang otak akan ditampilkan setelah
pembahasan saraf kranial.
1OO I Oragnosrs Topik Neurotogi Duus

Nervus Kranialis
Asal, Komponen, dan Fungsi
Gambar 4.2 adalah gambaran skematik aspek dorsal batang otak, nuklei saraf kranial
motorik dan parasimpatis digambarkan pada sisi kanan dan nuklei somatosensorik
dan sensorik khusus ditampilkan pada sisi kiri. Penampang lateral yang menunjukkan
hubungan anatomis nuklei motorik dan parasimpatis, sefia nuklei somatosensorik dan
sensorik khusus, masing-masing ditampilkan pada Gambar 4.3 dan 4.4.
Asal, komponen, dan fungsi masing-masing saraf kranial ditampilkan pada Tabel
4.1. Gambar 4.5 memberikan gambaran sinoptik lokasi keluarnya kedua-belas saraf
kranial dari batang otak, komponen-komponen fungsionalnya, serta asal dan akhir
lokasi perifernya. Kedua-belas saraf kranial terlihat pada gambar, dari I (nervus olfak-
torius) hingga XII (nenus hipoglosus); namun, harus diingat bahwa "nentts" kranialis
Il-nervus optikus-sebenarnya bukan saraf tepi, tetapi sebuah traktus susunan saraf
pusat.

Sensorik
Nukleus asesorius
(otonomi)= nukleus
Edinger-Westphal
Nukleus mesensefalik dan
traktus nervus trigeminus Nukleus n. okulomotor
Nukleus prinsipal Nukleus n. trokhlear
sensoris trigeminus Nukleus motorius
n. trigeminalis

Nuklei salivatorius
superior dan inferior
ambigus

IX
X Xl a \aX
Nukleus traktus solitarius Nukleus kunealus
Nukleus dorsalis n. vagus
Nukleus spinalis dan
traktus n. trigeminus Nukleus n. hipoglosus
Nukleus grasilis
Nukleus n. asesorius

Gambar 4.2 Nuklei nervi kranialis, tampak dorsal (gambaran skematik). Nuklei somatosensorik
dan sensorik khusus ditampilkan pada sisi kiri, nuklei motorik dan parasimpatis pada sisi kanan.
 Batang Otak I 107

lll Nukleus asesorius (otonomik)

=nukleus Edinger-Westphal

lll Nukleus n. oculomotorius

lV Nukleus n. troklearis

V Nukleus motorius n.trigeminus

Vl Nukleus n. abCusens

Vl Nukleus n. fasialis

Nukleus salivatorius superior

Nukleus dorsalis n Vagus
Nervus
intermedius X Nukleus salivatorius inferior
(sekretorik)
Xll Nukleus n. hipoglous

Nukleus ambiguus

Xl Nukleus n. asesorius

Gambar 4.3 Nuklei nervi kranialis motorik dan parasimpatis, tampak lateral (gambaran
skematik)

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, serabut saraf spinal dapat diklasi-
fikasikan sebagai aferen somatik, eferen somatik, aferen vegetatif, dan eferen vegetatif.
Klasifikasi serabut saraf kranial sedikit lebih rumit, untuk dua alasan. Beberapa se-
rabut sarafkranial merupakan serabut sensorik khusus yang berasal dari organ sensorik
kepala (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu). Selain itu, beberapa sera-
but eferen saraf kranial keluar di area nuklear yang secara embriologis berasal dari
lengkung brankhialis; serabut-serabut tersebut mempersarafi otot-otot yang berasal
dari brankhialis.

Hal ini menghasilkan tujuh klasifikasi serabut sarafkranial sebagai berikut:

o Serabut aJbren somatift (sensasi nyeri, suhu, raba, tekan, dan proprioseptif dari
reseptor di kulit, sendi, tendon, dan lain-lain.)
o Serabut aferen vsgslatiJ'@tau disebut juga, serabut aferen visera[), yang
membawa impuls (nyeri) dari organ-organ internal
108 | oiagnosls Topik Neurologi Duus

Nukleus mesensefalik
dan traktus
n. trigeminus
Nukleus prinsipalis
sensori n. trigeminus

Vlll Nukleus n. veslibular

Ganglion
trigeminale
(gasserian)

Nukleus n. kokhlear

Nervus
intermedius Vlll '
(somatosensorik,
pengecapan) lx
Nukleus traktus
- solitarius

Nukleus spinalis dan

traktus n. trigeminus

Gambar 4.4 Nuklei nervi kranialis somatosensorik dan sensorik khusus, tampak lateral
(gambaran skematik)

Serabut aJbren somatik khusus membawa impuls dari reseptor khusus (mata.
telinga)
Serabut aferen viseral khusus membawa impuls yang berkaitan dengan penge-
capan dan penghidu
Serabut eferen somatik umum membawa impuls motorik ke otol-otot rangka
(nervus okulomotorius, nerv'us trokhlearis, neryus abdusens, dan nervus hipo-
glosus)
Serabut eJbren viseral mempersarafi otot-otot polos, otot-otot janfung, dan
kelenjar (baik simpatis maupun parasimpatis)
Serabut eferen brankhialis khusus mempersarafi otot-otot yang berasal dari
lengkung brankhial mesodermal, misalnya bagian motorik nelnus fasialis
(lengkung brankhial kedua), neryus glosofaringeus (lengkung brankhial ke-
tiga), dan nervus vagus (lengkung brankhial keempat dan di bawahnya)
 Batang Otak I

Nemrs kranialis keluar dari tengkorak melalui lubang-lubang (foramina, fisura,

kanalis) yang tergamb ar pada sisi kiri Gambar 4.6. Ujung-ujung potongan saraf berada
pada tempat keluamya yang sesuai, yang ditunjukkan pada sisi kanan.

-----\--

Gambar 4.5. l{ervus kranialis: lokasi keluar dari batang otak, komponen, dan distribusi
110 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Tabel 4.1 Nervus Kranialis

Nama Komponen Asal Fungsi

l. Nervus Aferen viseral Sel-sel olfaktori Penghidu
olfaktorius (atau khusus pada epitel
fasikulus olfaktorius
olfaktorius)
ll. Nervus optikus Aferen somatik Retina, sel-sel Penglihatan
(atau fasikulus khusus ganglion retina
optikus)
Nervus
lll. (a) Eferen somatik Nukleus nervus Mempersarafi m.rektus
okulomotorius okulomotorius superior, m.rektus
(mesensefalon) inferior,danm.rektus
medialis; m.obliquus
inferior; dan m. levator
palpebrae
viseral Nuklei Edinger-
(b) Eferen m.sfingter pupilae,
(parasimpatis) Westphal m.siliaris
(c) Aferen somatik Proprioseptor di Propriosepsi
otot-otot
kstraokular

Nervus
lV. (a) Eferen somatik Nukleus nervus m.obliquus superior
Trokhlearis trokhlearis
(mesensefalon)
(llAferen
::t:tlk Ploorioseotol P1o9rlosensl

V. Nervus (a) Aferen somatik di

Sel-sel bipolar Sensasi pada wajah
trigeminus ganglion serta di dalam rongga
semilunare hidung dan mulut
Lengkung brankhial (b) Eferen brankhial Nukleus motorik Otot-otot pengunyah
pertama nervus trigeminus (mastikulasi)

!c)nfe1e1
somatik eloqrloygsi tfool:se3si
Vl, Nervus Eferen somatik Nukleus nervus m. rektus lateralis

lbdus3n 3ndus91s
Vll. Nervus fasialis Eferen
(a). Nukleus nervus Otot-otot ekspresi wajah,
brankhialis fasialis Platisma,
m.stilohioideus,
m.digastrikus
Nervus intermedius (b) Eferen viseral Nukleus Glandula nasalis dan
Lengkung brankhial salivatorius glandula lakrimalis,
kedua suPerior salivasi, glandula
sublingualis cian glandula
submandibularis
 Batang Otak I 111

Tabel 4.'l (Lanjutan)

Nama Komponen Asal Funesi

Vll. Nervus fasialis
(Lanjutan)
Nervus intermedius (c) Aferen viseral Ganglion Pengecapan (2/3
Lengkung brankhial khusus genikulatum anterior lidah)
kedua (Lanjutan) (d) Aferen somatik Ganglion Telinga luar, bagian
genikulatum kanalis auditorius,
permukaan eksternal
membrana timpanika

!somatosensorlk)
u"l. *"-ul Aferen somatik (a) Ganglion Keseimbangan,
vestibulokokhlearis khusus vestibulare kristae kanalis
semilunaris, makula
utrikuli dan sakuli
(b) Ganglion Pendengaran, organ
Cortl
"f !'31"
lX. Nervus (a) Eferen Nukleus ambiguus m.stilofaringeus,
Glosofaringeus brankhialis m.faringeus
Lengkung brankhial (b) Eferen viseral Nukleus Salivasi, glandula
ketiga (parasimpatis) salivatorius inferior parotidea
(c) Aferen viseral Ganglion inferius Pengecapan (1/3
khusus posterior lidah)
(d)Aferen viseral Ganglion superius Somatosensorik: 1/3
posterior lidah dan
faring (refleks muntah)
(e) Aferen somatik Ganglion superius Telinga tengah, tuba
eustakhius
(lomatosensoiiki

i. r.r"*r" v;;;; (a) Eferen Nukleus ambiguus Otototot laring dan

brankhialis faring
Lengkung brankhial (b) Eferen viseral Nukleus dorsalis Visera torasik dan
keempat nervus vagus abdominal
(parasimpatis)
c) Aferen viseral Ganglion inferius Rongga abdomen
(nodosum) (somatosensorik)
(d)Aferen viseral Pengecapan: epiglotis
khusus
(e) Aferen somatik Ganglion superius Kanalis auditorius,
(jugularie) dura mater
(somatosensorik)
(Berlanjut)
 112 | Oragnosis Topik Neurotogi Duus

Tabel 4.1 (Lanjutan)

Nama Komponen Asal Fungsi

Xl. Nervus (a) Eferen Nukleus ambiguus Otot-otot laring dan
aksessorius brankhialis faring
(b) Eferen somatik Sel-sel kornu m. sternokleidomas-
anterius toideus dan
m,trapezius

Xll. Nervus Eferen somatik Nukleus neryus Otot-otot lidah

hipoglosus hipoglosus

I Bulbus olfaktorius

ll n.optikus

lll n. okulomotorius

lV n. trokhlearis
n. oftalmikus I
I

n. maksilaris
I

n. mandibularis
I V n. trioeminus
ganglion I

tr geminale I

Radiks motorik J

Vl n. abdusens
Vll n. fasialis dan
nervus intermedius

Vlll n. vestibulo-
kokhlearis
n. glosopha-
ringeus

X n. vagus
Xl n. asesorius
Xll n. hipoglosus

Gambar 4.6. Lokasi keluarnya nervus kranialis dari tengkorak" Foramina tempat keluarnya
tergambar pada sisi kiri, nervus kranial yang terpotong terlihat pada sisi kanan.
 Batang Otak I
113

Sistem Olfaktorius (N l)
Jaras olfaktorius (Gambar 4.1 dan 4.8) terdiri dari epitelium olfaktorius hidung, fila
:
olfaktoria (ner-r,us olfaktorius N f), bulbus olfaktorius dan traktus olfaktorius, serta
area koftikal (paleokorteks) yang terbentang dari unkus lobus temporalis melewati
substansia perforata anterior ke permukaan medial lobus frontalis di bawah genu
korpus kalosum.

E:.i;if*riir.m* qlll;,r$i,ir{rrirri,; menempati area sekitar 2 cn} di atap masing-masing rongga

hidung, menutupi bagian superior konkha nasalis dan septum nasale. Struktur ini
mengandung sel-sel reseptor, sel penunjang, dan kelenjar (glandula Bowman) yang
menyekresikan cairan serosa, yang disebut mukus olfaktorius, tempat kemungkinan
diuraikannya zat-zat aromatik. Sel-sel sensorik (sel-sel olfaktorius) adalah sel bipolar
yang prosesus perifernya berakhir di rambut-rambut olfaktorius di epitelium olfak-
torius.

I;"![;l 6ii'*]st,iiL"l* q.];rn ].rillii4g 6fiirrft;r.,*q.iirs. Prosesus sentral (neurit) sel-sel olfaktorius
bersatu membenfuk berkas yang mengandung rafusan serabut tidak bermielin yang
diselubungi oleh lapisan sel Schwan. Fila olfaktoria ini, yang berjumlah sekitar 20
pada setiap sisi, sebetulnya adalah nervus olfaktorius (dengan demikian N I terdiri

Stria longitudinalis

Stria medularis talami

Stria olfaktoria
medialis
Area subkalosal
-j
Traktus
habenulointer-
pedunkularis

Nukleus
habenularis

olfaktorius Nukleus
interpe-
du nkularis

Fasikulus
medialis
telensefali

NuKler
tegmentales
Fasiku lus
Epitelium olfaktori longitudinalis
Stria Area 28
Sel-sel olfaktori dorsalis
a (area entorhinal)
lateralis
Unkus dengan Area Formasio
korpus amigdaloid prepiriformis retikularis

Gambar 4.7 Nervus olfaktorius dan traktus olfaktorius serta jaras olfaktorius
114 | Oragnosls Topik Neurotogi Duus

Bulbus olfaktorius ,, Traktus olfaktorius

Stria olfaktoria
medialis Kutub temporalis

Stria olfaktoria
lateralis t,
'")/
Llmen
.
lnsula y'
Area
-
;' prepiriformis
Substansra
perforata anterior -j. Korpus
{ amiodaloid
Girus ambiens
\" Pita
diagonal
Broca
Unkus

Gambar 4.8 Nervus dan traktus olfaktorius dilihat dari bawah

dari serabut-serabut sarafperifer, tetapi bukan sebuah sarafperifer seperti pada saraf
sensorik biasa). Serabut ini berjalan melewati lubang-lubang kecil di lamina kribri-
formis ("seperti ayakan") dan masuk ke bulbus olfaktorius, tempat serabut-serabut ini
membentuk sinaps peftama jaras olfaktorius. Meskipun secara fisik tidak terletak di
korleks serebri, bulbus olfaktorius sebenamya merupakan bagian telensefalon. Di
dalamnya, sinaps yang kompleks dibentuk ke dendrit sel-sel mitral , tuJied cells, dan
sel granular.

Jarrai; sltiiktrlt"iw$. Neuron pertama jaras olfaktorius adalah sel-sel o(aktorius bipolar;
neuron kedua adalah sel mitral dan tufted ceils bulbus olfaktorius. Neurit sel-sel
tersebut membentuk traktus olfaktorius (neuron kedua), yang terletak di dekat dan
tepat di bawah korteks frontobasalis (orbitofrontalis). Traktus olfaktorius terbagi
menjadi stria olfaktoria lateralis dan medialis di depan substansia perforata anterior;
bagian lainnyaberakhir ditrigonum olfaktorium,yang jugaterietak di depan substansia
perforata anterior. Serabut-serabut stria lateralis berjalan melalui limen insulae ke
amigdala, girus semilunaris, dan girus ambiens (area prepiriformis). Tempat ini me-
rupakan lokasi neuron ketiga, yang berproyeksi ke bagian anterior girus parahipo-
kampalis (area Brodmctnn 28, mengandung lapangan proyeksi korlikal dan area
asosiasi sistem olfaktorius). Serabut stria medialis berakhir di nuklei area septalis di
bawah genu korpus kalosum (area subkalosa) dan di depan komisura anterior. Serabut
yang keluar dari nuklei ini kemudian berproyeksi ke hemisfer kontralateral dan ke
sistem limbik. Jaras olfaktorius merupakan satu-satunya jaras sensorik yang mencapai
korleks serebri tanpa melalui relay di talamus. Hubungan sentralnya kompleks dan
masih belum diketahui secara lengkap.

$-il*rhung*n sists's:.rt *lfntqterrins {fr*&!{flft ilvt* *t*k !*airr. Aroma yang enak akan
membangkitkan selera makan dan mencetuskan refleks salivasi, sedangkan aroma
yang tidak enak akan mencetuskan nausea dan keinginan untuk muntah, atau bahkan
-

Batang Otak I 115

benar-benar muntah. Proses-proses ini juga melibatkan emosi: beberapa aroma me-
nyenangkan, sedangkan aroma lainnya tidak menyenangkan. Emosi tersebut kemung-
kinan berasal dari hubungan sistem olfaktorius dengan hipotalamus, talamus, dan
sistem limbik. Di antara hubungan lainnya, area septal juga mengirimkan serabut
asosiasi ke girus cinguli.
Hubungan utama sistem olfaktori dengan area otonomik adalah medial forebrain
bun.dle dan stria medularis talami (Gambar 6.9, hlm. 246). Medial forebrain bttndle
berjalan ke arah lateral menuju hipotalamus dan bercabang ke nuklei hipotalami.
Beberapa serabut ini melanjutkan pe{alanan ke batang otak untuk berakhir di pusat
otonomik di formasio retikularis, nuklei salivatorii, dan nukleus dorsalis ner-vus vagus.
Stria medularis talami berakhir di nukleus habenularis; jaras ini kemudian berlanjut
ke nukleus interpedunkularis dan formasio retikularis batang otak (Gambar 6.9, hlm.
246).

Gangguan penghidu dapat diklasifikasikan baik secara kuantitatif atau kualitatif.

Gangguan penghidu kuantitatif meliputi hiposmia (berkurangnya bau) dan anosmia
(hilang atau tidak ada bau). Gangguan tersebut selalu disebabkan oleh kerusakan
neryus olfaktorius di perifer, yaitu pada fila olfaktoria (misalnya, akibat rinitis, trauma
dengan kerusakan fila di lamina kribriformis, atau efek samping obat), atau kerusakan
sentral neuron kedua di bulbus olfaktorius danlalau traktus olfaktorius (meningioma
di sulkus olfaktorius merupakanpenyebab yangumum). Gangguanpenghidukualitatif,
disebut juga parosmia, dapat meliputi kakosmia yang tidak menyenangkan (misalnya,
bau fekal) atau hiperosmia (bau yang kuat secara abnormal). Gangguan ini biasanya
disebabkan oleh disfungsi sentral, seperti pada epilepsi lobus temporal.

Sistem Visual (N ll)

Jaras visual
i4e:tinm (Gambar 4.9a) adalah reseptor permukaan untuk informasi visual. Seperti
nervus optikus, retina merupakan bagian otak, meskipun lokasi fisiknya di perifer
sistem saraf pusat. Komponen retina yang paling penting adalah sel-sel reseptor
sensorik, atau fotoreseptor, dan berbagai lipe neuron jaras visual. Lapisan selular
retina yang terdalam mengandung fotoreseptor (batang dan kerucut); dua lapisan yang
lebih superfisial mengandung neuron bipolar dan sel-sel ganglion.
/f*rfltmg ,"fuff *ar/'p:rr:csf. Ketika jatuh di retina, cahaya mencetuskan reaksi fotokimiawi
di sel batang dan kerucut, yang mengakibatkan pembentukan impuls yang akhirnya di
hantarkan ke korteks visual. Sel batang sejak lama dianggap berperan untuk persepsi
terang dan untuk penglihatan pada pencahayaan yang gelap, sedangkan sel kerucut
dianggap menyediakan persepsi warna dan penglihatan pada pencahayaan yaug
terang. Namrin, penelitian terbaru memiliki bukti untuk meragukan hipotesis ini.
Mekanisme yang mendasari proses ini mungkin jauh lebih kompleks, tetapi tidak
dapat dibahas secara terinci di sini.
Fovea adalah lokasi penglihatan tertajam di retina dan hanya mengandung sel ke-
rucut, yang berproyeksi ke sel-sel bipolar lapisan neuronal berikutnya dalam hubungan
satu-satu. Bagian retina lainnya memiliki gabungan sel batang dan kerucut.
116 | oiagnosis Topik Neurologi Duus

n. optrkus
Neuron ke-3:I
\ sel oanolion
{
Fo
O

I
=
o
E

Perifer
s visual

@
tu
@
tu
tu
#-\
\,
r-\
R-/

Gambar 4.9 Nervus optikus dan jaras visual. a. Komposisi retina (gambaran skematik). b. Jaras
visual, dengarl kemungkinan lokasi lesi. c. Defisit lapang pandang yang disebabkannya.

Gambaran retina terhadap objek yang dipersepsikan secara visual adalah terbalik
atas-bawah dan kiri-kanan, seperti gambaran film di kamera.
 Batang Otak I
117

Herl'$s optii*us, fu-hi*sm;r *rp{.i!*um. cia* {i"$grtr{s *g:tikus. Sel-sel bipolar retina
menerima input ke dendritnya dari sel batang dan kerucut dan menghantarkan impuls
lebih jauh ke arah sentral ke lapisan sel ganglion. Akson panjang sel ganglion melewati
papila optika (diskus nervi optia) dan meninggalkan mata sebagai nervus optikus,
yang mengandung sekitar 1 juta serabut. Separuh serabut ini menyilang di khiasma
optikum: serabut dari separuh bagian temporal masing-masing retina tidak menyilang,
sedangkan serabut yang berasal dari separuh bagian nasal retina menyilang ke sisi
kontralateral (Gambar 4.9a).
Dengan demikian, di distal (posterior) khiasma optikum, serabut dari separuh
bagian temporal retina ipsilateral dan separuh bagian nasal retina kontralateral ber-
gabung di dalam traktus optikus.
Beberapa kclompok serabut nerryus optikus bercabang ke traktus optikus dan
berjalan ke kolikulus superior dan ke nuklei di area pretektalis (lihat Gambar 4.26).
Serabut-serabut ini mengandung aferen berbagai refleks visual, dan, secara khusus,
refieks cahaya pupil yang penting, yang akan dibahas lebih lanjut di bawah ini (hlm.
I 36).

Kurgl*ls gerlit*c.riut*mr E*{er*l*, rffitlia"q,ic clg:rlii*,*, d*n iq*rte$e.s vi:+u;rfl. Traktus optikus
berakhir di korpus genikulatum laterale, yang mengandung enam lapisan selular.
Sebagian besar serabut trakfus optikus berakhir di sini, membentuk sinaps dengan
neuron genikulatum laterale. Serabut ini kemudian keluar dan berjalan di bagian
paling belakang kapsula interna (Gambar 3.2, hhn. 50) dan kemudian membentuk pita
lebar yang berjalan mengelilingi komu temporale dan oksipitale ventrikel lateral,
yang disebut radiasio optikct (Gratiolet; lihat Gambar 4.10). Serabut-serabut radiasio

Radiasio optika untuk

lapang pandang separuh
bagian bawah

Area kalkarina

Radiasio optika
untuk lapang pandang
Korpus separuh bagian atas
Khiasma Ventrikellateralis qenikulatum
optikum (kornu inferius) laterale

Gambar 4.10 Radiasio optika (Gatriolet)

 118 | Oiagnosrs Topik Neurotogi Duus

optika berakhir di korteks visual, yatg terletak di permukaan medial lobus oksipitalis
di dalam, di atas, dan di bawah fisura kalkarina. (area Brodmann 1f. Serabut yang
berasal dari makula menempati area terbesar korteks visual (Gambar 4.11). Area 17
juga dikenal sebagai korteks striata karena mengandung stripe of Genarl, pita putih
yang terdiri dari serabut-serabut yang tersusun secara horizontal, yang dapat dilihat
dengan mata telanjang pada potongan spesimen anatomi.

i.-)r1{*nr;+;rli;i r,r',:rltl.,;f+firqi*il,,.i*:r"illi '" [rm*1. Meskipun serabut-serabut jaras visual sebagi-

an menyilang di khiasma optikum, organisasi somatotopik satu-satu pada setiap
serabut saraf secara ketat tetap terjaga di sepanjang perjalannya dari retina hingga
kofieks visual.
Informasi visual dihantarkan ke arah sentral sebagai berikut. Objek yang terletak
di lapang pandang kiri membentuk gambaran pada separuh bagian nasal retina kiri
dan separuh bagian temporal retina kanan. Serabut nen'us optikus yang berasal dari
separuh bagian nasal retina kiri menyilang ke sisi kiri khiasma optikum dan bergabung
dengan serabut dari separuh bagian temporal retina kanan di traktus optikus kanan.
Serabut tersebut kemudian melewati stasiun relay di kotpus genikulatum laterale
kanan, dan kemudian melalui radiasio optika kanan ke korleks visual kanan. Dengan
demikian, korteks visual kanan berperan untuk persepsi objek di lapang pandang kiri;
secara analogi, semua impuls visual yang berkaitan dengan lapang pandang kanan
dihantarkan melalui traktus dan radiasio optika kiri ke korleks visual kiri (Gambar
4.9b).

Sulkus
./ kalkarina

Girus
lingualis

Khiasma
optikum

Prdyeksi ke
retina

Kiri

Lapang pandang
yang tumpang tindih

Gambar 4.11 Proyeksi lapang pandang ke retina, korpus genikulatum laterale, dan korteks
visual
 Batang Otak I 119

Serabut visual yang berasal dari makula ditemukan di bagian temporal diskus
optikus dan di bagian sentral netnus optikrus (Gambar 4.12). Kerusakan pada serabut
ini dapat dilihat melalui oftalmoskop sebagai atrofi diskus bagian temporal (temporal
pallor).

Lesi di sepanjang Jaras Visual

Lesi nervus optikus. Neruus optikus dapat mengalami kerusakan di papila, di segmen
anteriornya, atau di segmen retrobulbarnya (yaitu, di belakang mata). Lesi papila
(misalnya, pctpiledema yang disebabkan oleh hipertensi intrakranial dan oleh berbagai
gangguan metabolik) dapat terlihat secara oftalmoskopi. Lesi di segmen anterior
nervus optikus sering disebabkan oleh vaskulitis (misalnya, arteritis temporalis).
Lesi retrobulbar adalah temuan utama pada sklerosis multipel (neuritis retrobulbar).
Lesi pada salah satu lokasi tersebut dapat menyebabkan gangguan penglihatanjangka
panjang atau kebutaan pada mata yang terkena. Gangguan penglihatan dalam episode
singkat pada satu mata, yang berlangsung dari beberapa detik hingga beberapa menit
(" transient mon.ocular blindness"), disebut amaurosis fugax dan biasanya disebabkan
oleh mikroemboli di retina. Pada kasus-kasus tersebut, arleri karotis intema sering
menjadi sumber emboli dan sebaiknya diselidiki kemungkinan adanya stenosis.

optikum

Temporal

n. optikus

Diskus optikus

Gambar 4.12 Posisi berkas makula dr retina, nervus optikus, dan khiasma optikum
12A I Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Lesikhiasmaoptikum, sepertiyangdisebabkanolehtumorhipofisis,kraniofaringioma,
atau meningioma fuberkulum sellae, umumnya mengenai serabut yang menyilang di
bagian sentral khiasma. Akibatnya adalah buta parsial untuk objek yang berada di
separuhbagiantemporal lapangpandangpadamasing-masingmata, yaitu hemianopsia
biternporal ("blinker phenomenon", di analogikan dengan kacamata kuda). Serabut
di bagian bawah khiasma, berasal dari bagian bawah khiasma, umumnya terkena
terlebih dahulu oleh proses-proses tersebut; dengan demikian, kuadrantanopsia bi-
temporal atas merupakan temuan dini yang tersering. Hanya penglihatan wama yang
terganggu pada awalnya.
Namun, kadang-kadang, suatu lesi khiasma dapat menimbulkan hemianopsia
binasal, misalnya ketika tumor berkembang di sekitar khiasma dan menekannya dari
kedua sisi (sehingga terutama mengenai lokasi serabut yang berada di lateral dan tidak
menyilang yang berasal dari separuh bagian temporal kedua retina, yang berperan
untuk persepsi setengah lapang pandang nasal masing-masing mata). Aneurisma arteri
karotis interna dan meningitis basilaris adalah penyebab lainnya, tetapi hemianopsia
binasal pada kasus-kasus ini jarang bersifat murni.
Hemianopsia bitemporal dan binasal keduanya disebut heteronimus, karena
mengenai setengah bagian lapang pandang kontralateral pada kedua mala: yang
pertama mengenai separuh lapang pandang sisi kanan mata kanan dan setengah lapang
pandang sisi kiri mata kiri, sedangkan gangguan kedua mengenai lapang pandang kiri
mata kanan dan lapang pandang sisi kanan mata kiri.
Lesi traktus optikus, sebaliknya, menyebabkan hemianopsia homonim, yaitu
separuh lapang pandang sisi yang sama terkena pada masing-masing mata. Bila traktus
optikus kanan terputus, misalnya, tidak ada impuls visual yang berasal dari sisi kanan
masing-masing retina yang dapat mencapai korteks visual" Akibatnya adalah kebutaan
pada separuh bagian kiri lapang pandang setiap mata (Gambar 4.9b dan c). Lesi traktus
optikus biasanya disebabkan oleh tumor atau meningitis basilaris, jarang disebabkan
oleh trauma.
Karena gangguan traktus optikus juga mengenai serabut nenus optikus yang ber-
jalan ke kolikulus superior dan area pretektalis (lihat hlm. 136), kerusakan ini menye-
babkan gangguan pada refleks cahaya pupil dalam merespon cahaya yang drjatuhkan
pada sisi retina ipsilateral lesi. Secara teor., uji reflelcs cahaya hemianopik dapat
digunakan untuk membedakan lesi traktus optikus dari lesi jaras visual yang terletak
lebih distal. Namun, pada prakteknya, sangat sulit untuk menyinari cahaya hanya ke
separuh bagian retina, dan uji ini tidak berguna untuk diagnosis klinis.

Lesi radiasio optika. Lesi yang mengenai bagian proksimal radiasio optika juga
menyebabkan hemianopsia homonim, yang meskipun demikian, sering tidak total,
karena serabut-serabut radiasio optika tersebar di area yang iuas (Gambar 4.9).
Kuadrantanopsia homonim atas menunjukkan lesi di lobus temporalis anterior, yang
mengenai bagian radiasio yang dikenal sebagai lengkung Meyer (Gambar 4.10).
Kuadrantanopsia homonim bawah menunjukkan lesi di bagian parietal atau oksipital
radiasio optika.
 Batang Otak I
121

Presentasi Kasus 1: Lesi Traktus Optikus pada Pasien

dengan Sklerosis M u lti Pel
Seorang perempuan pelajar sekolah lanjutan
berusia 19 tahun, yang sebelumnya memiliki
kesehatan yang baik, menyadari gangguan
penglihatan yaitu ia merasa penglihatannya
kabur bila ia melihat ke arah tertentu. Dalam
24 jam, penglihatan kabur ini menyebar ke
seluruh lapang pandang kanan. la memeriksa-
kan diri ke dokter keluarganya, yang kemu-
dian merujuk pasien ke rumah sakit.
Pemeriksaan lapang pandang oleh ahli neu-
rologi saat tiba di rumah sakit menunjukkan
hemianopsia homonim kanan dan menyisa-
kan bagian teratas lapang pandang kanan.
Pemeriksaan neurologis lainnya normal, be-
gitu pula dengan pemeriksaan fisik umum
dan semua pemeriksaan laboratorium rutin.
Pemeriksaan lebih lanjut dilakukan, termasuk
MRI kepala, pemeriksaan cairan serebro-
spinal, dan perekaman visual evoked poten-
fial(VEP). Semua pemeriksaan ini mengonfir-
masi kecurigaan klinis penyakit inflamasi
yang mengenai SSP (sklerosis multipel)
yang menimbulkan lesi disepanjang perjalan-
an traktus optikus kanan. Pasien dtberikan
terapi kortison bolus dan gejalanya menghi-
lang dalam tiga hari.

ab
Gambar 4.13 Lesi inflamasi traktus optikus kiri pada pasien dengan sklerosis multipel,
seperti yang ditunjukkan oleh MRl. a. Gambaran r2-weighted koronal menunjukkan lesi
hiperintens di sepanjang perjalanan radiasio optika kiri di atas fisura khoroidea, hanya
menyisakan bagian basal traktus optikus (panah). b. Gambaran f 1-weighted koronal pasca-
pemberian zat kontras menunjukkan penyangatan pada lokasr ini, yang menunjukkan fokus
inflamasi akut.

Pergerakan Mata (N lll, lV, dan Vl)

Tiga saraf kranial yang mempersarafi otot-otot mata: nel1'tls okulomotorius (N III)'
nervus trokhlearis (N IV), dan nemrs abdusens (N vI) (Gambar 4.14 dan 4.15).
Nuklei nen-us okulomotorius dan ner-vus trokhlearis terletak di tegmentum mesen-
sefali, sedangkan nukleus nervus abdusens terletak di bagian tegmentum pontis di
bagian bawah dasar ventrikel keempat.
Diskusi pergerakan mata pada bab ini akan dimulai sesederhana mungkin, misal-
nya, dengan pergerakan satu mata yang dicetuskan oleh impuls pada masing-masing
saraf ke otot mata. Namun, harus diingat bahwa pergerakan mata biasanya konjugat,
122 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

m. obliqus superior

m. levator palpebrae
m. rehtus superior SINUS
m. rektus medialis kavernosus
a. karotis interna

/
t.
i\

os. sfenoidale
fisuraorbitalis klivus
m. rektus lateralis supenor
anulus tendineus
m, rektus inferior
(terbuka)

Gambar 4.'14 Perjalanan saraf ke otot-otot ekstraokular; tampak lateral

Sinus frontalis
m. reklus lateralis

m. obliqus superior

sel-sel udara
etmoidalis
n. abducens

n. trokhlearis
sinus sfenosus

n. oftalmikus

lekukan sinus Khiasma optikum

kavernosus

ganglion trigeminale
Klivus
krista petrosus
(batas superior
os. petrosus)

Gambar 4.15 Perjalanan saraf ke otot-otot ekstraokular; tampak dorsal

 Batang otak I tzl
yaifu, keduanya biasanya menuju ke arah yang sama (umumnya horizontal atau
verlikal) pada kedua mata pada saat yang bersamaan. Gerakan konjugat horizontal,
khususnya, melibatkan pergerakan simultan pada kedua mata dengan arah berlawanan
dari garis tengah; satu mata bergerak ke medial, sedangkan mata lainnya bergerak ke
arah lateral. Dengan demikian gerakan konjugat bergantung pada ketepatan koordinasi
persarafan kedua mata, dan pada nuklei otot yang mempersarafi gerakan mata pada
kedua sisi. Hubungan safaf sentral yang kompleks memungkinkan terjadinya gerakan
tersebut akan dibahas kemudian pada bab ini. Akhirnya, saraf yang mempersarafi
otot-otot mata juga berperan pada beberapa refleks: akomodasi, konvergensi, refleks
cahaya pupil, dan refleks ancam visual. Refleks-refleks inijuga akan dibahas pada bab
ini.

Neruus okulomotorius (N lll)

Area nuklear nervus okulomotorius terletak di substansia grisea periakueduktus
mesensefali, ventral dari akueduktus, setinggi kolikulus superior. Area ini memiliki
dua komponen utama: (1) nukleus parasimpatis yang terletak di medial, disebut
nukleus Edinger-Westphal (atau nukleus otonomik aksesorius), yang mempersarafi
otot-otot intraokular (m. sfingter pupilae dan m. siliaris); dan (2) komplel<;s yang lebih
besctr dan terletak lebih lateral nukleus untuk empat dari enam otot-otot ekstraokular
(m. rektus superior, inferior, dan medialis serta m. obliquus inferior). Selain itu juga
terdapat area nuklear kecil untuk m.rektus palpebrae (lihat diagram Warwick pada
kompleks nukleus okulomotoris kera, Gambar 4.16).
Serabut radikular motorik yang keluar dari area nuklear ini berjalan ke arah
ventral bersama dengan serabut parasimpatis; beberapa di antara serabut-serabut ter-
sebut menyilang garis tengah dan sebagian lagi tidak menyilang (semua serabut untuk
m. rektus superior menyilang garis tengah). Kombinasi serabut motorik dan para-
simpatis melewati nukleus ruber dan akhirnya keluar dari batang otak di fosa inter-
pedunkularis bersama nervus okulomotorius.

Nukleus asesorius
Ventral / {otonomik) Ventral
Nukleus Perlia
(parasimpatis) -
Nukleus Perlia
(untuk konvergensi)
m rektus inferior J
obliqus inferior
rektus medialis
m. reklus superlor

m. levator palpebrae
superioris Dorsal

Gambar 4.16 Kompleks nukleus okulomotorius (dari Warwick)

-

124 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus

Nervus okulomotorius peftama-tama berjalan ke arah posterior di antara a.sere-

belaris superior dan a. serebralis posterior (Gambar 4.17), tersusun dekat tepi tento-
rial, kemudian menembus dura mater, berjalan melewati sinus kavernosus, dan me-
masuki rongga orbita melalui fisura orbitalis superior (Gambar 4.15 dan 4.17).Bagian
parasimpatis saraf membentuk cabang di sini dan berjalan ke ganglion siliare, tempat
berakhimya serabut praganglionik dan sel-sel ganglion membentuk serabut postgang-
lionik pendek unluk mempersara{r otot-otot intraokular.

n. optikus a. serebri a. oftalmika

a. karotis interna

n. okulomotorius

Sella n. abducens
tu rsika
ganglion trigeminale
a. komuni-
kans n. trokhlearis
posterior
a. serebri posterior

Pilka n. trigeminus
petrokli
a. superior serebeli
noidalis
posterior sinus petrosus
r ,"
superior

n. vestibuiaris
Substansia
nigra
N ukleus
ruber
Nukleus nervus
okulomotorius

Gambar 4.17 a. Hubungan topografik nervus yang mempersarafi otolotot ekstraokular ke

arteria karotis interna dan gangilon trigeminale dengan perca6angan nervus trigeminus di sinus
kavernosus, seperti yang terlihat dari atas. b. Penampang sagital.
 I

Batang Otak I tzs

Serabut motorik somatik nermls okulomotorius terbagi menjadi dua cabang, ca-
bang superior mempersarafi m. levator palpebrae dan m. rektus superior, dan cabang
inferior mempersarafi m. rekti medialis dan inferior sefia m. obliquus inferior.

Nervus Trokhlearis (N IV)

Nukleus saraf kranial keempat terletak di ventral substantia grisea periakueduktus
tepat di bawah kompleks nukleus okulomotorius setinggi kolikulus inferior. Serabut
radikularnya berjalan di sekitar substansia grisea sentralis dan menyilang ke sisi
kontralateral di dalam velum medulare superius. Nervus trokhlearis kemudian keluar
dari permukaan dorsal batang otak (satu-satunya sarafkranial yang keluar dari sini),
muncul dari tektum mesensefali menuju sistema kuadrigeminalis. Perjalanan selanjut-
nya ke bagian lateral mengitari pedunkulus serebri menuju permukaan ventral batang
otak, sehingga saraf ini mencapai orbita melalui fisura orbitalis superior bersama
dengan nenus okulomotorius. Nervus trokhlearis kemudian berjalan ke m. obliquus
superior yang dipersarafinya. Pergerakan mata yang dipersarafi oleh otot-otot ini
antara lain pergerakan mata ke bawah, rotasi interna (sikloinversi), dan abduksi
ringan.

Neruus Abdusens (N VI)

Nukleus nervus kranialis keenam terletak di kaudal tegmentum pontis, tepat di bawah
dasar ventrikel keempat. Serabut radikular saraf kranial ketLrjuh (nenus fasialis)
melingkari nukleus ner\us abdusens di lokasi ini. Serabut radikular nenus abdusens
beq'alan ke pons dan keluar dari batang otak di taut pontomedularis. Nervus abdusens
kemudian berjalan di sepanjang permukaan ventral pons di lateral a. basilaris, me-
nembus dura, dan bergabung dengan saraf lain ke otot-otot mata di sinus kavemosus.
Di dalam sinus, neruus kranialis III, IV dan VI memiliki hubungan spasial yang erat
dengan cabang pertama dan kedua nelvus trigeminus, sefta a. karotis interna (Gambar
4.17). Selain itu, nervus di sinus kavernosus terletak sangat dekat dengan bagian
lateral dan superior sinus'sfenoidalis dan sinus etmoidalis (Gambar 4.15).
Gambar 4.18 menggambarkan kerja masing-masing otot mata pada enam arah
tarapan mata diagnostik. Gambar 4.19 menunjukkan abnormalitas posisi mata dan
jenis diplopia yang disebabkan oleh kelumpuhan salah satu dari ketiga nervus yang
mempersarafi pergerakan mata.

Paresis Otot-Otot Mata

Kelemahan pada safu atau beberapa otot ekstraokular mengganggu pergerakan mata
yang terkena dan menghambat kemampuannya untuk melirik ke arah tertentu. Tes
refleks kornea, yaitu pemeriksa mencatat posisi refleks cahaya pada kedua komea dari
sumber cahayayang diletakkan di depan mata pada garis tengah, sering menunjukkan
asimetri ringan, yang menunjukkan deviasi ringan pada aksis visual mata saat isti-
rahat. Tes diplopia dengan menggunakan kacamata merah-hijau, atau dengan kibasan
cahaya, menunjukkan bahwa bayangan yang timbul dari mata yang terkena adalah
bayangan yang terletak di arah mata yang notmalnya digerakkan oleh otot yang pare-
sis. Kedua bayangan terpisah jauh ketika pasien melirik ke arah ini; bayangan yang
lebih perifer adalah bayangan yang berasal dari mata yang terganggu (Gambar 4.19).
 126 | Oragrnos/s Topik Neurologi Duus

m. rektus superior (lll) m. obliqus inferior (lll) m. rektus superior (lll)

m. rektus
lateralis (Vl)

m. rektus inferior m. obliqus superior (lV) m. rektus inferior (lll)

Melirik ke ata6 dan ke kanan Melirik ke atas dan ke kiri

A.A
v
M. rektus
\_,>
m. obliqus
\
\i
/ ,G G m. obliqus m. rektus
superior (lll) inferior (lll) (lll)
inferior superior (lll)

... Melirik k€ kanan Melirik ke kiri

C6 m. rektus m. rektus m. rektus m. rektus

lateralis(Vl) medialis (lll) medialis (lll) lateralis (Vl)

Melirik ke bawah dan ke kanan Melirik ke bawah dan ke kiri

,-\
:,<*> ^
ild ^
.Gl' ..;'..'*
\{_-,/ \3_---', \trZ -\-1-y/
m. rektus m. obliqus m. obliqus m. rektus
inferior(lll) superior (lV) superior (lV) inferior (lll)

Gambar4.18 Diagram posisi mata pada enam posisi tatapan mata diagnostik; dengan posisi-
posisi ini kelemahan satu atau beberapa otot ekstraokular dapat terdeteksi paling mudah.

Deviasi horizontal posisi mata disebut esotropia (deviasi ke dalam) dan eksotropia
(deviasi keluar), sedangkan deviasi vedikal disebut hipertropia dan hipotropia
(masing-masing deviasi ke atas dan ke bawah).
Lesi di nukleus salah satu ner-vus kranialis yang mempersarafi pergerakan mata
kira-kira akan menyebabkan defisit yang sama sepefii lesi yang terjadi pada saraf
perifernya. Lesi nuklear biasanya dapat dibedakan secara klinis dari lesi netl'us karena
adarya defisit lain akibat kerusakan struktur batang otak di sekitar nukleus yang
nrsak.

Ke I ump uha n /Veryus O ku I o matori u s

Kelumpuhan nervus okulomotorius total menirnbulkan kumpulan temuan sebagai
berikut (Gambar 4.19):
. Ptosis, disebabkan oleh paralisis m. levator palpebrae dan kontraksi m. orbiku-
laris okuli yang tidak teroposisi (lawan), yang dipersarafi oleh nervus fasialis
(celah kelopak mata dapat sedikit terbuka akibat kontraksi m. frontalis).
-

Batang Otak I 127

Kelumpuhan Posisi mata Postur kepala kompensatorik Posisi dua bayangan

saraf (= divergensi terkecil) bergantung pada arah
gerakan mata

Kelumpuhan Tatapan lurus ke depan Tidak ada bila ditemukan Ptosis,

neryus I (posisi primer gerakan mata) karena tidak terjadi diploPia
okulomotorius Kiri Kanan

,"*, @
i'.l
tl 1.",'l I
A@
Divergensi terbesar
rl ll ,l
", l,','l I .,1
@@' Paresis terutama
mengenai
Pupil yang terdilatasi dan
m. rektus medialis
terfiksasi pada keiumpuhan
total neryus okulomotorius
Kelumpuhan
neryus
trokhlearis
Tatapan lurus ke depan

4b
l--\ - -
:-
{2--/
).:-,'/ -, 7 ,,*
-, *
.'\ D
Divergensi terbesar Kepala dimiringkan ke
sisi yang tidak paresis
-
Paresis
m. obliqus superior

I Matekiii,.,..
. :.,
r,.

Kepala dimiringkan ke srsr

I Matak??an ':..'
t. .

otot yang paresis

(fenomena Bielschowsky)
I Tidak.Eda diplopia

Kelumpuhan Tatapan lurus ke depan Kiri Kanan

neruus
abdusens
@,@ I ''ll' 1.,.t

.l ll it,,1
Divergensi terbesar
{- I ll. ,ft":l
@ 6' Kepala menengok ke
sisi otot yang paresis
Paresis m. rektus lateralis

Gambar 4.19 Posisi mata dan diplopia pada berbagai kelumpuhan otot ekstraokular.
Diperlihatkan efek klinis lesi sisi kanan. Dari Mumenthaler M dan Mattle H: Neurology, edisi
keempat (diterjemahkan oleh E. Taub), Thieme, StuttgarUNew York, 2004.
 128 | Oragnosis Topik Neurologi Duus

o Posisi mata terfiksasi, melihat ke bawah dan keluar, disebabkan oleh kontraksi
m. rektus lateralis dan m. obliquus superior yang tidak teroposisi (masing-
masing dipersarafi oleh N VI dan N IV).
o Dilatasi pupil, aklbat hilangnya kontraksi m. sfingter pupilae, yang dipersarafi
oleh bagian parasimpatis nerr,/us okulomotorius (hlm. 139); refleks cahaya
pupil dan refleks akomodasi menghilang (hilangnya refleks akomodasi karena
hilangnya kontraksi m. siliaris secara simultan).
Paralisis otot-otot intraokular terisolasi, misalnya m. sfingter pupilae dan m. siliaris,
disebut oftalmoplegia interna. Bola mata tetap dapat bergerak secara leluasa, tetapi
terdapat paralisis absolut pada pupil, yaitu hilangnya refleks cahaya langsung maupun
konsensual (tidak langsung), serla hilangnya refleks akomodasi menyebabkan peng-
lihatan buram. Oftalmoplegia interna adalah akibat kerusakan selektif pada serabut
parasimpatis nelvus okulomotorius.

Oftalmoplegia eksterna terjadi ketika motilitas bola mata terhambat, tetapi persarafan
otonom (parasimpatis) mata tetap intak.
Kelumpuhan neryus okulomotorius terjadi pada sekitar 30Yo dari seluruh kelum-
puhan yang mengenai otot-otot pergerakan mata (kelumpuhan nefl/us abdusens paling
sering, terjadi pada sekitar 40-50% kasus). Ptosis lebih sering terjadi pada lesi saraf
(perifer) itu sendiri, lebih jarang terjadi pada lesi kompleks nukleamya di batang otak.
Begitu saraf keluar dari batang otak, serabut pupilomotorik terletak di bagian terluar
saraf, tepat di bawah epineurium dan dengan demikian lebih rentan terhadap kompresi
akibat trauma, fumoq atau aneurisma daripada serabut saraf lain. Untuk alasan yang
sama, serabut pupilomotorik lebih jarang rusak akibat lesi vaskular, seperli yang
terjadi pada diabetes. Penyebab kelumpuhan neryus okulomotorius terisolasi yang
lebih umum adalah aneurisma (sekitar 30%), tumor (sekitar 15o/o), dan lesi vaskular
(termasuk diabetes, sekitar 1 5-20%).

Kelumpuhan Neruus Trokhlearis

Kelumpuhan nervus trokhlearis menimbulkan paresis m. obliquus superior. Mata
yang terkena berdeviasi ke atas dan sedikit ke dalam, di medial, menuju ke sisi mata
yang normal (Gambar 4.19). Deviasi paling jelas, dan diplopia paling ekstrim, ketika
pasien melirik ke bawah dan ke dalam. Cara lain untuk menimbulkan deviasi ke atas
dan ke dalam pada mata sisi lesi dan menimbulkan diplopia adalah dengan meminta
pasien memiringkan kepalanya ke sisi lesi. Sambil memfiksasikan pandangan mata
yang notmal pada sebuah objek (res Bielschowslry).
Penyebab tersering kelumpuhan nervus trokhlearis adalah trauma (30-60% kasus),
lesi vaskulaq dan tumor.

Kelumpuhah Neruus Abdusens

Mata yang terkena berdeviasi ke dalam pada tatapat primer (melihat lurus ke depan)
dan tidak dapat diabduksi, karena paresis m. rektus lateralis. Mata yang juling ke
dalam disebut juga strabismus konvergen. Ketika melihat ke arah hidung, matayang
paresis berotasi ke atas dan dalam karena dominansi kerja m.obliquus inferior.
-

Batang Otak I 129

Presentasi Kasus 2: Lesi Nuklear Nervus Trokhlearis

Akibat lnfark Batang Otak
Seorang karyawan laki-laki berusia 46 tahun
menjadi sedikit mual pada suatu siang saat
sedang bekerja. Rekan kerjanya menyebut-
kan bahwa selama beberapa saat pasien
tampak aneh, seolah-olah "jauh", meskipun
pasien tidak dapai mengingatnya. Rasa mual
membaik setelah beberapa waktu, tetapi
segera diikuti oleh onset diplopia, terutama
pada saat melirik ke bawah, yang disadarinya
ketika menuruni tangga. Karena khawatir
dengan gejala ini, pasien datang ke rumah
sakit untuk pemeriksaan.
Pemeriksaan klinis (posisi dan pergerakan
mata) menunjukkan paresis pada m. obliquus
superior kiri sebagai penyebab diplopia. Pen-
citraan MRI dilakukan untuk menyingkirkan
massa intrakranial. Gambaran f2-weighted
menunjukkan lesi mesensefalon yang menge-
nai nukleus nervus trokhlearis kiri (Gambar
4.20). Tidak ada bukti abnormalitas difus
atau penyangatan kontras pada pencitraan.
Temuan radiologis dan perjalanan klinis (on-
set nausea akut diikuti oleh diplopia yang ter-
jadi tibatiba) dianggap paling sesuai dengan
kejadian iskemik (stroke mesensefalon laku-
nar akui). Tidak ada bukti penyakit inflamasi
pada SSP.

Gambar 4.20 Lesi nuklear pada nervus trokhlearis

kiri dengan paresis m. obliquus superior akibat infark
mesensefalon akut. Gambaran f 2-we ig hted ini
menunjukkan lesi hiperintens di mesensefalon
(panah).

Kelumpuhan nenus abdusen biasanya merupakan temuan terisolasi dan paling

sering disebabkan oleh tumor atau lesi vaskular. Di antara semua nervus kranialis,
nelryus abdusens mempunyai perjalanan terpanjang di dalam ruang subarakhnoid;
dengan demikian, kelumpuhan nen'us abdusens dapat disebabkan oleh meningitis dan
perdarahan subarakhnoid, serta akibat peningkatan tekanan intrakranial (hiperlensi
intrakranial). Kelumpuhannerlus abdusens unilateral dapatmenyertai hipertensi intra-
kranial generalisata dan bukan merupakan tanda lateralisasi. Kelumpuhan nen.us
abdusens kadang-kadangjuga disebabkan oleh gangguan tekanan intrakranial semen-
tara setelah pungsi lumbal.

Gerakan Mata Konjugat

Pemosisian dan penstabilan bayangan objek tepat di fovea kedua mata pada waktu
yang bersamaan memerlukan aktivitas otot-otot matayang terkoordinasi secara tepat.
Otot-otot agonis dan antagonis kedua mata selalu dipersarafi secara simultan (hukum
Hering), dan setiap kontraksi otot agonis disertai oleh relaksasi otot antagonisnya
(hukum Sherrington). Gerakan konjugat kedua mata ke arah yang sama disebut
-

130 | Oiagnosrs Topik Neurotogi Duus

gerakan versive (dari bahasa Latin, "mengubah"), sedangkan gerakan kedua mata
dengan arah berlawanan disebut gerakan vergence (balk konvergensi ataupun diver-
gensi). Gerakan sebuah mata disebut duksi alau torsio (gerakan rotatoris).

Tatapan Horizontal dan VerTikal

idhf*rprmm $iemjag*t flLsirizo$ttl{. Nukleus relay sentral sistem okulomotorius terdapat di
purumedian pontine reticulur formation (PPRF atau "pusat tatapan pontis), yang
terletak di dekat nukleus nenus abdusens. PPRF merupakan tempat berasalnya semua
hubungan neural yang berpartisipasi pada tatapan konjugat horizontal, khususnya
serabut yang menghubungkan nukleus abdusens ipsilateral dengan bagian nukieus
okulomotorius kontralateral yang mempersarafi m. rektus medialis. Serabut-serabut
ini berl'alan di dalam fasikulus longitudinalis medialis (FLM), sebuah jaras substansia
albayangberjalan naik dan turun dari/ke kedua sisi batang otak di dekat garis tengah.
FLM, yang terbentang dari mesensefalon hingga ke medula spinalis servikalis, ber-
peran untuk menghubungkan tiap-tiap nuklei yang mempersarafi otot-otot mata
(Gambar 4.21). shuktur ini juga menghantarkan impuls dari dan ke medula spinalis
servikalis (otot-otot servikal anterior dan posterior), nuklei vestibulare, ganglia
basalia, dan korteks serebri.

Gangguan tatapan konjugat horizontal. Jika fasikulus longitudinalis medialis rusak

pada sisi kiri (sebagai contoh), m.rektus medialis kiri pasien tidak lagi teraktivasi saar
melakukan tatapan konjugat ke kanan, sehingga mata kiri terlinggal, mata kiri tersebut
dapat bergerak lebih medial dari garis tengah. Pada saat yang sama, terlihat nistagmus
monokular padamata kanan, yang pergerakannya ke kanan (abduksi) dipersarafi oleh
neryus abdusen kanan. Kombinasi temuan ini disebut oftalmoplegia internuklear
(INo, Gambar 4.22). Penting untuk disadari bahwa INo tidak melibatkan kelumpuhan
saraf-saraf nuklear maupun perifer pada otot mata: pada pasien yang dibahas tadi,
m.rektus medialis kiri akan berkontraksi secara nornal pada konvergensi kedua
mata.
Seperti yang telah disebutkan, FLM terletak di dekat garis tengah; bahkan kedua
fasikulus longitudinalis medialis terletak sangat berdekatan satu sama lain, dan
kerusakannya biasanya bilateral. Dengan deinikian, temuan oftalmoplegia internuklear
di atas biasanya terlihat pada saat melakukan tatapan ke salah satu arah: mata yang
adduksi tidak dapat lebih medial dari garis tengah, sedangkan mata yang abduksi
(utama) mengalami nistagmus. Semua gerakan mata lainnya intak, dan refleks cahaya
pupiljuga intak.
Sklerosis multipel merupakan penyebab tersering oftalmoplegia internuklear.
Penyebab laimya meliputi ensefalitis dan (pada pasien lansia) gangguan vaskular.

'rclrti*iiifr Pusat tatapan verlikal terletak di bagian rostrodorsal

f,i.rJng;*re karninagmt
formasio retikuloris mesensefali (Gambar 4.21) dan terdiri dari berbagai nuklei
khusus: nukleus prestitialis di dinding belakang ventrikel ketiga untuk tatapan ke atas;
nukleus komisura posterior untuk tatapan ke bawah; dan nukleus interstisialis Cajal
dan nukleu,s Darkschewitsch untuk gerakan konjugat rotatorik.
-

Batang Otak I tSt

Gerakan volunter
Hubungan area 18
dan 19 dengan area 8

- Gerakan refleks
Area mata

-..'..'......
19 Fasikulus longitudinalis
18 medialis
17 Hubungan vestibularis
Jaras untuk
gerakan
refleks gaze

Jaras untuk
gerakan
volunter gaze

n. okulomotorius n.abdusens
Area tektalis
untuk gerakan
gaze vertikal
i... _.

.i1.:;.:i:
Nukleus t.i::.t:'
Darkschewitsch
Dari retina
Nukleus interstitialis
Cajal

Kolikulus superior

Kolikulus inferior Korpus '

genikulatum
laterale

Fasikulus lonEitudinalis
Ke serebelum
medialis

Nuklei vestibularis:
Nukleus superior
Nukieus lateralis
Nukleus medialis
Area pons untuk gerakan
Nukleus inferior
gaze horizontal
(nukleus prepositus Xll)
Dari medula spinalis servikalis
Traktus vestibulospinalis
lateralis

Gambar 4.21 Dasar anatomis gerakan mata konjugat: nuklei nervus kranialis yang mengontrol
otot-otot ekstraokular, fasikulus longitudinalis medialis, dan kompleks nukleus vestibularis,
dengan jaras supranuklear dan infranuklear untuk gerakan mata konjugat volunier dan refleksif.
(Gambar sebagian berdasarkan Hassler).
-

132 | oiagnosrc Topik Neurotogi Duus

I
I,,,
[,u

Nukleus
..
-' para-abdusens
(nukleus
prepositus Xll)

ilt
Gambar 4.22 Oftalmoplegia internuklear (lNO) akibat lesi fasikulus longitudinalis medialis

Pil$at fnt*X:!;lrr krlrnfimga{ A*im. Gerakan tatapan verlikal juga dapat dibentuk oleh
neuron yang terletak di batas anterior kolikuli superior. Gangguan yang mengenai
area ini menyebabkan paresis talapan ke atas (sindroma Parinaud).
Impuls yang berasal dari lobus oksipitalis juga berjalan ke pusat tatapan pontis
kontralateral (nukleus para-abdusens) untuk menginisiasi gerakan tatapan konjugat
lateral. Stimulasi eksperimental pada area oksipitalis 1 8 dan 19 diketahui dapat men-
cetuskan gerakan tatapan konjugat yang umumnyalateral, meskipun kadang-kadang
ke atas atau ke bawah (gerakan latapan lateral pasti merupakan tipe yang paling
penting pada manusia, karena lebih sering dilakukan dibandingkan dengan dua jenis
lainnya) (Gambar 4.21, hIm. 13 1).
Gerakan mata volunter diinisiasi oleh neuron di lapang pandang frontal di area
Brodmann 8 (dan kemungkinan juga bagian area 6 dan 9), di sebelah anterior girus
presentralis (Gambar 4.21). Akibat yang paling sering pada stimulasi atau iritasi area
ini, misalnya pada kejang epileptik, adalah gerakan tatapan konjugat lateral ke sisi
kontralateral (ddviation conjugude,lihat di bawah) (Gambar 4.24). Getakan mata ini
kadang-kadang disertai dengan memutar kepala ke sisi kontralateral.
-

Batang Otak I 133

Presentasi Kasus 3: Oftalmoplegia lnternuklear pada

Pasien dengan Sfroke Batang Otak
Akut
seorang laki-laki berusia 48 tahun yang se- Perjalanan klinis dan temuan radiologis me-
belumnya sehat datang ke rumah sakit ka- nunjukkan adanya kejadian iskemik (stroke
rena tiba-tiba merasa mual, muntah, dan lakunarbatangotakyangmengenai fasikulus
diplopia. Pemeriksaan neurologis menunjuk- longitudinalis medialis). Tidak ada bukti pro-
kan temuan khas oftalmoplegia internuklear ses inflamasi SSP. Tidak ditemukan sumber
(lihat di atas) dan tidak ditemukan defisit lain. emboli.
Oftalmoplegia internuklear sebagian besar
membaik seiring perjalanan penyakit pasien.

Gambar 4.23 oftalmoplegia internuklear pada pasien dengan infark mesensefalon akut. a.
Gambaran f2-weighted potongan tipis aksial mesensefalon menunjukkan lesi hiperintens di
paramedian kanan dekat akueduktus. b. Gambaran diffusion-weighfed aksial menunjukkan
lesi baru pada lokasi ini. Kedua temuan ini, jika dilihat secara bersama-sama, menunjukkan
kejadian iskemik.

Jaras dari lapang pandang frontal ke nuklei batang otak yang mempersarafi
gerakan mata belum sepenuhnya diketahui. Saat ini diduga bahwa serabut-serabut
jaras ini berjalan di kapsula intema dan pedunkulus serebri bersama dengan traktus
kortikonuklearis, tetapi kemudian tidak langsung berakhir di nuklei yang mempersarafi
pergerakan mata, melainkan mencapai tempat tersebut melalui berbagai "stasiun"
termasuk kolikulus superior, interneuron formasio retikularis, dan fasikulus longitu-
dinalis medialis (Gambar 4.21).
Semua gerakan volunter dipengaruhi oleh lengkung refleks, bukan hanya visual,
tetapi juga auditorik, vestibular, dan proprioseptif (dari otot-otot servikal dan leher ke
traktus spinotektalis dan fasikulus longitudinalis medialis).
Lesi pusat tatapan. Destruksi area 8 pada satu sisi mengakibatkan impuls yang
datang dari area yang sama di hemisfer kontralateral menjadi lebih dominan, me-
134 | Oragnosis Topik Neurotogi Duus

nyebabkan tatapankonjugat ke arah sisi lesi (yaitu, deviasi konjugat saat melihat ke
arah fokus). Deviasi tatapankadang-kadang disertai dengan kepala yang menoleh ke
sisi lesi. Pasien tidak dapat melihat secart volunter ke sisi lainnya, tetapi dapat
melakukannya secafa refieks,yaitu ketika secara visual mengikuti gerakan objek yang
secafa perlahan-lahan digerakkan ke lapang pandang kontralateral. (Kebalikannya
ditemukan pada lesi di lobus oksipitalis, seperli yang akan dibahas berikut') Deviasi
tatapan akibat lesi di lapang pandang frontal biasanya membaik dalam waktu singkat'
Kebalikan dari lesi destruktif, stimulasi atau iritasi area 8 (seperti pada serangan
epilepsi) menyebabkan tatapan konjugat yang menjauhi sisi fokus'
Keadaan tersebut berbeda dengan lesi pons karena traktus kortikopontinus me-
nyilang (Gambar 4.24). Stimulasi atau iritasi pusat tatapan pons menyebabkan deviasi
tatapan kontralateral. Deviasi tatapanyang berasal dari pons jarang pulih sempurna.

Gerakan Refleks Tatapan Koniugat

$iil;$:lsi". Bila kita mengarahkan pandangan kita ke sebuah objek secara
'"$:t+ittr:i,;s
volunter, kita melakukannya dengan gerakan mata yang sangat cepat, tiba-tiba, dan
tepat, yang disebut sakadik. Namun, sebagian besar gerakan mala terjadi secara

Fokus kortikal: gaze menjauhi fokus

1l*6 *6
Fokus kortikal gaze ke arah fokus

,4,-
-\\4 a*o -6*6
Fokus pons: gaze menjauhi fokus
I
Fokus pons: gaze ke arah fokus

lritasi Lesi destrukti{

Gambar 4.24 Deviasi konjugat akibat fokus kortikal dan pons (iritatif atau destruktif)
 I'

Batang otak I tU
refleks: ketika suafu objek masuk ke dalam lapang pandang kita, perhatian dan tatapan
kita secara otomatis tertuju pada benda itu. Jika objek bergerak, mata mengikuti objek
secara volunter sehingga bayangan tetap jatuh di fovea, bagian retina yang memiliki
penglihatan tertajam. Hal ini terjadi tanpa memperhatikan apakah pengamat atau
objek sedang bergerak (atau keduanya bergerak). Dengan demikian, semua gerakan
mata volunter memiliki komponen refleks involunter. Dalam literatur berbahasa
Inggris, proses quasi-refleks yang mempertahankan gambaran visual suatu objek di
fovea disebut refleks fiksasi.
Lengkung aferen refleks fiksasi terbentang dari retina di sepanjangjaras visual ke
korleks visual (area 17), impuls selanjutnya dikirimkan ke area lg dan 19. Lengkung
eferen kembali dari area tersebut ke pusat tatapan di pons dan mesensefalon kontra-
lateral, kemungkinan melalui radiasio optika (meskipun lokasi tepat serabut ini masih
belum diketahui). Pusat tatapan kemudian berproyeksi ke nuklei ner\.us kranialis yang
mempersarafi pergerakan mata untuk melengkapi lengkung refleks. Beberapa serabut
eferen kemungkinan langsrmg berjalan ke pusat tarapan di batang otak, sedangkan
serabut lainnya singgah di lapangan pandang frontal (area 18) terlebih dahulu.

Lesi yang mengenai refleks fiksasi. Jlka area oksipital yang terlibat dalam refleks
fiksasi rusak, refleks tersebut tidak lagi dapat berfungsi dengan baik. pasien dapat
melihat ke segala arah secara volunter, tetapi tidak lagi dapat mengikuti mengikuti
objek tersebut secara visual, tidak lagi dapat mempertahankan jatuhnya bayangan
objek tersebut di fovea. objek segera keluar dari zona penglihatan teftajam, dan pasien
harus menemukannya lagi dengan gerakan mata volunter.

Fiisl*srqxt.r$ ogr{+r{'iiar+:'riflt. Ketika seseorang melihat objek secara langsung, bayangan

objek pada masing-masing retina jafuh di fovea, dan meskipun secara aktual terdapat
dua bayangan-satu pada masing-masing retina rbjek dilihat sebagai satu bayangan
(fusi), jika kemudian objek digerakkan ke segala arah, baik menl'auhi atau mendekati
pengamat, secara vefiikal, atau secara horizontal, gerakan mengikuti halus mata akan
mempertahankan bayangan di fovea masing-masing mata (lihat pembahasan di atas
mengenai refleks fiksasi). segera setelah objek keluar dari fovea, impuls berjalan di
lengkung refleks dari retina ke sepanjang jaras visual hingga korteks visual, dan
kemudian melalui serabut oksipitotektal kembali ke nuklei nervus kranialis yang
mempersarafi otot-otot mata, menyebabkan otot-otot tersebut berkontraksi sedemi-
kian rupa untuk mengembalikan bayangan objek ke fovea (hal ini disebut proses
optokinetik). Gerakan mata berulang yang diakibatkan oleh cara tersebut, disebut
nistagmus optokinetik, dapat dengan mudah diamati pada orang yang melihat pe-
mandangan yang dilewatinya melalui jendela kereta atau mobil, misalnya. Gerakan
ini dapat ditimbulkan di klinik dengan menyuruh pasien untuk memperhatikan tabung
bergaris yang berputar: tatapanpasien mengikuti salah satu garis hingga garis tersebut
menghilang berputar ke sisi tabung lainnya, kemudian kembali lagi untuk melihat
garis baru, dan seterusnya, berulang-ulang. Dengan demikian, nistagmus optokinetik
terdiri dari fase cepat dan lambat, yaitu gerakan mengikuti yang relatif lambat ber-
gantian dengan gerakan korektifyang lebih cepat ke arah sebaliknya. Jika lengkung
refleks nistagmus optokinetik rusak di titik manapun, refleks ini akan hilane. Tidak
adanya nistagmus optokinetik selalu bersifat patologis.
136 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Ko nvergen si d a n Ako m odas i

Refleks-refleks ini dicetuskan dengan melihat objek yang digerakkan mendekati
pengamat di dalam lapang pandang. Refleks yang disebutjuga sebagai respons dekat
sebetuinya terdiri dari tiga proses yang terjadi secara simultan;
o Konvergensi: m. rektus medialis kedua mata teraktivasi sehingga tiap-tiap ak-
sis optikal terrrs menunjuk langsung ke objek yang sedang diamati. Kondisi ini
mempefiahankan bayangan objek tetap berada di fovea masing-masing mata.
o Akomodasi: kontraksi m. siliaris mengendurkan struktur penggantung lensa.
Karena ini bersifat elastis secara intrinsik, lensa kemudian mencembung,
sehingga memiliki kekuatan refraksi yang lebih tinggi. Proses ini memper-
tahankan bayangan retina suatu objek tetap dalam fokus saat benda digerakkan
mendekati mata. Sebaliknya, apabila benda digerakkan menjauhi mata atau
pandangan seseorang diarahkan ke titik yang lebih jauh, relaksasi m. silliaris
memungkinkan struktur penggantung menarik lensa kembali kebentuk yang
lebih datar, menurunkan kekuatan refraksinya dan sekali lagi mengembalikan
bayangan visual ke fokus yang tajam (Gambar 4.25)'
o Konstriksi pupit: pupil berkonstriksi untuk mempertahankan bayangan retina
objek yang dekat seta.jam mungkin. (Diafragma kamera memiliki fungsi yang
sama: semakin dekat objek yang akan difoto, celah lensa harus dibuat semakin
sempit agar Ietap fok-us).
Ketiga proses ini dapat diaktifkan secara volunter dengan melakukan fiksasi pada
objek dekat danjuga terjadi sebagai refleks ketika objek yangjauh bergerak mendekati
pengamat.

ieri".rir;i!|;rf{!Er-{i$lNr}Frlr.'}'ti(&$cri;}{rilkritit+.lti;1..;i (Gambar4.25). Impulsaferenberjalan

dari retina ke korteks visual, dan impuls eferen dari korteks visual ke area pretektalis
dan kemudian ke nukleus parasimpatis Perlia, yang terletak di bagian medial dan
ventral nukleus Edinger-Westphal (nukleus otonom aksesorius). Dari nukleus Perlia
kedua sisi, impuls berjalan ke area nuklear m.rektus medialis (untuk konvergensi
okular) dan ke nukleus Edinger-westphal, yang kemudian berlanjut ke ganglion
silliare dan m.silliaris (untuk akomodasi) dan ke m.sfingter pupilae (untuk konstriksi
pupil) (Gamb ar 4.26). Jaras neural ke m.silliaris dan m.sfingter pupilae kemungkinan
berbeda, karena refleks akomodasi dan refleks eahaya dapat terganggu secara telpisah
pada berbagai kondisi. Pada neurosifilis, misalnya, seseorang dapat menemukan feno-
mena pupil Argyll Robertson: refleks cahaya tidak ada, tetapi akomodasi dan konver-
gensi tetap intak.

Regulasi Refleks CahaYa PuPil

Lebar pupil'bervariasi berkaitan dengan adanya cahaya: cahaya terang menginduksi
konstriksi pupil, dan kegelapan menginduksi dilatasi pupil. Refleks cahaya pupil
berperan untuk memodulasi jumlah cahayayang jatuh ke retina, baikuntuk melindungi
fotoreseptor dari penyinaran yang berlebihan dan berpotensi merrrsak, maupun untuk
menjaga bayangan visual objek pada fokus yang sebaik mungkin di retina, analog
dengan diafragma cahaya. Refleks ini seluruhnya involunter; korteks serebri tidak
terlibat dalam lengkung refleks.
 Batang Otak I
137

m.sphjncter pupillae

m.rektus medialis

\ fr ganglion siliare

n.okulomotorius

Nukleus
asesorius (otonom)
Nukleus okulomotorius
(bagian yang mengontrol
m.rektus medialis)
Korpus Nukleus Perlia
genikulatum
lateraie Area pretektal

R"di""i;'\
optika ,r,r/

Korteks
visua I

Gambar 4.25 a. Dasar anatomis konvergensi dan akomodasi. b. relaksasi m.silliaris

(penglihatan jauh), c. kontraksi m.silliaris (penglihatan dekat)

f,,engknng at'*ren n"ef{eli$ eflfua}r& pupit (Gambar 4.26). Serabut aferen menyertai
serabut visual di nervus dan traktus optikus di dekat korpus genikulatum laterale,
tetapi tidak langsung masuk ke struktur Lrsebut, melainkan berbelok ke arah kolikulus
138 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus

superior dan berakhir di nuklei area pretektalls. Intemeuron yang terletak di sini
berproyeksi lebih lanjut ke nuklei parasimpatik Edinger-Westphal (rlrrklei otonom
aksesorius) kedua sisi (Gambar 4.26i). Persarafan bilateral nuklei Edinger-Westphal
ini merupakan dasar anatomis respons cahaya konsensual: penyinaran cahaya pada
satu mata menginduksi konstriksi pupil tidak hanya pada sisi mata tersebut, tetapi
juga pupil kontralateral.

Lesijaras uferen. Lesi pada radiasio optika, korteks visual, atau kolikulus superior
tidak memengaruhi refleks cahaya pupil. Namun suatu lesi di area pretektalis meng-
hilangkan refleks ini. Hal ini menunjukkan bahwa struktur-struktur yang disebutkan
pertama kali tidak berparlisipasi pada lengkung refleks, dan bahwa lengkung aferen
refleks harus berjalan melewati area pretektalis, meskipun lokalisasi anatomis jaras
ini secara tepat belum diketahui. Begitu pula pada lesi net'vus optikus, yang meng-
ganggu serabut aferen lengkung refleks di lokasi yang berbeda, mengganggu respons
pupil terhadap penyinaran pada mata sisi lesi: pupil ipsilateral maupun kontralateral
iiOat aapat berkonstriksi secara normal. Penyinaran mata pada sisi kontralateral (sisi
yang sehat) akan diikuti oleh konstriksi kedua pupil secara normal. Temuan ini
menunjukkan adanya deJbk aferen pupil.
ef"ere$ neffieks enhaya png:il (Gambar 4.26)' Serabut eferen berasal dari
!-emg5<n*mgg
,ukiiut Edinger-Westphat dan berjalan di nervus okulomotorius ke orbita, Serabut
praganglionik parasimpatis bercabang dari nen'us okulomotorius di dalam orbita dan
Lerjalan ke ganglion siliare, yang sel-sel ganglionnya membentuk slasirn relay
sinaptik. Serabut postganglion yang pendek keluar dari ganglion siliare dan kemudian
memasuki bola mata dan mempersarafi m.sphingter pupilae (Gambar 4.26).

Lesi jarus eferen. Jika nerr,us okulomotorius atau ganglion siliare r-usak, impuls dari
nukleus Edinger-Westphal tidak lagi dapat mencapai m.sfingter pupilae mata ipsi-
lateral. Hasilnya adalah midriasis tanpa adanya refleks cahaya'

SitinruXi lain y*ng rm*rmemgmruhi lth*r nrmpifi' Lebar pupil bervariasi tidak hanya
sebagai respons terhadap cahaya tetapi juga sebagai respons terhadap berbagai
jenis
stimuli yang berasal dari luar mata . Stimuti nyeri hebat, seperli cubitan kuat pada otot-
otot leher, serla meningkatnya rangsangan emosi dapat mencetuskan dilatasi pupil.
Midriasrs yang terjadi pada situasi ini terjadi akibat peningkatan aktivitas sistem saraf
simpatis, yang menyebabkan kontraksi m.dilator pupilae (yang akan dibahas kemu-
dian). Namun, penelitian terkini menunjukkan bahwa penumnan aktivitas persarafan
parasimpatis pupil mungkin merupakan faktor yang lebih penting'

Anisokoria. Istilah "anisokoria" berasal dari bahasa Yunani yang secara harfiah ber-
arti ketidaks4maan pupil (sehingga agak berlebihan untuk menyatakan, "Pupil aniso-
korik"). Lebar pupil yang sedikit berbeda sering terlihat pada orang normal (anisokoria
fisiologis), tetapi perbedaan yang besar harus menimbulkan kecurigaan adanya massa
intrakranial (unilateral) yang menekan nervus okulomotorius. Pada keadaan klinis,
penting untuk diingat bahwa anisokoria sering disebabkan oleh pemakaian obat untuk
menimbulkan dilatasi atau konstriksi pada satu mata (yang sebaiknya dihindari,
misalnya, pada pasien koma).
-

Batang Otak I tSS

m.sfingter pupilae

Ganglion siliare n.optikus

Traktus optikus

nukleus asesorius
(otonom)

korpus genikulatum
latera le

korpus genikulalum
mediale

Nukleus
N pretektalis

Gambar 4.26 Refleks cahaya pupil

Persarafan Simpatis dan Parasimpatis Mata

Fersarlrl&n p&rfi sinnpatis rneta (Gambar 4'.27). P ersarafan parasimpatis m.sfingter
pupilae dan m. silliaris telah dibahas di atas dalam hubungannya dengan refleks cahaya
pupil dan refleks akomodasi (hlm. 135). Aktivasi suplai parasimpatis ke mata ber-
manifestasi sebagai konstriksi pupil (miosis) dan akomodasi sebagai respons terhadap
objek yang dekat.
Fersaraf an simp;rtls mrafn (Gamb ar 4.27). Areanuklear tempat munculnya persarafan
simpatis, disebut pusat siliospinalis, terletak di kornu laterale medula spinalis dari C8
hinggaT2. S'erabut preganglionik berasal dari sini dan naik ke stasiunrelay di ganglion
servikale superius, tempat keluarnya serabut postganglionik dan kemudian berjalan
naik bersama dengan arteri karotis intema dan arteri oftalmika ke dalam orbita, akhir-
nya mencapai dan mempersarafi m.dilator pupilae, m.tarsalis superior dan inferior,
dan m.orbitalis (Gambar 4.27 dan 4.28). Serabut simpatis lain mempersarafi kelenjar
keringat dan pembuluh darah setengah sisi wajah ipsilateral.
140 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

Dari
diensefalon'
NuKleus
n.optikus Edingerwestphal

migfingle!
au pupjl6e

Ganglion
Jaras
siliare
simpatis
-'
sentral

Parasimpatis
Simpatis

Stroma iridis

epitelium pigmen

Gambar 4.27 Persarafan simpatis dan parasimpatis otolotot intraokular

Suplai aferen pusat siliospinalis: Serubut aferen dari retina berjalan ke hipotalamus
(nukleus suprakiasmatikus), tempat munculnya jaras simpatis sentral. Jaras ini me-
nyilang garis tengah setinggi mesensefalon dan berjalan turun ke batang otak dan
medula spinalis servikalis ke pusat siliospinal.
-

Batang Otak I tat

Sindrom Horner (Gambar 4.28). Lesi yang mengenai jaras simpatis sentral, pusat
siliospinalis, ganglion servikale superius, atau serabut simpatis postganglionik di se-
panjang perjalanannya ke mata menimbulkan kumpulan abnormalitas yang khas,
yang disebut sindrom Homer. Trias temuan okular terdiri dari: penyetnpitan
fisura
palpebralis (akibat hilangnya fungsi m.tarsalis superior), miosis (akibat hilangnya
fungsi m.dilator pupilae, sehingga menyebabkan efek konstriksi m.sfingter pupilae
menjadi lebih dominan), dan eno.ftalmus (aklbat hilangnya fungsi m.orbitahs). Anhi-
drosis danvasodilata.gi di separuh sisi wajah ipsilateral terjadi jikapersarafan sirnpatis
wajahjuga terkena, baik di pusat siliospinalis atau di serabut eferen yang keluar dari
pusat ini.

Dari diencephalon
m.tarsalis superior
(aras simpatis
sentral) \

2 ,,f a.karolis

//{\A
l,/'/7,
J.//,4R -pupillae
m.dirator rt_
interna

,\
ll \,lt
AfiL/
\ 1
'''"'''' l-
m.tarsaris //
-- \ ,

\\1 inferior )
),,\r. ,// (
\''(t1.\7 _a
fub
/ 1",+s
/1?f]j
-____-:-'i """1ll-,:!'q
m
superlus l
orbitaris
i vasodiratasi I
keringat
Kelenjar (
(anhidrosis;
)

a \
-5st-\Uf-"--*=A-..k:t
\ I

Gambar 4'28 Persarafan simpatis mata dan sindrom Horner. Di daerah mata, eferen simpatis
tidak hanya merhpersarafi m.dilator pupilae (lihat Gambar 4.27),telapijuga m.tarsalis dan m.
orbltalis. Persarafan simpatis kelenjar keringat wajah dan pembuluh darahnya (serabulserabut
vasokonstriktor) juga diperlihatkan.
-

142 | oiagnosis Topik Neurologi Duus

Refleks Berkedip
Jika sebuah objek tiba-tiba terlihat tepat di dekat mata, terjadi refleks menutup mata
(refleks berkedip). Impuls aferen refleks ini berjalan dari retina langsung ke tektum
mesensefali dan kemudian berjalan, melalui traktus tektonuklearis, ke nuklei nervtls
fasialis kedua sisi, yang serabut eferennya kemudian mempersarafi m.orbikularis
okuli. Impuls lain berjalan tumn di serabut tektospinal ke sel-sel komu anterius
medula spinalis, yang mempersarafi otot-otot servikal untuk menimbulkan averasi
kepala (gerakan kepala ke belakang secara tiba-tiba).

Nervus Trigeminus (N V)
Nervus trigeminus adalah saraf campuran. Saraf ini memiliki komponen yang lebih
besar Qtorsio mayor) yang terdiri dari serabut sensorik untuk wajah, dan komponen
yang lebih kectl (porsio minor) yang terdiri dari serabut motorik unfuk otot-otot pe-
ngunyah (mastikasi).

{.ia4g.triunr fn"ig+:lminr*E* r;ii+ru *tuiifiei i-u*irutiq *,1;ail. Ganglion trigeminale (gasserian)

bersifat seperti ganglia radiks dorsalis medula spinalis untuk persarafan sensorik
wajah. Seperti ganglia radiks dorsalis, ganglion ini mengandung sel-sel ganglion
pseudounipolar, yang prosesus perifemyaberakhir di reseptor raba, tekan, diskriminasi
taktil, nyeri, dan suhu, dan prosesusnya sentralnya berproyeksi ke nukleus sensorik
prinsipalis nervis trigemini (untuk raba dan diskriminasi) dan ke nukleus spinalis
nervis trigemini (untuk nyeri dan suhu). Nukleus mesensefali nervis trigemini me-
rupakan kasus khusus, karena sel-selnya mirip dengan sel-sel ganglion radiks dorsalis
meskipun terletak di dalam batang otak; yaitu seakan-akan nukleus perifer telah
dipindahkan ke sistem saraf pusat. Prosesus perifer neuron pada nukleus ini menerima
impuls dari reseptor perifer di spindel otot yang berada di dalam otot-otot pengunyah,
dan dari reseptor lain yang memberikan respons terhadap tekanan.
Ketiga nuklei yang disebutkan tadi membentang dari medula spinalis servikalis
hingga ke mesensefalon, seperti yang terlihat pada Gambar 4.30. Ganglion trigeminale
terletak di basis kranii di atas apeks os. petrosus, tepat di lateral bagian posterolateral
sinus kavernosus. Ganglion ini membentuk tiga buah cabang nervus trigeminus ke
area wajah yang berbeda, yaitu nervus oftalmikus (V,), yang keluar dari tengkorak
melalui fisura orbitalis superior, nervus maksilaris (Vr), yang keluar melalui foramen
rotundum; dan nervus mandibularis (V.), yang keluar melalui foramen ovale.
"*c"iir-{c:{irirb*ffo, Jaras perifer nervus trigeminus terlihat pada
,:5er"lri",,rl},.t $*Enx*fu}.s{:j{E9,i,i.l*:}.fu;

Gambar 4.29. Bagian somatosensoriknya mempersarafi kulit wajah hingga verteks

kepala. Gambar 4.30 menunjukkan teritori kutaneus yang dipersarafi oleh masing-
masing ketiga cabang nen us trigeminus. Distribusi kutan nen^rs trigeminus berbatasan
dengan dermatom radiks nervi servikalis II dan III. (Radiks nervi servikalis I, adalah
motorik murni dan mempersarafi otot-otot leher yang melekat pada tengkorak dan
veftebra servikalis bagian atas.)
Selain itu, membran mukosa mulut, hidung, dan sinus paranasal mendapatkan
persarafan somatosensoriknya dari neryus trigeminus, seperli juga gigi maksila dan
mandibula dan sebagian besar duramater (di fosa kranialis antelior dan media).
-

Batang Otak I 143

n. Nasosiliaris

Ganglion siliare n. Frontalis

Ramus superfisialis
n. temporalis

n. Oftalmikus
n. Maksilaris

n. Mandibularis

Ganglion trigeminale

n. Aurikulolemporalis
Ganglion pterioopalatinum
n. Bukalis
n. Lingualis
n. alveolaris inferior

A = fisura orbitalis
B = foramen rotundum
C = foramen ovale
1 = m. pterigodeus lateral
2 = m. pterigodeus medial
3 = m. miohioideus dan venter n. mrlohioideus
anterior m. digastrikus m. mentalis

Gambar 4.29 Perjalanan perifer serabut somatosensorik dan motorik nervus trigeminus.

Namun, di sekitar telinga luar, hanya bagian anterior pinna dan kanalis auditorius
ekstemus dan sebagian membrana timpanika yang dipersarafi oleh nervus trigeminus.
Bagian kanalis auditorius ekstemus lainnya mendapatkan persaralan somatosensorik-
nya dari neln'us intermedius, nervus glosofaringeus dan nervus vagus.
Impuls proprioseptif dari otot pengunyah dan palatum durum dihantarkan oleh
nernus mandibularis. hnpuls ini merupakan bagian mekanisme umpan-balik untuk
mengontrol kekuatan gigitan.
Semua s'erabut somatosensorik trigeminal berakhir di nukleus sensorik prinsipalis
nervis trigemini, yang terletak di bagian dorsolateral pons (di posisi yang analog
dengan nuklei kolumna posterior di medula spinalis). Akson neuron kedua menyilang
garis tengah dan berjalan naik ke lemniskus rnedialis kontralaterai ke nukleus ventralis
posterolateralis talami (VPL, Gambar 4.30).
Serabut somatosensorik nervus trigeminus merupakan komponen beberapa leng-
kung refleks penting.
144 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Cabang meningeal

n Aurikulotemporalis
!l\ l/,/,
nn. pterigoideus late.ralis\\// / .

dan medialis \,
/
saraf ke m. tensor veli palatini

Nukleus dan
traktus
n. trigeminus

Nukleus motorius
) n. trigeminus
Lemniskuy'
spinalis
dan lemhiskus
/
trigeminalis

(Refleks masete0

(Refleks kedip, Nukleus

refleks kornea) prinsipalis
sensorius
trigeminus
Lemniskus
medialis Radiks motorius
n. trigeminus:
Nukleus
1. Ke otot
kuneatus dan
pengunyah
nukleus grasilis
2. l\,4. milohioideus,
dan
3. venter anterior
m. digastrikus

Traktus .--.'-''----
l
Aferen somatik
_
Propriosepsi
(corpus) |
Aferen somatik
Aferen somatik -- .
Raba
Nyeri, suhu
spinotalamihus \ Eferen brankia is -.----* Ivotorik
lateralis

Gambar 4.30a Hubungan sentral berbagai serabut trigeminalis dan nukleinya yang bersesuaian
(gambaran skematik). b. Radiks motorik nervus trigeminus.

ll+:;fi<tk.:; ktrutt.lmpuls somatosensorik dari membran mukosa mata berjalan di nervus

oftalmikus ke nukleus sensorik prinsipalis newi trigemini (lengkung aferen). Setelah
membentuk sinaps di sini, impuls berjalan menuju nuklei nervus fasialis dan kemudian
 Batang Otak I 145

melalui nervus fasialis ke mm. orbikularis okuli kedua sisi (lengkung eferen). Gang-
guan pada lengkung refleks ini baik pada komponen aferen (nenus trigeminus) mau-
pun pada komponen eferennya (nenus fasialis) menghilangkan refleks korrea, yaitu
sentuhan pada komea menginduksi terpejamnya kedua mata.

,&r:l7e/ri' kr:rsir; clau wt,tiyi:tttp. Serabut somatosensorik lain berjalan dari mukosa
hidung ke area nuklear trigeminalis untuk membentuk lengkung aferen refleks bersin.
Sejumlah saraf yang berbeda membentuk lengkung eferen: nelnus kranialis V VII,
IX, dan X, serla beberapa saraf yang terlibat dalam ekspirasi. Refleks mengisap pada
bayi, yaitu sentuhan pada bibir menginduksi gerakan mengisap, adalah refleks lain
dengan lengkung aferen dan lengkung eferen nen us trigeminus yang melibatkan
beberapa saraf yang berbeda.
seu"afrrmtny*ri *uci smhm mer\'{"n$ trigomimus. Serabut yang mempersarafi sensasi
nyeri dan suhu berjalan ke arah kaudal di traktus spinalis nervi trigemini dan ber-
akhir di nukleus spinalis nervi trigemini, yang bagian terbawahnya meluas hingga
ke medula spinalis servikalis. Nukleus ini merupakan perluasan ke atas zona Lissauer
dan substansia gelatinosa kornu posterius, yang menerima serabut nyeri dan suhu dari
segmen servikal atas.
Bagian kaudal (pars kaudalls) nukleus spinalis nervi trigemini mengandung
representasi somatotropik wajah dan kepala yang terbalik; serabut nosiseptif nenus
oftalmikus berakhir di bagian paling kaudal, diikuti oleh ner-uus maksilaris dan
mandibularis dari kaudal ke rostral. Traktus spinalis nervi trigemini juga mengandung
serabut nosiseptif dari nenus kranialis VII (nervus intermedius), IX, dan X, yang
mempersarafi sensasi nyeri dan suhu pada telinga luaq sepertiga posterior lidah, dan
laring serta faring (lihat Gambar 4.48 dan 4.49).
Bagian tengah (pars interpolaris) dan bagian rostral (pars rostralis) nukleus spi-
nalis nervi trigemini kemungkinan menerima serabut aferen yang mempersarafi
sensasi raba dan tekan (anatomi fungsional area ini masih belum dipahami saat ini).
Pars interpolaris juga dilaporkan mengirimkan serabut nosiseptif dari pulpa gigi.
Neuron kedua yang keluar dari nukleus spinalis nervi trigemini memproyeksikan
aksonnya menyilang garis tengah dalam traktus yang luas dan menyerupai kipas.
Serabut tersebut berjalan melewati pons dan mesensefalon, berjalan naik berdekatan
dengan traktus spinotalamikus lateralis menuju talamus, tempatnya berakhir di nu-
kleus ventralis posteromedialis (Gambar 4.30). Akson neuron talamus (neuron ketiga)
pada jaras trigeminus kemudian berjalan naik ke genu posterius kapsula interna ke
bagian kaudal girus postsentralis (Gambar 2.19,hlm.42).
Fies'fiht.st m&tclri${ {rigemnireal'}is"
Nukleus motorik tempat berasalnya serabut motorik
(porsio minor) nervus trigeminus terletak di bagian lateral tegmentum pontis, tepat di
medial nuklbus sensorik prinsipalis nervi trigemini. Porsio minor keluar dari rongga
tengkorak melalui foramen ovale bersama dengan nervus mandibularis dan memper-
sarafi m. maseter, m. temporalis, dan m. pterigoideus lateralis dan medialis, serta m.
tensor veli palatini, m. tensor timpani, m. milohiodeus, dan venter anterior m. digas-
trikus (Gambar 4.29 dan 4.30).
Nuklei motorik (dan melalui mereka, otot-otot pengunyah) dipengaruhi oleh pusat
korlikal yang berproyeksi ke otot-otot tersebut melalui traktus kortikonuklearis. Jaras
-

146 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

supranuklear ini sebagian besar menyilang, tetapi juga terdapat proyeksi ipsilateral
yang penting. Hal ini menunjukkan fakta bahwa gangguan unilateral pada jaras trige-
minaf s.tpratrrrklear tidak menimbulkan kelemahan otot-otot pengunyah yang signi-
fikan.
Jaras supranuklear berasal dari neuron bagian kaudal girus pfesentralis (Gambar
3.2, hlm. 50; Gambar 4.30).
Lesi serabut motorik trigeminalis. Lesi nuklear atau perifer jaras motorik trigeminalis
menimbulkan kelemahan flasid pada otot-otot pengunyah. Jenis kelemahan ini,
jika unilateral, dapat terdeteksi dengan palpasi m. maseter dan m. temporalis ketika
pasien mengatupkan rahangnya: kontraksi otot yang dalam keadaan normal dapat
ierpalpasi menjadi tidak terpalpasi pada sisi lesi. Ketika pasien membuka mulutnya
dan mindorong rahang bawah ke depan, rahang berdeviasi ke sisi lesi, karena dominasi
tekanan m. pterigoideus kontralateral. Pada kasus-kasus tersebut, refleks maseter atau
j aw-j erk reflextidak ada (normalnya dapat ditimbulkan dengan mengetuk dagu dengan
palu refleks untuk meregangkan serabut m. maseter.

Gangguan yang Mengenai Nervus Trigeminus

Neuralgia trigeminalis. Variasi klasik neuralgia trigeminalis ditandai dengan nyeri
hebat dan tajam ("tertusuk-tusuk") yang paroksismal pada distribusi satu atau lebih
cabang ne\.Lrs trigeminus. Nyeri dapat ditimbulkan dengan menyentuh wajah pada
salah satu atau beberapa area sensitif ("trigger zone"). Jenis stimulus khas yang
mencetuskan nyeri antara lain mencuci muka, bercukur, dan menyikat gigi. Kondisi
ini juga dikenal dengan istilah Perancis kuno, tic douloureux (yang kurang tepat,
karena setiap gerakan kedutan pada wajah yang dapat timbul merupakan respons
refleks terhadap nyeri, bukan tic sebenan.rya). Pemeriksaan neurologis tidak ada
kelainan; secara khusus, tidak ada defisit sensorik pada wajah'
patofisiologi kondisi ini masih belum dipahami selurLlhnya; mekanisme sentral
dan perifer telah diajukan. (Istilah lama "neuralgia trigeminalis idiopatik" untuk kon-
disi tlasik tidak lagi digunakan secara luas, karena masalah ini masih belum ditetap-
kan). Gardner (1959) dan, kemudian, Jannetta (1982) menjelaskan neuralgia trigemi-
nalis sebagai akibat kompresi radiks trigeminalis oleh pembuluh darah, biasanya afieri
superior serebeli, yang melingkar mengelilingi bagian proksimal radiks yang tidak
bermielin segera setelah keluar dari pons (Gambar 4'31). Hipotesis ini didukung oleh
observasi bahwa keadaan bebas-nyeri dapat dicapai hingga pada 80% pasien dengan
tindakan pembedahan saraf yang dikenal dengan dekompresi mikrovask-ular, yaitu
lengkung vaskular dibuka dan didiseksi bebas dari saraf, dan spons kecil yang terbuat
duribunan sintetis dimasukkan di antara kedua struktur ini untuk menjaga agar kedua
struktur terpisah.
Nyeri dapat berkurang secara bennakna, atau bahkan hilang, pada 80-90% kasus
yang hanya diterapi dengan terapi medikamentosa, baik dengan karbamazepin atau
i"ngur gabapentin, yang akhir-akhir ini sering digunakan untuk tujuan ini' Tindakan
pembedahan sarafdiindikasikan hanyajika nyeri tidak responsifterhadap pengobatan.
Filihan terapi pembedahan saraf antaralain adalah dekompresi mikrovaskular (seperti
yang telah disebutkan di atas) dan termokoagulasi perkutaneus selektifpada serabut
nosiseptil nervus lri geminus.
 Batang Aak I 147

ill

serebeli superior

V sensorik n.trigeminus
(2.0 6.0 mm) -
Lokasi timbulnya
vil neuralgia trigeminalis
(0.5-4.0 mm)

VIII a. serebeli inferior

anterior
IX

a. serebeli inferior
X posterior

XI
a. vertebralrs
xlr

Gambar4.31 Bagian tidak bermielin radiks nervus kranialis fiingga, kiri) dan lengkung vaskular
yang berdekatan (merah tua, kanan) yang dapat mengiritasi radiks saraf di lokasi ini. Secara
spesifik, diagram ini menunjukkan lengkung arteri superior serebeli yang dapat menyebabkan
neuralgia trigeminalis.

Penyebab tersering neuralgio trigeminulis simtomutik adalah sklerosis multiple:

2.4o/o dari seluruh pasien MS mengalami neuralgia trigeminalis; di antara pasien ter-
sebt:Jt, 14Yo mengalami gangguan bilateral.
Selain itu, penyebab nyeri simtomatik pada distribusi nenus trigeminus yang
lebih jarang antara lain adalah lesi pada gigi, sinusitis, fraktur tulang, dan tumor di
cerebellopontine angle, hidung, atau mulut. Nyeri pada mata atau dahi juga harus
dicurigai adanya glaukoma atau iritis. Nyeri glaukoma akut dapat menyerupai neural-
gia trigeminalis klasik.

Sindrom Gradenigo terdiri dari nyeri di distribusi nelnus oftalmikus disertai oleh
kelumpuhan nen-us abdusens ipsilateral. Sindroma ini disebabkan oleh infeksi pada
sel-sel udara di apeks os petrosus.

Diagnosis Banding: Gangguan dengan NyeriWajah Tanpa Diserlaioteh Lesi

Trigeminal
Neuralgia charlin terdiri dari nyeri di kantus interna okuli dan pangkal hidung yang
diserlai dengan peningkatan lakrimasi. Gangguan ini dianggap akibat iritasi ganglion
siliare.

claster headache juga dikenal sebagai sindrom Bing-Horton, eritroprosopalgia, dan

nyeri kepala histamin. Gangguan ini ditandai dengan serangan nyeri singkat yang
terutama terjadi pada malam hari, termasuk pada saat tidur (berbeda dengan neuralgia
148 ! oragnosls Topik Neurologi Duus

trigeminalis). Serangan ini disertai oleh eritema fasial, lakrimasi, sekresi hidung yang
cair, dan juga sering kali oleh sindrom Horner. Faktor provokatif yang khas antara lain
ketinggian, konsumsi alkohol, dan konsumsi nitrogliserin (g1iseril trinitrat). Serangan
teriadi secara berulang dalam suatu periode (cluster) yang khasnya berlangsung
selama seminggu atau lebih, dipisahkan oleh interval bebas-sakit kepala setidaknya
selama dua minggu. Namun, hingga saat ini belum ada konsensus mengenai pato-
fisiologi kelainan ini. Terapinya berupa terapi empirik, dengan oksigen, triptan, dan
obat-obat lain.

Nervus Fasialis (N Vll) dan Nervus Intermedius

Nerv'us fasialis memiliki dua komponen. Komponen yang lebih besar murni motorik
dan mempersarafi otot-otot ekspresi wajah (Gambar 4.32). Komponen ini sesuai
dengan nelvus fasialis. Komponen ini disertai oleh saraf yang lebih tipis, nervus
intermedius, yang mengandung serabut aferen viseral dan somatik, serta serabut
eferen viseral (Tabel 4. 1 , hlm. 1 10).

Cabang temporal

=\
en**)i"u)
.,,r'* ,

itt 0,.,' *"\riltNr l,\l; /

Cabang
oksipital
n. Aurikularis posterior
Ganglion genikulatum
Khorda timpanik
Ganglion pterigopalatinum
Cabang zigomatikum --J,
Cabang bukal '/
Pleksus parotideus
Cabang mandibularis
Cabang servikalis
Cabang m. Stilohioideus dan
venter posterior m.digastrikus

Gambar 4.32 Perjalanan perifer nervus fasialis-

 Batang Otak I 149

Komponen Motorik Nervus Faciatis

Nukleus komponen motorik nervus fasialis terletak di bagian ventrolateral tegmentrim
pontis (Gambar 4.2 dan 4.3, serta Gambar 4.33). Neuron nukleus motorik ini analog
dengan sel-sel kornu anterius medula spinalis, tetapi secara embriologi berasal dari
lengkung brankhialis kedua. serabut radiks nukleus ini memiliki perjalanan yang
rumit. Di dalam batang otak, serabut ini berjalan memutari nukleus abdusens (mem-
bentuk yang disebut genu internum newus fasialis , Gambar 4.2), sehingga membentuk
penonjolan kecil di dasar ventrikel keempat (kolikutus
fasiatis) (Gambar 4.1).
Kemudian serabut ini membentuk berkas yangpadat, yang berjalan di ventrolateral
menuju ujung kaudal pons dan kemudian keluar dari batang otak, menembus ruang
subarakhnoid di cerebellopontine angle, dan kemudian memasuki meatus akustikus
intemus bersama dengan nenus intermedius dan nerlus kranialis VIII (nenus vesti-
bulokokhlearis). Di datam meatus, nervus fasialis dan nervus intermedius terpisah
dari nenus kranialis VIII dan berjalan ke arah lateral di kanalis fasialis menuju
ganglion genikulatum. Setinggi ganglion, kanalis fasialis menurun curam (genu
eksternum nervus fasialrs). Pada bagian ujung bawah kanalis fasialis, neryus fasialis
keluar dari tengkorak melalui foramen stilomastoideum. Masing-masing serabut
motoriknya kemudian didistribusikan ke seluruh regio wajah (beberapa diintaranya
ada yang berjalan melalui glandula parotidea terlebih dahulu). Serabut-ierabut tersebut
mempersarafi semua otot ekspresi wajah yang berasal dari lengkung brankhialis
kedua, yaitu m. orbikularis oris dan m.orbikularis okuli, m.businator, m.oksipitalis,
m.frontalis dan otot-otot yang lebih kecil di daerah ini, dan juga m. stapedius, m.
platisma, m. stilohioideus, dan venter posterior m. digastrikus (Gambar 4.32).

ffi*f$e"lks vil.rlg rx**lifu;e*.kntl trtrriss is*drli;+. Nukleus motorik neryus fasialis berperan
pada beberapa lengkung refleks. Refleks kornea telah dibahas di atas (hlm. 143).
Pada refleks kedip, stimulus visual yang kuat mencetuskan kolikulus superior untuk
mengirimkan impuls visual ke nukleus fasialis di pons melalui traktus tektobulbaris,
yang mengakibatkan mata segera tertutup. Begitu pula pada refleks stapedius, impuls
auditorik dihantarkan dari nukleus dorsalis korpus trapezoideum ke nukleus fasialis
dan menimbulkan kontraksi atau relaksasi m.stapedius, tergantung pada kekuatan
stimulus auditorik.

Lesi motorik yang mengenai distribusi nervus fasialis. Otot-otot dahi mendapatkan
persarafan supranuklearrrya dari kedua hemisfer serebri, tetapi otot-otot ekspresi
wajah lainnyahanya dipersarafi secara unilateral, yaitu oleh korteks presentralis kon-
tralateral (Gambar 4.33). Iikajaras supranuklear desendenss terganggu hanya pada
satu sisi, misalnya oleh infark serebri, kelumpuhan wajah yang ditimbulkan tidak
mengganggu otot-otot dahi (Gambar 4.34a): pasien masih dapat menaikkan alisnya
dan memejamkan matanya dengan kuat. Jenis kerumpuhan *u1un mi disebut kelum-
puhan n.fasialis sentral. Namun, pada lesi nuklear atau lesi perifer (lihat di bawah)
semua otot-otot ekspresi wajah pada sisi lesi menjadi lemah (Gamb ar 4.34b). Dengan
demikian, seseorang dapat membedakan kelumpuhan fasialis sentral dari kelumpuhan
fasialis nuklear atau perifer melalui tampilan klinisnya.
-

150 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Nukleus motorik nervus fasialis tidak hanya dipersarafi oleh korteks fasialis tetapi
juga oleh diensefalon, yang berperan besar pada ekspresi wajah terkait-emosi. Input
yang lebih lanjut berasal dari ganglia basalia;pada gangguan ganglia basalia (misalnya,

Girus presentralis

Area kortikal untuk

ekspresi wajah

Traktus kortikonuklearis

Nukleus nervus fasialis (Vli)

Ganglion genikulatum

't. "-'"--'---
r-1
1..

Garrbar 4.33 Persarafan sentral area nukleus fasialis di batang otak. Bagian area nukleus yang
mengendalikan otot-otot dahi dipersarafi oleh kedua hemisfer serebri. Sehingga, lesi yang
mengenai jaras kortikonuklear pada satu sisi tidak menyebabkan kelumpuhan otot-otot dahi.
Namun, area nukleus lain hanya dipersarafi oleh hemisfer kontralateral. Dengan demikian, lesi
unilateral di sepanjang jaras kortikonuklear menimbulkan kelemahan wajah kontralateral tanpa
mengganggu otot-otot dahi.
 Batang otak I tst
Gambar 4.34 Kelumpuhan wajah
a. Kelumpuhanfasialis sentral: otot-
otot dahi tidak terkena
b. Kelumpuhan fasialis perifer: otot
otot dahi terkena bersama seluruh
bagian wajah lain pada sisi yang
terkena.

1^ti

penyakit Parkinson), dapat terjadi hipomimia atau amimia. Selain itu juga terdapat
berbagai sindrom diskinetik yang mengenai otot-otot ekspresi wajah dengan jenis
gerakan abnormal yang berbeda: antara lain spasme hemifasial, diskinesia fasialis,
dan blefarospasme. Lokasi lesi penyebab sindrom ini masih belum diketahui.

Kelumpuhan nervus fasialis idiopatik (Bell's palsy). Gangguan nervus fasialis yang
paling sering ini terjadi pada sekitar 25 dari 100.000 orang per tahun. Penyebabnya
masih belum diketahui. Gangguan ini ditandai dengan paresis flasid pada semua otot
ekspresi wajah (termasuk otot-otot dahi), serta manifestasi lain yang sesuai dengan
lokasi lesi. Berbagai sindrom yang terjadi akibat kerusakan saraf di dalam kanalis
fasialis terlihat pada Gambar 4.35, dan gambaran MRI khas yang sesuai dengan ke-
lumpuhan nervus fasialis idiopatik ditampilkan padaGambar 4.36. Diagnosis banding
penting pada kasus kelumpuhan wajah akut, karena tidak semua kasus bersifat
idiopatik: 10% kasus terjadi akibat herpes zoster optikus,4Yo akibat otitits media, dan
2To akibat berbagai jenis tumor (tumor parotis, neurinoma, dan lainnya)
Pemulihan total terjadi tanpa terapi pada 60 80% pasien. Pemberian steroid
(prednisolon, I mg/kg berat badan setiap hari selama 5 hari), jika terapi ini dimulai
dalam 10 hari setelah onset kelumpuhan wajah, mempercepat pemulihan dan diikuti
dengan kesembuhan total pada lebih dari 900% kasus, menurut beberapa penelitian
yang telah dipublikasikan.
Reinervasi parsial atau yang salah arahpada otot-otot yang terkena setelah episode
kelumpuhan nerlus fasialis idiopatik kadang-kadang menimbulkan kontraktur wajah
atau gerakan abnormal tambahan(sinkinesia) pada otot-otot ekspresi wajah. Reinervasi
yang salah arah juga menjelaskan fenomena "air mata buaya", yaitu lakrimasi invo-
lunter yang terjadi ketika pasien makan. Penyebabnya kemungkinan adalah serabut
sekretorik yang beregenerasi yang ditujukan untuk glandula salivaria telah mengambil
jalur yang salah di sepanjang selubung sel Schwann serabut yang berdegenerasi yang
mempersarafi glandula lakrimalis, sehingga beberapa impuls untuk salivasi justru
menginduksi lakrimasi.

Nervus intermedius
Nervus intermedius mengandung beberapa komponen aleren dan eferen (Tabel 4 1,
hlm. 110).
152 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

1..,r+1"*.tf.:uf ;ll+:r",;u p1*s{tta;t"iir;. Badan sel serabut aferen unfuk pengecapan terletak di

ganglion genikulatum, yang mengandung sel-sel pseudounipolar yang menyerupai

sel-sel pseudonipolar pada ganglia spinalia. Beberapa serabut aferen ini berawal dari
taste bicts dua-pertiga anterior lidah (Gambar 4.37). Serabut ini awalnya disertai oleh
netnus lingualis (cabang nenus mandibularis, divisi terbawah nelvus trigeminus),
dan berjalan melalui khorda timpani menuju ganglion genikulatum, dan kemudian di
dalam nervus intermedius menuju nukleus traktus solitarius. Nukleus ini juga me-
nerima serabut gustatorik dari nerr,us glosofaringeus, yang merepresentasikan penge-

Gambar 4.35 Komponen nervus

akustikus internus fasialis dan defisit khas yang
n. kokhlearis disebabkan oleh lesi pada berbagai
tempat di sepanjang perjalanannya
n. Vestibularis
1. Kelumpuhan perifer pada oto!
Nervus intermedius
otot yang dipersarafi oleh nervus
N. Fasialis fasialis (otot-otot ekspresi wajah),
Lakrimasi dan sekresi gangguan pendengaran atau tuli,
olandula intranasalis dan penurunan eksitabilitas
Salivasi vestibular
2. Kelumpuhan perifer dan
Ganglion gangguan pengecapan, lakrimasi,
genikulatum dan salivasi
-
3. Kelumpuhan perifer pada otot
otot ekpresi wajah dan gangguan
pengecapan serta salivasi, dan
N. petrosus
gangguan pendengaran.
major 4. Kelumpuhan perifer otototot
ekspresi wajah dan gangguan
Nervus ke pengecapan dan salivasi.
m.stapedius
5. Kelumpuhan perifer otot-otot
ekspresi wajah

Khorda timpanik

n. aurikularis
posterior

Serabut motorik
Serabut sekretorik
Serabut gustatorik
Serabut somatosensorik
-

Batang Otak I 153

Gambar 4.36 MRI pada seorang perempuan berusia 73 tahun dengan kelumpuhan nervus
fasialis kiri total dengan onset akut dan tidak nyeri (kelumpuhan nervus fasialis idiopatik, Bel/'s
palsy). a. Gambaran T1-weighted aksial pasca-kontras menunjukkan penyangatan kontras yang
jelas di sepanjang perjalanan nervus fasialis kiri, bila dibandingkan dengan sisi kanan yang
normal. b. Penyangatan kontras yang patologis juga terlihat di sepanjang kelanjutan perjalanan
nervus di dalam os. petrosus. Kortison diberikan pada saat akut, dan kelemahan pulih total
dalam waktu tiga minggu.

capan di sepertiga posterior lidah dan papilae valatae, dan dari nervus vagus, yang
merepresentasikan pengecapan di epiglotis. Dengan demikian, pengecapan dipersarafi.
oleh tiga saraf yang berbeda 0{ VII, IX dan X) pada kedua sisi. Dengan demkian,
ageusia total akibat lesi saraf hampir tidak mungkin terjadi.

f:tit,7.r,:;r3r,',';l :i:::;,':il.,i j,ji,,,rIiii/r;r'i !i'i,i,,ir'.il Nukleus traktus solitarius merupakan nukleus

relay umum pada semua serabut gustatorik. Nukleus ini mengirimkan impuls gusta-
torik ke talamus kontralateral (perjalanan pastinya tidak diketahui) dan terus menuju
komponen paling medial nukleus ventralis posteromedialis talami (YPM,hlm.236').
Dari talamus, jaras gustatorik berlanjutke regio presenlralis bagian kaudal menye-
limuti insula (Gambar 4.37).
!,;,r.li'u[r,qrx. somatik aferen yang merepresentasikan
:++*rui.iF.; $li:r"*6}. Beberapa serabut
area kecil di telinga luar (pinna), kanalis auditorius eksternus, dan permukaan eksternal
timpanum (gendang telinga) berjalan di dalamner'vus.fasialiske ganglion genikulatum
dan kemudianke nuklei sensorik net'vi trigemini. Lesi kutaneus pada herpes zoster
otikus terjadi akibat keterlibatan serabut aferen somatik ini.
$ft"s'+."fi (Gambar 4.38). Nenus intermedius juga mengandung
iirp:;rhu'i s*iirrt*r{'ifli
serabut parasimpatis eferen yang berasal dari nukleus salivatorius superior (Gambar
4.38), yang terletak di medial dan kaudal nukleus motorik nerv'us fasialis. Beberapa
serabut radiks nukleus ini meninggalkan cabang utama nen'us fasialis setinggi
ganglion genikulatum dan melanjutkanke ganglion pterigopalatinum dan masuk ke
glandula lalwimalis dan ke glandula mukosa nasalis. Serabut radiks lain berjalan
154 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

Ke bagian inferior girus

postsentralis dan ke insula

Ujung pengecapan

Nukleus
salivatorius
superior
dan inferior

Ganglion
pterigopalatinum

n. Petrosus mayor
7
. n. Lingualis
Ganglion
otikum

Nukleus traktus
solitarius

Jaras ke otot-otot
ekspresi wajah,
menelan,
dan mengunyah

Gambar 4.37 Serabut gustatorik aferen dan jaras gustatorik. Gambar menunjukkan reseptor
perifer (fasfe bud), perjalanan perifer serabut gustatorik (bersama nervus intermedius dan
nervus glosofaringeus serta nervus vagus), dan hubungan sentralnya dengan nuklei batang
otak yang sesuai.
 Batang Otak I
155

Nukleus salivatorius
superior dan inferior

/n
// Y,/
UU'

Ganglion
pterigo-
palatinum

Khorda
timpanik
n. Lingualis
Ganglion
submandibulare

Glandula parotis

Glandula
submandibularis

Gambar 4.38 Persarafan parasimpatis kelenjar-kelenjar di kepala

dengan rute lebih ke kaudal, melalui khorda timpani dan nerws lingualis, ke ganglion
submandibulare, tempat ditemukannya relay sinaptik. Serabut postganglionik mem-
persarafi glandula sublingualis dan glandula submandibularls (Gambar 4.38), yang
menginduksi salivasi. Seperti yang telah disebutkan di atas, nukleus salivatorius
superior menerima input dari sistem olfaktorius melalui fasikulus longitudinalis dor-
salis. Hubungan ini memberikan dasar anatomis untuk refleks salivasi sebagai respons
terhadap aroma yang membangkitkan selera. Glandula lakrimalis menerima input
sentralnya dari hipotalamus (emosi) melalui fotmasio retikularis batang otak, serta
dari nukleus spinalis nervi trigemini (iritasi konjungtiva).
-

156 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Nervus Vestibulokokhlearis (N Vlll)-Komponen Koklear dan

Organ Pendengaran
Organ keseimbangan dan pendengaran berasal dari sebuah prekursor embnologis di
bagian petrosus os. temporalis: utrikulus membentuk sistem vestibularis dengan tiga
kanalis semisirkularis-nya, sedangkan sakulus membentuk telinga dalam dengan
koklea yang berbentuk seperti siput (Gambar 4.39).

li't:r'irr;'1::i1 ;lrii.li!*l'!1.. Gelombang bunyi adalah getaran udara yang dihasilkan oleh ber-
bagai macam mekanisme (nada, bicara, nyanyian, musik instrumental, suara alami,
kebisingan lingkungan, dan lain-lain). Getaran ini ditransmisikan di sepanjang kanalis
auditorius eksternus ke gendang telinga (timpanum atau membrana timpanika) yutrg
memisahkan telinga luar dan telinga tengah (Gambar 4.39).

ii,,i;ri.riir :t,irii/rjii (Gambar 4.39) mengandung udara dan berhubungan dengan rongga
nasofaring (dan dengan demikian juga ke lingkungan luar) melalui tuba auditoria,
yang disebut juga tuba eustachius. Telinga tengah mengandung rongga tulang (vesll-
bulum), yang dindingnya diliputi oleh membran mukosa. Dinding medialnya memiliki

Anterior
Duktus Lateral
semisirkularis
Posterior

Duktus
:iii :
endo-
Stapes
lncus
iit limfatikus

Maleus Ampulae dengan

kristae

l Utrikulus dengan
-l
6t:
i makula
ol Sakulus dengan
ol
6t
makula
-l .u.
oli
Fli
il Kokhlea
Membrana
Helikotrema
timpanika
Fenestra
vestibu li

Fenestra
kokhleae

fuba r Duktus Skala Skala Duktus

auditoria vestibuli
perilimfatikus timpani kokhlearis

Gambar 4.39 Organ pendengaran dan keseimbangan. gambaran umum

 Batang Otak I tsz

dua orificium yang ditutupi oleh jaringan kolagen, yang disebut oval window atau
foramen ovale (sebutan lain, fenestra vestibuli) dan round window atau foramen
rotundum (fenestra kokhleae). Kedua jendela ini memisahkan rongga timpani dengan
telinga dalam, yang terisi dengan perilimf. Gelombang suara yang datang membuat
getaranpada membrana timpanika. Ketiga osikulus (maleus, inkus, stapes) kemudian
menghantarkan osilasi membrana timpanika ke foramen ovale, membentuk getaran
serta menghasilkan osilasi perilimf. Rongga timpani juga mengandung dua otot kecil,
yditu muskulus tensor timpanl (N V) dan muskulus stapedius (N VII). Dengan kon-
traksi dan relaksasi, otot-otot tersebut mengubah motilitas osikulus auditorik sebagai
respons terhadap intensitas suara yang datang, sehingga organ corti terlindungi dari
kerusakan akibat suara yang sangat keras.
ji'iiii;,:r; i.i,:iiiti;:. Bagian auditorik telinga dalam memiliki komponen tulang dan kom-
ponen membranosa (Gambar 4.39,4.40). Tulang koklea membentuk spiral dengan
dua-setengah putaran, menyerupai siput. (Gambar 4.39 memperlihatkan koklea yang
dipotong hanya untuk kepentingan pembelajaran). Koklea memiliki ruang-antara
(vestibulum) danbony tube, dilapisi oleh epitelium yang melingkar di sekitar modiolus,
struktur tulang yang semakin menyempit dan mengandung ganglion spirale. Potongan
melintang pada duktus kokhlearis menunjukkan tiga kompartemen membranosal
skala vestibuli, skala timpani, dan skala media (atau duktus kokhlearis), yang
mengandung organ corti (Gambar 4.40). Skala vestibuli dan skala timpani terisi
dengan perilimf, sedangkan duktus kokhlearis terisi dengan endolimf, cairan yang
diproduksi oleh stria vaskularis. Duktus kokhlearis menyempit hingga menghilang di
kedua ujungnya (di sekum vestibulare pada bagian dasarnya dan di sekum kupulare
pada apeksnya). Dinding atas duktus kokhlearis terbentuk oleh membrana Reissner
yang sangat tipis, yang memisahkan endolimf dari perilimf skala vestibuli, yangdapat
menghantarkan tekanan gelombang skala vestibuli secara bebas ke duktus kokhlearis
sehingga membrana basilaris ikut bergetar. Tekanan gelombang perilimf dimulai di
foramen ovale dan berjalan melalui skala vestibuli ke seluruh panjang koklea hingga
apeksnya, tempat gelombang tersebut masuk ke skala timpani melalui lubang kecil
yang disebut helikotrema; gelombang kemudian berjalan ke sepanjang koklea di skala
timpani, hingga akhimya sampai di foramen rotundum, tempat suatu membran tipis
memisahkan telinga dalam dari telinga tengah.
Organ Corti (organ spiral) terletak di membrana basilaris di seluruh panjangnya,
dari vestibulum ke apeks (Gambar 4.41). Struktur ini terdiri dari sel-sel rambut dan
sel-sel penunjang (Gambar 4.40c dan d). Sel-sel rambut adalah reseptor organ pen-
dengaran, yang mengubah energi mekanik gelombang bunyi menjadi potensial
elektrokimiawi. Ada sekitar 3500 sel-sel rambut dalam, tersusun dalam satu baris, dan
12.000 19.000 sel-sel rambut luar, tersusun dalam tiga baris atau lebih. Masing-
masing sel r'ambut memiliki sekitar 100 stereosilia, beberapa di antaranya meluas ke
membrana tektorialis. Ketika membrana basilaris berosilasi, stereosilia menekuk
hingga berkontak dengan membrana tektorial yang tidak berosilasi; hal ini dianggap
sebagai stimulus mekanikal yang mengeksitasi sel-sel reseptor auditorik. Selain sel-
sel sensorik (sel-sel rambut), organ corti juga mengandung beberapa jenis sel pe-
nu4iang, seperti sel-sel Deiters, serta rongga kosong (terowongan), yang fungsinya
158 | Oiagnosrs Topik Neurotogi Duus

Hamulus lamina spiralis

Helikotrema

Kanalis spiralis modiolus

Modiolus

Kanalis longitudinalis modiolus

Skala vestibuli

Membrana Reissner
Duktus Kokhlearis
Ligamentum spirale

Skala timpani

+33mm+

Limbus spiralis
l\,4embrana
tektoria
Terowongan e. Lamina basilaris
uar
I

Terowongan Spatium lvlembrana

Lamina dalam Nuel basilaris
spiralis tulang

c. Organ Corti

Serabul Lamina Sel pilar Sel pilar Sel penunjang

eferen basilaris eksternus internus Deiters
d. Organ korti dengan sel-sel rambut

Gambar 4.40 hrsitektur mikroskopik organ pendengaran. a. Labirin. b. Kokhlea. c dan

d. Organ Korti. e. Membrana basilaris (lamina)

tidak akan dibahas lebih lanjut di sini (tetapi lihat Gambar 4.40d). Pergerakan lem-
pengan kaki stapes ke foramen ovale menciptakan gelombang yang berjalan di
sepanjang bentangan membrana basilaris; arah pergerakan gelombang ini tegak lurus
 Batang Otak I tSS

Gambar 4.41 Perjalanan lamina basilaris

{... .- '.ut

terhadap bentangan membrana basilaris. Pemberian nada murni dengan frekuensi

tertentu berkaitan dengan lokasi spesifik di membrana basilaris yang menghasilkan
deviasi membrana maksimal (yaitu, amplitudo maksimal). Dengan demikian, mem-
brana basilaris memiliki organisasi tonotropik, yaitu frekuensi yang lebih tinggi
terekam di bagian membran yang lebih basal, dan frekuensi yang lebih rendah di
bagian yang lebih apikal. Hal ini dapat dibandingkan dengan keyboard piano yang
frekuensinya menjadi lebih tinggi dari kiri ke kanan. Membrana basilaris lebih lebar
di bagian ujung basal dibandingkan ujung apikal (Gambar 4.40e).
Ganglion spirale (Gambar 4.42) mengandung sekitar 25.000 neuron bipolar dan
5.000 neuron unipolar, yang memiliki prosesus sentral dan perifer. Prosesus perifer
menerima input dari sel-sel rambut dalam dan prosesus sentral berjalan bersama untuk
membentuk neryus kokhlearis.

l\l+rrr'*.rs $;qlkhn*:lilr{e diB$ f;xrdr$ re*.rldi4cls'il{. Nervus kokhlearis, yang dibentuk oleh
prosesus sentral sel ganglion spirale, berjalan di sepanjang kanalis auditorius interrus
bersama dengan ner\us vestibularis, melewati ruang subarakhnoid di cerebellopontine
angle, dan kemudian masuk ke batang otak tepat di belakang pedunkulus serebelaris
inferior. Di nukleus kokhlearis ventralis, serabut-serabut nervus kokhlearis bercabang
dua (seperli huruf "T"); masing-masing kemudian melanjutkan ke lokasi relay beri-
kutnya (neuron keduajaras auditorik) di bagian ventral atau dorsal nukleus kokhlearis.
Neuron kedua menghantarkan impuls ke arah sentral melalui beberapa jaras, beberapa
di antaranya memiliki relay sinaptik lebih lanjut (Gambar 4.43).
Neurit (akson) yang berasal dari nukleus kokhlearis ventralis menyilang garis
tengah di dalam korpus trapezoideum. Beberapa neurit ini membentuk sinaps
dengan neuron lanjutan di korpus trapezoideum itu sendiri, sedangkan yang lainnya
melanjutkan ke stasiun relay befikutnya nukleus olivarius superioq nukleus lem-
niskus lateralis, atau formasio retikularis. Impuls auditorik asendenss kemudian ber-
jalan melalui lemniskus lateralis ke kolikulus inferior (meskipun beberapa serabut
mungkin tidak melewati kolikulius dan iangsung menuju korpus genikulatum
mediale).
160 | Oragnosis Topik Neurotogi Duus

n. Vestibulokokhlearis

Radiks Radiks
vestibularis kokhlearis

Ganglion
vestibulare

Ganglion
spirale

Gambar 4.42 Ganglion spirale dan ganglion vestibulare

Neurit yang muncul dari nukleus kokhlearis dorsalis menyilang garis tengah di
belakang pedunkulus serebelaris inferior, beberapa di antaranya di stria medularis dan
yang laimya melalui formasio retikularis, dan kemudian berjalan naik di lemniskus
lateralis ke kolikulus inferior, bersama dengan neurit dari nukleus kokhlearis ven-
tralis.
Kolikulus inferior mengandung relay sinaptlk lanjutan ke neuron berikutnya
pada jaras ini, yang kemudian berproyeksi ke korpus genikulatum mediale talami.
Dari sini, impuls auditorik berjalan di dalam radiasio auditoria, yang terletak di ktus
posterius kapsula interna (Gambar 3 .2, hlm. 50), ke korleks auditorik primer di girus
temporalis transversus (area Brodmann 41), yang juga disebut gitus transversus
Heschl (Gambar 9.10, hlm. 317). Representasi tonotopik frekuensi auditorik tetap
terjagadi sepanjang jaras auditorik dari organ Korti hingga perjalanan menuju korteks
auditorik (Gambar 4.43a dan c), analog dengan organisasi somatotopik (retinotopik)
jaras visual.

:itt;tt;ir. lr'.tt'i,i'iil:-,'r..4 Tidak semua serabut auditorik menyilang garis

j'Ir#i'.:r,,';:nj, .i.ri,jr',t,'trr'r:l

tengah di batang otak; sebagianjaras ini tetap berjalan ipsilateral, sehinggajika terjadi
cedera pada sebuah lemniskus lateralis tidak menyebabkan tuli total unilateral, tetapi
hanya tuli parsial pada sisi kontralateral, serta gangguan persepsi arah suara.

,i! i ir;,r ;i,,;q.:r:;!;.irii ilirs.fif primer korleks Serebri terdapat area

ls'ii; Di dekat area auditorik
auditorik sekunder pada permukaan ekstetnal lobus temporalis (aret 42 dan 22;
 Batang Otak I 161

Girus temporalis transversus

(Heschl)
VrooLoJ,
| ./ --v
\Y/
Radiasio auditoria 200H2 /
(melalui krus posterius
kapsula interna)

Korpus
genikulatum
gut laterale
I I torrr, ot"
'nutdtut

v%, ,/_"

Korpus V '
genikulatum mediale /
Kolikulus
Komissura kolikuli
inferioria

Lemniskus lateralis
dan nuklei lemniskus
lateralis

Stria medularis

i-G
Fasikulus
longitudinalis medialis
Pedunkulus
serebelaris
Nukleus kokhle- /s;",
aris dorsalis --- -f)
^ .+2^l
d"ri
Nukleus kok
aris ventralis
Nukleus dorsalis
korpus trapezoideum
nukleus olivarius Lamina basilaris
Nukleus korpus
trapezoideum Nukleusolivarius Ganglionspirale
Lemniskus medialis Traktus kortikospinalis Organ Corti

Gambar 4.43 Jaras audrtorik. Hubungan sentral nervus kokhlearis.

Gambar 9 .26,hIm. 342), yaitu tempat stimulus auditorik dianalisis, diidentifikasi, dan

dibandingkan dengan memori auditorik yang telah direkam sebelumnya, dan juga
diklasifikasikan apakah suara tersebut merupakan bising, nada, melodi, ataukata-kata
dan kalimat, misalnya berbicara. Jika area korteks ini rusak, pasien dapat kehilangan
kemampuan untuk mengidentifikasi suara atau mengerti pembic araan(afasia sensorik,
hlm. 348).
162 | O,agnosis Topik Neurologi Duus

trn1*egrr*sl pei$ilrirjs$rr$r* *audigrrik ell herfuag*+i tre*glammp rs{tflcs. Jaras dari organ
Korti ke korleks auditorik primer adalah sepanjang 4-6 neuron; pada masing-masing
stasiun relay jaras ini (nukleus olivarius superior, formasio retikularis, nukleus lem-
niskus lateralis, dan kolikulus inferior), muncul serabut kolateral yang berpartisipasi
membentuk beberapa lengkung refl eks.
o Beberapa impuls berjalan ke serebelum, sedangkan impuls lain berjalan di
fasikulus longifudinalis medialis ke nukleus yang mempersarafi otot-otot eks-
traokular dan menimbulkan gerakan mata konjugat ke arah datangnya suara.
o Beberapa impuls melewati kolikulus superior dan inferior ke area pretektalis
dan kemudian, melalui traktus tektobulbaris, ke berbagai nuklei batang otak,
termasuk nukleus nervr,ts fasialis (m. stapedius), atau melalui traktus tekto-
spinalis ke sel-sel motorik kornu anterius di medula spinalis servikahi. Impuls
yang turun ke medula spinalis servikalis menimbulkan reposisi kepala ke arah
atau menjauhi datangnYa suara.
o Impuls lain berjalan di dalam sistem aktivasi retikular keformasio retikularis
(reaksi terjaga, hlm. 241).
o Impuls lain berjalan turun di lemniskus lateralis, dan melalui interneuron,
mengatur pengaruh pada tekanan lamina basilaris. Beberapa impuls desendens
dianggap memiliki efek inhibitorik; fungsinya mungkin untuk memperbaiki
persepsi frekuensi tertentu dengan menekan frekuensi lain, frekuensi-frekuensi
di sekitarnya.

Gangguan Pendengaran
Tuli Konduktif dan Tuli Sensorineural
Dua jenis tuli dapat dibedakan secara klinis: tuli telinga tengah (konduktifl dan tuli
telinga dalam (sensorineural).
Tuli konduktif disebabkan oleh proses yang mengenai kanalis auditorius eksternus
atau,yanglebih sering, telinga tengah. Getaran udara (gelombang suara) hanya sedikit
yang dihantarkan ke telinga dalam, ataubahkan tidak dihantarkan sama sekali. Getaran
tulang masih dapat dihantarkan ke organ Ccrti dan masih dapat didengarkan (lihat tes
Rirure, di bawah).
Penyebab tuli konduktif meliputi kerusakan membrana timpani, serotimpanum,
mukotimpanum, atau hemotimpanum; gangguan rantai osikular oleh trauma atau
inflamasi; kalsifikasi tulang (otosklerosis); proses destruktif seperli kolesteatom; dan
tumor (tumor glomus dan yang lebih jarang yaitu karsinoma kanalis auditorik).
Tuli telinga dalam atau tuli sensorineural disebabkan oleh lesi yang mengenai
organ Korfi, nervus kokhlearis, ataujaras auditorik sentral.
Fungsi telinga dalam dapat terganggu oleh malformasi kongenital, medikasi (anti-
biotik), racun industri (misalnya,benzena, anilin, dan pelarut organik), infeksi (mumps,
campak, zoster), gangguan metabolik, atau trauma (fraktur, trauma akustik).

Evaluasi diagnostik gangguan pendengaran. Pada tes Rinne, pemeriksa menentukan

apakah stimulus auditorik diterimlr lebih baik jika dihantarkan melalui udara atau
tulang. Tangkai garputala yang bergetar diletakkan di prosesus mastoideus. Segera
 Batang Otak I 163

setelah pasien tidak dapat mendengar nadanya, pemeriksa menguji apakah ia masih
dapat mendengarTyajika ujung garputala didekatkan ke telinga, yang pada subjek
:
normal dapat mendengarnya (tes Rinne positif hasil normal). Pada gangguan pen-
dengaran telinga tengah, pasien dapat mendengar nada lebih lama melalui konduksi
:
tulang dibandingkan dengan konduksi udara (tes Rinne negatif hasil patologis).
Pada tes Weber, tangkai garputala yang bergetar diletakkan pada vefteks kepala
pasien, yaitu di garis tengah. Subjek normal akan mendengarkan nada di garis tengah;
pasien dengan tuli konduktifunilateral melokalisasi nada di sisi yang sakit, sedangkan
tuli sensorineural unilateral melokalisasikan nada di sisi yang normal.
Pemeriksaan diagnostik lanjutan. Lesi telinga tengah merupakan area spesialis THT,
tetapi lesi neryus kokhlearis dan jaras auditorik sentral merupakan area neurolog'
pemeriksaan bedside yang dibahas di atas untuk membedakan tuli sensorineural
atau tuli konduktif tidak cukup untuk penilaian diagnostik secara tepat, yang me-
merlukan audiometri, yaitu pengukuran kemampuan pendengaran secara kuantitatif
dan akurat. Ambang batas auditorik untuk konduksi udara dan lulang drukur pada
berbagai frekuensi. Padatuli konduktif, ambang konduksi udara lebih buruk dibanding-
kan konduksi tulang. Pada tuli sensorineural, temuan tergantung pada lesi yang men-
dasarinya: tuli frekuensi tinggi terjadi pada usia tua (presbikusis) dan pada bentuk tuli
akut atau kronik lainnya, tetapi tuli frekuensi rendah persepsi auditorik terjadi pada
penyakit M6nidre.

Gangguan neurologis yang menimbulkan ketulian. Penyakit M6nidre, yang telah

diulas secara singkat di atas, adalah gangguan telinga dalam yang menyebabkan
hilangnya pendengaran dan manifestasi neurologis lain. Penyakit ini ditandai dengan
trias klinis yaitu vertigo rotatorik dengan nausea dan muntah, tuli parsial atau total
unilateral yang fluktuatif, dan tinitus, penyakit ini disebabkan oleh gangguan keseim-
bangan osmotik endolimf, yang menimbulkan hydrop,.r fuang endolimf dan ruptur
penyekat antara endolimf dan perilimf. Gejala diobati dengan terapi antivertigo dan
perfusi intratimpanik dengan berbagai obat. Beta-histidin diberikan untuk profilaksis.
Ketulian tiba-tiba, biasanya disefiai oleh tinitus, pada sebagian besar kasus
dianggap disebabkan oleh infeksi virus atau oleh iskemia di teritori arteri labirinti
(suatr end artery).
Hubungan auditorik sentral di batang otak dapat dipengaruhi oleh proses vaskular,
inflamasi, infeksi, dan tumor. Akibatnya adalah ketulian. Hanya gangguan jaras
auditorik bilateral di batang otak yang dapat menyebabkan tuli total bilateral.
..Neuroma akustik" adalah istilah untuk fumor yang umum, tetapi tidak akurat,
yang sebenamya muncul dari nerr,us vestibularis dan secara histologis merupakan
suatu schwannoma. Tumor tersebut akan dibahas di bab berikutnya, yang berhubungan
dengan neftlls vestibularis.

Nervus Vestibulokokhlearis (N vlll)-Komponen Vestibular dan

Sistem Vestibular
Tiga sistem yang berbeda berpartisipasi dalam regulasi keseimbangan (ekuilibrium):
sistem vestibular, sistem proprioseptif (yaitu, persepsi posisi otot dan sendi), dan
sistem visual.
-

164 | Oragnosls Topik Neurotogi Duus

Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nemrs kranialis kedelapan
(yartt, newus vestibularis, bagian nenus vestibulokokhlearis), dan nuklei vestibularis
di batang otak, dengan koneksi sentralnya.
i.*irilirl terletak di dalam bagian petrosus os temporalis dan terdiri dari utrikulus,
sakulus, dan tiga kanalis semisirkularis (Gambar 4.39). Labhin membranosa ter-
pisah dari labirin tulang oleh rongga kecil yang terisi dengan perilimf; organ mem-
branosa itu sendiri berisi endolimf.
Utrikulus, sakulus, dan bagian kanalis semisirkularis yang melebar (ampula)
mengandung organ reseptor yang berfungsi untuk mempeftahankan keseimbangun.

3,{.rJ# liiiii;rr''ir.1 .ri:,"}ri,,r.rrjr"/;,+1drj'ior terletak di bidang yang berbeda.

Kanalis semisirkularis
lateral terletak di bidang horizontal, dan dua kanalis semisirkularis lainnya tegak lurus
dengannya dan satu sama lain. Kanalis semisirkularis posterior sejajar dengan aksis os
petrosus, sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus dengannya. Karena
aksis os petrosus terletak pada sudut 45'terhadap garis tengah, kanalis semisirkularis
anterior satu telinga paralel dengan kanalis semisirkularis posterior telinga sisi lainnya,
dan kebalikannya. Kedua kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang sama
(bidang horizontal).
Masing-masing dari ketiga kanalis semisirkularis berhubungan dengan utrikulus.
Setiap kanalis semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk membentuk
ampula, yang berisi organ reseptor sistem vestibtlar, krista ampularis (Gambar 4.44).
Rambut-rambut sensorik krista tertanam pada salah satu ujung massa gelatinosa yang
memanjang yang disebut kupula, yang tidak mengandung otolit (lihat di bawah).

o
o
o
o
b
a
;o
dE
c
l
c
o
o

Gambar 4.44 Krista ampularis

 Batang Otak I

Pergerakan endolimf di kanalis semisirkularis menstimulasi rambut-rambut sensorik

krista, yang dengan demikian, merupakan reseptor kinetik (reseptor pergerakan).
utrikulus dan sakulus mengandung organ reseptor lainnya, makula utrikularis dan
malcula sakularls (Gambar 4.45). Makula utrikularis terletak di dasar utrikulus paralel
dengan dasar tengkorak, dan makula sakularis terletak secara vertikal di dinding
medial sakulus. Sel-sel rambut makula teftanam di membrana gelatinosa yang me-
ngandung kristal kalsium karbonat, disebut statolit. Kristal tersebut ditopang oleh sel-
sel penunjang.
Reseptor ini menghantarkan impuls statik, yang menunjukkan posisi kepala ter-
hadap ruangan, ke batang otak. Sbuktur ini juga memberikan pengaruh pada tonus
otot.
Impuls yang berasal dari reseptor labirin membentuk bagian aferen lengkung
refleks yang berfungsi untuk mengoordinasikan otot ekstraokular, leher, dan tubuh
sehingga keseimbangan tetap terjaga pada setiap posisi dan setiap jenis pergerakan
kepala.

Hq:rvels t'*:lfih{s,l{}}(qi}.tttitii:ll''ii+. Stasiun berikutnya untuk transmisi impuls di sistem

vestibular adalahnetnus vestibulokokhlearis. Ganglion vestibulare terletak di kana-
lis auditorius internus; mengandung sel-sel bipolar yang pfosesus perifernya menerima
input dari sel reseptor di organ vestibular, dan yang prosesus sentralnya membentuk
neryus vestibularis. Nemrs ini bergabung dengan nelus kokhlearis, yang kemudian
melintasikanalisauditoriusinternus,menembusruangsubarakhnoiddicerebellopontine
angle, danmasuk ke batang otak di taut pontomedularis. Serabut-serabutnya kemudian
melanjutkan ke nukleus vestibularis, yang terletak di dasar ventrikel keempat.

$tr+rrnpfir:!-;.r nn*kfl*;*r r"*sfiHru$*eris (Gambar 4.46a) tetbenhrk oleh:

o Nukleus vestibularis superior (Bekhterev)
o Nukleus vestibularis lateralis (Deiters)
o Nukleus vestibularis medialis (Schwalbe)
o Nukleus vestibularis inferior (Roller)

Makula statika Serabut saraf bermielin Gambar 4.45 Makula statika

ke ganglion vestibulare
 166 | OraEtnosls Topik Neurologi Duus

Serabut-serabut nervus vestibularis terpisah menjadi beberapa cabang sebelum me-

masuki masing-masing kelompok sel di kompleks nuklearvestibularis, tempat mereka
membentuk relay sinaptlk dengan neuron kedua (Gambar 4.46b).

F{uilungan a$er{:Ei qiftst ef,e i-iilE} sru{l;i*ars vfistf,fuir}siri$- Anatomi hubungan aferen dan
eferen nuklei vestibularis saat ini belum diketahui secara pasti. Teori yang berlaku
saat ini adalah sebagai berikut (Gambar 4.47):
o Sebagian serabut yang berasal dari nerwus vestibularis menghantarkan impuls
langsung ke lobus flokulonodularis serebeli (arkhiserebelum) melalui trak-
tus juxtarestiformis, yang terletak di dekat pedunkulus serebelaris inferior.
Kemudian, lobus flokulonodularis berproyeksi ke nukleus fastigialis dan,
melalui fasikulus unsinatus (Russell), kembali ke nukleus vestibularis; beberapa
serabut kembali melalui nen ls vestibularis ke sel-sel rambut labirin, tempat
mereka mengeluarkan efek regulasi inhibitorik utama. Selain itu, arkhi sere-
belum mengandung serabut-serabut ordo kedua dari nukleus vestibularis supe-

Nuklei vestibularis:
Nukleus superior
(Bechterew)
Fasikulus longitudinalis
medialis (asenden) Nukleus lateralis
(Deiters)
Serabut
vestibulosere- Nukleus medialis
belaris (Schwalbe)
I
I (ke nodulus
I
I dan flokulus) Nukieus inferior
I
(Roller)
1

w-l
i
I

\
Fasikulus longitudinalis
medialis (desenden)

Gambar 4.46 Kompleks nuklear vestibularis dan hubungan sentralnya. a. Komponen nukleus
vestibularis. b. Hubungan sentral masing-masing komponen nukleus vestibularis.
 Batang otak | rct

Nukieus
Darkschewitsch dan
nukleus interstitialis Cajal

Nukleus ruber

Vermis
Nukleus fastigial
Nukleus globosus

Fasikulus
unsinatus
(Russell)

Formasio retikularis

Ganglion vestibulare
(Scarpa)

n. Vagus (mual, muntah) X

Krista
n. Asesorius Xl @
Utrikulus
Traktus vestibulospinalis
Sakulus
Traktus retikulospinalis
Dari otolotol
Fasikulus longitudinalis
servikal
medialis
-

Ke medula spinalis sakralis

Ke medula spinalis servikalis

Gambar 4.47 Hubungan sentral nervus vestibularis

rior, medialis, dan inferior (Gambar 4.41 dan 4.48) dan mengirimkan serabut
eferen langsung kembali ke kompleks nuklear vestibularis, serta ke neuron
motorik medula spinalis, melalui jaras serebeloretikularis dan retikulo-
spinalis.
 168 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

o Traktus vestibulospinalis lateralis yang penting berasal dari nukleus vestibularis

lateralis (Deiters) dan berjalan turun pada sisi ipsilateral di dalam fasikulus
anterior ke motor neuron y dan a medula spinalis, furun hingga ke level
sakral. Impuls yang dibawa di traktus vestibularis lateralis berfungsi untuk
memfasilitasi refleks ekstensor dan mempertahankan tingkat tonus otot seluruh
tubuh yang diperlukan untuk keseimbangan.
o Serabut nukleus vestibularis medialis memasuki fasikulus longitudinalis media-
lis bilateral dan berjalan turun di dalamnya ke sel-sel kornu anterius medula
spinalis servikalis, atau sebagai traktus vestibulospinalis medialis ke medula
spinalis torasika bagian atas. Serabut-serabut ini berjalan turun di bagian
anterior medula spinalis servikalis, di dekat fisura mediana anterior, sebagai
fasikulus sulkomarginalis, dan mendistribusikan dirinya ke sel-sel komu ante-
rius setinggi servikal dan torakal bagian atas. Serabut ini memengaruhi tonus
otot leher sebagai respons terhadap posisi kepala dan kemungkinanjuga ber-
partisipasi dalam refleks yang menjaga ekuilibrium dengan gerakan lengan
untuk keseimbatgan.
o Semua nukleus vestibularis berproyeksi ke nuklei yang mempersarafi otot-
otot ekstraokular melalui fasikulus longitudinalis medialis. Pakar anatomi
telah berhasil mengikuti beberapa serabut vestibularis ke kelompok nuklear
Cajal (nukleus interstisial) dan Darkschewitsch dan kemudian masuk ke
talamus (Gambar 4.41).
Kompleks shuktur yang terdiri dari nukleus vestibularis dan lobus flokulonodularis
serebeli berperan penting untuk memperlahankan ekuilibrium dan tonus otot.
Ekuilibriumjuga dipertahankan oleh proyeksi spinoserebelaris dan serebeloserebelaris,
yang akan dibahas kemudian pada Bab 5.

Gangguan Keseimbangan
Dizziness dan disekuilibrium, setelah gejala sakit kepala, merupakan gejala yang
paling sering membuat pasien mencari pertolongan medis. Dalam percakapan sehari-
hart, "dizziness" atau pusing merujuk ke berbagai variasi perasaan abnormal.
"Dizziness" kadang-kadang berarti veftigo murni, yaitu sensasi pergerakan kepala
atau putaran kepala ke beberapa arah; pasien dapat mendeskripsikan perasaan seakan-
akan ia berada di atas komedi putar, kapal yang oleng, atau lift yang mulai bergerak
atau hampir berhenti. Namun, banyak pasien menggunakan kata-kata tersebut secara
luas untuk berbagai kondisi, seperti keadaan bingung, perasaan seperti akan pingsan,
rasa tidak stabil saat berdiri pada satu kaki (keluhan umum pada lanjut usia), atau
ansietasringan, sepertipadaklaustrofobia. Dengandemikian,pasienyangmengeluhkan
"dizziness" harus dianamnesis secara cemat unfuk menentukan sifat keluhan secara
tepat. Berdasarkan definisinya, vertigo adalah perasaan abnormal dan mengganggu
bahwa seseorang seakan-akan bergerak terhadap lingkungannya (vertigo subj ektif),
atau lingkungannya seakan-akan bergerak padahal sebenarnya tidak (vertigo objektif:
perhatikan bahwa istilah "subjektif' dan "objektif'tidak memiliki arti sesungguhnya
pada kedua ekspresi ini). Pasien dengan vertigo juga dapat mengalami osilopsia, ilusi
visual berupa objek yang terlihat seakan-akan bergerak maju-mundur. Hanya ketika
"dizziness" merupakan vertigo mumi, berdasarkan definisi istilah tersebut secara
 Batang Otak I

tepat", yang kemungkinan besar disebabkan oleh gangguan pada sistem vestibularis
atau sistem visual, atau keduanya, dan yang memerlukan evaluasi dari ahli neurologi.
Sebaliknya, perasaan tidak stabil yang tidak terarah atau presinkop kemungkinan
besar merupakan manifestasi nonspesifik gangguan kardiovaskulaq intoksikasi, atau
depresi.

Penyebab sebagian besar kasus vertigo dianggap adalah ketidakseimbangan impuls

sensorik yang berhubungan dengan pergerakan yang mencapai otak melalui tiga
sistem persepsi yang berbeda-visua1, vestibular, dan somatosensorik (proprioseptif).
Hal ini dikenal sebagai hipotesis konflik sensorik atau polysensory mismatch.
Bahkan pada individu yang normal, berbagai jenis pergerakan yang "tidak biasa"
dapat mencetuskan vertigo. Manifestasi motion sickness yang paling mengganggu
adalah gejala otonomik (mual, pucat, hipotensi, fatigue, menguap, diaforesis, dan
muntah), sedangkan vertigo sendiri biasanya menyebabkan gejala yang lebih ringan
pada pasien dan mungkin tidak terlalu diperhatikan. Pasien yang normal dapat men-
derita motion sickness berat apabila terjadi konflik sensorik yang jelas, misalnya
ketika seseorang berada di bawah dek sebuah kapal yang besar,pada situasi ini, sistem
visual melaporkan bahwa lingkungan dalam keadaan tidak bergerak, kebalikan dengan
gerakan terus-menerus yang disampaikan oleh sistem vestibularis. Begitu stimulus
yang membingungkan ditiadakan, motion sickness perlahan-lahan menghilang dalam
24 jam berikutnya.
Gangguan vestibularis lebih menyebabkan vertigo dibandingkan dengan dizziness
nonspesifik. Lesi yang berperan dapat terjadi di mana pun di sistem vestibularis
(istilah kolektif untuk organ vestibularis, nen rs vestibulokokhlearis, dan nukleus
vestibularis, sefta hubungan sentralnya). Vertigo vestibular dirasakan sebagai perasaan

Autoinduksi Vertigo Vestibu lar (Sebuah Percobaan)

lnstruksi: Letakkan koin atau objek kecil lain
di lantai, berdirilah tepat di atasnya, bungkuk-
kan kepala sekitar 30o ke depan untuk mem-
pertahankan koin dalam pandangan, dan ke-
mudian berputar secara cepat 5 atau 6 kali
ke kanan mengelilingi aksis tubuh anda sen-
diri. Berhentilah tibatiba, berdirilah, dan ren-
tangkan kedua lengan ke depan.
Apa yang terjadi? Subjek tibatiba merasa
seakan-akan ia berputar ke kiri dan cen-
derung jatuh ke sisi kanan, sedangkan
lengan berdeViasi ke kanan. Percobaan ini
dapat menyebabkan subjek jatuh, jadi se-
tidaknya satu orang lain harus ada untuk
memberikan dukungan, jika diperlukan. Kon-
disi ini juga dapat menginduksi nausea atau
bahkan muntah. Nistagmus juga ditemukan,
dengan arah yang berlawanan dengan ro-
tasi.
Penjelasan: Dengan membungkukkan ke-
pala 30o ke depan selama perputaran mem-
buat kanalis semisirkularis horizontal tepat di
bidang rotasi. Perputaran yang cepat mem-
buat cairan (endolimf) di kanal bergerak.
lnersia cairan menjaganya tetap bergerak ke
arah yang sama untuk sementara waktu
setelah orang tersebut tibatiba berhenti ber-
putar. Cairan bergerak melewati krista yang
kini sudah diam, menimbulkan ilusi pergerak-
an yang terus-menerus.
Jika percobaan ini dilakukan, impuls eksita-
torik dari kanalis semisirkularis juga berjalan
ke nuklei yang mengontrol pergerakan mata
(menimbulkan nistagmus), ke medula spina-
lis (menimbulkan ketidakseimbangan postur
dan cara berjalan, dengan kecenderungan
untuk jatuh), dan ke pusat otonomik di for-
masio retikularis.
-

170 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus

berputar atau translasional (masing-masing sesuai dengan peran kanalis semisirkularis

dan otolit), dan berkaitan dengan nistagmus. Suafu lesi di organ vestibularis atau
nervus vestibulokokhlearis pada satu sisi menimbulkan perbedaan level aktivitas
nukleus vestibularis kedua sisi, yang diinterpretasikan oleh aparatus vestibularis cen-
tralis sebagai gerakan penanda ke sisi yang aktivitasnya lebih tinggi (yaitu, sisi yang
normal). Akibatnya, hal ini menimbulkan refleks vestibulookular (VOR), yaitu nistag-
mus, dengan komponen cepat ke arah telinga yang normal dan komponen lambat ke
arah sisi lesi (tetapi lihat juga neuritis vestibularis, hlm. 171). Nistagmus vestibular
sering memiliki komponen rotatorik (torsional), yang paling mudah terlihat jika fiksasi
tatapan dihilangkan oleh kacamata Frenzel, dan yang meningkat bila pasien menatap
ke arah fase cepat (hukum Alexander).
Vertigo vestibular menyebabkan nausea dan muntah, setidaknya pada awalnya,
serta kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi. Nistagmus yang menyefiainya meng-
induksi ilusi pergerakan lingkungan (osilopsia). Sehingga, pasien memilih untuk
menutup matanya, dan untuk menghindari iritasi lebih lanjut pada sistem vestibular
dengan menjaga kepala pada posisi terfiksasi, dengan telinga yang abnormal terletak
di bagian paling atas. Lesi yang mengenai nukleus vestibularis di dasar ventrikel
keempat dapat menimbulkan gejala yang serupa.
Seseorang dapat mencoba merasakan bagaimana rasanya jika mengalami lesi
vestibular dengan melakukan percobaan yang dijelaskan pada hlm. 169 pada dirinya
sendiri.

Vertigo proprioseptif (atau, yang lebih akurat, ketidakseimbangan proprioseptifl

biasanya bergantung pada pergerakan dan tidak terarah dan terjadi akibat abnormalitas
impuls proprioseptif yang muncul di medula spinalis servikalis. Keadaan ini juga
dapat disebabkan oleh neuropati perifer atau oleh lesi kolumna posterior, yang dapat
mengganggu transmisi sentral impuls proprioseptif dari tungkai bawah. Ketidak-
seimbangan proprioseptif akibat kerusakan kolumna posterior ditandai dengan ke-
tidakseimbanganyangjelas saat berjalan, tanpa nistagmus. Gangguan cara berjalan
secara khas memberat ketika mata tertutup, atau pada keadaan gelap, karena seseorang
tidak dapat lagi menggunakan input visual untuk mengompensasi informasi pro-
priosepti I yang hi lang.

Lesi Vesti bu lar Perifer

Vertigo Posisi
Benign paroxysmal positioning vertigo (BPPV) adalah penyebab tersering vertigo
direksional, berkisar 20oh dari semua kasus.
Pasien dengan BPPV khasnya mengeluhkan serangan singkat vertigo berputar
yang hebat yang muncul tidak lama setelah pergerakan kepala dengan cepat,
biasanya ketika kepala mendongak ke atas atau menoleh ke salah satu sisi, dengan
telinga yang terkena berada di sisi atas (misalnya, ketika pasien berubah posisi di
tempat tidur). Vertigo menghilang dalam waktu 10-60 detik. Vertigo jenis ini di-
sebabkan oleh pelepasan statolit dari membrana statolit. Dipengaruhi oleh gravitasi,
statolit bermigrasi ke bagian terendah labirin, tempat ia dapat tersapu dengan mudah
ke pintu masuk kanalis semisirkularis posterior ketika pasien berbaring terlentang.
-

Batang Otak I
171

Statolit yang lepas juga dapat (arang) memasuki kanalis semisirkularis lateralis.
Pergerakan dalam bidang kanalis semisirkularis yang terkena membuat kristal di
dalamnya bergerak, menimbulkan pergerakan relatif endolimf (kanalolitiasis; efek
piston), yang ditransmisikan ke kupula. Impuls yang berasal dari kanalis semisirkularis
yang terkena menimbulkan sensasi pergerakan dan nistagmus pada bidang kanalis
semisirkularis yang terstimulasi, yang dimulai segera setelah interval latensi yang
pendek dan menghilang dalam 60 detik. Pengulangan pergerakan kepala yang men-
cefuskan verligo menyebabkan pengurangan respons simtomatik sementara (habi-
tuasi).
Terapinyameliputi manuverreposisi secara cepatpadabidang kanalis semisirkularis
yang terkena, dengan cara sedemikian rupa sehingga statolit dapat keluar dari kanal.

Saat membuat diagnosis banding BPPY seseorang harus mempertimbangkan adanya

vertigo posisional sentral akibat lesi di regio dasar ventrikel keempat yang mengenai
nukleus vestibularis atau hubungan-hubungannya. Suatu lesi pada nodulus serebeli,
misalnya, menyebabkan nistagmus posisional ke bawah ketika kepala ditundukkan.
Verligo posisional sentral kadang-kadang disertai oleh muntah hebat, tetapi dengan
nausea yang relatif lebih ringan. Pada vertigo posisional sentral, tidak seperti BPPV
nistagmus dan vertigo sering terdisosiasi: nistagmus sangat tidak bergantung pada
kecepatan pasien direposisi, cenderung menetap lebih lama, arahnya dapat berubah
tergantung pada posisi kepala, dan biasanya disefiai oleh abnormalitas fiksasi tatapan
dan gerakan mengikuti lebih lanjut.

Neuropati vestibular
Defisit vestibular unilateral yang akut (neuropati atau neuritis vestibular: kehilangan
fungsi, biasanya, sebuah organ vestibular atau nervus vestibularis secara akut) adalah
penyebab vefiigo rotatorik tersering kedua. Meskipun, pada sebagian besar kasus,
tidak ada penyebab yang dapat teridentifikasi secara pasti, banyak bukti menunjukkan
bahwa episode tersebut disebabkan oleh virus, dengan cara yang sama dengan ke-
lumpuhan nerwus fasialis idiopatik (Bell s palsy) dan tuli tiba-tiba.
Gejala utama neuropati vestibular adalah vertigo berputar yang hebat dengan
onset akut dan berlangsung hingga beberapa hari, yang diperberat dengan per-
gerakan kepala. Keluhan ini disertai oleh nistagmus torsional horizontal yang arahnya
meniauhi sisi lesi, serla kecenderungan untuk terjatuh ke sisi lesi, nausea, muntah, dan
malqise yang hebat. Gejala prodromal ringan dalam bentuk sensasi vertigo yang
singkat dan sementara kadang-kadang mendahului serangan akut dalam beberapa
hari. Pendengaran umumnya tidak terpengaruh, tetapi jika ditemukan gangguan pen-
dengaran, diagnosis banding harus menyeftakan penyakit infeksi seperti mumps,
campak, mononukleosis, boreliosis, neurosifllis, dan hetpes zoster otikus; neuroma
akustik; iskbmia pada teritori arleri labirinti; dan penyakit Menidre. Neuropati vesti-
bular cenderung mengenai individu yang berusia antara 30 dan 60 tahun dan tidak
meniadi lebih sering pada usia tua, yang menunjukkan bahwa gangguan ini ke-
mungkinan tidak disebabkan oleh iskemia. Diagnosis ditegakkan dengan temuan
gangguan eksitabilitas labirin yang terkena pada pemeriksaan kalori, tanpa disertai
oleh manifestasi neurologis lain (seperti defisit saraf kranialis lain, defisit serebelum,
 172 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

atau defisit batang otak). vertigo dan ketidakseimbangan membaik secara perlahan-
lahan dalam 1-2 minggu, dan semua gejala umumnya pulih sempurna dalam tiga
minggu setelah onsetnya. Terapi dengan tirah baring dan obat antivertigo hanya di-
indikasikan pada dua atautigaharipefiama. Pasien harus memulai program gimnastik
khusus yang terarah sesegera mungkin, termasuk latihan keseimbangan yang mudah
dipelajari dan dilakukan di rumah, untuk mempercepat penyembuhannya.

Neuroma akustik
Seperti yang telah disebutkan, istilah umum (bahkan hampir universal) 'oneuroma
akustik" sebenamya merupakan kesalahan penamaan unfuk schwannoma yang muncul
dari serabut vestibular neryus vestibulokokhlearis. Pertama-tama tumor merusak
serabut-serabut ini, kemudian secara perlahan dan progresif merusak eksitabilitas
organ vestibular sisi yang terkena; pasien jarang mengalami vertigo karena defisit ini
dapat dikompensasi dengan proses vestibular pada tingkat yang lebih tinggi, tetapi
eksitabilitas asimetrik dapat terlihat pada tes kalori. Bergantung pada kecepatan per-
tumbuhan tumor, iritasi dan/atau kompresi serabut nerr'.us kokhlearis cepat atau lambat
akan menimbulkan tuli frekuensi tinggi yang terbukti secara klinis. Diagnosis
neuroma akustik didukung oleh temuan tuli frekuensi tinggi pada audiometri, dan
pemanjangan wakhr konduksi dengan mengukur potensial cetusan auditorik batang
otak (BAEP; Brainstem Auditoty Evoked Potentials); dan dapat dikonfirmasi dengan
MRL Namun, tidak ada hubungan langsung dan tepat antara ukuran tumor dan ke-
parahan tuli yang disebabkannya.
Tumor yang telah tumbuh lebih lanjut dapat menekan struktur di sekitamya (batang
otak, nervus fasialis, nervus trigeminus), menyebabkan defisit saraf kranial lebih
lanjut (misalnya, gangguan lakrimasi dan pengecapan akibat disfungsi khorda tim-
pani) dan, akhirnya, gejala kompresi batang otak dan serebelum.
Pasien dengan neuroma akustik bilateral kemungkinan mengalami neurofibroma-
tosis tipe II (disebut juga neuromatosis akustik bilateral).
Terapi untuk neuroma akustik saat ini menjadi subjek diskusi yang intens di bidang
bedah saraf. Banyak lesi yang sebelumnyahanyadapat diobati dengan operasi terbuka
sekarang dapat diobati dengan radiosurgery stereotaktik yang memberikan hasil yang
sebaik atau bahkan lebih baik (misalnya, dengan Pisau Gamma atau akselerator linear
stereotaktik).

Sistem Vagal (N lX, X, dan pars kranialis N Xl)

Nervus glosofaringeus (N IX)
Nenus glosofaringeus memilikiberbagai fungsiyang samadengannervus intermedius,
nerv'us vagus, dan pars kranialis nen'us asesorius, yang secara bersama-sama nen4ts-
nen'us ini'disebut sebagai "sistem vagal" untuk menghindari penyebutannya secara
berulang-ulang. Saraf-saraf tersebut semuanya merupakan saraf campuran (motorik
dan sensorik), dan beberapa komponennya muncul dari nuklei batang otak yang sama
(nukleus ambiguus dan nukleus solitarius) (Tabel 4. I dan Gambar 4.2 dan Gambar
4.3).
-

Batang otak I tts

it;isl +.iil;c-l'ili{lr+i *lr*tet.rllli*; (Gambar 4.48). Nervus glosofaringeus, nervus
,t*r:t'ji+i;,rir::r'r
vagus, dan nenus aksesorius keluar dari tengkorak bersama-sama melalui foramen
jugulare yang juga merupakan lokasi kedua ganglia nervus glosofaringeus, ganglion

Motorik
Viseromolorik
Eksteroseptif
Traktus
kortikonuklearis - Enteroseptif

Traktus
ekstrapiramidalis

Talamus

Ke talamus dan korteks

(lemniskus medialis) Nukleus mesensefalikus
_ dan traktus nervus trigeminus
Nukleus formasio
retikularis (refleks
muntah dan menelan) Nukleus prinsipalis sensorius
nervus trigeminus
Sensasi
Nukleus traktus solitarius
somatik
(nyeri, suhu, raba) Nukleus ambiguus
Ganglion superior
Dari telinga / ,,, Nukleus salivatorius inferior
(n.timpanikus) / ke ganglion oiikum
Nukleus traktus lX dan glandula parotis
spinalis nervus
trigeminus
Sensasi somatik m.Stilofaringeus
Rasa m. Konstriktor faringeus
Ganglion
superius
Ganglion
nferi us
i

Korpus karotikus I \
(slomus karotikum)

@\
Gambar 4.48 Distribusi dan hubungan sentral nervus glosofaringeus dan nervus vagus
 174 | OraErnosls Topik Neurologi Duus

superius (intrakraniale) danganglion inferius (ekstrakraniaie). Setelah meninggalkan

foramen, neryus glosofaringeus berialan di antara afieri karotis interna dan vena
jugularis ke arah m.stilofaringeus. Saraf ini melanjutkan perjalanan di antaram.stilo-
faringeus dan m.stiloglosus dan kemudian mempersarafi pangkal lidah, mukosa
faring, tonsil, dan sepertiga posterior lidah. Di sepanjang perjalanannya, saraf ini
membentuk cabang-cabang sebagai berikut:
o Ramus timpanikus berjalan dari ganglion inferius ke ruang timpanik dan plek-
' sus timpanikus (Jacobson), dan kemudian beq'alan ke nervus petrosus minor,
melalui ganglion otikum, ke glandula parotidea (Gambar 4.38). Saraf ini
mempersarafi sensasi di mukosa ruang timpani dan tuba eustachius.
o Ramus stilofaringeus ke m.stilofaringeus.
o Ramus faringeus, yangbersama-sama dengan cabang nervus vagus membentuk
pleksus faringeus. Pleksus ini mempersarafi otot-otot lurik faring.
o Ramus sinus karotikus, yang berjalan bersama dengan arteri karotis ke sinus
karotikus dan glomus karotikum.
o Ramus lingualis menghantarkan impuls gustatorik dari sepertiga posterior
lidah.

Lesi lVeruus Glosofaringeus

Lesi nerv'us glosofaringeus terisolasi jarang terjadi; nervus vagus dan nerws akse-
sorius biasanya juga terkena.
Penyebab lesi nenus glosofaringeus antara lain adalah fraktur basis kranii, trom-
bosis sinus sigmoideus, tumor pars kaudal fosa posterior, aneurisma arteri vertebralis
atau arteri basilaris, lesi iatrogenik (disebabkan oleh, misalnya, tindakan pembedahan),
meningitis. dan neuritis.

Sindrom klinis lesi nervus glosofaringeus ditandai oleh:

. Gangguan atau hilangnya pengecapan (ageusia) pada sepertiga posterior lidah
o Berkurang atau hilangnya refleks muntah dan refleks palatal
o Anestesia dan analgesia pada bagian atas faring dan area tonsil serta dasar
lidah
o Gangguan ringan saat menelan (disfagia)
. Gangguan salivasi dari glandulaparotidea

Neuralgia glosofaringeal kira-kira I o% sesering neuralgia trigeminalis; seperti

neuralgia trigeminalis, gangguan ini ditandai oleh nyeri paroksismal yang hebat.
Serangan nyeri biasanya dimulai secara tiba-tiba di faring, leher, tonsilo atau lidah,
dan berlangsung selama beberapa detik atau menit. Nyeri ini dapat dicetuskan oleh
menelan, mengunyah, bafuk, atau berbicara. Pasien takut untuk makan karena nyeri
dan terjadi penumnan berat badan dengan cepat. Sindrom ini biasanya membaik
secara spontan dalam enam bulan setelah onset. Gejala yang persisten menunjukkan
kemungkinan penyebab anatomis, seperti tumor di faring, yang harus disingkirkan
melalui pemeriksaan radiologis. Secara analog dengan neuralgia trigeminalis, keadaan
ini biasanya diterapi secara medis dengan karbamazepin atau gabapentin pada awal-
nya. Pada kasus-kasus refrakteq tindakan pembedahan sarafyang disebut dekompresi
-

Batang Otak I 175

mikrovaskular dapat dipertimbangkan (Jannetta 1977); trndakan ini meliputi pem-

bukaan fossa posterior dan memindahkan lengkung arteri vertebralis atau arteri
inferior posterior serebeli menjauhi saraf kranial kesembilan.

Neruus Vagus (N X)
Seperti nenus glosofaringeus, nefl/us vagus juga memiliki dua ganglia, ganglion
superius (iugulare) dan ganglion inferius (nodosum), keduanya ditemukan di regio
foramen iugulare.

F*:ni*t*ruar* Affiat#reils. Nen'us vagus berasal dari lengkung brankhial empat ke

bawah. Di bawah ganglion inferius (nodosum), saraf ini mengikuti arteri karotis inter-
na dan arteria karotis komunis ke bawah, dan kemudian berjalan melewati apedura
toracis superior ke mediastinum. Di sini, trunkus vagalis dekstra menyilang arteri
subklavia, sedangkan trunkus kiri berjalan di belakang hilus dan melewati arkus aorta.
Keduanya kemudian melekat ke esofagus, dengan serabut tnrnkus vagalis dekstra
berjalan ke sisi posterioE dan trunkus vagalis sinistra di sisi anteriornya. Cabang vagal
terminal kemudian menyertai esofageus melalui hiatus esofageus diafragma ke dalam
rongga abdomen.
Cabang nervus vagus. sepanjang perjalanannya ke rongga abdomen, nenus vagus
membentuk cabang-cabang sebagai berikut (Gambar 4.48; 4.49; dan Gambar 6.14,
hlm.257).
o Ramus duralis: berjalan dari ganglion superius kembali melalui foramen
jugulare ke dura mater fosa posterior.
o Ramus aurikularis; dari ganglion superius nervus vagus ke kulit permukaan
posterior telinga luar dan pars inferoposterior meatus akustikus ekstemus. Ini
menrpakan safu-safunya cabang kutaneus nervus vagus.
o Ramus faringeus'. cabang-cabang ini menyertai serabut nervus glosofaringeus
dan rantai simpatis ke pleksus faringeus untuk mempersarafi otot-otot faring
dan palarum mole.
. Ramus laringeus superior: dari ganglion inferius ke laring. Serabut ini ber-
cabang menjadi dua. Cabang eksternal bercabang ke m.konstriktor faringis dan
kemudian berjalan untuk mempersarafl m.krikotiroideus. Cabang intemal
adalah saraf sensorik yang mempersarafi mukosa laring ke bawah hingga men-
capai plika vokalis, serta mukosa epiglotis. Cabang ini juga mengandung
serabutpengecapanuntuk epiglotis dan serabutparasimpatis yang mempersarafi
kelenjar mukosa.
o Nemus laringeus rekurens'. Cabang ini berjalan mengelilingi arteri subklavia
pada sisi kanan dan arkus aorla pada sisi kiri(Gambar 4.49), kemudian
melanjutkan ke atas di arrtara trakea dan esofagus menuju ke laring. Saraf ini
memberikan persarafan motorik ke otot-otot laring internal, kecuali m. kriko-
tiroideus, serta persarafan sensorik ke mukosa laring di bawah plika vokalis.
o Rami kardiaci servikales superiores dan rami kardiaci thoracici: cabang ini
menyertai serabut simpatis ke jantung, melalui pleksus kardiakus.
o Rami bronkhiales: cabang-cabang ini membentuk pleksus pulmonalis di din-
ding bronkus.
 176 | Oragnosis Topik Neurologi Duus

Motor
Viseromotor
Eksteroseptif
Enteroseptif

Talamus

Lemniskus medialis
diensefalobulbar
Traktus piramidalis
Nukleus ambiguus

Nukleus dorsalis Traktus spinalis

nervus vagus nervus trigeminus

IX lX a Ganglion superius
Ganglion superiorius X
Ganglion inferius
Dari dura
Ganglion inferius
mater
Ramus aurikularis

Peristaltik

Gambar 4.49 Distribusi dan hubungan sentral nervus vagus. a. Ulasan umum. b. Hubungan
topografi k nervus laringeus rekurens.

o Rami gastrici posteriores dan anteriores, dan rami hepatici, soeliaci, dan
renales'. serabut-serabut ini berjalan, melalui pleksus mesentrikus superior dan
soeliakus, dan bersama dengan serabut simpatis, ke visera abdomen (gaster,
hepar, pankreas, limpa, renal, kelenjar adrenal, intestin, dan bagian proksimal
-

Batang Otak I 177

kolon). Di rongga abdomen, serabut nervus vagus kanan dan kiri menjadi
sangat berdekatan dengan sistem sarafsimpatis dan tidak dapat lagi dipisahkan
satu dengan yang lainnya.

Sindrom Lesi Neruus Vagus Unilateral

o Palatum mole pada sisi lesi jatuh, refleks muntah menghilang, dan pasien ber-
bicara dari hidung karena rongga hidung tidak dapat tefiutup lagi dari rongga
mulut. Paresis m.konstriktor faringi menyebabkan mukosa palatal terdorong
ke sisi normal ketika pasien berfonasi.
o Suara serak terjadi akibat paresis plika vokalis (lesi nenus laringeus rekuren
dengan paresis otot-otot internal laring, kecuali m.krikotiroideus).
o Komponen lainnya pada sindrom ini adalah disfagia dan kadang-kadang
takikardia. serta aritmia jantung.
Penyebab. Banyak penyakit dapat menyebabkan lesi vagal sentral, termasuk malfor-
masi (malformasi Chiari, sindrom Dandy-Walker, dll), tumor, perdarahan, trombosis,
infeksi/inflamasi, sklerosis amiotrofik lateral, dan aneurisma. Lesi vagal perifer dapat
disebabkan oleh neuritis, tumor, gangguan kelenjaE trauma dan aneurisma aorta.

Radiks Kranialis Nervus Asesorius (N Xl)

Nervus asesorius memiliki dua pasang radiks, kranialis dan spinalis (Gambar 4.50).
Neuron yang membentuk radiks kranialis terletak di dalam nukleus ambiguus ber-
sebelahan dengan neuron yang prosesusnya berjalan di dalam nen'us vagus. Bagian
nernus kranialis kesebelas ini lebih baik dianggap sebagai komponen fungsional
nervus vagus, karena pada dasarnya memiliki fungsi yang sama dengan bagian nen'us
vagus yang muncul dari nukleus ambiguus. (Radiks spinalis nefl/us asesorius, sebalik-
nya, memiliki fungsi yang sangat berbeda). Radiks kranialis terpisah dari radiks
spinalis di dalam foramen jugulare untuk bergabung dengan nerms vagus. Bagian
nen-ns asesorius ini dengan demikian dimiliki oleh "sistem vagal". Radiks spinalis
dan fungsi-fungsinya akan dibahas di bawah.

Area Nuklear Bersama dan Distribusi N IX dan X

Nukleus Ambiguus
Nukleus ambiguus adalah nukleus motorik bersama neri/us glosofaringeus dan nervus
vagus dan pars kranialis nervus asesorius (Gambar 4.48,4.49, dan 4.50). Nukleus ini
menerima impuls desendens dari korteks serebri kedua hemisfer melalui traktus
kortikonukleares. Karena persarafan bilateral ini, gangguan unilateral pada serabut
desendens sentral ini tidak menimbulkan defisit besar pada distribusi motorik nukleus
ambiguus.
Akson ybng berasal dari nukleus ambiguus berjalan di dalam nem.rs glosofaringeus
dan nervus vagus serta pars kranialis nervus asesorius ke otot-otot palatum mole,
faring, dan laring, dan ke otot-otot lurik bagian atas esofagus. Nukleus ambiguus juga
menerima input aferen dari nukleus spinalis nenus trigeminus dan dari nukleus trakfus
solitarius. Impuls tersebut merupakan lengan aferen lengkung refleks yang penting
yang memicu refleks batuk, tersedak, dan muntah jika terjadi iritasi pada mukosa
saluran napas dan saluran cerna.
-

178 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

Serabut ekstrapiramidal ke Traktus Nukleus dorsalis

nukleus nervus asesorius pjramidalis nervus vagus

Nukleus ambigus
Foramen jugulare
Ganglion superius

Ganglion inferius

n. Vagus

Radiks kranialis:
Dengan n.laringeus
rekuren ke otot-otot
laring (kecuali
m. krikotiroideus)

Radiks spinalis:
Ke m. sterno-
kle id omastoide us
dan m. trapezius

Gambar 4.50 Distribusi dan hubungan sentral nervus asesorius

Nukleus Parasimpatis N lX dan X

Nukleus dorsalis nervus vagus dan nukleus salivatorius inferior adalah dua nukleus
parasimpatis yang mengirimkan serabut ke nelus glosofaringeus dan nenrrs vagus.
Nukleus salivatorius superior adalah nukleus parasimpatis unfuk ner\.us intermedius,
seperti yang telah dibahas sebelumnya (Gambar 4.48 dan4.49).

Pd+rf;Etreus d*lrsralis $t*E"vH$ vti#,#s. Akson eferen nukleus dorsalis nervus vagus berjalan

sebagai serabut preganglionik dengan nernus vagus ke ganglia parasimpatis kepala,

toraks, dan abdomen. Setelah relay sinaptik, serabut postganglionik yang pendek
menghantarkan impuls viseromotor ke otot-otot polos saluran pernapasan dan saluran
cerna ke bawah jauh hingga mencapai fleksura koli sinistra, serta otot-otot jantung.
Stimulasi pada serabut parasimpatis vagal rnenyebabkan perlambatan denlut jantung,
konstriksi otot polos bronkus, dan sekresi dari kelenjar bronkial. Peristaltik di saluran
cenia meningkat, begitu pula sekresi dari kelenjar di gaster dan pankreas.
-

Batang Otak I 179

Nukleus dorsalis nervus vagus menerima input aferen dari hipotalamus, sistem
olfaktorius, pusat otonomik di formasio retikularis, dan nukleus traktus solitarius.
Hubungan-hubungan ini merupakan komponen penting lengkung refleks untuk
mengontrol fungsi kardiovaskular, respirasi, dan pencernaan. Impuls dari baroreseptor
di dinding sinus karotikus, yang mencapai nukleus dorsalis nen'us vagus melalui
nerr'us glosofaringeus, berfungsi untuk mengatur tekanan darah afterial. Kemoreseptor
di glomus karotikum berpartisipasi dalam regulasi tekanan parsial oksigen di dalam
darah. Reseptor lain di arkus aorta dan korpus para-aorta mengirimkan impuls aferen
ke nukleus dorsalis nervus vagus melalui nervus vagus, dan memiliki fungsi yang
sama.

ft # Fi.$,rirrri s;r lir m d*r"i us in* iq: iliE:c". Serabut parasimpatis yang muncul dari nukleus saliva-
torius inferior dan berjalan melalui nen-us glosofaringeus ke glandula parotidea telah
dibahas sebelumnya (hlm.172 dan 173).

Serabut Aferen Viseral N lX dan N X

5i*retrru{ uflrr-,i:fi r'is*ls';a[ &ifutls+rs. Perikarion (badan sel) serabut aferen gustatorik
nen'ns glosofaringeus (neuron pseudounipolar) ditemukan di ganglion superius
(ekstralvaniale), sedangkan perilaron serabut aferen gustatorik nervus vagus ditemu-
kan dr ganglion inferius (nodosum). Kedua kelompok serabut menghantarkan impuls
gustatorik dari epiglotis dan sepertiga posterior lidah. Nen Lrs glosofaringeus mempa-
kan sarafpengecapan yang utama. Prosesus sentralnya berjalan di traktus solitarius ke
nukleus traktus solitarius, yang juga menerima impuls gustatorik dari dua-pertiga
anterior lidah, yang dihantarkan oleh nervus intermedius (Gambar 4.37). Dari nukleus
traktus solitarius, impuls gustatorikberjalanke ataskenukleus ventralisposteromedialis
talami (VPM) dan kemudian menuju korleks gustatorius pada ujung terbawah girus
post-sentralis (G ambar 4.37).

$ers"*he.r€ ilfl*lseu lis*r'al nelvus glosofaringeus dimiliki oleh sel-sel pseudo-unipolar

ganglion superius (intrakraniale), sedangkan serabut aferen viseral nemrs vagus
berasal dari ganglion inferius-nya. Serabut-serabut ini menghantarkan impuls sensorik
dari mukosa seperliga posterior lidah, faring Q{ IX), dan visera torakal dan abdominal
(N X) (Gambar 4.48 dan4.49).

Serabut Aferen Somatik N lX dan X

ii*! rrbr.i{ *y'eri ctr*xr s*hrn" Impuls nosiseptif dan mungkin juga impuls yang berkaitan
dengan suhu dari sepertiga posterior lidah, bagian atas faring, tuba eustachius, dan
telinga tengah berjalan melalui nen.us llosofaringeus dan ganglion superius (intra-
kraniale) ke nukleus traktus spinalis ner!.us trigeminus. Impuls jenis ini dari bagian
bawah faring, kulit di belakang telinga dan sebagian meatus akustikus eksternus,
membrana timpanika, dan dura mater fosa posterior masuk ke nukleus batang otak
yang sama melalui nervus vagus dan ganglion superius-nya (ganglion jugulare).

Ser*bt'l* u*ltul'i gre:rs*psi l'aafua (serabut somatosensorik) dari area yang baru saja
disebutkan kemungkinan berakhir di nukleus prinsipalis sensorius neryus trigeminus.
Impuls somatosensorik berjalan naik dari nukleus ini di dalam lemniskus medialis ke
talamus, dan kemudian ke korteks postsentralis.
180 | Diagnosis Topik Neurotogi Duus

Radiks Spinalis Nervus Asesorius (N XI)

Bagian spinal nervus asesorius merupakan motorik murnl dan muncul di kolumna sel
yang berada di bagian ventrolateral kornu anterius, membentang dari C2 hingga C5
atauC6 (Gambar 4.50). Serabut radiks berjalan naik satu atau dua segmen di funikulus
lateralis dan kemudian keluar dari medula spinalis di antara radiks anterior dan radiks
posterior, tepat di dorsal ligamentum dentikulatum. Kemudian serabut ini berjalan
naik di ruang subarakhnoid dan bergabung dengan radiks saraf dari level yang lebih
tinggi untuk membentuk tmnkus komunis, yang memasuki tengkorak melalui foramen
magnum dan bergabung, setelah sedikit teregang, dengan radiks kranialis nenus
asesorius. Ketika nervus asesorius ber.lalan melewati foramen jugulare, pars spinalis
bercabang lagi membentuk cabang eksternal (ramus eksternus), sedangkan pars
kranialis bergabung dengan nervus vagus. Ramus eksternus nen'us asesorius kemudian
berjalan ke bawah menuju regio leher untuk mempersarafi muskulus sternokleido-
mastoideus dan muskulus trapezius. Serabut ini bergabung di sepanjang perjalanan-
nya dengan serabut eferen somatik spinalis dari C2 hingga C4.
Literatur memberikan gambaran yang kontroversial mengenai kepentingan relatif
nervus asesorius dan nervus spinalis C2 C4 dalam mempersarafi m. trapezius.
Beberapa penulis menyatakan bahwa nervus asesorius lerutama mempersarafi bagian
bawah otot, sedangkan penulis lain menyatakan bahwa saraf ini terutama mempersarafi
bagian atas. Lesi nervus asesorius diikuti oleh atrofi terutama yang mengenai bagian
atas m.trapezius.
Ramus eksterrrus juga mengandung beberapa serabut aferen yang menghantarkan
impuls proprioseptif menuju batang otak.

Lesi yang Mengenai Radiks Spinalis Nervus Asesorius

Penyebab. Penyebab tersering kelumpuhan neryus asesorius perifer ekstrakranial
adalah cedera iatrogenik sebagai komplikasi tindakan pembedahan di segitiga lateral
leher (misalnya, biopsi kelenjar limfe), diikuti oleh lesi yang dicetuskan oleh tekanan
dan radiasi. Penyebab lainnya meliputi trauma dengan atau tanpa fraktur basis kranii,
tumor basis kranii (terutama di regio foramen magnum), dan anomali taut kranio-
servikal.
Lesi intramedular medula spinalis jarang cukup luas untuk merusak substansia
Cl hingga C4, yang menyebabkan kelumpuhan
grisea kornu anterius satu sisi dari
nelvus asesorius sentral ekstrakranial (siringomielia, sklerosis amiotrofik lateral,
poliomielitis, penyebab lain).
Defisit khas. Kerusakan ramus eksternus unilateral setelah keluar dari foramen
jugulare memiiiki efek yang berbeda pada m. sternokleidomastoideus dan m.trape-
zius; m.sternokleidomastoideus paralisis seluruhnya (flasid), sedangkan m.trapezius
hanya terkena separuh bagian atasnya saja, karena otot inijuga mendapatkan persarafan
dari neruus spinalis segmen C2 hingga C4. Cedera pada net'vus asesorius di distal
muskulus sternokleidomastoideus hanya menyebabkan kelemahan pada m. trapezius
saja; cedera seperti ini kadang-kadang terjadi saat biopsi kelenjar limfe di tepi posterior
m.sternokleidomastoideus. Tidak terjadi defisit sensorik, karena pars spinalis nen'us
asesorius merupakan motorik murni.
-

Batang Ohk I 181

Pada kelemahan unilateral m. sternokleidomastoideus, pasien kesulitan menolehkan

kepala ke sisi kontralateral. Kelemahan bilateral menyebabkan kepala tidak dapat
dipertahankan pada posisi tegak, atau tidak dapat mengangkat kepala ketika berbaring
terlentang. Kelemahan m.trapezius menyebabkan pundak terjatuh dengan penggeseran
skapula ke bawah dan ke luar. Gerakan mengangkat tangan ke lateral lebih dari 90"
terganggu, karena m.trapezius normalnya membantu muskulus serratus anterior pada
pergerakan ini. Inspeksi visual sederhana pada pasien dengan kelumpuhan nervus
asesorius menunjukkan atrofi muskulus stemokleidomastoideus serta posisi pundak
yangjatuh.
Paresis yang berasal dari sentral. Pars spinalis nelnus asesorius menerima impuls
desendens sentral melalui traktus korlikonuklearis dan traktus kortikospinalis. Impuls-
impuls ini terutama, tetapi tidak semata-mata, berasal dari hemisfer serebri kontra-
lateral. Sehingga, lesi sentral pada jaras desendens kadang-kadang menimbulkan ke-
lemahan m. sternokleidomastoideus dan m. trapezius kontralateral, tetapi kelemahan
hanya terjadi parsial karena persarafan ipsilateral tidak terganggu dan dengan demi-
kian, dapat terlihat jelas.

Nervus Hipoglosus (N Xll)

Nukleus neryus hipoglosus (Gambar 4.2 dan 4.3, serta Gambar 4.51) terletak di
sepertiga bagian bawah medula, berdekatan dengan garis tengah dan tepat di bawah
dasar ventrikel keempat (di daerah yang disebut segitiga atau trigonum hipoglosum).
Nukleus ini terdiri dari beberapa kelompok sel yang mempersarafi masing-masing
otot lidah. Sel-sel ini analog dengan sel-sel motorik kornu anterius medula spinalis.
Fli:r'tilit'*t:.ln il*tr-t*"i*lmkEr.*1" llr*ir$+,:*s l!*t"ltq:-; iiitr:*gl+;se*r. Gerakan volunter lidah di-
persarafi oleh traktus kortikonuklearis, yang berjalan turun melalui kapsula interna
bersama dengan traktus kortikospinalis dan berakhir di nukleus neryus hipoglosus.
Nukleus nervus hipoglosus mendapatkan input aferennya terutama dari hemisfer
serebri kontralateral, meskipun terdapat pula beberapa input ipsilateral. Nukleus ini
mendapatkan input lainnya dari formasio retikularis, nukleus traktus solitarius (rasa),
mesensefalon (traktus tektospinalis), dan nuklei trigeminales. Hubungan-hubungan
tersebut berperan pada refleks yang berhubungan dengan menelan, mengunyah,
mengisap, dan menjilat.
Karena otot-otot kedua sisi lidah membentuk unit fungsional dan dipersarafi oleh
kedua serebri hemisfer (walaupun terutama yang kontralateral), lesi supranuklear
unilateral tidak menimbulkan defisit motilitas lidah yang bermakna.
il**r.6ilirlr':*rt 4!:tct ,iJii+{il"{i"rl.iri r,tt:l'-i ui* !llp:,ilgl,iir;mg, Nenus hipoglosus adalah saraf eferen
somatik (motor). Aksormya berjalan turun di medula dan keluar dari batang otak
sebagai serabut-serabut radiks di sulkus anterolateralis antara oliva inferior dan
piramis (Gambar 4.1). Nemrs hipoglosus keluar dari tengkorak melalui kanalis hipo-
glosus (Gambar 4.6 dan 4.51) dan berjalan di regio servikal bawah di antara vena
jugularis dan arleri karotis bersama dengan serabut-serabut dari tiga segmen servikal
182 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

pertama (ansa hipoglosi). Serabut-serabut ini, yang tidak membentuk hubungan

dengan nervus hipoglosus, kemudian segera terpisah lagi untuk mempersarafi otot-
otot os hiodeum, yaitu m. tirohioideus, m. sternohioideus, dan m. omohioideus.
Nenus hipoglosus mempersarafi otot-otot lidah, m.stiloglosus, m.hioglosus, dan
m.genioglosus.

Kelumpuhan nervus hipoglosus. Pada kelumpuhan nervus hipoglosus unilateral,

lidah biasanya sedikit terdeviasi ke arah sisi yang paresis ketika dijulurkan. M.
genioglosus berperan pada protrusi lidah (Gambar 4.51). Jika m. genioglosus pada
satu sisi lemah, dorongan dari otot antagonisnya menjadi dominan dan mendorong
lidah ke sisi lesi. Pada hemiple gia, awalnya carabicarapasien menjadi disartria, tetapi
belum ada gangguan menelan. Kelumpuhan supranuklear bilateral menyebabkan
disartria dan disfagia berat (kelumpuhan pseudobulbar).
Lesi nuklear yang mengenai nerr,zus hipoglosus biasanya bermanifestasi sebagai
paralisis flasid bilateral pada lidah dengan atrofi dan fasikulasi, karena nuklei kedua
sisi terletak sangat berdekatan satu dengan yang lain sehingga biasanya terkena secara
bersama-sama. Pada kasus lanjut, lidah terletak lemas di dasar mulut dan terjadi
fasikulasi yang hebat. Bicara dan menelan sangat nyata terganggu. Penyebabnya
antara lain adalah kelumpuhan bulbar progresif, sklerosis lateral amiotrofik, siringo-
bulbi, poliomielitis, dan proses vaskular.
Lesi perifer nerv.rls hipoglosus memiliki akibat yang sama dengan lesi nuklear,
tetapi paralisis biasanya hanya unilateral. Penyebabnya antara lain adalah tumor,
infeksi/inflamasi, dan penyakit vaskular.

Anatomi Topografis Batang Otak

Hingga bagian ini, kita telah membahas mengenai jaras asendens dan desendens
medula spinalis dan posisi nuklei saraf kranial di batang otak, disertai oleh lokasi
tempat keluar serabut radiksnya dan hubungan sentralnya. Bagian ini membicarakan
topografi jaras yang melewati batang otak, serta lokasi dan fungsi nuklei lain selain
yang telah dibicarakan sebelumnya. Pengetahuan mengenai anatomi topografis batang
otak penting untuk pemahaman yang sindrom klinis yang tepat yang disebabkan oleh
lesi yang mengenai medula oblongata, pons, dan mesensefalon.

Struktur lnternal Batang Otak

Batang otak mengandung nuklei penting, antara lain adalah formasio retikularis,
oliva, nukleus ruber, substansia nigra, dan lain-lain, yang masing-masing akan dibahas
pada subbagian yang berkaitan dengan bagian batang otak tempat nuklei tersebut
berada. Hubungan yang terbentuk antar nuklei dan dengan serebrum, serebelum, dan
medula spinalis juga akan dibahas.
Gambar 4.52 dan 4.53 memperlihatkan diagram longitudinal dan potongan me-
lintang batang otak, menunjukkan masing-masing nuklei, jaras asendens dan desen-
dens, serta hubungan spasialnya.
Gambar 4.54 dan 4.55 menggambarkan hubungan spasial jaras masing-masing
serabut, tampak lateral dan dorsal batang otak.
-

Batang Otak I tAS

MM Deviasi lidah akibat paresis

m.genioglosus sinister

Traktus kortikonuklearis

lnput dari formasio retikularis,

nukleus traktus solitarius,
dan area nuklear lain
(refleks gerakan menelan,
pengunyahan, mengisap)

Nervus dan kanalis hipoglosus

n.Vagus

Nukleus n. hipoglosus

r.
cl
(

{
C3

m. tirohioideus
Ansa seruikalis
m. genioglosus
m. sternoliroideu
m. Omohiordeus -
w$
m. sternotiroideus

Gambar 4.5J Disitribusi dan hubungan sentral nervus hipoglosus

Medula
Susunan spasial substansia alba dan substansia grisea di medula sudah berbeda dari
susunan medula spinalis di tingkat medula terbawah, yaitu setinggi dekusasio pira-
midum (Gambar 4.52). Kornu anterius masih dapat terlihat; mereka mengandung
-

184 | Oiagnosis Topik Neurotogi Duus

nuklei motorik untuk ner\-us seruikalis I dan r.rntuk radiks nerr,us asesorius. Serabut
desendens traktus kortikospinalis terletak di piramis; sebagian besar serabut ini
menyilang garis tengah di tingkat ini, kemudian berjalan turun di funikulus lateralis
medula spinalis kontralateral. Di regio kolumna posterioq ditemukan dua nuklei, yaitu
nukleus kuneatus dan nukleus grasilis. Kedua nuklei ini merupakan nuklei relay
untuk serabut kolumna posterior medula spinalis yang berjalan naik. Dengan demikian,
serabut ini menghantarkan impuls melalui lemniskus medialis ke talamus kontralateral.
Kedua nuklei ini memiliki susunan somatotopik (proyeksi titik ke titik), yaitu nukleus
kuneatus mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas atas, sedangkan nukleus
grasilis mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas bawah. Somatotopik ini me-
netap di lemniskus medialis, di talamus, naik hingga mencapai korteks sensorik
primer. Gambar 4.55c menunjukkan perjalanan lemniskus medialis yang berkelok-
kelok; serabut yang membawa impuls untuk ekstremitas bawah terletak lebih lateral,
dan yang membawa impuls untuk ekstremitas atas terletak lebih ke medial.
Traktus spinotalamikus lateralis (nyeri, suhu), traktus spinotalamikus ante-
rior (raba, tekan), dan traktus spinotektalis (ke regio quadrigeminalis) memiliki
posisi yang pada dasarnya sama di kaudal medula seperti pada medula spinalis
servikalis.
Jaringan sel yang luas, nukleus retikularis lateralis, menerima serabut yang
datang dari formasio retikularis medula spinalis. Nukleus ini terletak di dorsal nukleus
olivarius inferior. Serabut spinoretikularis membawa impuls sensorik dari kulit dan
organ internal. Serabut-serabut ini berjalan lebih difus di medula spinalis, beberapa di
antarany a bersamaan dengan traktus spinotalamikus.
Traktus spinoserebelaris posterior, yang berasal dari kolumna Clarke (nukleus
torasikus) dan berjalan naik pada sisi ipsilateral di medula spinalis, awalnya tetap
berada pada posisinya di kaudal medula, kemudian secara progresif menuju ke posisi

Gambar 4.52 Potongan melintang

medula pada empat tingkat yang
berbeda. a. Empat bidang potongan.

Pedunkulus
serebelaris inferior
Fasikulus
longitudinalis medialis
Traktus tektospinalis
Nukleus traktus
spinalis neryus trigeminus
Traktus spinoserebelaris
anterior
Formasio retikularis
Traktus
tegmenialis sentralis 4
Dasar ventrikel keempat
Ventrikel keempat
Traktus spinoserebelaris
Posterior
Nukleus traktus
spinalis neryus trigemrnus
Traktus spinoserebellaris
anierior
Formasio retikularis
Fasikulus longitudinalis
medialis
Lemniskus medialis
Nukleus spinalis
n. trigeminus
Formasio retikularis
Traktus spinoserebelaris
posterior
Fasikulus longitudinalis
medialis
Lemniskus medialis
Traktus spinoserebelaris
anterior
Traktus tektospinalis
Substansia gelaiinosa
Nukleus traktus spinalis
n. trigeminus
Formasio retikularis
Traktus spinoserebelaris
postenor
Kornu anterius
Traktusspinoserebelaris
anterior
- Traktus tektospinalis
Fasikulus longitudinalis
medialis
Gambar 4.52 Potongan melintang medula pada empat tingkat yang berbeda. b. Potongan
empat bidang yang ditunjukkan pada gambar a., menunjukkan nuklei dan jaras serabut yang
penting.
yang lebih dorsal dan akhirnya berjalan bersama dengan traktus olivoserebelaris,
melalui pedunkulus serebelaris inferior, ke serebelum (Gambar 4.54b dan 4.55b).
Traktus spinoserebelaris anterior, yang sebagiannya menyilang, melewati medula
Batang obk I 185
Nukleus n. hipoglosus
\ Nukleus dorsalis neryus vagus
Traktus solitarius
Nukleus n. kokhlearis
Nukleus ambigus
Jaras simpatis sentral
Traktus rubrospinalis
Traktus spinotalamikus lateraiis
Nukleus olivaris inferior
Traktus piramidalis
XII N. Hipoglosus
Nukleus arkuatus
Nukleus dorsalis n. vagus
Traktus solitarius
Nukleus neruus hipoglosus
Nukleus ambigus
Jaras simpatis sentral
Traktus rubrospinalis
Traktus spinotalamikus lateralis
Nukleus olivaris inferior
n. Hipogiosus
Nuklei arkuatus
Nukleus grasilis
Nukleus kuneatus
asesorius
.",r,iilv 'iT, Nukleus kuneatus
\(o)r Traktus solitarius
.ll ,, Nukleus n. hipoglosus
Nukleus n. asesorius
Jaras simpatis sentral
Traktus rubrospinalis
Traktus spinotalamikus lateralis
Nukleus olivaris inferior
N. Hipoglosus
Nukleus gracilis
Traktus solitarius
Nukleus kuneatus
Nukleus n. asesorius
Traktus piramidalis latera is
Jaras simpatis sentral
Traktus spinotalamikus lateralis
dan traktus rubrospinalis
Dekusasio piramidum
1 Traktus piramidalis anterior
186 | oiagnosis Topik Neurologi Duus

Gambar 4.53 Potongan melintang

lVesensefalon pons dan mesensephalon pada
empat tingkat yang berbeda.
a. Empat bidang potongan.

dan pons dan akhirnya masuk ke serebelum melalui pedunkulus serebelaris superior
dan velum medulare superius (Gambar 4.54b dan 4.55b).
Kompleks nuklear olivaris terletak di bagian rostral medula. Oliva inferior
(Gambar 4.54 dan4.55),yang menyerupai lapisan substansia grisea yang telah dilipat
ke atas membenfuk kantong, menerima sebagian besar input aferennya dari nukleus
ruber mesensefali, melalui traktus tegmentalis sentralis. Struktur ini menerima input
aferen lainnya dari striatum, substansia grisea periakueduktalis, formasio retikularis,
dan korteks serebri, melalui traktus kortiko-olivaris, yang berjalan bersama dengan
traktus kortikospinalis. Serabut eferen dari oliva inferior menyilang garis tengah dan
membentuk traktus olivoserebelaris, yang masuk ke serebelum melalui pedunkulus
serebelaris inferior (Gambar 4.54b dan 4.55b) dan menghantarkan impuls ke seluruh
korteks neoserebelaris. Proyeksi olivoserebelaris ini merupakan bagian dari sistem
untuk koordinasi gerakan volunter; hal ini akan dibahas lebih lanjut pada bab yang
berkaitan dengan serebelum (Bab 5) dan ganglia basalia (Bab 8).
Nukleus olivaris asesoriu s (sccessory olive) secarafilogenetik lebih tua dibanding-
kan dengan oliva inferius. Struktur ini berhubungan dengan arkhiserebelum dan ber-
peran dalam mempertahankan keseimbangan.

Lesi oliva inferior atau lesi trakfus tegmentalis sentralis menyebabkan kedutan ritmik
pada palatum mole, faring, dan kadang-kadang diafragma (mioritmia, mioklonus,
singultus). Iskemia merupakan penyebab yang umum.
Perjalanan traktus kortikospinalis dan kortikonuklearis tergambar pada dia-
gram potong-lintang batang otak dan pada Gambar 4.54a dan 4.55a.
Traktus rubrospinalis juga berjalan melalui medula. Traktus ini berasal dari
nukleus ruber mesensefali dan menyilang garis tengah sedikit di bawahnya dekusasio
tegmentalis anterio (Forel). Traktus ini berjalan bersama dengan traktus kortiko-
-

Batang Otak I tat

Nukleus kol hu r supeflor s Traktus mesensefalikus

Akuaduktus serebr n. trigeminus
Traktus spinotecta is Traktus spinotalamikus atera is
Brakhium koliku i Substansia grisea sentral s
Formasio retikularis
Fasikulus ongitudif alis
\ (periakuaduktus)
Jaras simpatis sentral
med alis Nukleus n. okulomotorius
Lemniskus media is substansia nigra .q
Traktus tektospinal s Nukleus ruber g
Dekusasio teqmentalis Traktus kodikoponti" F
Serabut-serabutkortikospinalis I i
Serabut-serabut korticonuklearisf 3
Fasikulus longitudinalis Traktus kortikopontis *
dorsalis (Schutz) F
Lemnrskus latera rs Traktus mesensefalikus
LokUs senl ells n. trigeminus
Fasikulus longitudinalis Lemniskus trigeminalis
medialis ateralis
Pedunkulus serebelaris Traktus spinotalamikus
super or lateralis .9
6
rubrospinali"
Traktus E
sentra
Jaras simpatis F
Serabut-serabut kortikonuklearisl -
Serabut-serabutkodtkospinalis It
Traktus tektospinalis F
g

UeIusasro pedunkulus J ,/
Jaras simpatis sentral
serebelaris superior
Nukleus prinsipalis
Traktus spinoserebelaris
sensorik n. trigeminus
posterior
Nukleus traktus
Pedunkel serebelaris spinalis n. trigeminus
supenor
Nukleus motorik
Velum medulare afterius J n. trigeminus
Fasiku us longitudinalis Traktus rubrospjnalis
medialis - Traktus spinotalamikus
lateralis
Traklus tektospinaiis

Lemniskus latera is
/ N. trigeminus
Traktus tegmentalis senltais
Lemniskus med al s 6
Nuk ei vestibulares
Nuk eus superior (Bekhterev)
Nukleus medialis (Schwalbe)
Nukleus lateralis (Deiters)
Nukleus inferior (Roller)
Fasikulus longjtudinalis
med ia lis
Traktus splnalis n. trigeminus
Traktus tegmentalis centralis
Traktus spinoserebellaris
anterior
Lemniskus lateralis
Lemniskus medialis
Nukleus olivaris suoerior
Traktus piramidalis
r / Nukleus pontis
Nukleus fastigialis
Nukleus emboliformis
Nukleus dentatus
Nukleus g obosus
Pedunkulus serebeiaris
inferior
Traktus solitarius
Nukleus n. abdusens
Jaras simpatis sentral
Nukleus n. fasialls
Korpus trapezoideum
Traktus rubrospinalis
Traktus sptnotalamikus
lateralis
Traktus kortikospinalis
Nuklei pontis

Gambar 4.53 Potongan melintang pons dan mesensefalon pada empat tingkat yang berbeda.
b. Potongan empat bidang yang ditunjukkan pada gambar a., menunjukkan nuklel dan jaras
serabut yang penting.

spinalis lateralis ketika berjalan turun di dalam funikulus lateralis medula spinalis
(Gambar 4.55).
 I

188 I Diagnosis Topik Neurologi Duus

Traktus kortikospinalis
Traktus kortikonuklearis
Traktus kortikome
sensefalikus

Traktus kortikospinalis
Nukleus ruber anterior

Traktus kortikospinalis
lateralis

Traktus
parietopontin
Traktus
oksipitopontin
Traktus
Ba- Pedunkel serebelaris superior
frontopontin
Traktus
temporopontjn - Pendukulus serebelaris inferior

Traktus olivoserebelaris
Traktus spinoserebelaris
posterior
Traktus spinoserebelaris
anterior
Nukleus traktus
spinalis n. trigeminus

Lemniskus lateralis
Nukleus olivaris asesorius

Nukleus ruber Nukleus kuneatus

Nukleus grasilis
t emniskus medialis

Traktus spinotalamikus

Traktus tegmentalis sentralis

Traktus
spino-olivaris

Gambar 4.54 Hubungan-hubungan serabut di batang otak, tampak lateral. a. Jaras eferen. b.
Jaras serebral. c. Jaras aferen.
 Batang Otak I tas

a
Nukleus ruber
Traktus -
kortiko-
nuk earis IV
Kolikulus inferior
Traktus
kortikos- Traktus rubrospjnalis
pinalis
Fasikulus longitudinalis
mediaJis

Nukleus
Pedunkulus lraktus
Dekusasio serebelaris superior mesensefalik
piramidum Pedunkulus n. trigeminus
serebelaris medialis
Traktus kortiko
Pedunkulus
spinalis lateralis
(menyilang) serebelaris inferior

Traktus kortiko-
spinalis anierior
(tidak menyilanq)

Traktus
olivoserebelaris
Nukleus
traktus spinalis
n. triqeminus
Traktus
spinoserebelaris
anterior
Traktus
spinoserebelaris
Lemniskus
posterior
lateralis
Traktus spinotalam kus
lateralis
Nukleus olivaris
adesorius
Lemniskus
Korpus trapezoideum
medialis
Nukleus
kuneatus
Nukleus
grasjlis

Gambar 4.55'Hubungan-hubungan serabut di batang otak, tampak dorsal. a. Jaras eferen

Jaras serebelar. c. Jaras aferen.
1g0 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

Traktus tektospinalis berasal dari tektum mesensefali dan segera menyilang garis
tengah, mengelilingi substansia grisea periakueduktalis yang disebut dekusasio teg-
mentalis dorsalis (Meynert). Traktus tektospinalis awalnya berjalan turun di dekat
garis tengah dan kemudian secara gradual menuju ke posisi yang lebih ventral dan
lateral, sehingga terletak di posisi ventrolateral medula, di dekat traktus rubrospinalis.
Di sepanjang perjalanannya menuju medula, traktus tektospinalis memberikan cabang
kolateral ke nuklei yang mempersarafi otot-otot ekstraokular, serla ke nukleus nenus
fasialis dan serebelum. Jaras ini berakhir di medula spinalis servikalis. Fungsi:
Kolikulus superior menerima input visual dari retina dan input auditorik dari kolikulus
inferior. Stimulus visual dan auditorik yang intens mencetuskan refleks menutup mata,
menolehkan kepala menjauhi stimulus, dan kadang-kadang juga menaikkan lengan.
(posisi bertahan); refleks-refleks ini dimediasi oleh jaras tektonuklearis dan tekto-
spinalis. Interaksi fungsional lobus oksipitalis dan lamina kolikuli superioris telah
dibicarakan pada bagian sebelumnya. Kedua struktur ini bekerja bersama dengan
jaras tektospinalis untuk memungkinkan gerakan mengikuti otomatis mata dan kepala
ketika seseorang melihat benda yang bergerak.
Pada berbagai gambaran potong lintang medula, pons, dan mesensefalon, seseorang
dapat melihat, di ruangan antara nuklei yang besar danjaras asendens dan desendens,
sejumlah nuklei yang terdistribusi secara difus dengan berbagai ukuran yang kadang-
kadang berkelompok menjadi kelompok nuklear, dengan jejaring serabut yang luas
yang menghubungkan mereka. Kelompok neuron yang saling berhubungan ini secara
bersama-sama disebut sebagai formasio retikularis, sebuah struktur yang makna
pentingnya pefiama kali ditemukan oleh Moruzzr dan Magoun (1949). Forrnasio
retikularis terbentang dari medula spinalis (tempatnya terletak antara funikuli laterales
dan funikuli posteriores) ke atas, melalui medula dan pons, ke bagian oral mesensefalon
(Gambar 4.52 dan 4.53). Kita akan membahas fungsinya kemudian (hlm. 194).
Salah satu nuklei penting di medula adalah nukleus dorsalis nervus vagus, yang
terletak di bawah dasar ventrikel keempat (Gambar 4.1b). Nuklei ini mengandung
neuron motorik otonom (mis., parasimpatis), yang analog dengan neuron (simpatis)
kornu lateralis medula spinalis dari Tl hingga L2. Nukleus traktus solitarius yang
terletak lebih ke lateral merupakan nukleus somatosensorik dan nukleus sensorik
khusus. Bagian rostralnya menerima input gustatorik dari nerws kranialis VII, IX,
dan X. Bagian kaudalnya, yang menerima serabut aferen dari visera toraks dan
abdomen, saling berhubungan dengan nukleus dorsalis nervus vagus, dengan pusat
viseral di formasio retikularis, dan dengan neuron yang berproyeksi ke nuklei
otonomik di kornu lateralis medula spinalis. Seluruh nuklei ini dengan demikian dapat
berparlisipasi pada lengkung refleks yang mengatur dan mengontrol fungsi kardio-
vaskulaq respirasi, dan pencernaan, serta proses vegetatif lainnya (lihat Gambar
4.s6).
Nukleus nervus hipoglosus dan nukleus ambiguus telah dibahas pada bab
mengenai saraf kranialis, begitu pula dengan nuklei vestibularies dan nukleus
traktus spinalis nervus trigeminus. Fasikulus longitudinalis medialis ditemukan di
bagian dorsal dekat garis tengah; di bagian ventralaya terletak traktus tektospinalis
dan lemniskus medialis (Gambar 4.52).
 Batang Otak I
191

Pons
Pons memiliki dua komponen'. tegmentum pontis di dorsal, dan pars ventralis pontis
(basis pontis) di ventral.

fft.rs q.#lrIr*]fiiu p*'rrnfis. Banyak berkas serabut melewati pons dari satu sisi ke sisi lain
di pars basilaris pontis, sehingga memecah-mecah traktus korlikospinalis desendenss
menjadi banyak fasikulus kecil (Gambar 4.53). Traktus yang berjalan horizontal ini
menyebabkan pemberian nama pons ('Jembatan"), meskipun sebefulnya mereka
tidak, membentuk jembatan. Mereka adalah serabut-serabut pontoserebelaris, yang
muncul dari nuklei pars basilaris pontis yang mengandung neuron kedua jaras
kortikopontoserebelaris. Nuklei ini menerima input melalui serabut kortikopontis
desendens dari korleks serebri frontal, parietal, dan temporal ipsilateral (yang ditemu-
kan di bagian lateral pedunkulus serebri masing-masing sisi, diserlai oleh serabut
kortikospinalis dan serabut kortikonuklearis), dan nuklei tersebut juga menerima input
dari serabut kolateral traktus piramidalis. Serabut pontoserebelaris berproyeksi me-
nyeberangi garis tengah dan kemudian masuk ke serebelum melalui pedunkulus
serebelaris medialis.
Semua impuls yang berasal dari kortikal dan berkaitan dengan gerakan volunter
dihantarkan oleh nuklei pontis ke korteks serebeli, yang kemudian diproyeksikan
kembali ke korteks serebri melalui nukleus dentatus, pedunkulus serebelaris superior,
dan talamus (mekanisme umpan-balik, Gambar 5.6, hlm. 222). Sirkuit regulasi ini
memungkinkan koordinasi gerakan volunter halus dan tepat.
Struktur t{:${ffix{:re4rirm pontis mirip dengan tegmentum medularis. Bagian tegmentum
yang paling ventral mengandung lemniskus medialis (Gambar 4.53b dan 4.55c),
suatu pita tegak lurus yang terpuntir dengan demikian serabut yang berasal dari
nukleus kuneatus kini terletak lebih ke medial, dan serabut yang berasal dari nukleus
grasilis terletak lebih lateral. Dengan demikian, dari lateral ke medial, bagian tubuh
yang direpresentasikan di lemniskus medialis adalah ekstremitas bawah, tubuh,
ekstremitas atas, dan leher. Traktus spinotalamikus berada di sebelah lateral lemnis-
kus medialis (Gambar 4.55c) demikian pula halnya dengan lemniskus lateralis (jaras
auditorik). Lemniskus lateralis merupakan kelanjutan dari berkas serabut yang me-
nyilang di pons bagian kaudal yang disebut korpus trapezoideum (Gambar 4.53b
dan 4.55). Korpus trapezoideum mengandung serabut yang berasal dari nuklei
kokhleares dan menghantarkan impuls auditorik ke kolikulus inferior, baik secara
langsung maupun tidak langsung. Kompleks nukleus vestibularis terletak di ujung
lateral dasar ventrikel keempat (Gambar 4.35b). Nukleus vestibularis lateralis meng-
hantarkan impuls dan traktus vestibulospinalis ke neuron medula spinalis. Nuklei
vestibulares juga berhubungan, melalui fasikulus longitudinalis medialis, ke nuklei
somatomotorik dan viseromotorik batang otak (Gambar 4.46).
Nukleus spinalis nervi trigemini berakhir di tingkat pertengahan pons, di atas
lokasi nukleus prinsipalis nervi trigemini. Nukleus motorius nervus trigemini,
yang mempersarafi otot-otot pengunyah, terletak di ventrolateral nukleus prinsipalis
nervi trigemini. Neuron kedua nukleus spinalis nervi trigemini (nyeri dan suhu) serta
nukleus prinsipalis nervi trigemini (sensasi epikritik) berproyeksi ke talamus kontra-
lateral melalui traktus trigeminotalamikus ventralis. Nukleus prinsipalis nervi
192 | Dlagnosrs Topik Neurologi Duus

ke talamus melalui traktus

trigemini juga mengirimkan serabut yang tidak menyilang
trigeminotalamikusdorsalis.Nukleustraktusmesensefalikusnervitrigemini
trigeminalis
4.55b). Nukleus
u"i*:* ke arah rostral-menuju mesensefalon (Gambar
yang telah disebutkan-yaitu mengandung
ini berbeda dengan yang lainnya-seperli ganglion
dapat dianggap sebagai
neuron sensorik pertamu, aun a"ngun demikian
sensorikyang,terdapatpengecualian,terletakdibatangotak,Neuronsensorikpeltama
ganglion trigeminalis (gasserian)'
lainnya pada sistem trigelminalis terletak_ di
Serabut aferen nukleu, tiut to, mesensefalikus
nervi trigemini menghantarkan input
otot-otot pengunyah dan
proprioseptif terutama yang berasal dari reseptor sensorik
sendi rahang.

Mesensefalon
diperlihatkan pada Gambar
Mesensefalon terletak di rostral pons. Struktur internalnya
bagian: (1) tektum ("1tap'1' dibatasi
4.53b (nomor 8). Mesensefalon memiliki empat
yang di dalamnya terdapat kolikulus
oleh garis horizontat lmajiner melalui akueduktus,
(2) tegmentum' terletak di antara tektum
,,rp"i"io, dan inferior (lamina kuadrigemina);
dan (4) pedunkulus serebri (krura
dan substansia nigra; (3) substansia nigra;
serebri).
dan inferior' Struktur
Lamina kuadrigemina terdiri dari kolikulus superior
'{',*l+i*r*tc.
organ yang sangat khusus dengan tujuh
ini, terutama kolikulus sni",iot, merupakan
datt eferen yang hanya dapat dibahas di
lapisan selular aun Uunyuf hub"ngu" afete"
sini secara garis besarnYa saja'
y'1,'.,,it'l#;1,:;s ,r,,tfi'r'l:;'ir"' menerima banyak serabut aferen.jaras auditorik
Area nukleus
(lemniskuslateralis)danberproyeksikedep_an,melaluibrakhiumkolikuliinferioris,
serabut-serabut ini berproyeksi
ke korpus genikulatum mediale tedua sisi. Kemudian
(girus transversus Heschl)'
ke korleks auditorik primer di lobus temporalis
aferen dari jaras visual serta dari
Area nukleus fi+firirlrr,ryr .,ir";pr,;,Ji.ri' menerima serabut
(traktus spinotektalis), dan koli-
korteks serebri (lobus oksipitalis), medula spinalis
ke medula spinalis (traktus
kulus inferior. Area ini mengirimkan serabut eferen
(traktus tektonuklearis), serta ke nukleus
tektospinalis) dan ke nuklei sJraf kranialis
ruber dan formasio retikularis'

superior membentuk bagian leng-

diproyeksikan dari kolikulus inferior ke kolikulus
mata menuju sumber suara yang datang'
kung refleks yang menolehkan kepala dan
Impulsretinayang-."*p"lkolikulussuperiormelaluikorpusgenikulatumlateralis
berpartisipasi dalam t.njk"ng refleks lebih
lanjut yang mem-buat mata menutup
yang datang tiba-tiba, dan juga dapat
sebagai respons terhadai stiilulus visual
menyebabkang".ut.u,'t..pulamenjauhistimulus.Traktustektonuklearisdantraktus
refleks ini'
tektospinalis membentuk itngun eferen lengkung
Nuklei pretektales yang"kecil ditemukan tepat di anterolateral kolikulus superior
aferin dari retina dan memproyeksikan
kedua sisi. Nuklei ini meierima serabut
serabuteferen,setelahrelaysinaptik,disekitarsubstansiagriseaperiakueduktaliske
nukleiparasimpatiseaingt'-W"ttphal(:(otonom)asesoriinuklei)'Nukleiiniber-
 Batang Otak I
193

parlisipasi pada lengkung refleks yang mengatur ukuran pupil sebagai respons terhadap
intensitas cahaya yang masuk (hlm. 138).
Di bagian tengah ii-'!I;itl+.'ri{nrrrb antara substansia nigra dan substansia grisea periaku-
aduktalis, ditemukan nukleus besar dan berbentuk elips yang berwarna merah pada
potongan anatomis segar, sebagian karena vaskularisasinya baik, dan sebagian karena
struktur ini mengandung zat besi. Struktur ini disebut nukleus merah (nukleus
ruber).

,*q'*"lili'ri."; i,rrli,rr;' memiliki dua bagian, pars magnoselularis di kaudal dan pars parvo-
selularis di rostral. Nukleus ini menerima input aferen dari nukleus emboliformis dan
nukleus dentatus serebeli melalui brankhia konjungtiva (pedunkulus serebelares
superiores). Serabut yang berasal dari nukleus emboliformis yang secara filogenetik
lebih tua berperan pada lengkung refleks yang mengontrol postur tubuh dan berbagai
jenis gerakan. Serabut yang berasal dari nukleus dentafus sangat banyak terutama
pada manusia dan berpartisipasi pada lengkung refleks lain. Satu sirkuit regulasi untuk
pergerakan volunter yarrytepaL dan halus terdiri dari hubungan-hubunga dari korteks
ke serebelum dan kemudian kembali ke korteks melalui nukleus dentatus, nukleus
ruber, dan talamus (hlm. 221). Kelompok lain serabut dentatorubralis berakhir ter-
utarna di pars parvoselularis nukleus ruber. Semua serabut serebelorubralis menyilang
garis tengah di mesensefalon, di dekusasio pedunkuli serebelares superiores. Nukleus
ruber menerima input aferen lain dari korteks serebri (traktus kortikorubralis) dan
dari tektum.
Proyeksi eferen utama nukleus ruber (traktus rubrospinalis dan traktus rubro-
retikularis) memberikan pengaruh pada neuron motorik spinalis; kedua traktus ini
menyilang garis tengah, segera setelah keluar dari nukleus ruber, di dekusasio
tegmentalis anterior (Forel). Serabut eferen lain berjalan rnelalui trakfus tegmentalis
sentralis ke oliva (serabut rubro-olivaris), tempat proyeksi rekuren kembali ke
serebelum.

,Vr'afilir.:l ldgii.ri.',r,ldfd,/{'i; 1;tr;.cj r;,"f.ri,ri .*'1 ,1,r;,,,g ,'i!r..ffj li" Bagian lateral tegmentum mengan-
dung traktus mesensefalikus nernus trigeminus, lemniskus trigeminalis, lemniskus
medialis, dan traktus spinotalamiku,s, semuanya berproyeksi ke talamus. l{ervus
trokhlearis keluar dari batang otak bagian dorsal (satu-satunya saraf kranial yang
keluar dari sinl); serabut radiks-nya menyilang garis tengah tepat di kaudal kolikulus
inferior, kemudian berjalan mengitari pedunkulus serebri di dasar otak, dan me-
lanjutkan, di bawah tepi tentorium, ke sinus kavernosus. Kompleks nukleus neryus
okulomotoriu,s, serta nuklus parasimpatis Edinger-Westphal (: (otonom) asesorius
nukleus) dan nukleus Perlia, terletak di tegmentum mesenseftrali setinggi kolikulus
superior, di anterior akueduktus dan substantia grisea periakuaduktalis dan di medial
fasikulus medialis. Beberapa serabut radiks saraf kranial ketiga melintasi nukleus
ruber sebelum keluar dari batang otak menuju fosa interpedunkularis. Impuls dari
nuklei vestibularis dibawa ke bawah menuju medula spinalis di dalam fasikulus
longitudinalis medialis berkas saraf yang menggabungkan berbagai sistem serabut
yang berbeda dan terdapat di sepanjang batang otak, sefia medula spinalis servikalis.
Serabut-serabutnya terletak di dekat garis tengah di bawah dasar ventrikel keempat
-

194 | Diagnosis Topik Neurologi Duus

(setinggi pons dan medula), dan di ventral akueduktus dan substansia grisea periakua-
duktalis (setinggi mesensefalon); beberapa serabut berakhir di nuklei yang mem-
persarafi otot-otot ekstraokular (nukleus nen'us okulomotorius, nukleus netvus
trokhlearis, dan nukleus nen/us abdusen) dan menghubungkan nuklei tersebut satu
dengan lainnya. Serabut fasikulus longitudinalis medialis lainnya berakhir di nukleus
formasio retikularis, termasuk nukleus interstisialis (Cajal) dan nukleus Dark-
schewitsch.

..$*r*ssdra;p;ra#s ,rs*frwl diduga berasal dari berbagai nuklei hipotalami dan formasio
retikularis. Serabut ini berjalan melalui mesensefalon dan pons tepat di anterior
akueduktus dan Ci bawah dasar ventrikel keempat. Di medula, struktur ini menempati
posisi yang lebih lateral, dari sini kemudian melewati kornu lateralis substansia grisea
medula spinalis. Gangguan jaras simpatis sentral menimbulkan sindroma Horner
(hlm. 139).
:$uhsfarusi* xligra adalah nukleus motorik yang besar dan terletak di antara tegmentum
dan krus serebri kedua sisi. Warnanya yang gelap adalah akibat pigmen melanin yang
terkandung di dalam badan sel saraf. Substantia nigra merupakan komponen penting
pada sistem motorik ekstrapiramidal dan dengan demikian memiliki hubungan
fungsional yang erat dengan ganglia basalis. Pembahasan lebih lanjut, bersama dengan
ganglia basalis, terdapat pada Bab 9.

ilqrs{mruiq$lus se n*furi (krura serebri adalah bentuk jamak; tunggal, krus serebri) adalah
berkas serabut yang besar, satu pada masing-masing sisi, terbenfuk dari serabut
kortikospinalis, kortikonuklearis, dan korlikopontis (Gambar 3 .7 ,hlm. 57, dan Gambar
4.53b). Masing-masing pedunkulus serebri dibentuk oleh serabut-serabut dan ketiga
traktus ini, yang terputar ke arah garis tengah ketika berjalan turun di kapsula interna.
Serabut kortikospinalis dan korlikonuklearis menempati bagian tengah pedunkulus
serebri dan dibatasi, baik dari arah medial maupun lateral, oleh serabut korlikopontis
(Gambar 4.53b).

Formasio Retikularis
Kelompok sel dan serabut formasio retikularis yang menyerupai jaring ditemukan di
seluruh panjang batang otak, mengisi ruang antara nuklei saraf kranial, oliva, dan
5 6 a). F ormasio retiku-
j aras saraf asendens dan desendens (G amb ar 4. 52b, 4. 5 3b, dan 4.
laris menerima serabut aferen dari medula spinalig, nuklei saraf kranial, serebelum,
dan hemisfer serebri, dan memproyeksikan serabut eferennya kembali ke struktur
yang sama. Beberapa nuklei formasio retikularis memiliki proyeksi desendens ke
medula spinalis yang memengaruhi baik fungsi motorik maupun otonom.
refirw!*t'**dfvnffrpg i:y"rfsff?. Nuklei lain di formasio retikularis, terutama
,4.r+:erarf*rg
di mesensefalon, berproyeksi ke pusat yang lebih tinggi, terutama melalui nuklei
interlaminares talami, dan melalui subtalamus. Nuklei-nuklei ini menerima input
kolateral dari berbagai traktus serabut asendens (di antaranya adalah traktus spinotala-
mikus, traktus spinalis nervus trigeminus, traktus solitarius, dan serabut dari nukleus
vestibularis dan nukleus kokhlearis; serta dari sistem visual dan olfaktorik); serabut
ini menghantarkan impuls ke atas, melalui jaras polisinapstik, ke area korleks serebri
 Batang Otak I 195

yang luas, tempat serabut tersebut menimbulkan fungsi aktivasi. Stimulasi eksperi-
mental nuklei tersebut pada hewan menimbulkan "reaksi arousaf', yaitu hewan yang
tidur menjadi terbangun. Penelitian perintis yang dilakukan oleh Moruzzi dan Magoun
(1949), dan banyak penelitian selanjutnya yang dilakukan oleh peneliti lain, telah
memberikan bukti yang meyakinkan bahwa sistem ini berperan penting dalam
pengafuran tingkat kesadaran pada manusia, serta penjagaan siklus tidur-bangun'
Dengan demikian, struktur ini disebut dengan "ascending reticular activating system"
(AR.AS, lihat hlm. 241). Lesi yang mengenai sistem ini dapat mengganggu atau meng-
hilangkan kesadaran. Bahkan hingga saat ini, tidak banyak yang diketahui mengenai
kelompok neuron yang memengaruhi aktivitas ARAS; pemeliharaan keterjagaan
diperkirakan bergantung, atau setidaknya sebagian, pada neuron fotmasio retikularis
yang dapatmenyintesis neurotransmiter monoamin seperti norepinefrin (noradrenalin),
dopamin, dan serotonin. Neuron penyintesis norepinefrin ditemukan di bagian lateral
formasio retikularis, yang meliputi lokus seruleus. Serotonin dihasilkan oleh neuron
di nuclei raphes (Gambar 4.56b).
Neuron nukleus basalis (Meynerl) dan neuron substansia inominata mengirimkan
serabut kolinergik ke area korteks serebri yang luas (Gambar 6.7,hlm.244).
PerananARAS dan sistem kolinergik secara pasti pada kesadaran dan siklus tidur-
bangun yang baru disebutkan tadi, masih belum dipahami seluruhnya untuk di-
tampilkan secara terperinci di buku ini. Satu hal yang pasti adalah keadaan tidak-sadar
dapat ditimbulkan oleh lesi pada berbagai struktur otak.
Je!ers r"eti!,{r.*iar d*:seruci*ns (traktus retikulospinalis ventralis dan lateralis) berasal
dari formasio retikularis dan memberikan efek baik eksitatorik maupun inhibitorik
pada neuron motorik medula spinalis. Sel tempat asal jaras tersebut menerima input
aferen dari korteks serebri, terutama lobus frontalis, juga dari serebelum dan ganglia
basalis. Impuls eksitatorik dari batang otak (pars lateralis formasio retikularis, terutama
di pons tetapi juga di mesensefalon) dibawa oleh traktus retikulospinalis dan traktus
vestibulospinalis di funikulus anterolateralis medula spinalis, sedangkan impuls
inhibitorik, yang terutama berasal dari pars ventromedialis medula, mencapai neuron
motorik spinalis setelah melewati beberapa relay sinaptik, terutama melalui traktus
retikulospinalis lateralis (di dekat traktus kortikospinalis). Baik sistem eksitatorik
maupun inhibitorik berhubungan, melalui interneuron, dengan neuron motorik 1
medula spinalis. Oleh sebab itu, dengan meregulasi fungsi lengkung refleks spinalis,
formasio retikularis berperan penting dalam mempertahankan tonus otot yang adekuat
untuk berdiri dan berjalan. serta menjaga keseimbangan.
i\rx!*{ei dnru jnrns q}f*ri{i}liik. Banyak neuron di formasio retikularis memiliki fungsi
otonom. Nuklei yang mengandung sel-sel tersebut tersebar di seluruh pons dan medula
dan menerima input dari nuklei saraf kranial somatik (Gambar 4.56, hlm. 196). Nuklei
otonomik ini menerima input dari hipotalamus dan mengirimkan proyeksi ke nuklei
saraf kranial dan medula spinalis.

Salivasi dikontrol oleh nukleus salivatorius superior dan inferior.

J?egraJru,sl s*al.:r,*sf"
Salivasi ini dapat dicetuskan secara refleks oleh rasa atau aroma yang membangkitkan
selera. Keadaan mental seseorang juga dapat menghambat salivasi pada beberapa
keadaan, dan menyebabkan mulut kering.
 1gO ' Diagnosis Topik Neurologi Duus
I

Nukleus raphe dorsalis

Nukleus tegmentalis
ped un ku lopontin us

Nukleus sentralis superior

Lokus seruleus
Nukleus raphes pontis
Nukleus raphes magnus

Nukleus raphes obskurus

Orientasi visuospasial,
koordinasi otonomik asupan
makanan (mengunyah,
menjilat, menghisap)

Area nuklear pneumotaktik,

Nukleus
koordinasi pernapasan dan
dorsalis n. vagus
sirkulasi, orientasi spasial
auditorik dan vestibular Area postrema
l\,4enelan ("pusat muntah")
Area koordinasi otonom untuk
Kontrol
tekanan darah, fungsi jantung,
vasomotor
vasokonstriksi/vasodila tasi,
inspirasi/ekspirasi, refleks Area nuklear--l
somatik untuk menelan, ingin untuk ekspirasi
muntah (gag), tersedak, muntah Area nuklear
untuk inspirasi

Gambar 4.56 Formasio retikularis: tampak dorsal (a) dan lateral (b). a Diagram pusat regulasi
utama di medula, pons, dan mesensefalon. b. Gambaran tambahan nuclei raphes.

ffegrud,*sJ t{llcffira$N *#;rrr;-"1. Nuklei lain mengatur tekanan darah. Impuls aferen yang
muncul di sinus karotis berjalan melalui nelvus glosofaringeus dan nervus vagus ke
area nukleus retikularis yang sesuai di medula (pusat otonomik untuk regulasi tekanan
 Batang Otak I

darah, aktivitas jantung, dan vasokonstriksi/vasodilatasi), yang terletak di dekat

nukleus nervus kranialis IX dan X. Impuls eferen yang dimediasi oleh nervus vagus
menginhibisi aktivitas jantung, dan menyebabkan perlambatan frekuensi jantung dan
penurunan tekanan darah.

lfr,.q,e'{frrsri fir,'t+g,'tr irr#r?rrFirifir r""c&w,{l uirlipirr.!,'*,. Beberapa impuls desendens dari formasio
retikularis menghambat nuklei simpatis medula spinalis, menyebabkan vasodilatasi.
Nukleus retikularis di dorsal oliva inferior mengontrol respirasi; pusat ekspirasi dan
inspirasi terpisah. Nukleus retikularis lain mengontrol dan mengoordinasikan z otilitas
gastrointestinal. Refleks menelan merupakan proses yang rumit yang melibatkan
banyak otot yang berbeda, yang harus diaktifkan dengan umtan dan intensitas yang
sesuai untuk mendorong bolus makanan secara lancar dari mulut ke dalam lambung;
pengoordinasian saraf-sarafyang terlibat pada proses ini adalah fungsi pusat menelan
medular, yang terletak di dekat nukleus ner.l'trs kranialis motorik yang diaktifkan. Di
dekatnya, juga terdapat nukleus yang berperan untuk proses tersedak (gag refieks)'
Area postrema mengandung area penting untuk regulasi muntah. Ada pula afeayang
diduga sebagai pusat yang lebih tinggi untuk fungsi kardiorespirasl (nukleus pneumo-
taktikus) di dekat lokus seruleus, serta pusat asupan makanan yang lebih tinggi
(mengunyah, menjilat, mengisap) di mesensefalon (Gambar 4.56a)'

Gangguan Batang Otak

Sindroma lskemia Batang Otak
Anatomi suplai darah arlerial batang otak terlihat pada Gambat 4.57, dan teritori
masing-masing arleri yang memperdarahi medula, pons, dan mesensefalon diper-
lihatkan pada Gambar 4.58. Diskusi menyeluruh mengenai perdarahan arterial dan
drainase vena batang otak terdapat di Bab 1 1, hlm. 372. Pengetahuan mengenai pola
perdarahan penting untuk memahami sindroma vaskular yang akan dibahas pada
bagian ini.
Perfusi inadekuat untuk regio batang otak teftentu dapat teqadi secara transien
(misalnya, iskemia transien pada subclavian steal syndrome, lihat di bawah) atau
permanen (menyebabkan neklosis jaringan, misalnya infark batang otak). Infark
biasanya akibat oklusi arterial. Oklusi ini menimbulkan pola defisit klinis yang
berbeda, tergantung pada pembuluh darah tertentu yang tersumbat (sindroma vas-
kular). Karena nuklei dan jaras serabut batang otak sangat banyak, tersusun rapat,
dan memiliki fungsi yang sangat beragam, dapat terlihat berbagai variasi sindroma
vaskular yang sesuai. Untuk memahami masing-masing sindroma vaskular, seseofang
harus memahami anatomi topografis batang otak yang kompleks pada regio yang
dipengaruhinya terlebih dahulu. Hal ini menjelaskan kenapa sindoma vaskular batang
otak ditampilkan di bab mengenai batang otak ini, bukan di Bab 11 bersama dengan
gangguan vaskular bagian otak lainnya.
Subclavian steal syndrome akan dibahas lebih dulu, sebagai contoh sindroma
dengan iskemia batang otak transien. Sindroma oklusi arleri utama batang otak akan
dibahas kemudian.
 198 | Oiagnosis Topik Neurologi Duus

a. Serebri anterior

a. Serebri media

a. Komunikans posterior

a. khoroidea anterior
a. serebri posterior

a. superior serebeli
a. basilaris
a. inferior anterior serebeli

a. labirintin

a. inferior posterior serebeli

a. vertebralis

a. spinalis anterior

a. khoroidea posterior

a. serebri poslerior

a. superior serbeli
c
o Ramus sirkumferentiails brevis
a
o
o Ramus sirkumferentialis longus
C
!o Rami paramediani
G
O
a. basilaris

a. inferior anterior serebeli

aa. vertebralia
a. inferior posterior serebeli

a. spinalis anterior

Gambar 4.57 Pendarahan batang otak. a Tampak basal. b Tampak lateral

-

Batang Otak I lss

a Mesensefalon
a. serebelaris
superior

W a. serebri
posterior

lllllll Il "posterior
khroidaris
lllllllll
ramus
a. khoroidalis trl:l:lfllirll;,,illlrri
r'lrrlll\ii'iil':irriii i nterped u n ku la ris
pOStefiOf
a. komunikans
posterior

a.basilaris interpedunkularis (dikutip dan Murphy)

Velum medularis superior

Pedunkel serebelaris b pons
superior
Pedunkel
i.lillriiil ii:r,llr'.;i:,t:l Ramus pa ramed ia n

serebelaris
media Ramus sirkumferential
brevis

W
(dikutip dari Foix dan Hillemand)
Ramus sirkumferential
longus

n.trigeminalis

c Medulla oblongata
a. serebelaris inferior
posterior

a. serebelaris inferior
anterior

a. spinalis anierio dan

aa paramedian vertebralis

a.vertebralis

a. serebelaris
inferior posterior
a.spinalis anterior

Gambar 4.58 Distribusi masing-masing arteri yang menyuplai darah pada batang otak.
a. Mesensefalon. b. pons. c. Medula.
 200 | DraErnosls Topik Neurologi Duus

Subclavian Steal Syndrome

Sindroma ini terjadi akibat oklusi arteria subklavia sinistra atau dekstra di bagian
proksimal tempat arteria vertebralis berasal. Meskipun terjadi oklusi, sistem kardio-
vaskular menjaga perfusi adekuat untuk lengan ipsilateral dengan "mengalirkan"
arteria veftebralis ipsilateral secara retrograd: aliran darah naik ke arteria vertebralis
kontralateral ke tempat pefiemuannya dengan arteria vertebralis ipsilateral (tempat
kedua arteria bersatu membentuk arteria basilaris), dan kemudian kembali menuruni
arteri vertebralis ipsilateral menuju arteria aksilaris dan berlanjut ke arteria brakhialis.
Pada kasus yangjarang, situasi ini dapat timbul akibat latihan/pergerakan tangan yang
mengalihkan begitu banyak darah dari sistem vertebrobasilar yang secara klinis
terbukti menimbulkan iskemia batang otak. Diagnosis Subclavian steal syndrome
memerlukan baikmanifestasi klinis yang khas maupun temuan angiografi yang sesuai
secara klinis berupa aliran retograd pada arteria vertebralis. Oklusi arteria sub-
klavia perlu diobati hanya jika menyebabkan iskemia pada lengan atau subclavian
steal syndrome yatg nyata, dengan manifestasi iskemia pada teritori vefiebrobasilar,
seperti penurunan kesadaran atau vefiigo.
Istilah tradisional "insufisiensi vertebrobasilar" saat ini sudah tidak berlalu dan
sebaiknya tidak digunakan lagi.

Sindroma Vaskular Batang Otak Individual

Infark pada distribusi vertebrobasilar, seperti pada distribusi karotis, biasanya terjadi
akibat embolisme (untuk diskusi, lihat hlm. 415). Emboli penyebab dapat berasal dari
janfung, dari plak ateromatosa di arteriae vertebralis, atau dari diseksi arteri dengan
trombosis sekunder. Anggapan yang menyatakan bahwa tekukan arteria veftebralis
saat tidur dapat menyebabkan iskemia tidak lagi dapat diterima.
Berbagai sindroma vaskular batang otak yang berbeda dapat diidentifikasi secara
klinis dan radiologis. Baru-baru trlj, magnetic resonance imaging resolusi tinggi
dengan sekuens T2-weighted dan dffision-weighted dapat memberikan visualisasi
infark batang otak secara langsung pada fase akut. Meskipun terdapat beberapa variasi
antar individu, arsitektur vaskular batang otak cenderung seragam sehingga sindroma
yang akan dibahas disini memiliki nilai klinis yang dapat dibedakan.
Infark batang otak pada berbagai lokasi sering menimbulkan manifestasi klinis
berupa hemiplegia alternans (kelemahan menyilang), yang didefinisikan sebagai
kombinasi defisit saraf kranial pada sisi lesi dengan kelemahan setengah tubuh sisi
kontralateral. Pada Gambar 4.59, diperlihatkan tiga sindroma hemiplegia altemans
yang berbeda, masing-masing terjadi akibat iskemia di regio batang otak tertentu,
dengan defisit klinis yang sesuai.
 Batang Otak I

Traktus kortikonuklearis
Traktus kortikospinalis
(a) Hemiplegia spastik kontralateral

(b) Kelumpuhan nervus okulomotorius

perifer ipsilateral (gangguan serabut
okulomotor infranuklear)
(c) Kelumpuhan n. fasialrs dan
n. hipoglosus supranuklear
kontralateral

(a) Hemiplegia spastik kontralateral

(b) Kelumpuhan n- fasialis supranuklear ipsilateral

(a) Hemiplegia spastik kontralateral

(b) Kelumpuhan nervus hipoglosus nuklear
' (flaksid) ipsilateral

Gambar 4.59 Lesi yang menyebabkan kelemahan menyilang (sindroma hemiplegia alternans)
202 I oragnosrs Topik Neurologi Duus

Sekarang kita akan menyebutkan sindroma-sindroma vaskular individual yang

dapat dianggap, dalam istilah yang disederhanakan, sebagai "variasi" sindroma
hemiplegia altemans, meskipun manifestasinya sangat jauh berbeda. Agar penjelasan
sejelas mungkin, pembahasan masing-masing sindrom disertai dengan gambar stmktur
batang otak yang terkena, dan dengan diagram skematik defisit klinis yang di-
akibatkan.

Nukleus vestibularis inferior: nistaqmus dan

kecenderunqan untuk jatuh ke sisi ipsilateral

Nukleus dorsalis n. vagus: takikardia dan dispnea

Pedunkulus serebelaris inferior: Ataksia dan
asinerqia ipsilateral

/ Nukleus traktus solitarius: ageusia

'/ Nukleus ambigus: paresis palatum, laring,

dan faring ipsilateral; suara serak
Nukleus n,kokhlearis: tuli
z Nukleus traktus spinalis n. trigeminus: Analgesi
' dan termanestesia wajah ipsilatera;
refleks kornea menghilang

Jaras simpatis sentral: sindrom Horner

' hipohidrosis,vasodilatasiwajahipsilateral
\ Traktus spinoserebelaris anterior: ataksia,
hipotonia ipsilateral
- Traktus spinotalamikus lateralis: analgesi dan
\
\ termanestesi setenqah tubuh kontralateral
0\ Traktus tegmentalis sentralis: mio.iLmia
xll \ Dalatumdanfarinq
\ Formasio retikularis (pusat respirasi)
singultus (cekukan).

Sindrom Horner,
nistagmus, disartria,
disfagia

\a$
I[, l ,lo'n -l
Analgesi dan

\ ,- termanestesi

\ o, -l' ,'

\tw
Ataksia dan
asinergia

sp.-th. = traktus spinotaiamikus

m.l. = lemniskus medialis
Py = traktus piramidalis

Gambar 4.60 Sindroma medularis dorsolateralis (sindroma Wallenberg)

 Batang Otak I

Sindroma medularis dorsolateralis (sindroma Wallenberg, Gambar 4.60 dan 4.61).

Penyebab: oklusi atau embolisme di teritori arleria serebeli inferior posterior atau
arteria vertebralis. Gambaran klinis'. onset mendadak disertai dengan vertigo, nistag-
mus (nukleus vestibularis inferior dan pedunkulus serebeli inferior), nausea dan
muntah (area postrema), disartria dan disfonia (nukleus ambiguus), singultus (pusat
respirasi formasio retikularis) . Untuk rincian lebih lanjut, lihat Gambar 4.60.

Sindroma medularis medialis (sindroma Dejerine) (Gambar 4.62). Penyebab'. oklusi

ramus paramedianus afieria vertebralis atau arteria basilaris (Gambar 4.58), umumnya
bilateral. Gambaran klinis: kelumpuhan flasid nervus hipoglosus ipsilateral, hemi-
plegia kontralateral (bukan spastik) dengan tanda Babinski, hipestesia kolumna poste-
rior kontralateral (yaitu, hipestesia terhadap raba dan tekan, dengan gangguan sensasi
posisi), serta nistagmus (pada kasus terkenanya fasikulus longitudinalis medialis oleh
lesi tersebut).

Presentasi Kasus 4: Sindroma Wallenberg

Temuan MRI pada kasus ini khas dengan
sindroma Wallenberg. Sekitar 20 jam se-
belum dilakukan pencitraan, laki-laki berusia
56 tahun ini tibatiba menjadi pusing dan
sempoyongan, dengan kecenderungan ter-
jatuh ke sisi kiri. Pemeriksaan menunjukkan
ataksia dan asinergia sisi kiri serta defisit
sensasi protopatik pada sisi kanan tubuh. Cf
Scan kepala normal.

Gambar 4.61 Sindroma Wallenberg a Gambaran diffusion-weighted MR menunjukkan lesi

pada bagian dorsolateral kiri medula. b Hiperintensitas terlihat di lokasi ini pada gambaran T2-
weighted. Ternuan tersebut merupakan infark di teritori PICA kiri akibat oklusi arteria vertebralis
sinistra.
-

204 I Oragnosls Topik Neurotogi Duus

N; Fasikulus longitudinalis medialis: nistagmus

Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba,
getar, dan posisi kontralateral

Oliva: mioritmia palatum dan

faring ipsilateral
n. Hipoglosus: kelumpuhan nervus hipoglosus
dengan hemiatrofi lidah
Traktus piramidalis: hemiplegia kontralateral tanpa
Pira m is spastisitas tetapi terdapat refleks Babinski

E
Paralisis
nonspastik

E
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan getar

r.n- = nukleus ruber

sp.-th. = traktus spinotalamikus
m.l. = lemniskus medialis
Py = traktus piramidalis

Gambar 4.62 Sindroma medularis medialis (sindroma Dejerine)

Sindroma basis pontis kaudalis (sindroma Millard-Gubler atau sindroma Foville).

Penyebab: oklusi ramus sirkumferensialis arteria basilaris, tumor, abses, dan lain-
lain. Gambaran klinis; kelumpuhan nen'rrs abdusen (perifer) dan nerws fasialis
(nuklear) ipsilateral; hemiplegia kontralateral; analgesia, termanestesia, dan gangguan
sensasi raba, posisi, serta getar sisi kontalateral (Gambar 4.64).

Sindroma tegmentum pontis kaudale (Gambar 4.65). penyebab; oklusi cabang

arteri basilaris (ramus sirkumferensialis longus dan brevis). Gambaran klinis: ke-
lumpuhan nuklear abdusen dan fasialis ipsilateral, nistagmus (fasikulus longitudinalis
 Batang Otak I

Presentasi Kasus 5: Sindroma medularis medial

(sindroma Dejerine)
infark kelumpuhan nervus hipoglosus kiri. Tidak
Temuan MRI pada kasus ini khas untuk
medularis medial. Perempuan berusia 58 terlihat infark pada CT kepala. MRI scan
tahun ini tibatiba mengalami hemiparesia dilakukan 19 jam kemudian.
flasid kanan, defisit sensasi epikritik, dan

Gambar 4.63
Sindroma medularis
medial. a Gambaran
diffusion-weighted
menunjukkan
abnormalitas difusi di
bagian oral paramedial
medulla. b Gambaran
f2-weighted
menunjukkan
hiperintensitas pada
lokasi ini.

medialis), paresis tatapan ke arah sisi lesi; hemiataksia dan asinergia ipsilateral
(pedunkulus serebelaris medialis); analgesia dan tetmanestesia kontralateral (traktus
spinotalamikus lateralis); hipestesia dan gangguan sensasi posisi dan getar sisi kontra-
lateral (lemniskus medialis); mioritmia palatum dan faring ipsilateral (traktus tegmen-
talis sentralis).

Sindroma tegmentum pontis orale (Gambar 4.66). Penyebab: oklusi ramus sirkum-
ferensialis longus arleri basilaris dan arteri serebelaris superior. Gambaran klinis:
hilangnya sensasi wajah ipsilateral (gangguan semua serabut n. trigeminus) dan
paralisis otot-otot pengunyah (nukleus motorius n. trigeminus), hemiataksia, intention
tremor,adiadokokinesia (pedunkulus serebelaris superior); gangguan semuamodalitas
sensorik kontralateral.

Sindroma basis pontis bagian tengah (Gambar 4.67). Penyebab.' oklusi ramus
sirkumferensialis brevis dan ramus paramedianus arteri basilaris. Gambaran klinis:
paresis flasid otot-otot pengunyah ipsilateral, serta hipestesia, analgesia, dan terma-
nestesia wajah; hemiataksia dan asinergia ipsilateral; hemiparesis spastik kontra-
lateral.
206 | OraEtnosls Topik Neurotogi Duus

Lemniskus medialis:gangguan sensasi raba,

posisi, dan getar kontralateral

Lemniskus lateralis: tuli

Nukleus n. fasialis: kelumpuhan
n. fasialis perifer ipsilateral

Traktus spinotalamikus lateralis: analgesia

dan termanestesia setengah iubuh kontralateral

Traktus piramidalis: hemiplegia

spastik kontralateral

N. abdusens: kelumpuhan neruus

abdusens perifer ipsilateral

- l

Paralisis spastik

N
Paralisis flaksid

f-r
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan getar

tl
Analgesia dan
termanestesia

= nukleus ruber

Gambar 4.64 Sindroma basis pontis kaudalis (sindroma Millard-Gubler)

Sindroma nukleus ruber (sindroma Benedikt) (Gambar 4.69). Penyebab: oklusi

ramus interpedunkularis arteri basilaris dan arteri serebri posterior. Gambaran klinis:
kelumpuhan neryus okulomotorius ipsilateral dengan midriasis (gangguan serabut
radiks N III); gangguan sensasi raba, posisi, dan getar kontralateral, serta diskriminasi
dua titik (keterlibatan lemniskus medialis); hiperkinesia kontralateral (tremor, korea,
atetosis) akibat keterlibatan nukleus ruber; rigiditas kontralateral (substansia nigra).
-

Batang Otak I 207

Fasikulus longitudinalis medialis: nistagmus,

paresis gaze ke sisi lesi.

Nukleus n. abdusen: kelumpuhan neryus

abdusen nuklear ipsilateral
Pedunkulus serebelaris medial: hemiataksia,
intention tre mor, adiadokokinesi, disatria serebelar

Nukleus vestibularis: nistagmus, vertigo rotatoris

Jaras simpatis sentral: sindrom Horner, hipohidrosis,
vasodilatasi ipsilateral
Nukleus traktus spinalis n. trigeminus: Analgesia dan
thermanestesia wajah ipsilateral

Nukleus n-fasialis: kelumpuhan nervus fasialis

nuklear ipsilateral (atrofi)

Traktus tegmentalis sentralis: mioritmia palatum

dan faring ipsilaterai

Traktus spinoserebelaris anterior: asinergia dan

hipotonia ipsilateral

Lemniskus lateralis: tuli

Traktus spinotalamikus lateralis: analgesia dan
termanestesia separuh tubuh kontralatereal
Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba, getar,
dan posisi separuh tubuh kontralateral, ataksia

Asinergia

r:sl
i.\\\
Paralisis flaksid

fr- l
t

Gangguan sensasi
raba, posisi,
dan getar

:
Analgesia dan
termanestesia

r.n. = nukleus ruber

sp.-th. = traktus sprnotalamrl(us
m.l. = lemniskus medialis
Py = iraktus piramidalis

Gambar 4.65 Sindroma tegmentum pontis kaudale

208 | Oragnosrs Topik Neurologi Duus

,, Pedunkulus serebelaris superior: hemiataksia, intention tremor,

/ aditadokokinesi, disartria serebelar

,/ Nukleus prinsipalis sensorik n. trigeminus: gargguan

/ sensasi ep k'it k waiah sis ipsilate'al

Nukleus motorik n. trigeminus: paralisis flaksid (nuklea4

,1"''ft otot-otot pengunyah ipsilateral
Traktus legmentalis sentralis: mioritmia
palatum dan faring
N fo.(D Traktus tektospinalis: hilangnya refleks kedip
Traktus spinotalamikus lateral: analgesia dan
termanestesia separuh tubuh kontralateral
Lemniskus lateralis: tuli
Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba,
getar, dan posisi separuh tubuh kontralateral, ataksia

Traktus kortikonuklearis (serabut yang keluar): kelumpuhan

n. fasialis, n. glosofaringeus, n.vagus, dan n.hipoglosus

N-
l

Paralisis flaksid

Gangguan
sensasl
raba, posisi,
dan getar

-t
Analgesia dan
termanestesia

r.n. = nukleus ruber

sp.-th. = traktus spinota amikus
m.l. = lemniskus medialis
Py = traktus piramida is

Gambar 4.66 Sindroma tegmentum pontis orale

Sindroma pedunkulus serebri (sindroma Weber) (Gambar 4.70). Penyebab: oklusi

ramus intgrpedunkularis arteri serebri posterior dan arteri khoroidalis posterior; pe-
nyebab yang juga jarang adalah tumor (glioma) . Gambaran klini's: kelumpuhan nervus
okulomotorius ipsilateral; hemiparesis spastik kontralateral; rigiditas parkinsonisme
kontralateral (substansia nigra); distaksia kontralateral (traktus korlikopontis); defisit
saraf kranialis kemungkinan akibat gangguan persarafan supranuklear pada N VII,
IX, X, dan XII.
 Batang Otak I
209

Radiks n. trigeminus: hemianestesia semua

modalitas sensorik ipsilateral,
paralisis flaksid otot pengunyah ipsilateral

Pedunkulus serebelaris medial: hemiataksia

dan asinergia ipsilateral

Traktus kortikospinalis; hemiparesis

spastik kontralateral
Nuklei pontis: distaksia ipsilateral

t i
Paralisis spastik

t... l
r. \.r
Paralisis flaksid

ffi
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan getar,
bergabung dengan
analgesia dan
termanestesia

...t
Distaksia

rn =nukleusruber
sp.-th. = traktus spinotalamikus
m.l. = lemniskus medialis
Py = traktus piramidalis

Gambar 4.67 Sindroma basis pontis bagian tengah

Infark kecil di regio oralis pons akibat oklusi afteriae perforantes, dapat menimbulkan
berbagai defisityang dapatdibedakandan seringkalibersifat sementara.Afteriosklerosis
arteria basilaris dapat menyebabkan infark kecil multipel pada satu atau kedua sisi
batang otak, yang terjadi perlahan-lahan seiring peq'alanan waktu dan akhirnya me-
nimbulkan gambaran klinis kelumpuhan pseudobulbar mikroangiopatik. Pada sin-
droma ini, disarlria dan disfagia terjadi akibat gangguan persarafan supranuklear
nuklei motoiii nervi kranialis. Penyakit batang otak mikroangiopatik paling sering
disebabkan oleh hiperlensi arterial generalisata; sehingga gejala ini biasanya disertai
oleh lesi [ain di atas tentorium.
210 | Oragnosrs Topik Neurotogi Duus

Presentasi Kasus 6: Infark Pons Bagian Paramedian

Temuan MRI pada kasus ini khas untuk infark mengalami hemiparesis kiri disertai oleh defi-
pons bagianparamedian. Duabelas jam se- sit sensasi protopatik dan epikritik.
belum dilakukan pencitraan, pasien tibatiba

Gambar 4.68 lnfark pons bagian paramedian. a Gambaran diffusion-weighted aksial menun-
jukkan regio berbentuk baji di area paramedian pons yang tidak mengenai nervus
trigeminus, yang keluar dari batang otak pada level ini. b Gambaran f2-weighted sagilal
menunjukkan lesi pons dengan konfigurasi yang khas, sesuai dengan teritori salah satu
arteria pontis.
 Batang Otak I 211

Lemniskus medialis: gangguan sensasi raba,

getar, dan posisi kontralateral

Nukleus ruber; hiperkinesia

kontralateral (korea, atetosis)

Substansia nigra: akinesia

(parkinsonisme) kontralateral

Radiks n-okulomotorius: kelumpuhan

n. okulomotorjus ipsilateral dengan pupil
yang berdilatasi dan terfiksasi

l: :1:l
Gangguan
sensasi raba,
posisi, dan
getar

l+;T+
j+i++
Hiperkinesia

Gambar 4.69 Sindroma nukleus ruber (sindroma Benedikt)

212 | Oragnosls Topik Neurologi Duus

Substansia nigra: akinesia (parkinsonisme)

Serabut-serabut kortikospinalis: hemiplegia
spastik kontralateral

Serabut-serabut kortikonuklearis: paresis nervus

fasialis dan n. hipoglosus supranuklear kontralateral
Traktus kortikodontinus: distaksia kontralateral
Radiks n. okulomotorius: kelumpuhan nervus
okulomotorius ipsilateral dengan pupil
yang berdilatasi dan terfiksasi

Kelumpuhan nervus
hipoglosus dan
nervus fasialis
supranuklear

l:::l
Paralisis spastik

trFtr+
l l'+ + +..1

Rigiditas,
parkinsonisme,
tremor saat
istirahat

rn =nlrkleusruber
\ sp.-th. = traktus spinotalamikus
\ r.t.= lemniskus medialis
PY = t'"ttut Pi"tiduti'
N
N\\
Gambar 4.70 Sindroma pedunkulus serebri (sindroma Weber)