LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN G1 P0 A0 H0

UK 41-42 MINGGU DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RUANG KIA PUSKESMAS GUNUNG SARI

Disusun Oleh Kelompok G

1. JULIANARISKA NANDA SAPUTRI
2. SANUSI
3. MUHAMMAD REZA RAHMANA
4. SUPRIADI
5. RISMALA PRAMUDITHA
6. LAELY AZMI
7. SUCIATI
8. TRI NURAPRIATI
9. IRMA NANDA PRATAMA
10. WIDYA RATNAYANTI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG PROFESI
MATARAM
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada Ny.M dengan G1 P0 A0 H0 UK 41-42

minggu dengan persalinan normal di ruang KIA Puskesmas Gunung Sari telah
disetujui pada:

Hari/Tanggal/Tahun :

Oleh:
KELOMPOK G

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

( Misroh Mulianingsih, Ners., MPH. ) ( Hj. Ni Ketut Metri, S.Kep. Ners. )

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
LAPORAN PENDAHULUAN
I. Konsep Teori
A. Definisi...................................................................................................1
B. Anatomi Fisiologi..................................................................................1
C. Etiologi...................................................................................................3
D. Proses Persalinan...................................................................................4
E. 60 Langkah persalinan Normal..............................................................7
F. Mekanisme Persalinan.........................................................................12
G. Bentuk Persalinan................................................................................13
H. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persalinan....................................13
I. Tanda dan Gejala.................................................................................14
J. Perubahan yang Terjadi pada Post Partum..........................................15
K. Komplikasi...........................................................................................17
L. Istilah yang Berkaitan dengan Umur Kehamilan dan Berat Janin.......18
M. Pemeriksaan Diagnostik.......................................................................18
N. Penatalaksanaan...................................................................................19
II. Konsep Keperawatan
A. Kala I....................................................................................................21
B. Kala II...................................................................................................24
C. Kala III.................................................................................................27
D. Kala IV.................................................................................................30
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................36
LAPORAN KASUS.............................................................................................37
LAMPIRAN..............................................................................................................

3
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN PERSALINAN NORMAL

I. KONSEP TEORI
A. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan
lahir atau melalui jalan lain  dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan
sendiri). Sedangkan, persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu),
lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18
jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil
pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam
uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Sedangkan, persalinan
normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan
premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak
diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya,
mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana
tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal.
Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya
bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan
alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung
kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

B. Anatomi Fisiologi
1. Uterus
Uterus berbentuk seperti buah pir yang sedikit gepeng ke arah
muka belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.

4
 Dindingnya terdiri dari otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-
7,5 cm, lebar 5,25 cm dan tebal dinding 1,25 cm.
Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksi.
Uterus terdiri dari fundus uteri, korpus dan serviks uteri. Fundus uteri
adalah bagian proksimal dari uterus, di sini kedua tuba falopii masuk ke
uterus. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar, pada kehamilan
bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang.
Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri. Serviks uteri
terdiri atas parsvaginalis servisis uteri dan parssupravaginalis servisis
uteri. Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis.
Secara histologis uterus terdiri atas tiga lapisan :
1) Endometrium atau selaput lendir yang melapisi bagian dalam
2) Miometrium, lapisan tebal otot polos
3) Perimetrium, peritoneum yang melapisi dinding sebelah luar.
Endometrium terdiri atas sel epitel kubis, kelenjar-kelenjar dan
jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkelok. Endometrium
melapisi seluruh kavumuteri dan mempunyai arti penting dalam siklus
haid pada seorang wanita dalam masa reproduksi.Dalam masa haid
endometrium sebagian besar dilepaskan kemudian tumbuh lagi dalam
masa proliferasi dan selanjutnya dalam masa sekretorik.Lapisan otot
polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan disebelah luar berbentuk
longitudinal.Diantara lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk
anyaman, lapisan ini paling penting pada persalinan karena sesudah
plasenta lahir, kontraksi kuat dan menjepit pembuluh darah.Uterus ini
sebenarnya mengapung dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan
ligamentum yang menyokongnya untuk terfiksasi dengan baik.
2. Tuba Falopii
Tuba falopii terdiri atas :
1) Parsintersisialis, bagian yang terdapat pada dinding uterus.
2) Parsisthmika, bagian medial tuba yang seluruhnya sempit.
3) Parsampularis, bagian yang berbentuk saluran agak lebar, tempat
konsepsi terjadi.

5
 4) Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan
mempunyai fimbrae.
3. Fimbrae
Fimbrae penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur
kemudian disalurkan ke dalam tuba.Bagian luar tuba diliputi oleh
peritoneum viseral yang merupakan bagian dari ligamentumlatum.Otot
dinding tuba terdiri atas (dari luar ke dalam) otot longitudinal dan otot
sirkuler.Lebih ke dalam lagi didapatkan selaput yang berlipat-lipat
dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang khas, berfungsi untuk
menyalurkan telur atau hasil konsepsi ke arah kavumuteri dengan arus
yang ditimbulkan oleh getaran silia tersebut.
4. Ovarium
Ovarium kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran
panjang sekitar 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. Setiap bulan 1-2
folikel akan keluar yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel
deGraaf. (Hanifa W dkk, 1992).

C. Etiologi
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang
ada hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain :
1. Teori penurunan hormon
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2
minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang
otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh
darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
2. Teori plasenta menjadi tua
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan
menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-
otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.

6
 4. Teori Iritasi Mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksusFrankerhauser).
Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan
timbul kontraksi uterus.
5. Induksi Partus (Inductionoflabour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
a. Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam
kanalissrvikalis dengan tujuan merangsang fleksusFrankerhauser
b. Amniotomi : pemecahan ketuban
c. Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

D. Proses Persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
1. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi
menjadi 2 fase yaitu :
1) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari
4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
2) Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam
waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks
membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau
lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat
dibedakan menjadi tiga fase :
a. Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang
membutuhkan waktu 2 jam
b. Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam
waktu 2 jam

7
 c. Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm
dalam waktu 2 jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida
pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi
akan terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda
antara pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri
internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar
dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada
multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri
internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat
yang sama.
2. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal
juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua
persalinan :
a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
c. Perineum terlihat menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
e. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina.
3. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.

8
a. Fisiologi Kala III
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga
uterus secara tiba – tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran
rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin
kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan
menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah
lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas
vagina.
b. Tanda – tanda lepasnya plasenta
1) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
2) Tali pusat memanjang
3) Semburan darah tiba – tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
a. Fase Pelepasan Uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
1) Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling
sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu
terjadi retroplasentalhematoma yang menolak uri mula-mula
pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini
perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
2) Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir
duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau
serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
b. Fase Pengeluaran Uri
1) Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas
simfisis. Tali pusat ditegangkan maka bila tali pusat masuk
artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas.
2) Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali
artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.

9
 3) Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali
pusat bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah
lepas.
4. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan
berakhir selama  2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan
observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2
jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
a. Tingkat kesadaran ibu.
b. Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernapasan.
c. Kontraksi uterus.
d. Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.

E. 60 Langkah Persalinan Normal

1. Melihat tanda dan gejala kala II
a. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua.
b. Menyiapkan pertolongan persalinan.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan 1 buah alat suntik sekali
pakai 3  cc ke dalam wadah partus set.
3. Memakai celemek plastik.
4. Memastikan lengan / tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan
dengan sabun di air mengalir.
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang di gunakan untuk
periksa dalam.
6. Mengambil alat suntik sekali pakai dengan tangan kanan, isi dengan
oksitosin dan letakkan kembali kedalam wadah partus set. Bila ketuban
belum pecah, pinggirkan ½ kocher pada partus set.
 Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik
7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas DTT (basah)
dengan gerakan dari vulva ke perineum  (bila daerah perineum dan

10
 sekitarnya kotor karena kotoran ibu yang keluar, bersihkan daerah
tersebut dari kotoran).
8. Melakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan sudah lengkap
dan selaput ketuban sudah pecah.
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai pastikan
DJJ  dalam batas normal (120-160 x/menit)
 Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan
meneran
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada his, bila ia sudah merasa ingin
meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran,
(pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setelah duduk dan pastikan ia
merasa nyaman).
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran
 Persiapan pertolongan kelahiran bayi
14. Saat kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang
handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu.
15. Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah
bokong ibu.
16. Membuka tutup partus set.
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
 Menolong kelahiran bayi
18. Saat sub-occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi
perineum dengan dialas lipatan kain di bawah bokong, sementara tangan
kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat
saat  kepala lahir. (minta ibu untuk tidak meneran dengan nafas pendek-
pendek) Bila didapatkan mekonium pada air ketuban, segera setelah

11
 kepala lahir lakukan penghisapan pada mulut dan hidung janin
menggunakan penghisap lendir De Lee.
19. Menggunakan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari
lendir dan darah.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar
secara spontan.
22. Setelah janin menghadap paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan
biparietal kepala janin, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu
anterior / depan lahir, kemudian tarik secara hati-hati ke atas sampai
bahu posterior/belakang lahir.
Bila terdapat lipatan tali pusat yang terlalu erat hingga menghambat
putaran paksi luar atau lahirnya bahu, minta ibu berhenti meneran,
dengan perlindungan tangan kiri, pasang klem di dua tempat pada tali
pusat dan potong tali pusat di antara dua klem tersebut.
23. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu
janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher (bagian bawah
kepala) dan ke empat jari pada bahu dan dada / punggung janin,
sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior
saat badan dan lengan lahir.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri pinggang ke arah
bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai  bawah
(selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin).
Penanganan bayi baru lahir.
25. Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan
kanan sedemikian rupa sehingga bayi menghadap ke arah penolong.
nilai bayi, kemudian letakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala
lebih  rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek,  letakkan bayi di
tempat yang memungkinkan).
26. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali
bagian tali pusat.

12
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilicus
bayi. Melakukan urutan tali pusat ke arah ibu dan memasang klem
diantara kedua 2 cm dari klem pertama.
28. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan
perlindungan jari-jari tangan kiri, memotong tali pusat di antara kedua
klem. Bila bayi tidak bernafas spontan lihat penanganan khusus bayi
baru lahir.
29. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih,
membungkus bayi hingga kepala.
30. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui bila ibu menghendaki.
31. Memeriksa fundusuteri untuk memastikan kehamilan tunggal.
32. Memberi tahu ibu akan disuntik.
33. Menyutikan Oksitosin 10 unit secara intra muskuler pada bagian luar
paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk
memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35. Meletakkan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus,
sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau
kain kasa dengan jarak antara 5-10 cm dari vulva.
36. Saat kontraksi, memegang tali pusat dengan tangan kanan sementara
tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranial. Bila
uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu atau keluarga untuk
melakukan stimulasi putting susu.
37. Jika dengan peregangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah
panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta , minta ibu untuk meneran
sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah
kemudian ke atas sesuai dengan kurva jalan lahir hingga plasenta
tampak pada vulva.
38. Setelah plasenta tampak di vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan
hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua
tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran
plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.

13
39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundusuteri
dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar
4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras).
 Menilai perdarahan
40. Sambil tangan kiri melakukan masase pada fundusuteri, periksa bagian
maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk
memastikan bahwa seluruh kotelidon dan selaput ketuban sudah lahir
lengkap, dan memasukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia.
41. Memeriksa apakah ada robekan pada introitus vagina dan perenium
yang menimbulkan perdarahan aktif. Bila ada robekan yang
menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.
 Melakukan prosedur pasca persalinan
42. Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan
pervaginam, pastikan kontraksi uterus baik.
43. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan
klorin 0,5 %, kemudian bilas tangan yang masih mengenakan sarung
tangan dengan air yang sudah di desinfeksi tingkat tinggi dan
mengeringkannya.
44. Mengikat tali pusat kurang lebih 1 cm dari umbilicus dengan sampul
mati.
45. Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya
46. Melepaskan klem pada tali pusat dan memasukkannya dalam wadah
berisi larutan klorin 0, 5%
47. Membungkus kembali bayi.
48. Berikan bayi pada ibu untuk disusui
 Evaluasi
49. Lanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, tanda perdarahan
pervaginam dan tanda vital ibu.
50. Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa uterus yang memiliki
kontraksi baik dan mengajarkan masase uterus apabila kontraksi uterus
tidak baik.
51. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi.

14
 52. Memeriksa nadi ibu. Kebersihan dan keamanan.
53. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.
54. Membuang barang-barang yang terkontaminasi ke tempat sampah  yang
di sediakan.
55. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah dan
menggantikan pakaiannya dengan pakaian bersih/kering.
56. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk
membantu apabila ibu ingin minum.
57. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
58. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan
sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5%.
59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
 Dokumentasi
60. Melengkapi partograf dan memeriksa tekanan darah.

F. Mekanisme Persalinan
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri
dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar,
dan pengeluaran.
1. Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP
2. Decent, turunnya kepala janin  ke PAP
3. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin
besar maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang
kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan
masuknya kepala janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir
terkecil melewati jalan lahir.
4. Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawahsimpisis menyesuaikan posisi
kepala  janin dengan bentuk jalan lahir.

15
 5. Extentition
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut
sisiput, dahi, hidung, mulut, dagu.
6. Externalrotation
Putaran kepala mengikuti putaran bahu.
7. Expultion
Pengeluaran bahu dan badan janin.

G. Bentuk Persalinan
1. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui
jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar,
ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung
setelah pemecahan ketuban.

H. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

1. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan
oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan
menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi.
Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah
tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II
persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan
merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter
ibu.
2. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina
sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula

16
 tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan
sekitarnya.
3. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang
paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin
selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau
amnion.
4. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.

I. Tanda dan Gejala

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu
sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya”
yang disebut kala pendahuluan (preparatorystageoflabor). Ini memberikan
tanda-tanda sebagai berikut :
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki
pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak
begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundusuteri turun.
3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “falselaborpains”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah
bisa bercamput darah (bloodyshow).
(Rustam Mochtar, 1998).
Tanda-tanda Inpartu
Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan.
Tanda-tanda inpartu adalah:

17
 1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

J. Perubahan yang Terjadi pada Post Partum

Perubahan Fisik
1. Kembalinya Rahim Kebentuk Asalnya
Pada waktu hamil dapat terjadi perubahan besar pada otot rahim,
yang mengalami pembesaran ukuran karena pembesaran selnya
(hipertrofi) dan pembesaran ukuran karena pertambahan jumlah  selnya
(hiperplasia). Sehingga dapat menampung pertumbuhan dan
perkembangan janin sampai cukup bulan dengan berat lebih dari 2500
gram. Berta rahim menjadi sekitar 1 kg, yang semula hanya 30 gram.
Stelah persalinan terjadi proses baliknya disebut “involusi” (kembalinya
rahim keukuran semula) dimana secara berangsur otot rahim mengecil
kembali, sampai seberat semula pada minggu ketujuh (42 hari). Proses
ini berlansung cepat dengan perkiraan urutan setelah persalinan : tempat
implantasi plasenta segera tertutup epitel sebagai proses penyembuhan,
sehingga tidak terjadi sumber perdarahan dan tempat masuknya infeksi.
Liang senggama yang meregang karena proses persalinan akan mengecil,
sehingga seminggu setelah persalinan hanya dapat di lalui satu jari.
Robekan pada liang senggama, menyembuh dengan sensirinya. Hanya
robekan yang terdapat dalam mulut rahim memerlukan perhatian, karena
mungkin sukar sembuh dan dapat menjadi luka menahun (kronis) sebagai
sumber infeksi atau mengalami degenerasi ganas.
2. Perubahan Lokea
Lokea adalah cairan yang keluar dari liang senggama pada masa nifas.
Cairan ini dapat berupa darah atau sisa lapisan rahim. Urutan
pengeluaran lokea ini terjadi dimulai oleh keluarnya lokearubra, berupa

18
 darah, agak gelap, mungkin ada gumpalan darah terjadi antara 2 sampai 5
hari.
Macam- macam lokea :
a. Lokearubra (hari 1-4): Jumlahnya sedang, berwarna merah, dan
terutama darah.
b. Lokeaserosa (hari 4-8): Jumlahnya berkurang dan berwarna merah
muda (hemoserosa).
c. Lokeaalba (hari 8-14): Jumlahnya sedikit, berwarna putih atau
hampir tidak berwarna.
3. Perubahan Kulit
Pada waktu hamil terjadi pigmentasi kulit pada beberapa tempat karena
proses hormonal. Pigmentasi ini berupa kloasmagravidarum pada pipi,
hiperpigmentasi kulit sekitar payudara, hiperpigmentasi dinding perut
(striaegravidarum). Setelah persalinan, hormonal berkurang dan
hiperpigmentasi menghilang. Pada dinding perut akan menjadi putih
mengkilap yaitu ”striae albican”.
4. Perubahan Dinding Perut
Otot dinding perut memanjang sesuai dengan besarnya  pertumbuhan
hamil. Setelah persalinan dinding perut kendor, dan lebih kendor sesuai
dengan jumlah kehamilan. Tetapi kendornya dinding perut dapat
dikurangai dengan jalan melakukan latihan dinding perut melalui senam
kesegaran jasmani.
5. Buang Air Besar dan Berkemih
Pada persalinan normal masalah berkemih dan buang air besar tidak
mengalami hambatan apapun. Buang air besar akan biasa setelah sehari,
kecuali ibu takut pada luka episiotomi. Bila sampai 3 hari belum buang
air besar sebaiknya dilakukan “ klisma” untuk merangsang buang air
besar sehingga tidak mengalami sembelit dan mengakibatkan jahitan
terbuka. Tentang berkemih, sebagian besar mengalami pertambahan air
seni, karena terjadi pengeluaran air tubuh berlebih, yang disebabkan oleh
pengenceran (hemodilusi) darah pada waktu hamil. Keadaan demikian
adalah normal bila air seni seret, perlu dilakukan evaluasi penyebabnya.

19
 Perubahan Psikologis
1. Dependent : taking in
a. Fokus kediri ibu: pemenuhan kebutuhan
b. 24 jam pertama (1-2 hari)
c. Gembira dan banyak bicara dengan pengalaman persalinannya
d. Ingin menceritakan pengalaman bersalin
2. Dependent- independent : takinghold
a. Mulai hari 2-3,berakhir hari ke 10/ beberapa minggu
b. Ibu fokus pada perawatan bayi dan kemampuan menjadi seorang ibu
c. Mengatasi ketidaknyamanan fisik dan perubahan emosional
3. Interdependent : lettinggo
a. Fokus : perubahan ke keluarga sebagai kesatuan dan interaksi dengan
anggota keluarga lain.
b. Penyesuaian diri dengan ketergantungan bayi
c. Keinginan merawat diri dan pasangan peran
d. Memulai hubungan dengan pasangan/suami

K. Komplikasi
1. Persalinan lama
2. Perdarahan pasca persalinan
3. Malpresentasi dan malposisi
4. Distosia bahu
5. Distensi uterus
6. Persalinan dengan parut uterus
7. Gawat janin         
8. Prolapsus tali pusat
9. Demam dalam persalinan
10. Demam pasca persalinan

20
L. Istilah yang Berkaitan dengan Umur Kehamilan dan Berat Janin yang
Dilahirkan
1. Abortus
a. Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup
diluar kandungan
b. Umur hamil sebelum 28 minggu
c. Berat janin kurang dari 1000 gram
2. Persalinan prematuritas
a. Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
b. Berat janin kurang dari 2.449 gram
3. Persalinan Aterm
a. Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
b. Berat janin diatas 2500 gram
4. Persalinan Serotinus
a. Persalinan melampaui umur 42 minggu
b. Pada janin terdapat tanda postmaturitas
5. Persalinan Presipitatus
Persalinan berlangsung cepat  kurang dari 3 jam.

M. Pemeriksaan Diagnostik
1. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly
janin, atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
2. Amniosintesis
Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan
paru janin.
3. Pemantauan janin
Membantu dalam mengevaluasi janin.
4. Protein C-reaktif
Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan
korioamnionitis.

21
 5. Histopatologi
Cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai
tertinggal endapan tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air
ketuban mengalami kelainan maka akan terlihat seperti daun pakis.
6. Kertas lakmus
Bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam,
bila biru menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat
basa.

N. Penatalaksanaan
1. Penanganan umum :
a. Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG
Lakukan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar
(jumlah, warna, bau) dan membedakannya dengan urin. Dengan
pemeriksaan tes lakmus,bila kertas lakmus biru menunjukkan air
ketuban (basa), dan bila kertas lakmus merah menunjukkan cairan
urine (asam)
b. Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32
minggu), jangan melakukan menit pemeriksaan dalam secara digital
c. Tentukan ada tidaknya infeksi
d. Tentukan tanda-tanda inpartus
2. Penanganan khusus :
Konfirmasi diagnosis :
a. Bau cairan ketuban yang khas
b. Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang
keluar dan nilai 1 jam kemudian
c. Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah
cairan keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior
(Prawirohardjo, 2002)
3. Penanganan konservatif:
a. Rawat di rumah sakit

22
 b. Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak
tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
c. Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban
masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
d. Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada
infeksi,tes busa negative; beri deksametason, observasi tanda-tanda
infeksi dan kkesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu
e. Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi,
berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24
jam
f. Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan
lakukan induksi
g. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra
uterin). Klien dianjurkan pada posisi trendelenburg untuk menghindari
prolap tali pusat.
4. Penanganan aktif :
a. Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal
seksiosesarea. Dapat pula diberikan misoprotal 50 μgintravaginal tiap
6 jam maksimal 4 kali
b. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan
persalinan diakhiri:
1) Bila skor pelvic< 5, lakukan pematangan serviks kemudian induksi,
jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksiosesarea
2) Bila skor pelvic> 5, induksi persalinan, partus pervaginam
(Prawirohardjo, 2002)

23
II. KONSEP KEPERAWATAN
A. Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah
gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?
Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan
ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya 
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium)
i) Pemeriksaan fisik
j) Tunjukkan sikap ramah
k) Minta mengosongkan kandung kemih
l) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
m)Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
n) Pemeriksaan abdomen
o) Menentukan tinggi fundus
p) Kontraksi uterus
2) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)

24
 c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d) Pemeriksaan dalam
- Nilai pembukaan dan penipisan serviks
- Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
- Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
c. Perencanaan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan.
Tujuan : diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya
Kriteria evaluasi : ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai
proses fisiologis persalinan.
Intervensi:
a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui  dan dialami
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap
individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk
orang yang diinginkan (Henderson, 2006)
c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional: mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi,
massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan

25
 Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang
dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk
mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)
f) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi
ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga
posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri
dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
g) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis
pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus
ketegangan-ansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat
dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain.
2) Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan
Kriteria evaluasi : nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu
menyatakan masih memiliki cukup tenaga
Intervensi:
a) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator
terhadap status hidrasi dan energi ibu.
b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat
energi yang dibutuhkan untuk persalinan
c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ib
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang
yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi
bagi ibu
d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan
minuman atau makanan kepada ibu

26
 Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan
memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang
memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
B. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
a) Adanya kelelahan, ketidakmampuan melakukan dorongan 
sendiri/ relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon  emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat
ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidaknyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi  1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir  60-90 dtk.
f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.

27
 7) Keamanan
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
a) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
b) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
c) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
e) Crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi  vertex.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan  jaringan , kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah
ketuban
c. Perencanaan
1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan
jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri
Kriteria evaluasi :
- Mengungkapkan penurunan nyeri
- Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan
control.nyeri.
- Istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
a) Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang
tepat.
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

28
 R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal
c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang
telah dilakukan berarti.
d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus
menghindari efek negatif berkenaandenganpenurunan kadar
oksigen ibu dan janin.
e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
f) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kandung kencing.
g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesispinal, local sesuai
indikasi.
R/ Posisi yang tepat  menjamin penempatan yang tepat dari obat-
obatan dan mencegah komplikasi.
2) Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah
ketuban
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi 
Kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
a) Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya
infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ahkliendan janin
rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
b) Catat  tanggal  dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .

29
 c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
d) Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan
infeksi.
e) Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
f) Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic
dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme 
resisten
C. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan
lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi
atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular.

30
 6) Pemeriksaan fisik
 Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu tubuh), status mental klien.
 Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau
sesudah melahirkan plasenta.
 Palpasi : tinggi fundusuteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan atau
pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c. Perencanaan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama
melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal  
Kriteria evaluasi:
a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
b) Kesadaran pasien 
Mandiri
a) Palpasi fundusuteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
b) Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli
paru.
d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik,
berikan pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca
partum.

31
 e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan
aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan
darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan
menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada
pasca partum.
Kolaborasi
h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli
amnion atau pulmoner.
i) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat)
setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon
sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitasmiometrium uterus.
j) Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang
Kriteria evaluasi :
a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
b) Wajah tampak tenang.
c) Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
a. Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan
bila tepat.

32
 R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan
memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
c. Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
d. Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena
hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang
terjadi pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
e. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.

D. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 –
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk
kelahiran sesaria

33
3) Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisispubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan
dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya
dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
8) Keamanan
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

34
 d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e) Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah
darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai
indikasi dari temuan fisik.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
c. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …
diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
a) Pasien melaporkan nyeri berkurang
b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
a. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat
kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia
atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri
b. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa
takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi
nyeri

35
c.  Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan
perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis
jahitan
d. Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
e. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut,
mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal
periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
f. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya
faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi
afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi
tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan.
Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan
menyusui meningkatkan derajat afterpain berkenaan dengan
kontraksi miometrium
g. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain
(kontraksi) dan masase fundus
h.  Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang
melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah
kelelahan yang tidak perlu
i. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan
menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri

36
3) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota
keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
a) Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
a. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa
bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi
secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan
kedekatan dan penerimaan
b. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara
ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses
kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum
menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi
c. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku
untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi
menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan
menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan
bayi
d. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan
atau kurang minat / kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun
sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara,
memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang
ada.

37
e. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode
pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh
kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling
untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan
masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
f. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan
pasien dan keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu
meningkatkan ikatan
g. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari “selfabsorption” lebih dari
perhatian pada bayi baru lahir

38
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC

Doenges&Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedomaan

Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta. EGC

Farrer H. 1999. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta : EGC

Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Henderson& Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.

Mochtar R, Prof. dr. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

NANDA 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Prima Medika.

Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta : Bina Pustaka FKUI.

Prawirohardjo, S, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta : Bina Pustaka FKUI.

Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan

Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.

39
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN G1 P0 A0 H0
UK 41-42 MINGGU DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RUANG KIA PUSKESMAS GUNUNG SARI

Tanggal Pengkajian : Selasa, 3 Desember 2019

Ruangan : Ruang KIA Puskesmas Gunung Sari

I. Biodata
Inisial Klien : Ny.M Nama Suami : Tn.S
Umur : 19 tahun Umur : 20 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tukang
Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Sasak
Status Perkawainan : Menikah
Alamat : Sesela

II. Data Umum Kesehatan

1. TB/BB : 165 cm / 83 kg
2. BB Sebelum Hamil : 68 kg
3. Masalah Kesehatan Khusus : Klien tidak memiliki masalah
kesehatan khusus.
4. Obat-obatan : Selama kehamilan klien hanya
mengonsumsi obat dan vitamin
penambah darah dari Puskesmas.
5. Alergi : Klien mengatakan alergi, terhadap
mie instan.
6. Diet Khusus : Klien tidak melakukan diet khusus
selama hamil.
7. Alat Bantu yang Digunakan : -
8. Frekuensi BAK, Masalah : Klien BAK 7-8 kali sehari, tidak ada
masalah.
9. Frekuensi BAB, Masalah : Klien BAB 1 kali sehari, konsistensi
lembek, tidak ada masalah.

III. Data Umum Kebidanan

1. Kehamilan Sekarang Direncanakan : Ya, direncanakan.
2. Status Obstetri : G1 P0 A0 H0
3. HPHT : 16-2-2019

40
 Taksiran Partus : 23-11-2019
4. Jumlah Anak Dirumah : -
5. Mengikuti Kelas Prenatal : -
6. Jumlah Kunjungan ANC pada : 4 kali
Kehamilan
7. Masalah Kesehatan yang Lalu : -
8. Masalah Kehamilan Sekarang : Tidak ada masalah
9. Rencana KB : Ingin KB suntik
10 Makanan Bayi Sebelumnya : -
.
11 Pelajaran yang Diinginkan Saat Ini : Relaksasi, Metode KB
.
12 Setelah bayi lahir, siapa yang : Suami dan orangtua.
. diharapkan membantu
13 Masalah dalam persalinan yang lalu : -
.

IV. Riwayat Persalinan Sekarang

1 Mulai Persalinan : klien merasakan kontraksi jam 01.00 WITA tanggal
. 3 Desember 2019 dan ketuban pecah pukul 10.00 WITA.
2 Keadaan kontraksi : Kontraksi menguat, 3 x/10 menit, durasi 35 detik.
.
3 Frekuensi DJJ : 150 x/menit, teratur.
.
4 Pemeriksaan Fisik:
. Kenaikan BB selama kehamilan: 15 kg
TTV
TD : 100/70 mmHg N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit S : 36,6 oC

Kepala dan Leher

Mata : Simetris, tidak ada gangguan pengelihatan, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung: Tidak ada polip.
Mulut : Bibir kering, tidak menggunakan gigi palsu.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Jantung

41
 S1 S2 reguler.
Paru-paru
Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pernapasan teratur, suara
napas vesikuler.
Payudara
Simetris, terdapat pembesaran pada payudara, puting menonjol, cairan
kolostrum belum keluar.
Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada luka bekas operasi, terdapat limpa nigra dan
striae livide, pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px (28 cm), fundus teraba
lunak, teraba bokong (kurang bundar dan tidak
melenting).
Leopold II : Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras,
memanjang seperti papan (punggung). Pada
bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil
janin.
Leopold III : Bagian terbawah teraba kepala.
Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP.
Ekstremitas
Tidak ada edema, gerakan aktif.
5 Pemeriksaan dalam pertama Jam 10.00 WITA (3-12-2019).
. Hasil: VT 2 cm, portio sedang lunak, preskep, Hodge I/II.
6 Ketuban : 3-12-2019 pukul 13.00 WITA warna jernih.
.
7 Laboraturium : HbSAg (-) , HIV (-)
.

V. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga : Rp ±2.000.000
setiap bulan Klien mengatakan pendapatan suami
tidak tetap karena suami seorang tukang
bangunan.
2. Perasaan klien terhadap : Klien mengatakan senang terhadap

42
 kehamilan sekarang kehamilan sekarang.
3. Perasaan : Suami klien mengatakan bahagia, karena
kehamilan yang diharapkan.
4. Jelaskan respon sibling : -
terhadap kehamilan
sekarang

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 3 Desember 2019 Jam: 10.00 WITA
2. TTV : TD : 100/70 mmHg N: 84 x/menit
RR : 20 x/menit S: 36,6 oC
3. Pemeriksaan Palpasi Abdomen
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px (28 cm), fundus teraba
bokong.
Leopold II : Pada bagian perut kanan ibu teraba punggung.
Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian
kecil janin.
Leopold III : Bagian terbawah teraba kepala.
Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP.
4 Hasil Pemeriksaan Dalam
Tanggal 3 Desember 2019 jam 10.00 WITA oleh Bidan R, hasil VT 2
cm, portio sedang lunak, preskep, Hodge I/II.
5. Persiapan Perineum : Tidak ada persiapan.
6. Dilakukan klisma : Tidak dilakukan.
7. Pengeluaran : Rembesan ketuban bercampur lendir darah.
pervaginam
8. Perdarahan : Tidak ada perdarahan.
pervaginam
9. Kontraksi uterus : 3x dalam 10 menit durasi 30 detik.
10 DJJ : 142 x/menit, reguler
.
11 Status janin : Hidup, tunggal, presentasi kepala.
Pengkajian Bio-psikososial Menurut Calista Roy
A. Kebutuhan Fisiologis
1) Aktifitas dan Istirahat
Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri semakin sering. Aktifitas
yang bisa dilakukan hanya duduk, berdiri, dan tiduran saja. Kadang-kadang

43
 klien juga meminta bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas berat yang
membutuhkan tenaga dan banyak gerakan.
2) Nutrisi
Klien hanya makan sedikit, porsi makan dihabiskan hanya ¼ porsi dari yang
tersedia. Klien tidak memiliki nafsu makan karena merasa mual dan nyeri
yang semakin sering. Tetapi klien memaksa untuk menghabiskan
makanannya untuk menambah tenaga untuk persiapan persalinan.
3) Eliminasi
Klien mengatakan lebih sering ingin BAB tapi BAB tidak keluar, tampak
klien bolak-balik keluar kamar mandi.
Klien BAK lebih sering 7-10 kali sehari, warna kuning dengan bau khas
urine.
4) Cairan dan Elektrolit
Klien mengatakan lebih banyak minum karena klien mudah kehausan,
keringat lebih banyak keluar, klien minum ±2000 ml/hari.
5) Oksigen
Tidak ada keluhan sesak, klien tidak menggunakan alat bantu napas.
6) Proteksi
Tidak diperlukan
7) Pengaturan Suhu
Tidak diperlukan
8) Pengaturan Sistem Endokrin
Tidak diperlukan
9) Fungsi Neurologis
Tidak diperlukan.
B. Konsep Diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan mensyukuri kehamilannya saat ini, apalagi ini kehamilan
yang direncanakan, dan merupakan anak pertama.
2) Ideal diri

44
 Klien mengatakan ingin melahirkan secara normal, tanpa masalah yang
berat, klien tetap menerima apapun jenis kelamin anaknya nanti, dan akan
tetap bahagia.
3) Fungsi peran
Klien menyadari bahwa perannya sebagai ibu dari calon buah hatinya serta
sebagai istri bagi suaminya.
C. Interdependen
Klien mengatakan selama hamil lebih banyak tidur, klien menyatakan dapat
melakukan aktivitas secara mandiritanpa bantuan orang lain, klien tidak
melakukan aktivitas berat selama hamil seperti mengepel, dan lebih sering
duduk karena cepat lelah, klien mandiri dalam aktivitas ringan seperti makan,
toileting, berpakaian, dan aktivitas riangan lainnya.
D. Budaya
Klien mengatakan tidak ada budaya atau pantangan selama kehamilan, klien
hanya percaya kepada Allah SWT.

II. KALA PERSALINAN

A. PENGKAJIAN KALA I
1 Mulai persalinan : Tanggal 3/12/2019 Jam 10.00 WITA
.
2 Tanda dan Gejala : Klien sudah merasakan kontraksi 3x
. dalam 10 menit dengan durasi 35 detik,
pemeriksaan dalam pembukaan 2 cm.
3 TTV : TD: 100/70 mmHg N: 84 x/menit
. RR: 24 x/menit S: 36,6 oC
4 Lama kala I : 4 jam 50 menit
.
5 Keadaan Psikososial : Klien merasa cemas dengan kondisinya,
. klien tampak gelisah.
6 Kebutuhan Khusus : Klien merasakan nyeri pada perut dan
. pinggangnya.
7 Tindakan : Mengajarkan manajemen nyeri yaitu
. napas dalam, pijat punggung dan berdo’a.
8 Pengobatan : -
.

45
9. Observasi Kemajuan Persalinan
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
3/12/2019
10.00 WITA 3x10’ durasi 30’’, kuat 145 x/menit
10.50 WITA 3x10’ durasi 30’’, kuat 150 x/menit
11.30 WITA 3x10’ durasi 35’’, kuat 145 x/menit
12.00 WITA 4x10’ durasi 35’’, kuat 145 x/menit
12.45 WITA 4x10’ durasi 45’’, kuat 142 x/menit
13.15 WITA 4x10’ durasi 45’’, kuat 145 x/menit
13.30 WITA 4x10’ durasi 45’’, kuat 150 x/menit

46
DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Analisa Data Kala I

No Symtom Etiologi Problem

.
1. DS : Klien mengeluh nyeri Kontraksi Uterus Nyeri Akut
pada bagian punggung dan
perutnya.
DO : - Klien tampak meringis
menahan kesakitan.
- Skala nyeri 7 (0-10).
- Kontraksi 3x dalam 10
menit
- VT : Pembukaan 3 cm
- TTV
TD: 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 20x/menit
2. DS : - Klien mengatakan ini Krisis Situasional Ansietas
kehamilan pertama.
- Klien cemas dengan
nyeri yang terus-
menerus dialami.
- Klien meminta perawat
menemaninya.
DO : - Klien tampak gelisah.
- Wajah tampak tegang.
- TTV
TD: 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
- RR: 20x/menit

II. Rumusan Diagnosa Keperawatan Kala I

1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada bagian punggung dan perutnya, klien tampak meringis
menahan kesakitan.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan klien cemas
dengan nyeri yang terus-menerus dialami, klien tampak gelisah, wajah
tampak tegang.

47
48
RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan

Hari, Tanggal Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Selasa, 3 I Setelah dilakukan Manajemen nyeri:
Desember tindakan keperawatan 1) Lakukan pengkajian nyeri secara 1) Mengetahui tingkat nyeri.
2019 kala I, klien diharapkan komprehensif.
mampu beradaptasi 2) Lakukan pemantauan kontraksi 2) Mengetahui nyeri selama kontraksi
dengan baik, dengan uterus. uterus.
KH: 3) Ajarkan teknik relaksasi napas 3) Teknik pernapasan dapat
- Pain level dalam. meningkatkan relaksasi otot-otot
- Pain control abdomen.
- Comfort level 4) Lakukan massage punggung. 4) Merupakan teknik untuk
Ditandai dengan: mengalihkan perhatian dan
- Mampu mengontrol mengurangi nyeri.
nyeri (penyebab 5) Anjurkan untuk memberi air 5) Membantu relaksasi, meningkatkan
nyeri, mampu hangat untuk mengompres kenyamanan.
menggunakan teknik pinggang bawah.
non-farmakulogi 6) Anjurkan klien banyak berdo’a. 6) Membantu klien tenang dengan
untuk mengurangi secara spiritual.
nyeri). 7) Anjurkan klien posisi miring kiri. 7) Menghindari penekanan vena kava
- Melaporkan nyeri sehingga peningkatan sirkulasi ke
berkurang dengan ibu menurun.
manajemen nyeri.
- Melaporkan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang.

49
Selasa, 3 II Setelah dilakukan 1) Gunakan pendekatan yang 1) BHSP.
Desember tindakan keperawatan menenangkan.
2019 selama 20 menit, 2) Kelaskan prosedur persalinan dan 2) Kurang pengetahuan dapat
diharapkan cemas klien nyatakan bahwa nyeri merupakan menambah kecemasan klien.
hilang dan berkurang. hal yang normal dalam persalinan.
Dengan kriteria hasil: 3) Berikan support pada klien. 3) Dapat menambah semangat klien.
- Klien mampu
mengungkapkan 4) Komunikasi peran seperti support 4) Klien akan lebih mengerti dan
gejala cemas. perawatan secara verbal dan non memahami tentang persalinan.
- Menunjukkan teknik verbal.
untuk mengontrol 5) Berikan klien lingkungan yang 5) Membuat klien lebih paham dan
cemas. nyaman. beradaptasi dengan lingkungan
- Postur tubuh, tempat persalinan.
ekspresi
menunjukkan
kecemasannya
berkurang.

50
PELAKSANAAN KALA I

Hari/Tanggal No. Diagnosa

Tindakan Keperawatan Respon Hasil Paraf
Jam Keperawatan
Rabu, 4 Desember 2019 I - Mengkaji nyeri dan pemantauan - Klien mengeluhkan nyeri masih terasa
Jam 10.00 WITA kontraksi uterus. pada punggung dan perutnya dengan
skala 7 (0-10)
Jam 10.15 WITA - Menganjurkan napas dalam. - Klien tampak mempraktekkan napas
dalam saat His datang.
Jam 10.30 WITA - Menganjurkan klien posisi miring kiri. - Klien tampak miring kiri dan sekali-
kali bangun, duduk, dan jalan-jalan.
Jam 11.00 WITA - Menganjurkan massage punggung. - Tampak suaminya memijit punggung
istrinya.
Jam 11.15 WITA - Menganjurkan klien banyak berdo’a. - Tampak klien khusyuk berdo’a di
sela-sela kontraksinya.
Rabu, 4 Desember 2019 II - Menjelaskan prosedur persalinan dan - Klien serta keluarga mengerti dan
Jam 11.20 WITA menyatakan bahwa nyeri merupakan mulai menyiapkan apa saja yang
hal yang normal dalam persalinan. dibutuhkan untuk persalinan.
Jam 11.30 WITA - Memberikan support pada klien. - Klien tampak meringis dan gelisah
saat His datang.
Jam 11.35 WITA - Menemani klien. - Saat kontraksi, klien memegang
tangan perawat.

51
EVALUASI KALA I

Hari/Tanggal No. Diagnosa Catatan Perkembangan/

Paraf
Jam Keperawatan Evaluasi
Selasa, 3-12-2019 I S : Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada perut dan punggungnya
Jam 13.00 O:
- Klien tampak mempraktekkan napas dalam.
- Klien meringis kesakitan saat kontraksi datang.
- Skala nyeri 9.
- Kontraksi 3-4 x/menit, durasi 45 detik, kuat.
- TTV: TD : 110 /70 mmHg RR : 20 x/menit
N : 84 x/menit S : 36,6 oC
A: Nyeri akut teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
Pantau keadaan klien, anjurkan klien napas dalam sampai pembukaan lengkap.
Selasa, 3-12-2019 II S:
Jam 13.00 - Klien mengatakan cemas dengan nyeri yang terus-menerus.
- Klien selalu menanyakan kapan pembukaan lengkap dan bayi lahir.
O:
- Klien tampak gelisah.
- Wajah tampak tegang.
- Klien tampak tidak tenang, kadang tidur, duduk, dan jalan-jalan disekitar ruangan
persalinan.
- TTV: TD : 110 /70 mmHg RR : 20 x/menit
N : 84 x/menit S : 36,6 oC
A:Ansietas belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.

48
Temani klien, berikan support.

49
 LAMPIRAN
DOKUMENTASI

49