SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI CALON HAJI

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Maros
Di Maros

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Calon Haji : Andi Inadare Tuagga

No Rekening : 4390004204

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Janda

Golongan Darah :O

Tempat Lahir : Pissing

Tanggal Lahir : 31 DESEMBER 1937

Alamat : JL. Porso Makassar- Marsos Km 23

Kode Pos : 90552

No. Telephone :-

Desa / Kelurahan  : Bontoa

Kecamatan  : Mandai
Kabupaten / Kota : Maros

Provinsi : Sulawesi - Selatan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pergi Haji : Belum

Dengan permohonan untuk segera diproses untuk pembatalan pendaftaran haji

atau batal berangkat menunaikan ibadah haji dikarenakan sakit.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sejujur-jujurnya untuk dapat
digunakan dengan sebagaimana mestinya.

Pemohon

materai

Andi Inadare Tuagga