Perihal : Surat Pernyataan ………………nama kota………….

, tanggal/bulan/tahun

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

SalesCode / NIK : …………………………………………………..

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Telah menerima seragam dari PT. Danamas Insan Kreasi Andalan ( DIKA ) seperti yang dijabarkan
dibawah ini :

Jumlah
No Jenis Seragam Size Harga Seragam Total Harga
Seragam
1
2
3
4
5
6
7

Total

Saya menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap hutang yang timbul dari pemberian
seragam tersebut dari PT. Danamas Insan Kreasi Andalan ( DIKA ) kepada Saya dan menyetujui
dilakukan pemotongan terhadap penghasilan saya di PT. Danamas Insan Kreasi Andalan ( DIKA ).

Saya menyadari sepenuhnya bahwa surat pernyataan ini di tanda tangan dan di setujui dalam
keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya memahami dan menyetujui bahwa
kewajiban hutang tersebut akan terus melekat kepada Saya walapun saya sudah bukan menjadi
Mitra atau Karyawan dari PT. Danamas Insan Kreasi Andalan ( DIKA ).

Yang membuat, Disetujui oleh, Diberikan oleh,

SPV ASM/RSM/BSH/GM

TTD TTD TTD

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Jabatan/ Tanggal Jabatan/ Tanggal Jabatan/ Tanggal

Lampiran 1 : Surat Pernyataan Supervisor/atasan lebih tinggi

Perihal : Tanda Terima Pemberiaan Seragam DSR dan Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa telah menerima seragam dan menyetujui
untuk dilakukan pemotongan terhadap penghasilan saya di PT. Danamas Insan Kreasi Andalan
( DIKA ).

SalesCod
No Nama Sales Harga Jumlah Tanda Tangan
e
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Total
Catatan : Berikan lembaran ini secapatnya kepada GA, supaya pembebanan seragam bisa langsung
dibebankan ke DSR/SPG/SPB yang sudah menerima seragam.
Perihal : Tanda Terima Pemberiaan Seragam DSR dan Surat Pernyataan – Menyusul
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa telah menerima seragam dan menyetujui untuk
dilakukan pemotongan terhadap penghasilan saya di PT. Danamas Insan Kreasi Andalan ( DIKA ).

SalesCod
No Nama Sales Harga Jumlah Diterima Oleh (TTD)
e
1

Total
Catatan : Berikan lembaran ini secapatnya kepada GA, supaya pembebanan seragam bisa langsung
dibebankan ke DSR/SPG/SPB yang sudah menerima seragam.

Diberikan oleh,

TTD

Nama Lengkap
Jabatan/ Tanggal

Perihal : Tanda Terima Pemberiaan Seragam DSR dan Surat Pernyataan – Menyusul
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa telah menerima seragam dan menyetujui untuk
dilakukan pemotongan terhadap penghasilan saya di PT. Danamas Insan Kreasi Andalan ( DIKA ).

SalesCod
No Nama Sales Harga Jumlah Diterima Oleh (TTD)
e
1

Total
Catatan : Berikan lembaran ini secapatnya kepada GA, supaya pembebanan seragam bisa langsung
dibebankan ke DSR/SPG/SPB yang sudah menerima seragam.

Diberikan oleh,

TTD

Nama Lengkap
Jabatan/ Tanggal
Formulir : Tanda Terima Keluar Masuk Seragam

Telah diberikan seragam seperti berikut dibawah : [ ] Seragam Masuk [ ] Seragam Keluar

Jumlah
No Jenis Seragam Size Harga Seragam Total Harga
Seragam
1

Total

Alasan :

………………………………………………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………………………………………………
…

Catatan :

Untuk segala aktifitas seragam masuk dan keluar yang mempengaruhi nilai harga seragam sehingga
bertambah ataupun berkurang harus mendapatkan approval dari GA Manager/Head of Operation
untuk dilakukan penilaian.

Diberikan oleh, Diterima oleh, Disetujui oleh,

TTD TTD TTD

NIK/SalesCode NIK/SalesCode
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

Jabatan/ Tanggal Jabatan/ Tanggal Jabatan/ Tanggal

Hasil penilaian GA Manager/Head of Operation :

………………………………………………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………
…

Tanda terima akan berlaku dan mempengaruhi nilai harga seragam menjadi bertambah ataupun
berkurang setelah di tanda tangan secara lengkap dan approval yang diberikan sah.
Formulir : Penghapusan Kewajiban Hutang Seragam

Formulir digunakan sebagai bukti penghapusan kewajiban hutang seragam, dengan rincian sebagai berikut dibawah :

No SalesCode Nama Sales/SPV Sisa Hutang Seragam Justifikasi/Alasan

1

Total

Persetujuan penghapusan hutang seragam, harus mendapatkan persetujuan dari GM Sales dan Direktur, dibuat oleh atasan langsung atau yang lebih
tinggi dari staff yang dikenakan penghapusan hutang seragam.

Dibuat oleh, Diketahui RSM, Diketahui BSH, Disetujui oleh, Disetujui oleh,
GM/Direktur Direktur Utama

TTD TTD TTD TTD TTD

NIK/SalesCode NIK/SalesCode NIK/SalesCode

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
Jabatan/ Tanggal Jabatan/ Tanggal Jabatan/ Tanggal